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INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Conceptos y procedimientos basados en la

evidencia para inlays y onlays adheridos.
Parte II. Directrices para la preparación de
cavidades y la fabricación de restauraciones

Giovanni Tommaso Rocca,DMD

Profesor titular, División de Cariología y Endodoncia,
Clínica Universitaria de Medicina Dental, Ginebra, Suiza

Nicolás Rizcalla,DMD
Profesor titular, División de Cariología y Endodoncia,
Clínica Universitaria de Medicina Dental, Ginebra, Suiza

Ivo Krejci,Profesor, DMD, PD

Presidente, Clínica Universitaria de Medicina Dental, Ginebra, Suiza
Director, Departamento de Medicina Dental Preventiva y Atención Dental Primaria,
Jefe, División de Cariología y Endodoncia,
Clínica Universitaria de Medicina Dental, Ginebra, Suiza

Didier Dietschi,DMD, PhD, PD

Profesor titular. División de Cariología y Endodoncia,
Clínica Universitaria de Medicina Dental, Ginebra, Suiza
Profesor Adjunto, Departamento de Odontología Integral,
Universidad Case Western, Cleveland, Ohio
Centro de Educación Privada, The Geneva Smile Center, Ginebra, Suiza

Correspondencia a:Giovanni Tommaso Rocca, DMD

Escuela de Odontología, Facultad de Medicina, Universidad de Ginebra, 19 rue Barthélémy-Menn, 1205 Ginebra, Suiza;

Correo electrónico: giovanni.rocca@unige.ch

392
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA

Resumen
La segunda parte de esta serie de artículos presenta una
actualización basada en la evidencia de los protocolos y
procedimientos clínicos para la preparación de cavidades
y la selección de restauraciones para inlays y onlays
adheridos. Más que nunca, la conservación del tejido
dicta los conceptos de preparación, aunque aún se
deben considerar algunas dimensiones mínimas para
todos los materiales de restauración. En casos de
bruxismo severo o fragilización dental, a menudo se
recomiendan las resinas compuestas CAD/CAM o las
vitrocerámicas de disilicato de litio CAD/CAM prensadas,
aunque esta elección se basa principalmente en escasas
in vitroinvestigación ya que todavía hay una falta de
evidencia clínica a mediano y largo plazo. La decisión de
cubrir o no una cúspide sólo se puede tomar
ROCCA Y AL.
después de un análisis multifactorial, que incluye las
dimensiones de la cavidad y el estado biomecánico del
diente resultante, así como factores oclusales y estéticos.
El impacto clínico de los conceptos de tratamiento
modernos que se describieron en el artículo anterior:
Adhesión dual (DB)/Sellado inmediato de la dentina (IDS),
Optimización del diseño de la cavidad (CDO) y
Reubicación de los márgenes cervicales (CMR) – se
describen en detalle en este artículo y discutido a la luz
de la evidencia clínica y científica existente para obtener
resultados más simples, más predecibles y más
duraderos. A pesar de la amplia variedad de materiales
de restauración (resina compuesta o cerámica) y técnicas
(clásicas o CAD/CAM), la cavidad para una restauración
indirecta debe cumplir cinco criterios objetivos antes de
la impresión.
(Int J Esthet Dent 2015;10:392–413)
393
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Introducción
La primera parte de esta serie de artículos se presentó
como un fundamento de tratamiento completo y
revisado y como procedimientos clínicos para inlays y
onlays adheridos, basados en evidencia científica y
clínica a largo plazo. Los principios más relevantes
informados fueron la ausencia de remoción de tejido
siguiendo las propiedades de los materiales o requisitos
técnicos, y la preparación efectiva de los tejidos dentales
siguiendo los conceptos de Dual Bonding (DB)/
Immediate Dentin Sealing (IDS),1-8Optimización de
Diseño de Cavidad (CDO), y Reubicación de Márgenes
Cervicales (CMR), dependiendo de la situación clínica y
necesidades. Los procedimientos antes mencionados
tienen como objetivo evitar cualquier preparación dental
adicional y remoción de tejido requerida para crear la
geometría para restauraciones posteriores indirectas y
para proteger las estructuras pulpodentinales de
cualquier contaminación/alteración durante la fase
temporal, así como para estabilizar y mejorar la calidad
de la interfaz adhesiva. Cuando es necesario, la técnica
CMR (también conocida como Elevación del Margen
Profundo - DME) ayuda a elevar los márgenes cervicales
profundos a un nivel visible y accesible
(supragingivalmente), facilitando los procedimientos de
cementación e impresión. Además, debido a un diseño
uniforme de la cavidad, las técnicas CDO y CMR facilitan
la colocación de restauraciones temporales (no
cementadas) y la fabricación de la restauración. En
cuanto a la cementación, Se recomienda el uso de un
material restaurador fotopolimerizable de alto relleno en
lugar de un cemento de composite de polimerización
dual debido a sus propiedades mecánicas y resistencia al
desgaste superiores, así como a su practicidad. En
general, este protocolo clínico actualizado
394
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
tiene el potencial de resolver la mayoría de las
dificultades clínicas que normalmente se encuentran
durante la preparación, el aislamiento, la toma de
impresiones y la cementación de inlays y onlays del color
del diente, al mismo tiempo que mejora la calidad y la
longevidad del tratamiento.
Consideraciones oclusales y
preparación dental
Elección del material de restauración
Con respecto al material de restauración utilizado para
inlays y onlays, tradicionalmente se prefería la cerámica
(prensada o cocida), ya que se pensaba que era más
fuerte y más confiable que su contraparte compuesta.
Sin embargo, la literatura referida nunca confirma
claramente la ventaja de la cerámica, especialmente
teniendo en cuenta los entornos de prueba dispares
para ambos materiales de restauración.14-16En realidad,
la selección de pacientes y el entorno clínico fueron
manifiestamente más favorables a las restauraciones
cerámicas, ya que las restauraciones cerámicas
indirectas no se colocaron en clínicas sociales ni en
pacientes con bruxismo severo, mientras que tales
restricciones normalmente no se aplicaban (o no se
aplicaban tan estrictamente) a las resinas compuestas.
estudios. A pesar de esto, las resinas compuestas han
sido ampliamente utilizadas para la fabricación de inlays
y onlays debido a un proceso de fabricación más simple
(y por lo tanto de menor costo), así como a su excelente
estética y fácil reparabilidad. Una alternativa más
“reciente” y cada vez más utilizada es la restauración
CAD/CAM, realizada en bloques de resina de composite o
cerámica (es decir, IPS Empress o e.max CAD, Ivoclar
esta gran elección en cuanto a materiales

