INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Restauración conservadora de la dentición desgastada: el

enfoque directo impulsado anatómicamente (ADA)

Rui Negrão, DMD

Práctica privada en Oporto, Espinho y Lisboa, Portugal Postgrado en Odontología Estética, ISCS Egas Moniz, Lisboa, Portugal

Jorge André Cardoso, DMD Práctica privada en Espinho y Oporto, Portugal MClinDent
Prosthodontics, King's College London Profesor clínico honorario, King's College London

Nuno Braz de Oliveira, DMD Práctica privada en Lisboa, Portugal Postgrado en

Ortodoncia, NYU, Nueva York

Paulo Julio Almeida, DMD, PhD Práctica privada en Oporto, Portugal

Profesor Asistente, Prostodoncia, Universidad de Oporto, Portugal

Teresa Taveira DMD Práctica privada en Espinho, Portugal Maestría, Odontología

estética, King's College London

Oleg Blashkiv, Práctica privada de CDT en Oporto, Portugal

Universidad de Lviv, Ucrania

Correspondencia a: Dr. Jorge André Cardoso

Clínica Ora, Rua 23, 344, 3 C, 4500-142 Espinho, Portugal; Tel: +351916 121312; Correo electrónico: jorge.andre@ora.pt

dieciséis
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTETICA

PRIMAVERA 2018

Resumen
El tratamiento o manejo del desgaste dental con resinas compuestas
puede ser un desafío porque generalmente se requieren alteraciones
significativas en la oclusión del paciente. Los enfoques integrales
incluyen el uso de arcos faciales, moldes montados en el articulador,
ceras hechas en laboratorio e índices de silicona para administrar las
restauraciones. Aunque se recomienda esta secuencia de pasos, en
muchos casos no se aplica. La razón de esto está relacionada con la
complejidad y el tiempo requerido para estos pasos, que normalmente
se aplican en restauraciones indirectas como la cerámica pero no se
usan adecuadamente en rehabilitaciones directas de resinas
compuestas. Además, una gran parte de estos pacientes, médicos y
técnicos en muchos países pueden no tener los recursos y / o
herramientas para llevar a cabo un enfoque integral completo. Para
ayudar a los clínicos a usar
NEGRÃO ET AL
Los autores proponen en este artículo un método exclusivamente directo
para manejar a estos pacientes por cualquier razón, un proceso de
pensamiento aplicado a la planificación del diagnóstico y el tratamiento
que permite la restauración de las denticiones muy desgastadas en una
secuencia clínica lógica. El primer objetivo es proporcionar una visión
clara y organizada de los principios funcionales, biológicos y estéticos
de la planificación del tratamiento en base a las nociones más actuales,
basadas en la evidencia y las ideas clarificadas de los expertos. Estos
son principios que deben aplicarse universalmente en cualquier plan de
tratamiento integral. El segundo objetivo es proponer la aplicación de
estos principios a las restauraciones directas incluso cuando no se
dispone de un montaje individualizado del articulador o de encerados de
laboratorio apropiados: el enfoque directo impulsado anatómicamente
(ADA).
(Int J Esthet Dent 2018; 13: 16–48)
17
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PRIMAVERA 2018
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Introducción
El desgaste dental resulta de procesos mecánicos (abrasión, desgaste y
abfracción) y químicos (erosión), 1 muy a menudo actuando en sinergia. 2 La
incidencia de personas con desgaste dental patológico o acelerado está
aumentando, 3,4 y esta mayor prevalencia es aún más evidente en los
jóvenes, 5,6 probablemente debido a comportamientos de estilo de vida
modernos como la ingestión frecuente de bebidas ácidas, enfermedades
agravadas por el estrés como el bruxismo y el reflujo gástrico, o
trastornos psicológicos como la bulimia. 7 7 Por lo tanto, el énfasis debe
estar en el diagnóstico temprano para abordar las causas y prevenir la
progresión de la enfermedad. 8
La dentina es más propensa al desgaste erosivo y mecánico que el
esmalte, por lo tanto, las consecuencias del desgaste dental son peores
en la dentina expuesta. 9 9 Una recomendación más o menos
consensuada es realizar una restauración o sellado de la dentina tan
pronto como haya exposición. 10-12 Los tratamientos tradicionales que
eliminan la mayor parte del esmalte restante con una preparación de
tejido excesiva para los principios de retención no parecen favorecer la
vida útil de la dentición. Cada vez hay más pruebas que respaldan
enfoques adhesivos mínimamente invasivos o no invasivos para las
denticiones desgastadas. 13-15
Se han descrito varias estrategias de restauración utilizando un
encerado de diagnóstico para ayudar al clínico en la estrategia de
tratamiento. También se ha descrito el uso de enfoques directos sin un
encerado; sin embargo, se han basado en la habilidad técnica empírica
del clínico y no se basan en ningún protocolo específico. 16,17 El presente
artículo describe una estrategia de restauración directa basada en
aspectos anatómicos, funcionales y estéticos.
18 años
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTETICA
PRIMAVERA 2018
parámetros específicos para casos de desgaste que pueden ser
especialmente útiles cuando no hay disponible un encerado.
Manejo clínico del desgaste dental
generalizado.
Lo que hace unas décadas se consideraba un tratamiento complejo es
hoy mucho más claro debido a una mejor comprensión de la adhesión y
la oclusión funcional. En el pasado, los enfoques establecidos desde
hace mucho tiempo requerirían preparaciones extensas, a veces
involucrando tratamientos del conducto radicular, para proporcionar
retención mecánica para restauraciones con alta resistencia intrínseca,
como la porcelana fusionada con metal o la porcelana fusionada con
zirconia. Sin embargo, investigaciones más recientes muestran que la
odontología adhesiva puede proporcionar resultados clínicos aceptables
y limitar el proceso de desgaste continuo. 15
Se han aplicado materiales en el tratamiento mínimamente invasivo del
desgaste dental. Aunque los materiales compuestos de resina presentan
limitaciones físicas en términos de resistencia cohesiva, degradación
oral y estabilidad del color, pueden proporcionar una alternativa
importante a la cerámica para muchos pacientes. 18-20 Algunos autores
consideran que la resina compuesta es el material de primera elección
para los dientes posteriores, ya que proporciona un buen rendimiento
clínico a un costo menor; es más fácil de fabricar y más predecible de
reparar; 21 causa menos desgaste en la dentición opuesta en
comparación con la cerámica; 22 y puede tener propiedades de absorción
de carga cuando se usa a partir de materiales de diseño asistido por
computadora / CAD / CAM molidos y altamente polimerizados. 23,24 A
pesar de esto
 NEGRÃO ET AL

una si C

re mi F

gramo h yo

Figura 1 Caso clínico restaurado provisionalmente con restauraciones de resina compuesta no invasiva siguiendo el flujo de trabajo ideal: encerado integral en moldes montados articulados
utilizando un arco facial y una mesa incisal personalizada basada en la ruta de guía anterior original. El encerado se transfirió luego a las restauraciones utilizando una de las muchas
técnicas disponibles: silicona transparente con matrices individuales de acuerdo con la "técnica de índice" de Ammannato et al. 31

Está claro que las restauraciones cerámicas, especialmente las
cerámicas de vidrio monolíticas como el disilicato de litio, tienen altas
tasas de supervivencia a largo plazo en los dientes posteriores, existe
un debate continuo sobre el rendimiento clínico de la resina compuesta
frente a la cerámica debido a la falta de ensayos clínicos consistentes. 25,26
de denticiones desgastadas con su descripción de la técnica de tres
pasos: plano oclusal, soporte posterior y guía anterior. Este enfoque
combina diversos conocimientos científicos con pasos clínicos lógicos
para ofrecer una guía práctica para el tratamiento.

