Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
13
Blanqueamiento y Afines
Agentes
Kenneth W.Aschheim
La mejora estética de dientes de forma aceptable pero descoloridos por
medios químicos es muy deseable debido a su naturaleza conservadora.
Los agentes químicos y los procedimientos específicos utilizados
dependen de varios factores, incluidos el tipo, la intensidad y la ubicación
de la decoloración.
HISTORIA
Una respuesta profesional a la búsqueda incesante de dientes más blancos
data de al menos 2000 años. Los médicos romanos del primer siglo sostenían
que cepillarse los dientes con orina, en particular con orina portuguesa, los
blanqueaba.1En la década de 1300, el servicio dental más solicitado, aparte de
la extracción, era el blanqueamiento dental. Después de raspar el esmalte con
limas de metal grueso, los barberos-cirujanos aplicaríanaguafuerte, una
solución de ácido nítrico, para blanquear los dientes. Esta práctica común
continuó hasta el siglo XVIII.1
Los primeros protocolos para el blanqueamiento de dientes involucraban
principalmente dientes desvitalizados.2A fines del siglo XIX, se informó que la
combinación de peróxido de hidrógeno, éter y electricidad era un método efectivo
para aclarar los dientes.3A principios del siglo XX, se recomendaba un enjuague bucal
con pirozono (peróxido de éter) como método eficaz para blanquear los dientes.4El
uso de Pyrozone continuó durante la década de 1960.2
Alrededor de 1916, el ácido clorhídrico se usó con éxito para tratar la
“mancha marrón de Colorado” (fluorosis endémica).5En 1937, la
combinación de cinco partes de peróxido de hidrógeno al 100 % con una
parte de éter y calor se usó como tratamiento para este mismo tipo de
decoloración.6Dos años más tarde se describió el blanqueamiento
exitoso de la tinción de fluorosis usando peróxido de hidrógeno al 30%,
éter y calor.7En 1966 se abogó por el uso de ácido clorhídrico combinado
con peróxido de hidrógeno.8No fue sino hasta 1970 que se demostró que
el peróxido de hidrógeno también era efectivo para el tratamiento de la
decoloración de la dentina.9A fines de la década de 1980, el peróxido de
carbamida (vida útil de 1 a 2 años) reemplazó al peróxido de hidrógeno
(vida útil de 2 meses) como el producto químico de elección y se ha
convertido en el agente más utilizado para blanquear los dientes.2
252
MECANISMO DE ACCIÓN
Química
Peróxido de carbamida (CH6norte2O3), también conocido como peróxido de
urea, peróxido de hidrógeno de urea (UHP) o percarbamida, se descompone
espontáneamente en peróxido de hidrógeno (H2O2) y urea (CO(NH2)2).Una
concentración de peróxido de carbamida al 10 % se descompone en una
concentración de peróxido de hidrógeno de aproximadamente el 3,5 % y urea
al 6,5 %.2Debido a su estabilidad química, el peróxido de carbamida ayudó
mucho a la aceptación del blanqueamiento por parte de la profesión dental;
sin embargo, es el componente de peróxido de hidrógeno el que logra el
blanqueo. El mecanismo exacto por el cual el peróxido de hidrógeno elimina la
decoloración no se comprende por completo, pero es probable que incluya
acciones de limpieza mecánica que liberan oxígeno10y reacciones de oxidación
o reducción. El peróxido de hidrógeno es una molécula de bajo peso y, por lo
tanto, puede difundirse fácilmente a través de la matriz orgánica del diente.2
También es capaz de desnaturalizar proteínas.11Dependiendo de las
condiciones, el peróxido de hidrógeno puede liberar radicales libres
(H2O2norte H?1?OOH o H2O2norte¿HO?1?OH); aniones perhidroxilo
(H2O2norteH11:OH2) o una combinación de radicales libres y
aniones (HOO?1OH2norteO22?1H2O en una solución básica
y HOO?norteO2 2 ? 1H1en una solución ácida).12Estas
Los compuestos tienden a ser atraídos por los dobles enlaces de alquenos
ricos en electrones y forman epóxidos inestables y pueden formar alcoholes.
