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SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO

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SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO

Michael Muñoz Ortiz Pediatría Universidad de Sucre

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL
• Es la causa mas importante de morbimortalidad en el periodo neonatal. • Afecta al 2-4% de todos los RN que requieren hospitalización. • Incidencia inversamente proporcional a la edad gestacional, • 60% antes de las 28s, 15% entre 32-36s y <5% después de las 37s.

SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA NEONATAL
• El SDR comprende una serie de entidades que se manifiestan con clínica predominantemente respiratoria.
Polipnea Oxigeno Retracción

Clínica
Cianosis Quejido

Aleteo nasal

FACTORES DE RIESGO

• • • • • •

Prematurez Sexo masculino Parto por cesárea Segundo gemelar Episodios de hipoxia Diabetes gestacional

Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

ETIOLOGÍA
• Origen pulmonar: Taquipnea transitoria, aspiracion de meconio, hipertension persistente, escape aereo, infecciones, enfermedad de membrana hialina. • Origen cardiaco: Insuficiencia cardiaca, malformaciones, ductus arterioso persistente. hipotension,

• Origen neuromuscular: Hemorragia intracraneal, EHI. • Origen hematologico: Anemia aguda, policitemia. • Varios: Acidosis, hipoglicemia, hipotermia, sepsis.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

DIAGNOSTICO
Antecedentes

Laboratorio

Clínica

Diagnostico

Radiología

Examen físico

Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

Examen Físico

Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

Examen Físico

Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

Gases Arteriales en SDR

Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

MANEJO GENERAL
• • • • • • • • Cuidado intensivo. Oxigenoterapia. Monitorización invasiva o no invasiva. Mantener equilibrio electrolitico. Mantener equilibrio acido-basico. Soporte a la función cardiovascular. Controlar cuadros infecciosos. Controles periodicos (Radiologicos, laboratorio).

Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

Rx de tórax normal
• Radiolucides. • Buen volumen pulmonar. • Sin broncograma aereo. • Sin infiltrados • Sin reticulados • Sin condensaciones.

Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
• Entidad descrita en 1966 por Avery y cols.

• Predomina en neonatos a termino y en pretermino limite con menor frecuencia.
• Incidencia del 11% en RN vivos y supone 32% de los cuadros de DR neonatal. • Alteración leve y auto limitada
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
FACTORES DE RIESGO

• • • • • • •

Parto por cesárea. RN Pretermino. Sexo masculino. Apgar <7 al minuto. Sedación materna. Macrosomia. Policitemia.

Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
Fisiopatología • Teoría de Avery: Distensión de los espacios intersticiales por el liquido pulmonar  Atrapamiento de aire alveolar  Retraso en la  Taquipnea. descenso de distensibilidad pulmonar adaptación pulmonar a la vida extrauterina, • Retraso en la eliminación del liquido pulmonar por ausencia que habitualmente de compresión torácica o por sedación materna. ocurre en minutos. • Inmadurez leve del sistema de surfactante. • Aumento del liquido inspirado .
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
Clínica

• • • • • •

Inicio precoz (0-2 horas posteriores al nacimiento). Corta evolución (< 48 horas) Disminución del murmullo vesicular. Buen pronostico . Predominio de taquipnea . Quejido, cianosis y retracciones  poco comun (formas severas). • Clinica puede agravarse en las primeras 6-8 horas.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
Diagnostico
• Eminentemente clínico • Sintomatología y antecedentes. • Rx de torax: Varia desde lo normal a refuerzo de la trama broncovascular, cisuritis, derrames, hiperinsuflacion. • Descartar sepsis: hemograma, PCR, cultivos.

Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
Tratamiento

• Asistencia espiratoria adecuada para mantener un intercambio gaseoso suficiente mientras dure el proceso. • FiO2 menores del 40%  saturación mayor a 90% • Diureticos? • Evolución desfavorable invalida el diagnostico.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
• Cuadro clínico caracterizado por dificultad respiratoria secundario a la aspiración de meconio. • Puede ser intrautero o intraparto. • Incidencia de 1-2% nacidos vivos en Europa y 6% EU. • 3% de todos los casos de DR neonata.
Etiología

• Enfermedad del RNT o PT, excepcional en el RNPR. • Listeriosis congénita y episodio asfíctico previo. • Factores predisponentes de hipoxia perinatal.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
Fisiopatología • Obstrucción de la vía aérea, disminución de la distensibilidad pulmonar y daño del parénquima. • Neumonitis química  edema y disfunción del surfactante  atelectasia. • Obstrucción completa  atelectasias regionales, aumento de la resistencia pulmonar, cortocircuito derecha a izquierda. • Obstrucción incompleta  atrapamiento aéreo  enfisema y neumotórax.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
Fisiopatología

SAM
OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PROXIMAL

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA PERIFERICA

NEUMONITIS INFLAMATORIA Y QUIMICA

COMPLETA

PARCIAL

ATELECTASIA.

MECANISMO VALVULAR

ACIDOSIS HIPOXEMIA HIPERCAPNIA
ESCAPES AEREOS

ATRAPAMIENTO AEREO

HPPN

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
Clínica
Taquipnea

Signos de IR

Cianosis

Compromiso respiratorio.
Reactividad bronquial

HTA pulmonar

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
Diagnostico

• Sospecha clínica.

• Rx muestra: condensaciones alveolares + zonas radiolucidas, • Densidades lineares,
• Pulmones hiperinsuflados + aplanamiento de diafragmas.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
 Identificación de los factores de riesgo y anticipación al desarrollo de la enfermedad.  Es necesario una buena ventilación y oxigenación en todo el transcurso de la enfermedad.
Recepción de pacientes con LAM

 Aspiración cuidadosa de las vías áreas en el momento del nacimiento reduce incidencia y gravedad del SALAM.  Si se observa liquido meconiado al coronar la cabeza, se puede aspirar intraparto.

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
Intubación endotraqueal

 60% de RN teñidos de meconio tenían meconio en la tráquea y 10% se hallaba debajo de las cuerdas vocales.  Por tal motivo se recomienda intubación endotraqueal en los RN con meconio para prevenir o disminuir el SALAM grave.  Se discute su uso frente a la reanimación de rutina en RN vigorosos.

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
Oxigenoterapia

 Una vez establecido el Dx se debe mantener una PO2 en 55 a 90 mm Hg con una saturación > 90.  La ventilación mecánica se usa en casos de: hipoxemia severa o hipercarbia grave.
Esteroides

 Posible beneficio por su acción antiinflamatoria, ya que se supone que hay una neumonitis química.  No se recomienda su uso, ya que necesita mas estudios que comprueben sus beneficios y posibles eventos adversos.

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
Surfactante

 Surfactante natural y neonatos que requerían ventilación asistida  La administración de surfactante puede reducir la severidad de la enfermedad y disminuye el riesgo de fallo respiratorio progresivo.  Disminución en el riesgo de neumotórax y disminución en el uso de OMEC.

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL
 Disminuir partos posterminos es lo que mas tiene impacto en la reducción del SALAM.  Buena monitorización de la FC, FR y saturación de oxigeno.
 Uso de amnioinfusion.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

• •

Deficiencia de surfactante, desarrollo estructural incompleto pulmonar y debilidad de la pared torácica.
Recién nacidos pre términos Incidencia y gravedad aumenta al disminuir la edad gestacional, sobre todo en menores de 32 semanas.


Varones, 2 gemelo y nacidos por cesárea.
Hijos de madres diabéticas con pobre control.

Causa importante de muertes en el periodo neonatal (50%).

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Pulmones normales retienen 25% del volumen. Aumento del trabajo respiratorio. Alteración del intercambio gaseoso.

Capacidad residual funcional .

SDR no se mantiene la CRF.

Atelectasia.