y métodos de fabricación, la preparación dental para
todo tipo de restauraciones cementadas modernas se
basa en principios específicos similares, que difieren de
los tradicionales inlays y onlays de oro colado, e incluso
de la primera generación de restauraciones de porcelana
cocida, cuya limitada resistencia mecánica impone una
mayor exigencia. y preparaciones invasivas.
Debe evaluarse el entorno oclusal, ya que juega un
papel importante en la longevidad de la restauración y
también puede influir en la elección del material. Las
restauraciones extensas con cavidades generalmente
grandes y profundas (principalmente dientes no vitales)
en áreas de alta carga (especialmente los segundos
molares) asociadas con un contexto oclusal desfavorable
(como pacientes con bruxismo) deben considerarse
biomecánicamente vulnerables y más susceptibles a
falla. En esta última situación desfavorable, solo se
deben elegir los materiales más resistentes, basándose
principalmente en sus propiedades mecánicas
superiores. Hoy en día, los nuevos bloques de resina
compuesta CAD/CAM (es decir, Lava Ultimate,
Se prefieren las restauraciones basadas en (es decir, IPS
e.max Press o CAD, Ivoclar Vivadent), la primera opción
tiene algunas propiedades interesantes de absorción de
estrés,17mientras que requiere procedimientos más
simples cuando se necesita una modificación o
reparación de la superficie.18Recientein vitroLos estudios
sobre la resistencia a la fractura y la fatiga de las
restauraciones directas e indirectas de un modelo de
diente severamente erosionado demostraron el
comportamiento favorable de los materiales compuestos
CAD/CAM.17,19-24Además de la configuración de los
dientes no vitales, los hallazgos antes mencionados
están bien respaldados por ensayos clínicos.25-28Sin
embargo, hay menos información disponible hasta la
fecha con respecto a la evaluación.
ROCCA Y AL.
ment de laen vivorendimiento de nuevas restauraciones
monolíticas de cerámica en un entorno biomecánico
crítico.
Extensión de la preparación y espesor de la
restauración
Todos los materiales del color del diente (resina
compuesta o cerámica) utilizados para la fabricación de
restauraciones indirectas posteriores están sometidos a
altas tensiones funcionales oclusales; en consecuencia,
su vulnerabilidad inherente debe compensarse con el
espesor de la restauración y una cementación adhesiva
adecuada. Aunque, por lo tanto, las restauraciones
deben ser lo más gruesas posible, este enfoque se ve
moderado por los principios fundamentales de la mínima
invasividad.29Además, un sacrificio no considerado de
esmalte y dentina también podría debilitar directamente
el diente. Por ejemplo, Fennis y colaboradores han
demostrado que las restauraciones de superposición
gruesa muestran una mayor resistencia a la fractura
estática en comparación con las conservadoras, aunque
presentan fallas más drásticas e irreversibles; es decir,
las restauraciones más gruesas pueden ser más fuertes
pero al mismo tiempo implican tejidos dentales más
delgados y débiles debajo de ellas. Al mismo tiempo, el
material extremadamente delgado no se recomienda
sistemática e incondicionalmente. Si se tiene en cuenta
que unas pocas décimas de milímetro pueden fortalecer
considerablemente una restauración, el mejor
compromiso sería entre la resistencia del material y la
situación clínica.
395
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Figura 1 Oscilante de diamante con recubrimiento selectivo
instrumentos para el acabado de la zona interproximal.
El grosor oclusal mínimo permitido para un material
depende de sus características mecánicas intrínsecas
(reacción estática y dinámica a las tensiones) y, por lo
tanto, depende del material e incluso de la marca. Por lo
tanto, las recomendaciones habituales basadas en la
experiencia clínica y in vitrolas pruebas sugieren alcanzar
al menos 1 mm de espesor para las resinas compuestas
y 2 mm para las cerámicas de baja resistencia, como las
cerámicas feldespáticas (p. ej., Vita Mark II, Vita) y
reforzadas con leucita (IPS Empress I, Ivoclar Vivadent).
Para las nuevas cerámicas reforzadas con disilicato de
litio (es decir, IPS e.max Press o CAD), el grosor mínimo
recomendado parece estar más cerca del recomendado
para la resina compuesta, es decir, entre 1 y 1,2 mm.
La presencia de
También se ha demostrado recientemente que el
esmalte debajo de estas finas restauraciones de
cerámica produce cierto efecto positivo. En general,
parece aconsejable un espesor de restauración entre 1,0
y 1,5 mm para todos los materiales de restauración
“blancos” modernos.
396
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
materiales, incluidas resinas compuestas, cerámicas
prensadas y bloques CAD/CAM (aparte de las
tradicionales cerámicas feldespáticas y reforzadas con
leucita), mientras que la estabilidad y el impacto de las
capas de material más delgadas en la longevidad de la
restauración todavía están bajo evaluación. Además, es
importante tener en cuenta que los espesores mínimos
del material deben limitarse a las restauraciones
monolíticas/monolaminares, ya que un procedimiento de
estratificación podría implicar la inclusión de
imperfecciones en el estrecho espacio disponible, lo que
debilitaría el sistema. Finalmente, las consideraciones
estéticas también tendrán un impacto en el espesor de la
restauración (consulte “Consideraciones estéticas” a
continuación).
En conclusión, se debe encontrar un buen
compromiso entre la preservación del tejido y un
espesor de restauración adecuado y adaptado a cada
caso o contexto oclusal y estético específico del diente.
Guías clínicas
De ello se deduce, entonces, que si bien el diseño y la
extensión de la cavidad están dictados en gran medida
por los principios de conservación, junto con los
parámetros oclusales y estéticos, el diseño general de la
cavidad está relacionado con la patología y la presencia
de tejidos cariados más que con la necesidad de
macroretención o fricción.
En la práctica, la preparación comienza con la
eliminación de la restauración existente y los tejidos
cariados sin terminar inicialmente los márgenes del
esmalte. En áreas menos accesibles (generalmente
interproximalmente), los instrumentos oscilantes,
recubiertos de diamante de forma selectiva (es decir,
PCS, EMS o Sonicsys, KaVo) facilitan la preparación y el
acabado de las cavidades (Fig. 1). Cuando los márgenes
de la cavidad violan el ancho biológico, puede ser
necesario un procedimiento de alargamiento de la
corona,