Dado que la rehabilitación del uso extenso de los dientes con

frecuencia resulta en alteraciones oclusales significativas, muchas de
las reglas y pautas que alguna vez se cumplieron estrictamente sin
evidencia científica adecuada ahora están siendo cuestionadas y
reemplazadas por enfoques más orientados clínicamente y basados ​en
evidencia. Vailati
27-29 contribuido significativamente
Enfoque directo impulsado anatómicamente
(ADA)
Cuando se utilizan restauraciones directas de composite, siempre es
deseable un encerado integral hecho de moldes articulados guiados por
una comunicación eficaz entre el médico y el técnico (Fig. 1). Esto
puede facilitar el diagnóstico, optimizar el laboratorio.

a este debate en torno a la gestión

19
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PRIMAVERA 2018
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Relación Dimensión vertical Plano oclusal Pantalla dental y Niveles Posterior

intermaxilar y oclusal fonética gingivales anatomía
orientación del diente
(OVD)

Figura 2 Los ocho parámetros básicos que se deben considerar para el diagnóstico y la planificación del tratamiento de las denticiones muy desgastadas: relación intermaxilar, guía
mandibular, dimensión vertical oclusal, plano oclusal, visualización dental, fonética, niveles gingivales y anatomía del diente posterior.

comunicación, y proporcionar una mejor anatomía de las restauraciones parámetros evaluados en el sillón con el paciente.
finales. La transferencia de la anatomía creada en el encerado a la boca
se puede realizar utilizando varias técnicas, incluido el uso de vacío
transparente formado 30 o matrices de silicona 31 aplicado a todo el arco, Diagnóstico y planificación del tratamiento.
secciones cuadrantes o dientes individuales secuenciales (Fig. 1).
Una comprensión clara de los parámetros críticos es importante cuando
se planifican enfoques extensivos de tratamiento restaurador (Fig. 2).

Con el creciente número de casos de desgaste, se puede hacer una

pregunta legítima: en caso de falta de recursos de laboratorio, Trastornos temporomandibulares (TMD)
limitaciones financieras o preferencias de un médico, ¿existen flujos de Es obligatorio un diagnóstico preliminar con respecto a los TMD
trabajo y enfoques de tratamiento predecibles que permitan la relacionados con músculos o articulaciones masticatorias. El dolor
restauración de estos casos extensos directamente con resina muscular o articular debe tratarse antes de realizar cualquier diagnóstico

compuesta? Con esta pregunta en mente, los autores sugieren que funcional o tratamiento. 32 La función muscular o los problemas de

siempre que no esté disponible un encerado completo, se puede hiperactividad impedirán la evaluación correcta de las relaciones

adoptar un enfoque directo, basado en la anatomía de la dentición intermaxilares. Los problemas de la articulación temporomandibular que

restante, así como en la estética y el funcionamiento. no se han curado o adaptado adecuadamente pueden continuar
causando dolor e inestabilidad oclusal. 33

La historia de una mordida inestable (p. Ej., Como un

20
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PRIMAVERA 2018

resultado de un problema articular como la osteoartritis) también es una
contraindicación para cualquier procedimiento restaurador final. 34 En
caso de duda, una recomendación a un especialista de TMD es muy
recomendable antes de que se realice cualquier tratamiento restaurador.
Relación intermaxilar
Aunque todavía hay debate sobre las ventajas clínicas de restaurar a los
pacientes en una relación céntrica (RC), su uso es técnicamente útil ya
que proporciona un eje de rotación predecible cuando se pierden todos
los contactos oclusales. 35 El uso de la diferencia de CR a la máxima
intercuspidación (MI) tiene la siguiente ventaja importante: la rotación
posterior de la mandíbula, en muchos casos, proporcionará el espacio
restaurador anterior que a menudo falta. Esto da como resultado un
aumento de la dimensión vertical oclusal (OVD) mientras se evita el
estiramiento de los músculos del elevador mandibular. 36 Sin embargo, en denticiones desgastadas que mantienen la OVD. 39-41 Las pérdidas de
algunos casos, la diferencia de CR a MI es tan extensa que se esperaría
una anatomía no fisiológica de las restauraciones para una guía y
soporte anterior correctos. Por ejemplo, en portaobjetos grandes de
CR-MI, la restauración del paciente en CR puede dar lugar a superficies
palatales voluminosas en los dientes anteriores superiores para que los
incisivos mandibulares puedan mantener el contacto. Esta situación
ciertamente impactará en la fonética. Además, en algunos pacientes,
esta diferencia de CRMI puede dar como resultado un perfil facial
retrusivo. Más importante aún, puede promover un movimiento
mandibular retrusivo extenso que puede reducir el volumen de las vías
respiratorias en el tracto respiratorio superior. Esto debe considerarse
porque, eventualmente, puede ser importante en pacientes con apnea
obstructiva del sueño. En resumen, CR debería ser la primera opción
para
NEGRÃO ET AL
una relación intermaxilar a menos que presente un desafío protésico,
fisiológico o estético difícil. Dado que CR influye en el OVD tan
directamente, es el parámetro más importante que influye en el plan de
tratamiento. Por lo tanto, es obligatorio verificarlo temprano en el
examen.
Se pueden utilizar herramientas complementarias como plantillas o
férulas oclusales durante períodos cortos (o más largos), lo que
proporciona la desprogramación muscular para que se pueda
determinar una RC correcta. 37,38
Dimensión vertical oclusal (OVD)
La erupción compensatoria generalmente está presente en las
OVD solo se pueden sospechar cuando: 1) se pierde el soporte dental
posterior (faltan pares de dientes en ambos lados), lo que dificulta que
los dientes anteriores soporten la dimensión vertical; o 2) cuando el
desgaste es más rápido que la erupción compensatoria, que siempre es
un diagnóstico subjetivo. 42 Aunque puede ser interesante saber cuánto
OVD se ha perdido, lo que es realmente importante es saber cuánto
más se necesitará para fines restaurativos, funcionales y estéticos. El
aumento de OVD está dictado por el espacio necesario para una
sobremordida y una sobrejet favorables (ambos alrededor de 2 a 4 mm 43)
en restauraciones anteriores. Es bueno tener en cuenta al planificar el
tratamiento que el aumento de la OVD y / o el reposicionamiento de la
mandíbula en CR reducirá la sobremordida y aumentará la sobrejet, y
viceversa. 44,45
Los aumentos razonables en OVD para crear espacio restaurativo
no parecen causar TMD y se consideran procedimientos seguros. 46,47 Existen
varias técnicas para aumentar el OVD, y es
21
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Hueso alveolar normal

Posible remodelación ósea

con intrusión dental

Hueso alveolar denso

Intercuspación máxima ↑ OVD

Difícil remodelación ósea,
(MI)
fracturas y síntomas más
= Estiramiento
probables
Relación céntrica (CR) muscular

Aumento de la actividad
muscular.

Fig. 3 Posibles consecuencias de aumentar la dimensión vertical en pacientes donde coinciden MI y CR, según Dawson. 36

Intercuspación máxima (MI) Mandibular posterior No aumenta la actividad

rotación a CR muscular,
≠ riesgo reducido
Relación céntrica (CR) ↑ OVD

Acortamiento
muscular

Higo 4 Consecuencias de aumentar la dimensión vertical en pacientes donde la RC es significativamente diferente del IM, según Dawson. 36