Se cree que los dobles enlaces pueden crear decoloración; por lo tanto,
romper estos enlaces a menudo elimina la decoloración. El blanqueamiento de
la tinción de tetraciclina puede ser a través de una degradación oxidativa del
anillo de quinona,13que convierte la molécula en alcoholes de color más claro
mediante la adición de hidroxilo a la tetraciclina en los tipos de decoloración
(Consideraciones sobre el mecanismo, la apariencia y el tratamiento se
analizan más adelante en este capítulo). Además, los alcoholes son
compuestos más solubles en agua y, por lo tanto, se eliminan más fácilmente.
14El peróxido de hidrógeno también aumenta la permeabilidad

de la estructura del diente, aumentando así el movimiento de iones a
través del diente.11
El peróxido también puede unirse a la molécula de tetraciclina
con calcio a través de un proceso de quelación y una posterior
incorporación al cristal de hidroxiapatita del diente durante la etapa
de desarrollo de mineralización. Los mecanismos difieren según el
tipo de decoloración involucrada y el entorno físico y químico
presente en el momento de la acción (p. ej., pH, temperatura,
cocatalizadores, iluminación y otras condiciones).12
FACTORES QUE AFECTAN EL BLANQUEAMIENTO VITAL
Limpieza de la superficie
Todas las manchas extrínsecas y películas superficiales deben eliminarse
de la superficie del diente antes del blanqueamiento. Esto maximizará el
área de contacto entre el agente blanqueador y el diente y minimizará la
posibilidad de diluir el agente blanqueador.
Concentración
Las concentraciones más altas de peróxido de carbamida producen un efecto
blanqueador más rápido15así como una mayor sensibilidad dental.2,15
Este efecto de velocidad no es lineal; duplicar la concentración no duplica
la velocidad.2Sin embargo, la variable dominante para obtener un
resultado satisfactorio es el tiempo, no la concentración del agente
blanqueador.dieciséis
El uso de una luz
Los estudios de metanálisis sobre el uso de luz durante el blanqueamiento
vital en el consultorio demostraron que los sistemas activados por luz
produjeron mejores resultados de blanqueamiento inmediato que los sistemas
sin luz cuando se usaron concentraciones más bajas de peróxido de hidrógeno
(15% -20%).17A concentraciones más altas de HP (25%-35%), no se observaron
diferencias. Además, los sistemas activados por luz produjeron un mayor
porcentaje de sensibilidad dental que los sistemas sin luz.17
La temperatura
Las temperaturas más altas aumentan la tasa de liberación de radicales
de oxígeno.18Aunque aumentando in vitro la temperatura de la lejía a
100°C se duplicó la reacción química,19la velocidad del cambio de color
en la estructura dental puede no verse alterada y el aumento de la
temperatura puede conducir a una sensibilidad pulpar adicional.20
Este aumento inducido por el calor en la velocidad de la reacción química puede
explicar la mayor eficacia de algunas lámparas blanqueadoras en el consultorio.2
Para monitorear la sensibilidad inducida por el calor, nunca se debe usar anestesia
local durante los tratamientos en el consultorio que producen calor.20
Ácido fosfórico
Los agentes de grabado ácido como el ácido fosfórico pueden alterar la superficie del
diente.21El uso de ácido fosfórico al 37% después del blanqueamiento puede
aumentar significativamente el efecto descalcificador del ácido sobre la superficie del
esmalte,22creando una superficie grabada irregular,23y esta mayor susceptibilidad a
la acción del ácido persistió al menos 1 semana después de la decoloración.24Los
cambios superficiales creados por el ácido fosfórico son mucho más significativos
que los cambios creados por el peróxido de carbamida.25-27La sensibilidad dental se
puede reducir mediante el uso de agentes con un pH en el rango de 7.2Los estudios
han demostrado que el pH óptimo para el peróxido de hidrógeno está entre 9,5 y
10,8, siendo el último
CAPÍTULO 13 253
produciendo tasas de blanqueamiento un 50% más rápidas que un pH de 9.528,29(ver
también la sección de Grabado Ácido Blanqueador No Vital).