mientras que para los márgenes cervicales
subgingivales/intracruviculares (una condición más
frecuente), se recomienda una RMC conservadora. La
decisión de utilizar una técnica específica depende
menos de consideraciones de ancho biológico
ultraestrictas y más de la accesibilidad futura de los
márgenes para asegurar el entorno limpio y seco
necesario para las técnicas adhesivas adecuadas.
Idealmente, las fisuras (en dentina o esmalte) deben
incluirse en la preparación, considerando la posible fuga
bacteriana o el debilitamiento estructural, aunque su
extensión en zonas inaccesibles a menudo impide que
estos defectos se eliminen por completo.
Paredes finas de la cavidad y cobertura
oclusal
Poco se sabe científicamente sobre el grosor mínimo
necesario para mantener paredes dentales delgadas y
qué se debe considerar totalmente seguro y conservable,
sabiendo que una multitud de parámetros afectarán
dicho proceso de decisión. La presencia de paredes
delgadas alrededor de una cavidad extensa se considera,
en cualquier caso, una fuerte indicación para
restauraciones indirectas en lugar de obturaciones
directas, ya que la polimerización podría deformar las
estructuras dentales faciales y linguales restantes, lo que
podría inducir grietas debido al movimiento de la
cúspide hacia adentro que sigue. .
la cavidad
el tamaño y el diseño (factor C), así como la técnica de
estratificación, afectarán dichas tensiones en la
estructura del diente residual. Esta es la razón por la que
generalmente se prefieren las técnicas indirectas,
porque la contracción de polimerización se limita a la
capa delgada de cemento de resina de cementación.
Hay diferentes opciones disponibles con un enfoque
indirecto. Primero, en un intento
ROCCA Y AL.
Para seguir los principios de conservación antes
mencionados, las paredes de la cavidad delgadas y
socavadas pueden mantenerse y reforzarse con resina
compuesta durante el revestimiento de resina adhesiva
de la cavidad. Los autores recomiendan un mínimo de 1
mm como ancho/espesor mínimo de pared antes del
refuerzo. En los casos en que el espesor residual mínimo
esté por debajo de esta medida, se indica el cubrimiento
de la cúspide (esta pauta parece ser el consenso clínico
general aceptado en la actualidad). El objetivo es tener
una distribución de fuerza de mordida más homogénea
y ofrecer un "efecto protector" para la estructura dental
debilitada subyacente. La "invasividad" resultante podría,
sin embargo, aumentar el riesgo de fractura dental
irreversible (por debajo de la unión amelocementaria -
UCE), como se muestrain vitropor Fennis et al, aunque tal
observación clínica es extremadamente rara en dientes
vitales. Finalmente, aún no se recomienda la cobertura
oclusal sistemática de cúspides funcionales y/o no
funcionales, ya que aparentemente no se ha demostrado
que aumente la resistencia final del sistema de
restauración dental, tanto para resinas compuestas40y
cerámica.41-44
En conclusión, la cobertura oclusal se recomienda
para paredes cavitarias de 1 mm o menos, mientras que
para espesores “intermedios” (1 a 2 mm), el contexto
oclusal que incluye la posición del diente, la presencia de
parafunciones y el tipo de guía lateral (canina o grupo)
orientación) debe tenerse en cuenta a la hora de tomar
la decisión terapéutica. La configuración de la cavidad, y
en particular la presencia o ausencia de rebordes
marginales, también puede desempeñar un papel en la
resistencia final de las paredes residuales, especialmente
en dientes tratados con endodoncia.45
397
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Figura 2 El “espacio de la sonrisa” de dos pacientes diferentes. La visibilidad del diente tratado durante la sonrisa tiene que ser
verificado antes de la preparación de la cavidad. Los labios del paciente pueden actuar como una cortina detrás de la cual se puede ocultar la transición
entre el diente y la restauración.
Consideraciones estéticas
Para las restauraciones que se extienden hasta la zona
estética bucal (el espacio virtual entre los labios superior
e inferior durante una sonrisa completa), el
posicionamiento del margen juega un papel importante
(Fig. 2). En realidad, la situación más sencilla e ideal es
que los márgenes de la restauración se ubiquen en los
tercios incisal o cervical. En ambas situaciones, se puede
lograr fácilmente una buena integración estética de la
restauración gracias a una disposición más sencilla del
tejido; prácticamente, casi sólo un tejido está presente
– esmalte en el tercio incisal y dentina en el tercio
cervical. Esto hace que la integración estética de la
restauración sea técnica y ópticamente más predecible.
bajo, los márgenes se pueden dejar en cualquier otra parte
de la cúspide bucal, dependiendo únicamente de las
necesidades de restauración.
Mientras que el impacto estético de la restauración
teóricamente debe analizarse antes de la preparación de
la cavidad, la extensión final de la restauración en el
bucal
398
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
la zona estética es generalmente desconocida. Dado que
la eliminación de cúspides bucales socavadas, fisuradas
o delgadas podría llevar la restauración a una zona
estética visible y más crítica, se debe tener en cuenta
este hecho y se debe realizar una selección de color
sistemáticamente antes de la preparación. De lo
contrario, la deshidratación del tejido impedirá que el
médico elija posteriormente un registro de color preciso
y fiable, ya que solo se necesitan unos segundos de
deshidratación del tejido para afectar la percepción del
color.
Selección de sombra
Además, las restauraciones metálicas y temporales, la
caries y, en general, cualquier tejido decolorado y
cariado pueden alterar los tonos de la dentina y el
esmalte; por lo tanto, deben ser retirados previamente
bajo aspersión de agua, para preservar la hidratación de
los tejidos. Como alternativa, el color del diente se puede
registrar y comparar con un diente no restaurado,
contralateral o vecino.
 ROCCA Y AL.