Surfactante favorece la CRF y evita colapso alveolar.

Disminución de la tensión superficial

Disminuye volumen corriente.

Fisiopatología

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Fisiopatología • • • Perdida de la estabilidad alveolar. Deficiencia de surfactante origina atelectasia alterando el coeficiente ventilación perfusión. Hipoventilacion, hipoxemia y acidosis.

Esto causa mas depleción y disminuye la síntesis de surfactante, vasoconstricción arterial pulmonar e incremento de la resistencia pulmonar.
Cortocircuito derecha a izquierda como mecanismo de defensa.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Daño epitelio alveolar Deficiencia de surfactante Aumento permeabilidad capilar alveolar

Edema intersticial

Fibrinógeno = fibrina = degradación

Enfermedad de membrana hialina

Fisiopatología

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Clínica

Inicio inmediato después del aumentando hasta las 48-72h.

nacimiento

y

va


• •

Mejoría sintomatológica en 7-10 dias.
Quejido, retracción esternal y subcostal, Polipnea y cianosis. Murmullo vesicular disminuido, crepitos?

Hipotermia, hipotonía y edema en casos severos.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Diagnostico

• Evolución clínica • Radiografía de tórax • Gases arteriales y equilibrio ácido básico (hipoxemia, hipercapnia y acidosis metabólica).

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA ESTADIO I / FORMA LEVE:
• La imagen reticulogranular es muy fina. • El broncograma aéreo es muy discreto, no sobrepasa la imagen cardiotimica. • Transparencia pulmonar conservada. Podría en ocasiones pasar como una Rx. normal.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

ESTADIO II / FORMA MODERADA:
• Esta es la forma más clásica. • La imagen reticulogranular se extiende a través de todo el campo pulmonar. • El broncograma aéreo es muy visible, y sobrepasa los límites de la silueta cardiaca. • La transparencia pulmonar esta disminuida.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA

Estadio III / FORMA GRAVE:
• Los nódulos tienden a hacerse más confluentes. • El broncograma aéreo se hace cada vez más visible, y pueden verse ya ocupados bronquios del 2do. y 3er. orden. • La transparencia pulmonar esta disminuida; pero todavía se distinguen los límites de la silueta cardiaca.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
ESTADIO IV / FORMA MUY GRAVE:
La opacidad del tórax es total. • No se distingue la silueta cardiaca. • Pudiera observarse broncograma aéreo. • Es una total ausencia de aire pulmonar. • Este estadio es de muy mal pronóstico. • Su mortalidad llega a ser del 100%.

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
Tratamiento

• Buena prevención y reanimación son claves. • Temperatura, líquidos y nutrición, Antibioticoterapia empírica. • Traslado a UCI para monitorizar signos vitales. • Oxigenoterapia: PaO2 entre 50-70 mmHg con SatO2: 85-93%, oxigeno húmedo y caliente. • Administración de surfactante natural o sintético. • Oxido nítrico.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

ESCAPE AÉREO
• Presencia de aire ectópico dentro del tórax. • Enfisema pulmonar, neumotórax y neumomediastino • NT/NM ocurre en 1-2% de todos los neonatos, pero solo 10% son sintomáticos. • 2/3 ocurren en el lado derecho, 20% es bilateral.
Etiología

• Espontáneos o idiopáticos. • Iatrogenicos: Secundarios a intervenciones. • Secundarios a enfermedad pulmonar: EMH, SALAM, Neumonía, TTR.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

ESCAPE AÉREO
Fisiopatología
Ruptura alveolar

Enfisema subcutáneo

Aire llega al intersticio

NT

Enfisema pulmonar

NM

Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

ESCAPE AÉREO
Clínica

• Neumomediastino aislado: Asintomático, implica un escape generalmente bajo, sin signos de DR. • Neumotórax: Escape de aire mayor, clínica de DR, Disminución del murmullo, si es a tensión: Hipoxemia, acidosis, disminución del gasto cardiaco. • Enfisema subcutáneo: Precede a NT/NM, evolución fugaz, asintomática.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

ESCAPE AÉREO
Tratamiento

• En casos asintomático se recomienda monitorización de la SaO2 y vigilancia clínica. • En casos de NT con DR, se emplea el lavado de nitrógeno, evitar en RNPR.