22
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Subnasale
estomion 45% 30%
55% 70%
menton
Higo 5 Proporciones faciales basadas en puntos de referencia de tejidos blandos relacionados con la dimensión vertical en mujeres y hombres según las medidas antropométricas
modernas.
la necesidad restaurativa que debería cuantificar la cantidad de
aumento. 48 Es necesario considerar dos filosofías diferentes con
respecto a los efectos de aumentar el OVD: 1) Que la adaptación
muscular ocurre para la nueva posición estirada;
2) Que los músculos no se adaptan, y la misma longitud inicial intentará
mantenerse con una mayor actividad muscular. 42
Si consideramos que no hay adaptación muscular, significa que
asumimos que el hueso se remodelará con la intrusión / extrusión de los
dientes como consecuencia de la actividad muscular del elevador.
Ejemplos de estos fenómenos incluyen movimientos de ortodoncia,
planos de mordida oclusal (como el concepto Dhal) y contactos
prematuros. Esta remodulación es lo que parece suceder en la mayoría
de los casos cuando se incrementa el OVD (Fig. 3). 49 En un caso donde
la remodelación ósea no es posible
NEGRÃO ET AL
trichion
30%
glabella
30%
40%
Debido al aumento de la densidad ósea, las consecuencias pueden ser
impredecibles, por ejemplo, fracturas, movilidad y síntomas musculares
(Fig. 3). Se puede sospechar un aumento de la densidad ósea en
bruxers severos con hipertrofia muscular, hueso denso o esclerótico,
procesos alveolares agrandados y exostosis. Sin embargo, estos
riesgos se minimizan cuando hay una diferencia significativa entre CR y
MI. Reubicar / rotar la mandíbula a CR proporcionará espacio
interdental, especialmente en la región anterior, sin estirar los músculos
del elevador (Fig. 4). 36 En resumen, si existe una diferencia entre CR y
MI, puede usarse para reubicar la mandíbula y ganar espacio sin
estiramiento muscular (Fig. 4). Si no existe una diferencia de MI-CR,
entonces un aumento de OVD necesariamente causará el estiramiento
de los músculos del elevador. Mientras estos músculos intentan
23
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTETICA
PRIMAVERA 2018
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Para volver a sus posiciones originales, las consecuencias
generalmente no son problemáticas, ya que la remodulación ósea
alveolar acomodará la intrusión de los dientes. Sin embargo, en casos
de aumento de la densidad ósea, estas compensaciones no tendrán
lugar, por lo tanto, es más probable que ocurran fallas restaurativas y
síntomas musculares (Fig. 3). 36
Aunque existen varios métodos para acceder a la dimensión
vertical, los autores sugieren utilizar parámetros estéticos faciales como
método principal. Existe una creencia clásica de que los tercios faciales
son de las mismas proporciones; sin embargo, las mediciones en
humanos muestran que el tercio inferior es aproximadamente un 10%
más largo que los tercios medio y superior. También hay diferentes
proporciones entre las áreas maxilar y mandibular en el tercio facial
inferior según el género. 50 ( Fig 5).
Plano oclusal
Hay dos componentes importantes en el plano oclusal: estética y
función. El plano oclusal funcional, que es una referencia simplificada a
la Curva de Spee, debe permitir el contacto bilateral simultáneo de los
dientes en su eje largo. El plano oclusal estético debe estar en armonía
(paralelo) con la línea interpupilar desde la vista frontal, pero un
movimiento asimétrico del labio y la barbilla pueden influir aún más en la
posición del plano oclusal desde la vista frontal. Si bien los errores de
vista frontal generalmente se detectan temprano y se corrigen, los
errores de vista lateral son desafortunadamente comunes. Establecer la
estética del plano oclusal desde la vista lateral, paralela al plano de
Camper, es un paso crítico en las rehabilitaciones dentales. 51 Según los
autores, estos errores pueden tener un efecto muy negativo.
24
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTETICA
PRIMAVERA 2018
efecto en la estética, ya que este es un parámetro importante en la
percepción facial y de la sonrisa.
En algunos casos, el plano oclusal funcional no coincide con la
percepción visual del plano y algunas correcciones (que no
necesariamente afectan las cúspides palatales o el plano oclusal
funcional) pueden necesitar realizarse en las cúspides vestibulares de
los dientes maxilares para mejorar estética.
Exhibición del diente
Existen varios estudios centrados en la visualización del borde incisal. 52,53
y dimensiones del diente anterior. 54,55 Usar una visualización promedio
del borde incisal en reposo como una sugerencia de maqueta inicial es
un excelente punto de partida. Tener un paciente en una posición de
descanso es importante. Existen varios métodos para lograr esto, el
más preciso (desde la perspectiva de los autores) es primero
asegurarse de que todos los músculos faciales estén libres de tensión,
luego pedirle al paciente que "abra la boca y deje caer la mandíbula
inferior sin sonreír". Esto proporcionará una buena observación no solo
de la posición del borde incisal maxilar sino también de la visualización
del borde incisal mandibular, siempre que la mandíbula esté dentro de
un eje de rotación puro sin movimientos de traslación. Pedirle al
paciente que diga continuamente la letra 'm' y luego detenerse también
dará como resultado una posición relajada del paciente.
Para fines de orientación, la visualización promedio del borde incisal
maxilar es de alrededor de 3 mm para las mujeres durante su tercera
década de vida. Con el envejecimiento, esto se reduce
aproximadamente 1 mm por década. Comparativamente, los machos
muestran 1 mm menos que las hembras para el mismo grupo de edad. 53
Por el contrario, la visualización del borde incisal mandibular aumenta
progresivamente con la edad. Durante sus 20 años, los bordes incisales
mandibulares

de las hembras tienen aproximadamente la misma posición vertical que
el labio inferior en reposo, lo que se consideraría una exposición de 0
mm. Esta exposición aumenta 1 mm por década. Los machos mostrarán
aproximadamente 1 mm más de sus incisivos mandibulares que las
hembras de la misma edad. 52 La razón de estas variaciones con la edad
se relaciona con el evidente desplazamiento descendente del tejido
facial a lo largo de la vida. 56 Los valores promedio a menudo representan principalmente cuando el volumen horizontal de los dientes anteriores
una pequeña muestra de la población y solo deben considerarse como
puntos de partida para integrarse con la dinámica facial, la personalidad
y los objetivos de tratamiento del paciente. Un paciente puede,
legítimamente, querer parecer más joven, y se puede proporcionar un
aumento en la visualización del diente maxilar para su edad, siempre
que sea estética, funcional y fonéticamente viable.
Una vez establecida la visualización del borde incisal de los
incisivos centrales, es bastante fácil integrar las dimensiones relativas
de los incisivos laterales y los caninos. 54,55 En términos de posición
horizontal, una guía práctica es no colocar los bordes incisales para que
invadan la porción seca del labio inferior. La transición del área húmeda
al área seca del labio inferior es el límite más bucal para colocar los
incisivos centrales maxilares. 57
Fonética
Es importante probar las implicaciones fonéticas en rehabilitaciones
extensivas de manera objetiva. Si la discapacidad auditiva se escucha
en un sonido específico, el médico debe conocer los cambios más
comunes necesarios.
El primer paso es probar los sonidos 'f' y 'v' y proporcionar ajustes.
Cuando el paciente hace estos sonidos, el borde incisal maxilar solo
debe
NEGRÃO ET AL
toque ligeramente el labio inferior y nunca vaya más allá de la zona
húmeda. 58 El siguiente paso sería probar el sonido 's' que puede verse
influenciado por alteraciones del volumen horizontal o vertical en los
dientes anteriores. Algunos pacientes pronuncian 's' con un movimiento
vertical hacia arriba de la mandíbula, con los incisivos mandibulares
detrás de los maxilares. 59 El habla de estos pacientes se ve afectada
es incorrecto: palatal superior o vestibular inferior. El problema más
típico es el volumen excesivo en el área palatina de los incisivos
maxilares. En otros pacientes, el sonido 's' se pronuncia con un
movimiento horizontal hacia abajo de la mandíbula, colocando los
incisivos de borde a borde. Estos son menos tolerantes a las adiciones
de volumen vertical en los dientes anteriores. 60 60
Además, los sonidos 's' pueden ser útiles para probar el OVD. 61,62 Si los
dientes posteriores se tocan durante la pronunciación de 's', el OVD
ciertamente necesita ser reducido. Se debe permitir al paciente unos
días para la adaptación neuromuscular entre ajustes.
Niveles gingivales
Los niveles gingivales proporcionan pistas para evaluar el patrón de
desgaste, ya que pueden mostrar la erupción compensatoria de los
dientes desgastados (Fig. 6). 63 Cuando el nivel gingival es similar entre
los dientes anteriores y posteriores, el desgaste tiene un patrón
generalizado. En los casos en que hay un nivel gingival anteroposterior
diferencial, se ha producido una erupción más compensatoria en las
áreas donde la encía es más coronal.
Los procedimientos de alargamiento de la corona se pueden
considerar en casos de visualización gingival excesiva, siempre que no
haya exposición de la raíz
25
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una si

C re

Higo 6 Ilustración de diferentes tipos de desgaste dental y sus efectos sobre los dientes y los niveles gingivales. ( una) Dentadura sin usar. ( si) Desgaste generalizado y erupción
compensatoria. ( C) Desgaste anterior con erupción compensatoria anterior. ( re) Desgaste posterior con erupción compensatoria posterior.

ocurre como consecuencia. Si la exhibición excesiva de tejido blando se de las coronas anatómicas (medidas desde la unión cemento-esmalte),
debe solo al movimiento oclusal del margen gingival de la erupción podemos calcular que los dientes premolares tienen coronas clínicas
compensatoria como respuesta al desgaste, la cantidad de tejido que se que oscilan entre 7 y 8 mm, sesenta y cinco

puede eliminar sin provocar la exposición de la raíz es limitada. Además,

restaurar las áreas de dentina y cemento expuestas a la raíz con
materiales adhesivos puede no ser biomecánicamente estable a largo
plazo. 64
y los de molares de 6 a 7 mm. 66
Además de las dimensiones clínicas de la corona, es importante
tener nociones de anatomía del diente posterior, que va más allá del
alcance de este artículo. Se debe prestar especial atención a los puntos
de contacto interproximales; su presencia debe confirmarse antes de
comenzar y, cuando sea deficiente, deben restablecerse
anatómicamente.