Fig. 3 Directrices para la cobertura de la cúspide bucal.(a)Cobertura de cúspide bucal ultraconservadora.(b)conven-

Cobertura de la cúspide bucal tradicional.(C)Cobertura completa de la cúspide bucal. En(a)y(C), la restauración tiene que imitar prácticamente un solo
tejido, con un solo conjunto de propiedades ópticas: esmalte (azul) en el tercio incisal y dentina (amarillo) en el tercio cervical. Por lo tanto, los resultados
estéticos son más predecibles.

Hay varias técnicas que se utilizan para hacer una boratorio a través de un dibujo esquemático simple (Fig.
selección de color, dependiendo del material (composite 4) o una fotografía intraoral del diente. En el caso
o cerámica), que generalmente utilizan sistemas de color específico de la cúspide bucal, se deben preferir los
y guías de color específicos de la marca. Para las tonos de esmalte para un tratamiento oclusal
restauraciones de cerámica, especialmente en las zonas mínimamente invasivo.
posteriores, la guía de colores VITA clásica (Vita) es el
sistema más utilizado para las restauraciones se deben usar sombras para coronas
monolíticas de cerámica o de composite monolaminar
(aquellas que siguen el concepto de color VITA). Para las parte de la restauración.
restauraciones compuestas en capas, existen
alternativas más efectivas, ya sea con una guía de
colores bilaminar, que incluye una selección específica
de color de dentina y esmalte (es decir, Inspiro,
EdelweissDR; Miris 2, Coltene Whaledent),46,47o, para
otras marcas, pestañas de sombras personalizadas
producidas a mano alzada o con un molde (My Shade
Guide, Smile Line).

Además de la información básica sobre el color de la

dentina y el esmalte, cualquier otro detalle o
característica a reproducir en las superficies bucales y
oclusales (manchas blancas, manchas en las fisuras, etc.)
debe comunicarse al laboratorio. higo 4 Ejemplo de un dibujo esquemático para com-
comunicación con el laboratorio dental.

399
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA

tabla 1 Protocolo clínico paso a paso para la preparación de cavidades de restauraciones posteriores indirectas cementadas

Adhesión dual (DB)/Sellado inmediato de dentina (IDS).Selle toda la dentina con un sistema adhesivo siguiendo las instrucciones del fabricante.
Este procedimiento también involucra márgenes delgados de esmalte subgingival, si los hay.