• NT/NM a tensión se inicia toracentesis: Trocar N 10-12, trampa de agua, 2 espacio intercostal con LMC, el drenaje se conecta a un sistema de presión (-) de 10-20 cm de H2O.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
• Caracterizada por la presencia anormalmente elevada de la resistencia vascular pulmonar. • Esto condiciona Shunt derecha-izquierda. • Shunt  Hipoxemia arterial. • Incidencia de 1/1500 NV.

• 1% de los ingresos en UCIN.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Etiología

• RNT o RNPT. • Antecedente de asfixia perinatal. • Antecedente de SALAM. • Antecedente de Hipoplasia pulmonar.

• Antecedente de Disfunción cardiaca.
Síndrome de dificultad Respiratoria neonatal

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Fisiopatología
Aumento de la resistencia vascular pulmonar

Alteracion de la funcion miocardica

Permeabilidad del ductus y foramen oval

Vasoreactividad pulmonar

cortocircuito

Disminucion del gasto VI

Shunt D-I

Hipotension sistemica

Incapacidad para hacer la transición de una resistencia VP elevada y un flujo sanguíneo pulmonar bajo, a una resistencia VP baja con un flujo pulmonar alto.

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE

Antecedentes de AP

Signos de DR

Síntomas 6-12 h

Clínica
Hipoxemia y acidosis Cianosis

Taquipnea

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Diagnostico

• Sospecha ante neonato con hipoxemia refractaria desde las primeras horas de vida + hipercapnia. • Eco Doppler para demostrar el shunt y la HTP. • Ecocardiograma muestra desplazamiento del septo ventricular o aplanamiento de este. • Rx de tórax no son de ayuda, sino para descartar otras patologías de base.

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Diagnostico

Prueba de hiperventilación-hiperoxia:

• Para RN a termino o Postermino, se administra 100% de O2 con FR de 70-100 durante 5-10 min. • Si hay incremento de la PaO2 a 80-100 mm de H2O se considera HPP sensible. • Si no hay incremento de la PaO2 se confirma Cardiopatía Congénita Cianosante o HPP muy severa.

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Tratamiento

Cuidados generales: • Cuna térmica, control de PA y diuresis, sonda OG. • Vigilar y tratar hipoglicemia, hipocalcemia, policitemia, hipotermia y acidosis.

Alimentación: • ayuno absoluto mientras dure DR.

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Tratamiento especifico
Hipoxia Oxigenación o Ventilación Hipercapnia PaCO2: 20-30 PaO2: 80-100 Efecto Vasodilatador

Vasodilatadores: • Tazolina, prostaglandinas (No especifico-Hipotension) • Oxido nitrico inhalado: Vasodilatador pulmonar especifico, mejorando oxigenacion. • Surfactante? – Mejora reclutamiento alveolar. • ECMO. • Sildenafil? Resultados prometedores, mejora la resistencia y la tension pulmonar.

HIPERTENSION PULMONAR PERSISTENTE
Oxido Nítrico

• Inhalado, viene en concentraciones de 500 y 999 ppm. • Se requiere microflujometro de alta precisión. • Dosis de 20 a 40 ppm, se aumenta de 10 en 10 cada 30 min, si disminuye 5 en 5 cada 12h si mejora oxigenación. Efecto adversos: • Toxicidad pulmonar, daño de vía aérea, disfunción plaquetaria.