Pautas de dientes posteriores - dimensiones de

altura
En una ADA, es importante tener en cuenta las formas y dimensiones
habituales de los dientes. El clínico debe visualizar la cantidad de diente
que se ha usado para restaurar la forma oclusal. Reducir el tamaño
promedio de la cobertura de tejidos blandos.
Guía mandibular
Desde una perspectiva simplificada, la anatomía y la histología de los
dientes humanos parecen indicar que los dientes anteriores están
preparados para recibir fuerzas horizontales, mientras que

26
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Higo 7 Un cierto grado de ausencia de MI que permite que los incisivos mandibulares se cierren ligeramente hacia adelante sin causar fuerzas horizontales en los maxilares anteriores
(fremitus) es un concepto bien establecido y clínicamente relevante.
Los dientes posteriores han evolucionado para soportar cargas
verticales más fuertes. 67 En el concepto ampliamente aceptado de
oclusión mutuamente protegida, los dientes anteriores protegen los
dientes posteriores de las fuerzas horizontales mediante la oclusión en
movimientos mandibulares excéntricos: guía mandibular. Además, los
dientes posteriores proporcionan la mayor parte del apoyo de las
fuerzas verticales, lo que limita la cantidad de estrés en los dientes
anteriores en
MI. Parece haber evidencia consistente de que este principio de
oclusión 'ideal' es mucho más útil para proteger los dientes en sí
mismos que para prevenir los TMD, 68,69 disfunción muscular 70 o actividad
parafuncional, 71 ya que las principales etiologías de estos no son
oclusales.
Desde un punto de vista genérico, la orientación en movimientos
excéntricos se puede obtener con guía anterior, canina
NEGRÃO ET AL
orientación y función grupal. La guía anterior distribuirá, idealmente, las
cargas durante los movimientos protrusivos en todos los dientes
incisivos. En la trayectoria inicial de movimiento, todos los incisivos
hacen contacto. A medida que la mandíbula avanza, estos contactos se
vuelven progresivamente exclusivos de los incisivos centrales, ya que
generalmente son más largos. Una característica importante que se
debe incorporar en los dientes anteriores es la capacidad de la
mandíbula para cerrarse en una posición descansada (y generalmente
ligeramente hacia adelante) sin causar ningún fremitus.
- un desplazamiento horizontal o vibración de los dientes que indica
inestabilidad (Fig. 7). 72 El fremitus en los dientes anteriores indica una
falta de sobrejet en la parada oclusal de MI en el cíngulo de los dientes
maxilares. También está en línea con los conceptos de 'libertad céntrica'
o 'céntrica larga', que mantienen la estabilización
27
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTETICA
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 INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Higo 8 Guía anterior y contactos oclusales de función grupal logrados en la práctica clínica ( izquierda)
versus un esquema oclusal ideal ( Derecha). Un esquema oclusal ideal es más un concepto
para trabajar en lugar de algo precisamente alcanzable en la realidad clínica.
contactos en los primeros 1 a 1.5 mm de movimiento. Esta característica
se ha considerado constantemente en las revisiones de literatura sobre
este tema, 72-74 y los autores creen que es un paso esencial que a
menudo se pasa por alto en los ajustes de los tratamientos de
ortodoncia y restauración, lo que provoca una restricción en los
movimientos mandibulares y un estrés innecesario en los dientes
anteriores. Una vez que se definen las paradas de MI, esta 'libertad
céntrica' se logra fácilmente en movimientos protrusivos al pedirle al
paciente, en posición vertical en el sillón dental, que abra y cierre la
boca continuamente, en una posición relajada pero a un ritmo rápido.
Cuando el médico aplica un toque de dedo muy suave en la superficie
vestibular de los dientes anteriores, esos dientes en tensión transmitirán
una vibración evidente. Estos contactos deben ser identificados,
ajustados y revisados ​durante las citas posteriores hasta que el fremitus
desaparezca por completo.
28
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTETICA
PRIMAVERA 2018
Si bien el esquema de guía anterior es más o menos consensuado,
la decisión sobre qué guía lateral elegir para un paciente específico
requiere cierta flexibilidad. 73 La guía canina puede promover la ausencia
total de cargas horizontales en los dientes posteriores, es fácil de crear
y se ha relacionado con una actividad muscular reducida. 75,76 No solo es
más frecuente en las oclusiones de clase II (plano oclusal más
inclinado), sino que también es más fácil de hacer en estos pacientes
que en pacientes de clase I o III (plano oclusal más horizontal). 73 En la
función grupal, más común en pacientes mayores, 74 los contactos
ocurren desde el canino hasta la cúspide mesial del primer molar
durante la parte inicial del movimiento, mientras se transfieren
progresivamente hacia adelante hasta que solo los caninos se tocan al
llegar de borde a borde.
Se ha señalado que la guía canina es el esquema habitual para
tratar de implementar primero. Esto es especialmente cierto en el
tratamiento de ortodoncia, cuando no se realizarán restauraciones. 74 Sin
embargo, la guía canina no reduce la actividad parafuncional excesiva
en muchos pacientes, y se puede inducir estrés en los caninos. Además
de los problemas relacionados con los dientes, este estrés puede causar
fracturas de los materiales restauradores. En los casos con una guía
canina que funciona de manera natural, donde ya se observa un
desgaste significativo solo anterior, se sospecha que la actividad
parafuncional continúa. En estos casos, es probable que la función
grupal promueva una mejor distribución de la carga en materiales
restauradores más frágiles.
Además de las recomendaciones anteriores, es importante afirmar
que los esquemas oclusales son de naturaleza muy variable, y los
pacientes generalmente se adaptan bien a la orientación canina o la
función grupal. 77
 NEGRÃO ET AL

tabla 1 Conceptos oclusales para implementar

Intercuspación máxima (MI)

en dientes anteriores

Revela todos los dientes posteriores durante los movimientos protrusivos.

Guía anterior

Revela todos los dientes posteriores durante los movimientos de excursión. Más fácil de

implementar.

Guía canina
Más común en pacientes más jóvenes y de clase II Potencial para reducir la actividad

muscular en algunos pacientes Mayor estrés en los dientes caninos

Orientación lateral

Desvanece progresivamente los dientes posteriores durante las excursiones.

Más difícil de implementar.

Función de grupo
Más común en pacientes mayores y de clase I y III Potencial para distribuir mejor las cargas en

varios dientes y, por lo tanto, reducir el estrés en las restauraciones

Proporciona cierto grado de movimiento desde MI (libertad céntrica) antes de cualquier

disclusión.
Libertad en el movimiento mandibular.
Elimina las fuerzas horizontales dañinas en los dientes anteriores con un cierre mandibular
relajado

Dado que no existen ventajas claras para seleccionar esquemas oclusales rígidos, la comodidad, la
Comodidad del paciente, simplicidad y mínima simplicidad y ser mínimamente invasivo o no invasivo son principios esenciales al proporcionar un
invasividad. esquema oclusal

Desde la perspectiva de los autores, es irracional creer que se pueden
lograr contactos oclusales ideales absolutos en los pacientes, ya que
este es un concepto para trabajar en lugar de una realidad clínica (Fig.
8). En lugar de complicar el tratamiento con esquemas oclusales
estrictos, es preferible proporcionar comodidad al paciente; simplicidad
de tratamiento; estrategias menos invasivas; y un enfoque en pautas
genéricas basadas en la evidencia, como la disclusión posterior, la
libertad en el centro, la distribución de la carga y
Evitar los contactos laterales que no funcionan en las restauraciones. 48,77
La Tabla 1 resume los conceptos oclusales esenciales para
implementar.
Secuencia de tratamiento
Existen muchos enfoques secuenciales cuando se realiza un encerado
de boca completa en el laboratorio. En la mayoría de los casos, la
posición final del borde incisal maxilar se determina al comienzo del
procedimiento.