Optimización del diseño de la cavidad (CDO)yReubicación de Márgenes Cervicales (CMR).Aplique una capa delgada de resina compuesta
para cubrir toda la dentina, rellene las retenciones y reubique los márgenes supragingivalmente, si es necesario.

márgenes compuestos también, si están presentes

1. Márgenes definidos y detallados

2. Ausencia de socavaduras

4. Ausencia de contacto entre la cavidad y los dientes adyacentes

5. (Después de retirar el dique de goma) Espacio interoclusal adecuado en movimientos céntricos y laterales

Para los bloques monolíticos de resina compuesta o ción de casos estéticamente exigentes. Para
cerámica CAD/CAM, se deben usar tintes de porcelana o restauraciones CAD/CAM o de cerámica de disilicato de
“pintura sobre colores” de resina para una litio prensado, además de cerámica de baja fusión para
caracterización más detallada del color. maquillaje superficial

400
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
 ROCCA Y AL.

a b

Figuras 5a y b El aislamiento del dique de goma se facilita colocando una matriz metálica y cuñas interproximales.

el recubrimiento es posible, aunque puede afectar la
resistencia general de la restauración.48
Procedimientos adhesivos y
o base, como se ha descrito anteriormente. Este paso
debe realizarse bajo aislamiento con dique de goma. En
el caso de márgenes subgingivales/intracruviculares, la
colocación de una matriz metálica preformada evitará
que el dique de goma cubra márgenes más profundos,

tratamiento de cavidades antes de facilitando la aplicación del adhesivo y del liner (Figs. 5a y
5b).
la impresión
Para obtener un sustrato óptimo para
Adhesión dual/sellado inmediato de la
procedimientos adhesivos posteriores (solo esmalte y
dentina
composite), se debe prestar atención al grosor del
Uno de los objetivos principales de la sesión de esmalte. Cuando es delgado y está mal ubicado
preparación es dejar la cavidad con solo dos sustratos (típicamente
hasta la cementación, siendo estos esmalte terminado
mecánicamente y composite (Tabla 1). Todas las
superficies dentinarias deben estar debidamente
selladas. Una vez que se prepara la cavidad, el siguiente
paso es el sellado de la dentina y los márgenes delgados
de esmalte subgingival, si los hay, utilizando un sistema
adhesivo de varios pasos. Se puede utilizar un sistema de
grabado y enjuague o de autograbado. El sellado
temprano de la dentina brinda muchos beneficios, como
lo han descrito varios autores (ver la Parte I de esta serie
de artículos).2,4,5,8,49,50

El sellado temprano también es necesario como
pretratamiento adhesivo, lo que permite la colocación
del revestimiento compuesto.
higo 6
que se muestra en esta imagen debe evitarse cuando el esmalte es
delgado, típicamente en una situación subgingival. Existe un alto riesgo de
sobregrabado de la dentina.

401
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA

a a

b b

C C

figura 7 Dual Bonding (DB) o Dentina Inmediata
Sellado (IDS) con ungrabar y enjuagarsistema adhesivo. Este
procedimiento también involucra los delgados márgenes subgingivales
del esmalte, si los hay.(a)Grabado con ácido ortofosfórico de dentina y
esmalte interproximal delgado durante 5 a 10 s.(b)Aplicación de
imprimación sobre dentina.(C) Aplicación de resina adhesiva sobre dentina
y esmalte fino. A continuación, la resina se polimeriza durante 20 s.
higo 8 DB o IDS con unautograbadosistema adhesivo.
Este procedimiento también involucra los delgados márgenes
subgingivales del esmalte, si los hay.(a)La cavidad antes del tratamiento
adhesivo.(b)Aplicación de la imprimación autograbante sobre dentina y
esmalte fino.(C)Aplicación de la resina adhesiva. A continuación, la resina
se polimeriza durante 20 s.