Agentes amortiguadores
El peróxido de carbamida se descompone en radicales e iones, incluidos
los iones de hidrógeno. Los iones de hidrógeno acidifican el medio
ambiente.30,31Para mantener un pH más neuronal, se agregan agentes
amortiguadores al gel. Estos agentes protegen la pulpa y promueven la
producción continua de radicales libres, lo que resulta en la
descomposición de las moléculas grandes de color oscuro en moléculas
blancas e incoloras ultra pequeñas.32
Tiempo
Cuanto mayor sea la duración de la exposición a la lejía, mayor será el grado
de blanqueamiento. Sin embargo, la exposición prolongada a los agentes
blanqueadores aumenta la probabilidad de sensibilidad.33,34
Irritación del tejido gingival
Los tejidos gingivales pueden sufrir una reacción inflamatoria aguda después
de la exposición incluso a pequeñas cantidades de solución de peróxido de
carbamida.35Concentraciones más altas blanquearán temporalmente los
tejidos blandos gingivales. Por lo tanto, todos los procedimientos de
blanqueamiento deben diseñarse para minimizar el contacto con los tejidos
blandos. Sin embargo, se ha demostrado que el peróxido de carbamida reduce
los puntajes de placa y gingivitis.36y hay alguna evidencia de que la tinción
extrínseca asociada con la clorhexidina se reduce cuando se combina con
peróxido de carbamida.37
Nitrato de potasio
El nitrato de potasio es un ingrediente común en la pasta de dientes
desensibilizante.38Se cree que su mecanismo de acción es causado por
un aumento en el ion de potasio extracelular, que despolariza las fibras
nerviosas y las hace incapaces de repolarizarse.39Sin embargo, los
estudios han cuestionado su efectividad para reducir la sensibilidad,
particularmente cuando se usa por un corto período de tiempo.40
Estabilidad y potencia del peróxido de
carbamida
El peróxido de carbamida se puede estabilizar tanto con aditivos químicos
como con estabilización térmica (refrigeración). El almacenamiento a
temperatura fría es mucho más predecible para mantener la potencia, la
eficacia y la inestabilidad controlada deseada del producto.41-48
Además, la refrigeración reduce la necesidad de estabilizadores químicos
como una base anhidra y "acidificantes".43permitiendo que los geles
blanqueadores sean completamente acuosos y con un pH de 7 o superior.49
El peróxido de carbamida requiere una descomposición controlada en peróxido de
hidrógeno y urea para blanquear los dientes de manera efectiva. Por lo tanto,
aunque más inconveniente, la estabilización térmica es un método de estabilización
mucho más predecible debido a la previsibilidad de esta descomposición cuando se
coloca en la boca caliente que los estabilizadores químicos, especialmente si estos
últimos carecen de agentes de activación que desencadenarán la neutralización del
estabilizador químico.48
Aceleradores químicos
La efectividad del blanqueamiento es directamente proporcional a la
concentración de radicales libres (a diferencia del oxígeno no activo y
254 PARTE 3
agua), que se producen por la descomposición del peróxido de
carbamida. Los aceleradores químicos aceleran la descomposición
del peróxido al descomponer los estabilizadores químicos y al
producir sus propios iones y radicales libres.49
Viscosidad y solubilidad del gel blanqueador
Las bandejas de blanqueo están abiertas en la periferia; no
sellan en el gel ni evitan la entrada de saliva y líquido sulcular.45
Por lo tanto, el gel de peróxido de carbamida se combina con una base anhidra
insoluble de alta viscosidad. Debido a la mayor concentración, los geles en el
consultorio se mezclan con una base de mayor viscosidad para evitar que el
gel se escurra de los dientes. Sin embargo, las bases anhidras de alta
viscosidad muestran una alta tensión superficial, lo que provoca una
adaptación microscópica menos íntima del gel a la superficie del diente, lo que
puede retardar la absorción del gel en la microestructura de los dientes.49Por
lo tanto, las formulaciones de gel blanqueador deben equilibrar la seguridad
de una base de mayor viscosidad con la disminución indeseable de la
humectación de la superficie.