NEUMONIA PERINATAL

• • • • • •

Causa importante de morbimortalidad neonatal. Afecta 10% de los pacientes en UCIN Mortalidad del 5-20% 2 tipos de etiología Neumonía Connatal (Temprana) Neumonía Posnatal (tardía) – nosocomial comunitaria.

o

NEUMONIA PERINATAL
Neumonías de transmisión vertical Rubeola, CMV, Varicela, Herpes, VIH, adenovirus, enterovirus, listeria, M. tuberculosis y T. pallidum. Estreptococo hemolítico del grupo B, gran negativas, C. trachomatis y Urealitium.

Vía transplacentaria

Vía ascendente/Contacto directo

• Neumonía Connatal (temprana), se dice que si es por infección de vía ascendente o contacto directo se presenta antes de las 72 h.

NEUMONIA PERINATAL
Neumonías de transmisión horizontal • Puede ser adquirida en la comunidad o nosocomial.

• Comunidad: casi siempre es vírica (Virus sincitial, influenza).
• Nosocomial: Bacteriana (Klebsiella, enterobacter, Pseudomona, Proteus, S. aureus, S. epidermidis. • Mayor susceptibilidad del neonato por inmadurez del sistema mucociliar y disminucion de las defenzas. • Procedimientos invasivos en UCI

NEUMONIA PERINATAL
Factores de riesgo

NEUMONIA PERINATAL

NEUMONIA PERINATAL

NEUMONIA PERINATAL
Fisiopatología
Exposición al germen Bajos niveles de IgM, opsoninas, menor funcion linfocitaria

Inmadurez del aparato respiratorio

hipoxemia

Eliminación inadecuada de secreciones
Alveolos no ventilados Invasión de germenes

Reaccion inflamatoria y exudado

Colonizacion alveolar

Favorece crecimiento bacteriano

NEUMONIA PERINATAL
En los casos graves se manifiesta al momento del parto con: • RN asfíctico y deprimido. • Se reanima difícilmente. • Presenta signos de insuficiencia respiratoria.
Diagnostico

• Hemocultivos seriados (c/8h) – agente causal. • Rx seriadas que muestren opacidades crecientes. • Rx muestra opacidades parahiliares que se irradian a la periferia.

NEUMONIA PERINATAL

• Gases muestran acidosis e hipoxemia

NEUMONIA PERINATAL
Tratamiento
• Medidas generales y soporte ventilatorio como otras causas de SDR.
Ampicilina 200 mg/kg Gentamicina 5, 7,5 mg/kg una vez se sospeche. • Administrar tratamiento antibiótico precoz

• Tratamiento empírico es el mismo al de sepsis: Ampicilina, Gentamicina, mientras se espera al antibiograma. • Nosocomiales: Vancomicina + Gentamicina. • C. trachomatis se emplea Eritromicina.

SURFACTANTE
• Sustancia lipoproteica: Fosfolípidos y proteínas. • Disminuye TS, colapso alveolar y mantiene el volumen residual funcional. • Vía de trimetilacion y vía de la CDP colina. • Medicación mas evaluada que se usa en UCIN. • Mejora oxigenación, disminuye riesgo de escape aéreo y mortalidad del SDR en un 40%. • Natural y sintético.

SURFACTANTE: ADMINISTRACIÓN Y DOSIS
• Se administra por instilacion directa dentro de la tráquea. • Tubos de doble luz (para evitar desconexión de ventilación mecánica). • De 75 a 100 mg/kg en 2 a 3 dosis cada 6 a 12 horas.

SURFACTANTE
PROFILÁCTICA: • En sala de partos, mesa de reanimación, se intuba y se administra en bolos.
PRECOZ: • Después de las primeras respiraciones, RN ya reanimado, si se sospecha se administra surfactante. RESCATE: • Realizada en UCIN, signos clínicos y radiológicos de SDR.

SURFACTANTE: COMPLICACIONES

• • • • •

Hemorragia pulmonar. Compromiso temporal de la ventilación. Tapones del tubo endotraqueal. Administración selectiva. Reducciones transitorias de la presión arterial media y del flujo sanguíneo cerebral.

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