402
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA

en una situación yuxta- o subgingival), surgirán
dificultades; por ejemplo, será mucho más exigente
terminar los márgenes del esmalte antes de las
impresiones sin contactar/exponer la dentina y sin dañar
la encía, u obtener una toma de impresión perfecta o
una colocación rápida y efectiva del dique de goma. En
este caso, es probable que el borde cervical que
comprende esmalte y dentina esté cubierto por el
revestimiento de composite. Luego, se establece la
adhesión a este delgado esmalte subgingival al mismo
tiempo que se sella la dentina. Si se utiliza un sistema de
grabado y lavado, es importante respetar los tiempos de
acondicionamiento. En efecto, la técnica de grabado y
lavado, basada en la acción del ácido ortofosfórico
altamente concentrado, implica el acondicionamiento de
la dentina y el esmalte durante diferentes intervalos de
tiempo, es decir, de 5 a 10 s, y
el esmalte es delgado, el grabado selectivo del esmalte
es difícil de lograr sin el riesgo de sobregrabar
inadvertidamente la dentina vecina (Fig. 6).51El
"compromiso" clínico propuesto es entonces
acondicionar dicho esmalte delgado, junto con el tejido
dentinario, durante un tiempo limitado de 5 a 10 s (Figs.
7a a 7c). Como alternativa, se puede utilizar un sistema
de autograbado de dos componentes, sin grabado ácido
selectivo previo del esmalte (Figs. 8a a 8c).
ROCCA Y AL.
Optimización del diseño de la cavidad y
reubicación del margen cervical
Una vez que se polimeriza la resina adhesiva,
normalmente se aplica una capa de composite sobre
todas las superficies de dentina selladas para crear un
diseño de cavidad óptimo, a menos que el espesor de la
restauración restrinja la colocación de dicha capa, como
es el caso de las superposiciones utilizadas para el
tratamiento del desgaste dental. En esta situación
particular, normalmente se prefiere un sistema adhesivo
relleno (es decir, Opti-Bond FL, Kerr), que desempeña el
papel tanto de adhesivo como de revestimiento de la
cavidad.54,55
Como se ha mencionado, el revestimiento de la
cavidad desempeña múltiples funciones, incluido el
refuerzo de las paredes de la cavidad. Simultáneamente
elimina las socavaduras y salva la estructura dental, la
nivelación del piso de la cavidad y, si es necesario, la
reubicación oclusal de los márgenes cervicales.
Finalmente, ofrece una protección física y biológica
durante la fase temporal (eliminando prácticamente
todas las posibles complicaciones biológicas, como la
sensibilidad dental y la fuga bacteriana), lo que lleva a un
protocolo notablemente mejorado, en comparación con
el enfoque "tradicional" para las restauraciones
indirectas adhesivas (Tabla 2). En el momento de la
cementación, también actuará como una barrera física
contra el tratamiento superficial mecánico (arenado) de
la cavidad, preservando la integridad de las superficies
de dentina selladas (Fig. 9).7
403
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Tabla 2 Comparación entre el protocolo clínico convencional y actualizado para inlays y onlays cementados

Pasos clínicos Convencional Actualizado

Preparación con succión Bajo el dique de goma

Aplicación de sellado de dentina en la cementación Justo después de la preparación

Base/revestimiento Opcional Obligatorio

Material de cementación Cemento de resina de polimerización dual Materiales restauradores fotopolimerizables

Inserción Manual Asistido por energía sónica/ultrasónica

En las restauraciones CAD/CAM, se deben lograr
exactamente los mismos objetivos, aunque el software
puede ignorar fácilmente las socavaduras. Sin embargo,
a pesar de la falta de interferencia durante la inserción/
cementación, se pueden crear espacios de cementación
más grandes en todas las áreas retentivas, lo que
inducirá mayores tensiones de polimerización debido a
la contracción de “pared a pared”.56Como resultado,
podría producirse la formación de espacios y/o la
sensibilidad posoperatoria. Por lo tanto, no se
recomienda este último enfoque.
Con respecto a la CMR, la cantidad/grosor del
composite (ya sea fluido o restaurador) se limita al
mínimo necesario para llevar la preparación
supragingivalmente (generalmente alrededor de 1 a 1,5
mm), con el fin de controlar las tensiones de
polimerización y optimizar la adaptación marginal,
mientras que crear un perfil de emergencia de
restauración adecuado. Para este procedimiento se
recomienda una matriz curva, completa o seccional (p.
ej., MetaFix, Kerr, Palodent, Dentsply).

higo 9 Imagen SEM que muestra la

Efecto del arenado en el IDS. En la parte izquierda
de la imagen, la dentina ha sido sellada con
Adhese Universal (Ivoclar Vivadent). En la parte
derecha, la dentina ha sido sellada con Adhese
Universal (Ivoclar Vivadent), arenada con
partículas de óxido de aluminio de 27 μm (5 mm
de distancia) durante 1 s y luego grabado con
ácido ortofosfórico durante 10 s. La gran
presencia de túbulos dentinarios en la parte
derecha de la superficie de la dentina significa que
la capa adhesiva ha sido eliminada ampliamente
por el arenado.