29
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PRIMAVERA 2018
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA

1 2

3 44

Higo 9 Secuencia de tratamiento según la ADA: Etapa 1: dientes mandibulares para establecer un nuevo plano oclusal funcional. Etapa 2: dientes posteriores maxilares que establecen la
nueva dimensión vertical. Etapa 3: guía anterior. Etapa 4: Estética en las áreas vestibulares de los dientes maxilares.

basado en la maqueta o el diseño de sonrisa digital proporcionado por el
clínico. Luego, todos los dientes restantes se enceran. En un enfoque
directo, se debe aplicar una secuencia diferente para proporcionar un
uso sistemático, organizado y eficiente del tiempo, ya sea que el
tratamiento se realice en una cita larga o en varias más cortas. Se
deben considerar algunos puntos en la promoción de un enfoque
diferente:
cree una anatomía sin usar en las restauraciones y luego retírela,
cuando sea necesario.
Considerando el principio anterior, la superficie palatina de los
maxilares anteriores solo se puede terminar después de que se
haya establecido la dimensión vertical final y los bordes incisales de
los anteriores mandibulares. Por la misma razón, la estratificación
estética de los maxilares anteriores solo es posible después de que
se haya establecido la superficie palatina.

Se debe evitar la colocación de resina compuesta de prueba y error.

Los cambios sustractivos de las dimensiones verticales de prueba
son más fáciles de realizar que los cambios aditivos, por razones Con estas especificaciones inherentes a una ADA de boca completa, la
obvias. Entonces, el principio para un enfoque directo es siempre secuencia de tratamiento más eficiente, según los autores, se realiza en
agregar resina compuesta a cinco etapas (Fig. 9; Tabla 2):

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 NEGRÃO ET AL

Tabla 2 Secuencia de tratamiento de ADA

Etapa Objetivo principal Procedimientos

Evaluar la diferencia de CR a MI; identificar el patrón de desgaste; observar la exhibición dental y los
Etapa 0 Diagnóstico y planificación
niveles gingivales

Restaurar los dientes mandibulares para establecer un nuevo plano oclusal funcional.

Nivel 1 Plano oclusal funcional La visualización del borde incisal mandibular se puede utilizar como punto de referencia inicial

El paciente queda con una dimensión vertical provisional.

Restaure los dientes posteriores maxilares y realice los ajustes oclusales desde una perspectiva funcional,
Etapa 2 Dimensión vertical estableciendo la dimensión vertical final con contactos oclusales estáticos

Construya y ajuste las superficies palatinas de los maxilares anteriores para una correcta orientación
Etapa 3 Guia anterior con disclusión dental posterior

Una maqueta directa de los bordes incisales maxilares proporciona una perspectiva del nuevo plano
oclusal, la visualización de los dientes y la fonética.

Etapa 4 Estética y fonética

Se hacen ajustes si es necesario

Usando una matriz de silicona modificada hecha de la maqueta, los bordes incisales y las áreas vestibulares
maxilares finalmente se restauran

Etapa 0: diagnóstico y planificación: evalúe aspectos críticos como También es importante pensar en los diferentes patrones de desgaste,
la diapositiva CRMI, el patrón de desgaste y la posición del borde ya que requieren algunas consideraciones específicas.
incisal.

Etapa 1: plano oclusal funcional: restaure los dientes mandibulares
para establecer un nuevo plano oclusal funcional. Etapa 2:
dimensión vertical: restablezca los dientes posteriores superiores,
estableciendo la nueva dimensión vertical. Etapa 3: Orientación:
restaurar las superficies palatales de los maxilares anteriores y la
orientación mandibular.
Etapa 4: Estética y fonética: realice una maqueta, pruebe la fonética
y restaure las áreas incisales y bucales de los dientes maxilares.
Desgaste generalizado
Se puede identificar un patrón de desgaste generalizado mediante un
plano oclusal aplanado y una curva de Spee (figuras 6 y 10). En la
Etapa 1, todos los dientes mandibulares deben elevarse a lo que se
considera la anatomía más adecuada. Para hacerlo, se debe tener en
cuenta la visualización incisal mandibular. Después de las
restauraciones directas de la Etapa 1, si se observa una visualización
excesiva, se deben hacer ajustes para crear un nuevo plano oclusal. Si
la siguiente etapa se realizará en

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 INVESTIGACIÓN CLÍNICA
una si
Higo 10 Ejemplos de desgaste generalizado ( una), desgaste anterior ( si), y desgaste posterior ( C).
En la próxima cita, al menos un diente de cada lado debe tener
contactos simultáneos para la estabilidad mandibular en esta nueva
dimensión vertical provisional. Para lograr esto, el médico puede
necesitar agregar una restauración provisional en un solo diente maxilar.
También es importante que la siguiente etapa se realice dentro de unos
días para minimizar el riesgo de fracturas y molestias para el paciente.
Durante la Etapa 2, los dientes maxilares se restauran para crear un
plano oclusal funcional y una nueva dimensión vertical. Para hacer esto,
las restauraciones se aplican inicialmente en los molares y los
premolares, proporcionando la anatomía perdida en estos dientes en
ambos lados. Luego se retira la presa de goma y se ajusta la oclusión.
El ajuste oclusal en esta fase proporcionará una dimensión vertical
cercana a la final. El ajuste debe realizar contactos simultáneos
bilaterales en todos los dientes posteriores, dejando un mínimo de 2 mm
de espacio en la región anterior para las restauraciones palatales
maxilares, al tiempo que proporciona proporciones faciales
estéticamente aceptables (Fig. 9).
Durante la etapa 3, con contactos bilaterales y una posición
mandibular estabilizada, la superficie palatina de los dientes maxilares
anteriores se restaura y ajusta
32
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTETICA
PRIMAVERA 2018
C
en consecuencia. En la mayoría de los casos, estas restauraciones
palatinas se realizan sobre esmalte palatino intacto, sin desgaste, para
proporcionar nuevos contactos estáticos con los dientes mandibulares.
Durante la Etapa 4, se establecen los parámetros estéticos bucales
de los dientes maxilares y se evalúa la fonética. Una maqueta permitirá
probar la visualización de los dientes y cualquier interferencia en el
habla. Si hay problemas fonéticos críticos, es importante corregirlos en
esta etapa con los ajustes sustractivos necesarios. Los pacientes
generalmente superarán problemas menores del habla en unos pocos
días. En caso de duda, tiene más sentido finalizar las restauraciones y
reevaluar. Cualquier ajuste sustractivo siempre se puede realizar más
adelante.
Esta etapa final integrará los parámetros estéticos finales,
especialmente las posiciones del borde incisal, con la anatomía creada
previamente en las áreas palatales (Fig. 11). Se debe proporcionar una
transición suave desde el contacto de intercuspidación, la ruta de guía y
el borde incisal. Los siguientes pasos permiten al clínico crear esta
armonía funcional-estética en la guía anterior (Fig. 11):
Se realiza una maqueta estética directa para establecer el borde
incisal deseado.
 NEGRÃO ET AL

una si

C re

Higo 11 Detalles de la etapa final. ( una) Situación al final de la Etapa 3, con resina compuesta en las superficies palatinas de los maxilares anteriores. ( si) Se realiza una maqueta estética y
se construye una matriz de silicona para capturar la posición incisal. ( C) La matriz de silicona se ajusta con una fresa para suavizar la transición entre la anatomía palatina y el nuevo borde
incisal. ( re) Se elimina parte de la restauración palatina anterior, y las restauraciones finales se realizan con la matriz de silicona ajustada. Un pequeño chaflán palatino con el que el nuevo
material pueda engancharse probablemente mejorará la retención.