404
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA

Selección de material (consistencia fluida
vs restauradora)
Si bien varios autores han demostrado y discutido
claramente las ventajas clínicas de un liner/base de
composite debajo de inlays y onlays adheridos
indirectamente,1,5,9,10,55sin embargo, no hay consenso
sobre qué material a base de resina es el ideal. La
elección entre composites fluidos o híbridos de alto
relleno todavía se debate hoy en día porque los pocos
estudios científicos existentes no han podido demostrar
ninguna diferencia en términos de adaptación marginal
entre ambos materiales, al menos cuando se utilizan en
capas delgadas (1 a 1,5 mm), en particular
para RMC.10,57-59
En general, los composites híbridos restaurativos
clásicos presentan mejores propiedades mecánicas en
comparación con los fluidos, además de una mayor
hidrofobicidad y resistencia al desgaste.60aunque para
estos últimos esta “ventaja” es bastante insignificante en
esta aplicación específica. Sin embargo, los materiales de
restauración tienen un inconveniente práctico, ya que
requieren un acabado adicional, durante el cual se
vuelven a exponer las áreas de dentina cubiertas por
capas delgadas de material y adhesivo, lo que hace
necesario un segundo procedimiento de sellado de la
dentina. Además, al reubicar los márgenes cervicales
profundos, la matriz puede desplazarse durante la
colocación de un material más firme cuando el uso de
una cuña es imposible debido a la posición profunda del
margen proximal. Luego, se recomienda un composite
restaurador de alto relleno (generalmente con un peso
de relleno del 75% al 85%) en cavidades extensas que
requieren más de un solo incremento de material (más
de 1,5 mm).59Para las endocoronas, el volumen más
importante de material necesario para
ROCCA Y AL.
Llenar la cámara pulpar sugiere el uso de un composite
restaurador en lugar de uno fluido.
Las resinas compuestas fluidas de alto relleno
(generalmente con un 65 % a 75 % del peso del relleno)
ofrecen ventajas prácticas obvias debido a su facilidad de
uso y están indicadas en todos los casos que requieren
un espesor de revestimiento de material compuesto
"normal" (menos de 1,5 mm de espesor). que
corresponde a la mayoría de las cavidades inlay u onlay,
incluidas aquellas con espacio interoclusal limitado.
Debido a sus características fisicoquímicas inherentes
(resistencia mecánica ligeramente inferior y mayor
contracción de polimerización, aunque no siempre
mayor estrés de polimerización), los composites fluidos
no deben utilizarse en capas gruesas,
independientemente de la técnica de aplicación más
sencilla.
En la práctica, el liner/base de composite (ya sea de
consistencia fluida o restauradora) normalmente se
fotopolimeriza por separado durante 20 s por área. El
incremento final o único se curará, protegido por una
capa gruesa de gel de glicerina (KY Jelly, Personal
Products Co) colocada en la cavidad después de un
período de 5 s y se dejará hasta la polimerización
completa del revestimiento/base. El objetivo del gel de
glicerina es eliminar la capa superficial de inhibición de
oxígeno, que puede interferir con el fraguado de algunos
materiales de impresión.61El acabado y limpieza de los
márgenes de esmalte y los excesos de liner de resina
compuesta con instrumentos diamantados finos es el
último paso antes de la toma de impresión, para obtener
márgenes bien definidos. Sin embargo, se debe tener
cuidado de no volver a exponer la dentina durante este
paso; si esto ocurre accidentalmente, será necesario
volver a sellar la dentina expuesta.
405
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Procedimientos de impresión
Lista de verificación antes de la impresión
Cuando la cavidad está lista para la toma de impresión,
se deben cumplir cinco criterios objetivos (Figs. 10a a
10e):
1)Márgenes definidos y detallados.Todos los márgenes
de la cavidad deben ser claramente visibles y nítidos,
lo que garantiza una calidad de impresión óptima
(incluida la legibilidad por parte del sistema de
cámara CAD/CAM), así como la calidad y el ajuste de
la restauración. El acabado de los márgenes de
esmalte de la cavidad después del recubrimiento
adhesivo/revestimiento de composite es obligatorio
para obtener estos márgenes bien definidos y nítidos
antes de la impresión de la cavidad.
2)Ausencia de socavaduras.Las socavaduras deben
eliminarse o rellenarse con composite (reparador o
fluido) durante el revestimiento de composite.
Accesibilidad de los márgenes subgingivales. Los
márgenes de la cavidad, especialmente los cervicales,
deben reubicarse oclusalmente (al menos 0,5 mm
sobre el margen gingival libre) para facilitar la
impresión y la aplicación del dique de goma. No eleve
demasiado los márgenes para obtener un perfil de
emergencia proximal óptimo y natural de la futura
restauración.
4)Ausencia de contacto entre la cavidad y los dientes
adyacentes.Esto debería garantizar un buen flujo del
material de impresión en las áreas interproximales y
facilitar el registro de la impresión óptica. El técnico o
el
406
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
El software CAD también podrá cortar el modelo de
trabajo fácilmente. Las superficies interproximales de
los dientes adyacentes deben pulirse antes de la
impresión. También se pueden reducir ligeramente
para no invadir el volumen proximal normal de la
restauración.
5)Espacio interoclusal adecuado.El espacio interoclusal
adecuado para el material de restauración
seleccionado (ver "Extensión de la preparación y
grosor de la restauración" arriba) se verifica después
de retirar el dique de goma en movimientos
céntricos y laterales.
La lista de verificación y las pautas de preparación son
idénticas para las restauraciones clásicas en laboratorio
o CAD/CAM.
Técnica de impresión
Una vez que se hayan cumplido los cinco criterios
mencionados anteriormente, la impresión
definitivamente no será complicada. Para un enfoque
convencional, se recomienda el uso de un material
elastómero como polivinilsiloxano (VPS) o poliéter,
aunque los materiales de poliéter son bastante sensibles
a la posible persistencia de una capa inhibida por
oxígeno, lo que puede afectar su reacción de fraguado.61
Se sugiere una técnica de dos pasos, que incluye una
jeringa y un material de cubeta (Figs. 11a a 11e). Una
cubeta metálica de media mordida, también conocida
como “cubeta triple”, facilitará la técnica de impresión y
limitará la ligera imprecisión de las impresiones de
arcada completa.
 ROCCA Y AL.

a b

C d

higo 10 Lista de verificación antes de la impresión.(a B C)

Las cavidades de estas imágenes tienen márgenes nítidos detallados, sin
muescas, accesibilidad de los márgenes subgingivales y sin contacto con
los dientes adyacentes.(d)Vista palatina de la restauración. Tenga en
cuenta el perfil de emergencia mesial proximal óptimo.(mi)El espacio
interoclusal necesario para la restauración se puede comprobar con una
cera rosa de 1,5 mm de espesor (Ruscher Belladi).
mi