Con esta maqueta directa se construye una matriz de silicona para anatomía incisal de las restauraciones estéticas finales. Es posible
capturar la posición incisal con el fin de guiar las restauraciones que deba eliminarse parte de la restauración palatina anterior para
finales, así como la anatomía palatina creada previamente. La obtener capas estéticas. En este caso, la retención general

matriz de silicona se ajusta con una fresa para suavizar la transición probablemente se mejorará con un pequeño chaflán palatino con el

entre la anatomía palatina creada en la Etapa 3 con la nueva que puede engancharse el nuevo material restaurador. 78

posición del borde incisal que se creará en la Etapa 4. Es

importante dejar el borde incisal con al menos 1 mm de espesor,
como explicado más adelante en la discusión. La matriz de silicona
personalizada servirá para guiar el paladar y
Una vez que se restauran todas las áreas, pueden ser necesarios
pequeños cambios y ajustes. Si es así, generalmente es simple
proporcionar ajustes adicionales sin la necesidad de una resina
compuesta aditiva, que es una premisa esencial del concepto.

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PRIMAVERA 2018
 INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Desgaste anterior
Una situación muy común es el desgaste anterior con dientes
posteriores sin usar (Figs. 6 y
10) En estos casos, los dientes anteriores generalmente experimentan
una erupción compensatoria, que muestra más niveles gingivales
coronales en relación con los dientes posteriores. El tratamiento de
elección debe ser la intrusión de ortodoncia en el segmento sobre
erupcionado, que coloca el nivel gingival en su posición correcta,
seguido de restauraciones. Este es el mejor enfoque porque los dientes
posteriores sin usar indican que no hay pérdida de dimensión vertical;
por lo tanto, se podría evitar la restauración de los dientes posteriores.
Si no se realiza un tratamiento de ortodoncia, es posible que sea
necesario restaurar todos los dientes mandibulares, elevar el OVD y
establecer un nuevo plano oclusal. Si hay una diferencia significativa de
CR a MI, esto facilitará el caso porque el espacio anterior se crea
automáticamente y será necesario restaurar menos dientes posteriores.
La cantidad de material aditivo en la mandíbula (Etapa 1) está limitada
por la visualización máxima de los incisivos mandibulares para que sea
estéticamente aceptable.
En casos de desgaste anterior, la dimensión vertical se evalúa
antes de realizar restauraciones aditivas en los dientes maxilares (Etapa
2). Esto se debe a que cualquier volumen adicional en los dientes
posteriores sin usar debe ser limitado, ya que en realidad no necesitan
protección restauradora. Por lo tanto, antes de proceder a la Etapa 2, se
realizan ajustes en las restauraciones mandibulares posteriores hasta
que el paciente tenga aproximadamente 2 mm de espacio anterior para
una sobremordida y una sobrejet final corregidas (ambas alrededor de 2
a 4 mm). Después de esto, solo los dientes posteriores superiores que
no entren en contacto en esta nueva dimensión vertical
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PRIMAVERA 2018
ser restaurado, para proporcionar estabilidad posterior (Etapa 2). Una
vez que los dientes posteriores y las superficies palatinas se restauran
en los dientes maxilares, las etapas 3 y 4 (guía anterior y estética) se
realizan como para el desgaste generalizado, como se mencionó
anteriormente.
Desgaste posterior
Los casos de desgaste limitados a los dientes posteriores (mucho
menos comunes) son muy desafiantes (Figs. 6 y 10). El desgaste por
desgaste exclusivo de los dientes posteriores ocurre cuando los dientes
anteriores no entran en contacto, por ejemplo, mordidas abiertas y
Clase II o III con sobremordidas y sobreinyecciones severas. En estos
casos, cualquier enfoque que no incluya la ortodoncia debe verse como
una resolución temporal.
Una opción sería restaurar los dientes posteriores, dejando la
misma guía anterior disfuncional y manteniendo el mismo esquema
oclusal. Si se intenta una guía anterior correcta, se puede aplicar la
misma secuencia de tratamiento utilizada para el desgaste
generalizado. Sin embargo, solo se recomienda una cantidad mínima de
volumen restaurador posterior, de lo contrario el espacio anterior puede
volverse excesivo y sería imposible proporcionar una guía anterior
correcta. Por lo tanto, estos pacientes deben ser monitoreados de cerca
para la reparación, ya que los espesores de resina compuesta reducidos
pueden ser altamente propensos a un mayor desgaste y fractura debido
a la ausencia de guía anterior.
El desgaste posterior exclusivo también ocurre en casos con una
diferencia significativa entre CR y MI, combinado con la molienda solo
en CR. Al contrario de los movimientos horizontales en el patrón de
desgaste anterior, estos pacientes rechinan los dientes dentro del

Fig. 12 Situación inicial: retrato.
área posterior limitada de los primeros contactos alrededor de CR. La
molienda generalmente ocurre durante la noche, con una mandíbula
retruida. Durante el día, la mandíbula avanza, encontrando una posición
más estable con más contactos en MI. Esto explica por qué estos
pacientes tienen contactos anteriores, pero el desgaste solo se ve en los
dientes posteriores. El tratamiento ideal sería la intrusión de ortodoncia
de dientes posteriores con erupción excesiva (que generalmente
requiere dispositivos de anclaje esquelético eficientes), 79
y restauración de la estructura posterior perdida. Una alternativa a la
solución de ortodoncia es restaurar estos casos como se describió
anteriormente para los casos de desgaste generalizado. Como se
mencionó, si la diapositiva céntrica es extensa, puede ser preferible usar
MI en lugar de CR para proporcionar un
NEGRÃO ET AL
Higo 13 Situación inicial: sonríe. Los dientes parecen haberse desgastado alrededor del
20% al 30% de su longitud inicial. La erupción compensatoria también parece haber
ocurrido.
Higo 14 Situación inicial: vista intraoral.
guía anterior aceptable sin sobrecargar las superficies palatinas de los
dientes anteriores superiores.
Presentación del caso
Una mujer de 21 años presentó quejas sobre su sonrisa y la
hipersensibilidad dental generalizada (Figs. 12 a
dieciséis). Ella dijo que mostró un comportamiento de bulimia nerviosa
en promedio dos veces por semana, o cada vez que estaba
particularmente ansiosa. Ella había estado en psicoterapia durante el
año pasado y asistió a citas regulares de psiquiatría, psicología y
gastroenterología.
El examen clínico reveló la pérdida generalizada de la estructura
dental, incluyendo
35
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PRIMAVERA 2018
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Higo 15 Situación inicial: vista detallada de la dentición maxilar desgastada. La historia clínica reveló que la erosión ácida debido al comportamiento bulímico, agravada por el desgaste
parafuncional y la abrasión por el cepillado agresivo, fueron los factores etiológicos más probables.

Higo 16 Vistas oclusales maxilares y mandibulares. Las superficies palatales de los dientes maxilares anteriores y las superficies oclusales fueron las áreas más afectadas.

dentina, que afecta a todos los dientes, con un desgaste mínimo en los superficies de los dientes maxilares y la superficie oclusal de los
dientes anteriores mandibulares. Los dientes anteriores maxilares con- molares maxilares. 14 Faltaba el diente 25.

27-29 Clase V No se diagnosticaron TMD, ni hubo una diferencia significativa entre

clasificación de la erosión: una pérdida de más de 2 mm de borde
incisal, pérdida de dentina y esmalte ampliamente expuesta en las áreas
palatales, y esmalte facial distintivamente reducido (Figs. 14 a 16). El
patrón de desgaste dental confirmó la etiología de la erosión ácida
combinada con actividad parafuncional, que afecta principalmente al
paladar
CR y MI. Los parámetros periodontales fueron normales, con buena
higiene bucal. Hubo consecuencias estéticas obvias, como dientes
cortos y discretos, y una erupción secundaria que causó un despliegue
gingival ligeramente excesivo.

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PRIMAVERA 2018
 NEGRÃO ET AL

Discusión del plan de tratamiento

Debido a la extensión de la pérdida de la estructura dental, solo se

recomendaron al paciente enfoques conservadores con una preparación
dental mínima o nula. Aunque las restauraciones cerámicas se
presentaron como la mejor solución a largo plazo, la decisión final fue
utilizar resinas compuestas, por razones financieras. Además, también
tenía sentido ganar tiempo para evaluar la progresión del trastorno
bulímico. Este tipo de caso exige el uso de algún tipo de solución
restauradora, de lo contrario es probable que se produzca un
empeoramiento adicional de la afección.