407
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA

a b

C d

higo 11 Impresión de la cavidad.(a)el medio bocado

bandeja de metal, también conocida como bandeja triple.(b)El material de
masilla se inserta primero en la bandeja.(C)El material de impresión fluido
se inyecta sucesivamente en la cavidad.(d)El fraguado de los materiales de
impresión mientras el paciente está en oclusión.(mi)Detalles de la
impresión.
mi

408
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
 ROCCA Y AL.

restauración provisional
Después de la impresión, las cavidades se restaurarán
temporalmente con, preferiblemente, una resina fotopolimerizable
“semirrígida” no cementada (p. ej., Teliotemp, Ivoclar Vivadent) (Figs.
12a a 12c). En la práctica, primero se debe aislar la cavidad con
vaselina en la periferia y sobre las paredes axiales, dejando una
pequeña área central en el piso de la cavidad sin aislamiento (cuyo
tamaño depende del diseño de la cavidad y la capacidad de
retención) para proporcionar una "semiadherencia". ” entre el
a
revestimiento compuesto y el material provisional, lo que garantiza
una retención temporal. Luego, una cantidad adecuada del material
fotopolimerizable se inserta en la cavidad antes de la oclusión por
parte del paciente, quien luego procede con movimientos anteriores
y laterales para que la restauración temporal tenga una forma
funcional. A partir de entonces, interproximal, bucal, y se eliminan los
excesos linguales/palatinos y la resina se fotopolimeriza en oclusión.
Los excesos interproximales limitados contribuyen a la estabilización
temporal. La colocación de estos provisionales es sencilla y rápida,
suponiendo una protección adecuada de la preparación, la
estabilización de los dientes y la comodidad funcional del paciente.
b
Debido al muy poco tiempo que permanece en la boca, la presencia
de triclosán como agente antimicrobiano en el material temporal (es
decir, Teliotemp) y las cuestiones relacionadas que se han planteado
sobre los posibles efectos secundarios de este desinfectante, es
limitada o insignificante. y el confort funcional del paciente. Debido al
muy poco tiempo que permanece en la boca, la presencia de
triclosán como agente antimicrobiano en el material temporal (es
decir, Teliotemp) y las cuestiones relacionadas que se han planteado
sobre los posibles efectos secundarios de este desinfectante, es
limitada o insignificante. y el confort funcional del paciente. Debido al
muy poco tiempo que permanece en la boca, la presencia de
triclosán como agente antimicrobiano en el material temporal (es C
decir, Teliotemp) y las cuestiones relacionadas que se han planteado
higo 12 Temporización de la cavidad.(a)Lo suave
sobre los posibles efectos secundarios de este desinfectante, es la resina se inserta en la cavidad con una técnica de "dedo". Como la
limitada o insignificante. resina provisional no está cementada, debe endurecerse dentro de los
espacios interproximales mesial y distal. El uso de cuñas interproximales
limita el sangrado gingival y el sobrellenado de material contra la papila.(
Ya no se recomienda una restauración provisional
b)La resina se fotopolimeriza mientras el paciente está en oclusión.(C)La
clásica hecha de resina acrílica debido a su resina provisional después de la polimerización (nótese los “túneles” de
procedimiento lento (en comparación con la resina enjuague interproximal).

fotopolimerizable "semirígida"), así como a la

409
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA
a b
Figuras 13a y b
tory, Ginebra).
deficiencias prácticas relacionadas con el aislamiento de
las cavidades revestidas y la necesidad de un cemento
temporal, que contamina el revestimiento o la superficie
de la dentina.
es.64,65
Fijación adhesiva de la restauración
La restauración indirecta se fabrica en el laboratorio o se
fresa a partir de un bloque CAD/CAM
- o debilitamiento estructural del diente, aunque
, la superficie de huecograbado de la restauración y la
cavidad del diente se tratan con adhesivo, y la
restauración se cementa con un composite de resina
microhíbrido fotopolimerizable convencional (Figs. 14a y
14b). En un artículo futuro de esta serie se presentará
una descripción y discusión completas de los
procedimientos de cementación adhesiva.
Conclusiones
Los conceptos y directrices de preparación modernos
están influenciados principalmente por tejidos.
410
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
-
Sue principios de conservación. A pesar de la amplia
variedad de materiales de restauración con propiedades
diferentes, el diseño de la preparación debe ser similar
para todas las opciones, con dentina sellada, márgenes
detallados y sobregingivales, y un grosor de restauración
mínimo recomendado de 1 a 1,5 mm. Modernoin vitrola
investigación ha demostrado que las nuevas resinas
compuestas CAD/CAM y las cerámicas de vidrio de
disilicato de litio CAD/CAM prensadas deben preferirse
en casos de bruxismo severo
no hay estudios clínicos a medio o largo plazo que
confirmen esta recomendación.
Las técnicas de preparación de cavidades para
restauraciones indirectas adheridas del color del diente
presentadas en este artículo siguen rigurosamente la
filosofía adhesiva y son diferentes de los principios
utilizados para las restauraciones de metal o la
preparación de coronas. Permiten una odontología más
conservadora y estética, y son un requisito previo para
un buen sellado de la cavidad y para minimizar la
sensibilidad postoperatoria, la decoloración marginal y la
caries secundaria.

a b
Figuras 14a y b Los onlays 1 semana después de la cementación.
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