Higo 17 Etapa 1: en la etapa inicial, los dientes posteriores mandibulares se restauran hasta
su supuesta anatomía original.

Es difícil determinar si el OVD se perdió en este caso. Aunque los

dientes posteriores estaban desgastados, parecía haber un grado de
erupción compensatoria. A pesar de esto, el tratamiento tendría que
proporcionar una mayor dimensión vertical, ya que no se podría crear
espacio con una diferencia de CR-MI.

Este caso se abordó según las pautas descritas para un caso de

desgaste generalizado. El plano oclusal mandibular indicó una
Higo 18 Etapa 1: se restauran los dientes mandibulares desde el primer premolar hasta el
sobrerrupción de los dientes anteriores. La causa de esto está
primer molar en cada cuadrante. Después de la extracción del dique de goma, el paciente
relacionada con el patrón oclusal de Clase 2 división 2. La erosión de las
queda con al menos un contacto oclusal a cada lado en esta dimensión vertical provisional.
superficies palatinas de los dientes anteriores superiores también puede
haber jugado un papel en esto. El plano oclusal maxilar fue aplanado,
con desgaste generalizado. Por lo tanto, se planificó corregir el plano
oclusal mandibular, aumentando los dientes posteriores y dejando
intactos los anteriores. Una vez que se realizó, los dientes posteriores Se planeó un implante con una corona provisional para reemplazar
maxilares serían restaurados, aumentando la dimensión vertical. Y el diente perdido
finalmente, se abordaría la orientación anterior y la estética bucal 25. La corona provisional soportada por el implante da tiempo para
maxilar. evaluar el rendimiento clínico de las restauraciones de resina
compuesta antes de entregar una corona de cerámica definitiva.

Tratamiento

En la primera cita, todos los dientes mandibulares posteriores del primer

premolar

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PRIMAVERA 2018
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Higo 19 Etapa 2: en la segunda cita, se realiza la reconstrucción directa de las superficies
oclusales de los dientes posteriores superiores a su anatomía original. Luego se realizan
ajustes oclusales para crear una oclusión estática estable en esta nueva dimensión vertical.
Fig. 20 Etapa 3: se restauran las superficies palatales de los dientes anteriores superiores
para proporcionar contactos en la dimensión vertical creada en la etapa anterior.
hasta el primer molar en cada cuadrante se restauraron con una resina
compuesta directa microhíbrida, basada en su anatomía perdida (Figs.
14 y 15). No hubo preparación dental, solo la aplicación directa del
material. Los incisivos mandibulares no se restauraron, ya que se
rompieron en exceso debido al aumento de la sobrejet. En esta etapa, el
paciente se quedó con una dimensión vertical transitoria, donde los
contactos dentales provisionales deberían proporcionar estabilidad
mandibular.
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PRIMAVERA 2018
Se planificó una segunda cita para la reconstrucción directa de las
superficies oclusales de los dientes posteriores superiores desde el
primer premolar hasta el primer molar (Fig. 16). Una vez que se
ajustaron los contactos oclusales, se estableció la nueva dimensión
vertical.
Durante la tercera cita, se reconstruyeron todas las superficies
palatales anteriores maxilares, con la nueva guía anterior con disclusión
posterior (Figs. 17 y 18).
En la cuarta cita, se realizaron la gingivectomía maxilar anterior y
las impresiones para el blanqueo domiciliario con 10% de carbamida, ya
que toda la dentina ahora estaba protegida. Dos semanas después del
proceso de blanqueamiento, se realizó una maqueta de los dientes
anteriores superiores directamente en la boca. La maqueta directa
básicamente muestra una vista previa de la anatomía bucal y los bordes
incisales (Fig. 19). Se hizo una matriz de silicona para registrar la
longitud incisal deseada en la maqueta.
Durante las sesiones finales, todas las superficies bucales y los
bordes incisales de los dientes anteriores se colocaron en capas con la
ayuda de la matriz de silicona, proporcionando un plano oclusal estético.
Para suavizar la transición de la resina compuesta palatina creada en la
etapa anterior y el borde incisal final basado en la maqueta, la matriz de
silicona debía ajustarse con una fresa de carburo (Figs. 8, 20 y
21) De esta forma, las restauraciones anteriores finales preservan los
contactos oclusales en el infarto de miocardio y la ruta funcional de la
guía anterior, al tiempo que adoptan el nuevo borde incisal probado en
la maqueta. La resina compuesta palatina se puede eliminar
parcialmente para ayudar en el proceso de estratificación.
Los ajustes oclusales se hicieron cuidadosamente para
proporcionar una disclusión posterior en
 NEGRÃO ET AL

Higo 21 Etapa 3: al final de esta etapa, se han creado tanto la oclusión estática como la guía anterior para el paciente. La guía anterior se ajusta para proporcionar la disclusión de los
dientes posteriores. Desde la vista vestibular, se puede ver que la transición entre la restauración palatina y la superficie vestibular aún no se ha restaurado.

una si

Higo 22 Etapa 4: Maqueta estética directa para evaluar la posición final del borde incisal. La visualización incisal en reposo según la edad y el movimiento de los labios determinará la
posición más natural para cada paciente.

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todos los movimientos mandibulares (Fig. 19). La anatomía primaria, los

contornos y los ángulos de línea, el pulido inicial, la anatomía
secundaria (macro y micro textura) y el pulido de refinación se
distribuyeron en dos citas (Fig. 20). Los resultados finales fueron muy
satisfactorios para el paciente (Figs. 21 a 25).

Higo 23 La matriz de silicona, previamente personalizada con la maqueta directa, sirve para
guiar las restauraciones estéticas finales.
Discusión

En este caso clínico, se logró un buen resultado estético con

restauraciones directas de resina compuesta (Figs. 26 a 31). Dado que
la bulimia es un trastorno con un fuerte componente psicológico, es
difícil lograr una cura completa; por lo tanto, es necesario un mayor
mantenimiento. Esto debe explicarse al paciente.

El enfoque tradicional de encerado es, sin duda, el más fuertemente

recomendado.

Las pruebas sin duda pueden evitar problemas y ayudar al equipo

dental a visualizar el resultado final. Esto es especialmente cierto en
Fig. 24 Una vez que se establece la anatomía palatina e incisal en la cubierta palatina, se
casos interdisciplinarios integrales que combinan encerados y
realiza la estratificación de la resina.
configuraciones de ortodoncia. Sin embargo, el presente artículo se
centra en el restablecimiento directo y no invasivo de la función y la
estética de una dentición desgastada. Aunque este no es un concepto
nuevo, 16,17 El proceso de pensamiento paso a paso propuesto, basado
en principios consistentes y basados ​en evidencia, aclara los pasos
esenciales y guía al clínico para lograr un resultado predecible.

El método propuesto presenta desventajas en comparación con una

estrategia basada en la cera, que son las limitaciones técnicas del
médico, citas más largas y una definición oclusal subóptima (Tabla 3).
Fig. 25 El ajuste oclusal final debe proporcionar paradas céntricas en todos los dientes (más
Sin embargo, cuando un
fuertes en las posteriores) y una guía anterior que proporcione la oclusión posterior.

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Tabla 3 Diferentes técnicas para restaurar las denticiones desgastadas.

Restauraciones directas a base de Restauraciones indirectas a base de cera Tratamiento directo sin encerado (ADA)
cera

Es necesario realizar una evaluación clínica

anatómica, funcional y estética detallada antes de
La planificación del tratamiento se facilita con moldes montados, ya que hay una mejor
Planificación del comenzar la etapa de restauración porque no hay
visualización del espacio disponible y la distribución de los volúmenes restauradores.
tratamiento prueba de encerado

Restauración directa del arco mandibular utilizando

El encerado se realiza en base a indicaciones clínicas, usualmente utilizando la visualización
Punto de partida la pantalla del borde incisal mandibular como
deseada del borde incisal maxilar como referencia
referencia

Para proporcionar un flujo de trabajo lógico y

optimizado, el principio es que se agrega resina
El encerado se prueba en la boca a través de una maqueta con índices de silicona antes
compuesta hasta la anatomía deseada y luego se
de iniciar la rehabilitación.
reduce para acomodar las limitaciones oclusales; por lo
Posibilidad de correcciones
tanto, generalmente no se necesitan cambios aditivos

hecho por el clínico o técnico dental

Conocimiento de anatomía y la capacidad de esculpir y

Demanda técnica Capacidad para trabajar con articuladores, un arco facial, impresiones y eventualmente
estratificar resinas compuestas.
preparaciones

Precisión oclusal
Potencialmente más alto Potencialmente más bajo

Depende del diseño de la preparación Mínimamente invasivo o no invasivo

Invasividad Mínimamente invasivo o
no invasivo

Depende de la calidad del encerado y la

Resultado estético Depende de la aplicación clínica
aplicación clínica. Más alto con cerámica

Más propensos a fracturas y manchas. Más propensos a fracturas y manchas.

Máxima longevidad y estabilidad con

Longevidad
cerámica.
Alto requerimiento de Alto requerimiento de mantenimiento
mantenimiento

Costos Tarifas de laboratorio más altas Tarifas de laboratorio más altas Tasas de tiempo de silla más altas

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PRIMAVERA 2018
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Se puede aprender de la literatura reciente que los parámetros

oclusales y funcionales no mejoran en prótesis completas cuando se
utiliza una articulación del arco facial. Además, en términos prácticos,
cada rehabilitación extensiva (fija o removible) puede ser probada y
reajustada estéticamente en la boca del paciente sin la necesidad del
montaje previo del yeso en el arco facial. Sin embargo, es incorrecto
creer que la articulación del arco facial no ahorrará tiempo clínico al
mejorar la comunicación con el técnico con respecto a la estética,
especialmente la orientación del plano oclusal. Con estas dos ideas
importantes en mente, también podemos suponer que el uso de un
Fig. 26 El polvo de plata puede ser muy útil para establecer una textura natural de acuerdo
enfoque directo en casos de desgaste extensivo puede lograr una
con la edad del paciente, así como para proporcionar asimetrías naturales en tamaños,
formas y rotaciones.
calidad funcional similar a las estrategias indirectas o basadas en cera.
Sin embargo,

se realiza el encerado, varias visitas son obligatorias (p. ej., maqueta o

diseño de sonrisa digital, registro del arco facial, registros intermaxilares
y prueba de encerado). Una ventaja importante de la técnica directa es
la posibilidad de realizar una rehabilitación completa sin necesidad de
pasos de laboratorio. Si bien el tiempo de presidencia se considera el
costo más significativo en los países occidentales más desarrollados, es
importante darse cuenta de que en muchos países los costos de
laboratorio son realmente más impactantes. Además, muchos médicos En la estrategia indirecta basada en cera, el arco maxilar se
no tienen acceso a técnicos dentales que sean capaces de realizar transforma primero en la forma deseada basada en la maqueta. Luego,
encerados integrales. los dientes mandibulares se adaptan a los dientes maxilares
transformados para una correcta dimensión vertical, sobrejet y
sobremordida. Este es el enfoque de planificación tradicional en prótesis
completas e incluso en cirugía ortognática. Es fundamental comprender
esta noción, ya que proporciona una ayuda mental para planificar casos
extensos con restauraciones indirectas: el maxilar guía la estética y
luego la mandíbula se adaptará, siempre que sea posible,
Se suscitó un interesante debate sobre la necesidad real de proporcionando la función. Sin embargo, en el enfoque directo
registrar el arco facial en la fabricación de prótesis completas, con propuesto en este artículo, el arco mandibular se establece primero,
evidencia creciente de su irrelevancia clínica. 80-83 Un arco facial sirve dejando la estética para los pasos finales. Esto es exactamente lo
para dos propósitos: 1) proporcionar un eje de rotación más o menos contrario de una estrategia indirecta de encerado. Como
preciso del cierre mandibular, mejorando potencialmente la precisión
oclusal; y 2) para ayudar en la orientación espacial del modelo maxilar
con fines estéticos. La lección principal

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Higo 27 Resultado final: sonrisa vista frontal. Higo 28 Resultado final: sonrisa vista lateral.

Higo 29 Resultado final: vista intraoral de los maxilares anteriores.

Fig. 30 Vista oclusal a los 2 años que muestra algo de desgaste y pequeñas áreas de astillado, común en restauraciones extensas con resina compuesta. Se colocó un implante con
restauración provisional en el diente 25.

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Las limitaciones mecánicas en las resinas compuestas hacen que

estas restauraciones sean susceptibles a fracturas y requieren un alto
mantenimiento. 85 De hecho, se debe esperar tanto el pulido como las
pequeñas reparaciones en las zonas estéticas durante los primeros 3 a
5 años. 86 Es una suposición común que se debe proporcionar el mismo
grosor incisal en el material compuesto que el volumen original del
diente intacto y sin usar. Aunque esto puede ser recomendable con
carillas de cerámica, desde la experiencia del autor no es aconsejable
con

la cerámica, por ejemplo, tiene un módulo elástico similar al esmalte, 87 mientras

que el de resina compuesta es mucho más bajo. 88 Esto lo hace
susceptible a fracturas, especialmente cuando se aplica en
restauraciones extensas. Para aumentar su resistencia a la fractura
cohesiva, los autores recomiendan el mayor volumen posible de resina
compuesta en el borde incisal, dentro de las limitaciones estéticas
obvias (al menos 1 mm).

Higo 31 Resultado final: vista vertical.

Comprender los parámetros funcionales amplios y la biomecánica

mencionado anteriormente, la razón principal de esto es que las del desgaste dental es más importante que seguir ciegamente cualquier
restauraciones maxilares anteriores no pueden completarse sin un técnica o material específico recomendado. Un enfoque integral y bien

establecimiento correcto de la posición final de los bordes incisales planificado optimizará el tiempo y los resultados con la mayoría de las

mandibulares. técnicas. En casos de desgaste por desgaste, las férulas oclusales

siempre deben usarse una vez que finalice la fase de restauración.

Un error común es el posible efecto negativo de que el paciente Aunque el uso de férulas tiene un bajo cumplimiento del paciente si no

quede con una oclusión inestable entre las citas debido al enfoque hay síntomas de TMD, 89

secuencial. En caso de que esto ocurra, se debe planificar un tiempo

mínimo entre cada etapa de tratamiento, nunca más de unos pocos
días. Sin embargo, en casos de mayor dimensión vertical, donde la
mandíbula se deja estable con contactos bilaterales simultáneos,
generalmente no hay preocupación. 49 Sin embargo, deben ser provistos. La información sobre la etiología
específica del desgaste es de suma importancia para tratar de mejorar
la colaboración del paciente y el cambio de comportamiento, cuando
sea necesario. 90

Esta es, por ejemplo, una situación común durante los tratamientos de Los pacientes también deben ser informados sobre posibles planes de
ortodoncia. 84 contingencia en caso de

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fracaso del tratamiento Sin embargo, estas restauraciones son fáciles de principios oclusales El uso de encerados CAD virtuales 91 91 Es probable
reparar, 4 4 Las complicaciones biológicas son poco frecuentes y el nivel que aumente en el futuro. En este sentido, también es importante que
de satisfacción del paciente es alto. 85 los médicos diagnostiquen y realicen la planificación del tratamiento
para casos extensos en función de lo que se examina con el paciente en
Desde un punto de vista conceptual, uno debe considerar que un el consultorio.
encerado de laboratorio se realiza utilizando los mismos principios
descritos en este artículo, la única diferencia es la capacidad de las
correcciones de prueba y error con cambios sustractivos y aditivos en la Aunque la técnica directa descrita presenta algunos desafíos,
cera. Esto también se puede realizar en la boca, siempre que los puede ser una buena alternativa para muchos médicos proporcionar
cambios aditivos se reduzcan o eliminen. Esto significa que el clínico rehabilitaciones extensas que de otra manera no se realizarían.
necesita proporcionar una anatomía intacta con resina compuesta y
luego reducir para una correcta integración visual y funcional. El proceso
ciertamente se puede lograr cuando el clínico tiene el conocimiento
necesario de estética, anatomía y

Expresiones de gratitud

Las figuras 2 a 4 y 6 a 11 se diseñaron utilizando elementos del

software Perfect Tooth (eHuman).

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