Sensibilidad
La sensibilidad dental postoperatoria es el efecto secundario más común del
blanqueamiento dental. Algunos estudios que utilizan agente de peróxido de
carbamida al 10% y varios niveles de nitrato de potasio y fluoruro de sodio
muestran que casi la mitad de los participantes presentan sensibilidad
posterior al blanqueamiento;50sin embargo, las experiencias de los
profesionales y otros estudios informan menos.51La duración de la
sensibilidad, si ocurrió, fue de tres o menos días en el 77% de los pacientes.50
La sensibilidad fue máxima la primera semana de blanqueamiento y luego
disminuyó. El estudio también sugirió que la inclusión de aditivos como el
nitrato de potasio y el fluoruro de sodio son efectivos para reducir la
sensibilidad dental pero no la irritación de los tejidos blandos.50
Tipos de sensibilidad
Se han descrito dos tipos de sensibilidad al blanqueamiento
postoperatorio.52
Tipo 1: Hipersensibilidad dentinaria típica: Diente generalizado
incomodidad con la sensibilidad a diversos estímulos como el calor, el
frío o el cepillado
Tipo 2: Agudo, Disparo Hipersensibilidad: Agudo instantáneo,
sensibilidad punzante a lo largo de los dientes anteriores que
generalmente ocurre en ausencia de estímulo externo
Existen diferentes teorías para la etiología de cada tipo.53
Se cree que la sensibilidad pulpar está mediada por un mecanismo
hidrodinámico.54Los tapones de barrillo dentinario normalmente bloquean los
túbulos dentinarios reduciendo el flujo tubular;55sin embargo, los sistemas de
blanqueamiento a base de peróxido eliminan estos tapones,56lo que da como
resultado un aumento de 32 veces en la conductancia hidráulica del fluido
tubular dentinario55,57y sensibilidad tipo 1.58El mecanismo para esta
sensibilidad implica que el gel blanqueador hiperosmótico entre en contacto
con los fluidos tubulares, lo que aumenta la capacidad de un estímulo irritante
(p. ej., temperatura, evaporación, osmótico, químico) para afectar el flujo del
fluido tubular dentinario. Esto a su vez crea presión sobre los odontoblastos
pulpares, lo que resulta en su deformación y la posterior estimulación de las
membranas celulares de las terminaciones nerviosas A-Delta, lo que resulta en
la sensación de sensibilidad o dolor. Además, una vez que los enchufes están
eliminado el líquido tubular sigue estando expuesto al
medio bucal.
La sensibilidad tipo 2 tiende a ocurrir con mayor frecuencia en
incisivos y caninos. Durante el blanqueo, el peróxido de hidrógeno de
bajo peso molecular (H2O2) puede entrar en la pulpa58a través de
aberraciones en el esmalte.58El cuerpo produce naturalmente peróxido
de hidrógeno y otras sustancias químicas oxidativas, que contienen
radicales libres. El cuerpo también fabrica enzimas antioxidantes como
catalasa, superóxido dismutasa, hemoxigenasa-1 y glutatión peroxidasa
para proteger contra estos radicales libres.59Los subproductos de estas
reacciones son oxígeno molecular (O2) y agua (H2O). Algunos han
teorizado que la producción de estos productos de descomposición en el
espacio confinado del diente también puede producir presión sobre las
neuronas A-Delta para crear la sensación de dolor agudo.52
Cuestiones de seguridad relacionadas con el uso
de peróxido de hidrógeno en odontología
El peróxido de hidrógeno es un agente oxidante que libera radicales de
oxígeno. Pueden ocurrir lesiones localizadas con la exposición directa de los
radicales a la mucosa, los ojos y los tractos gastrointestinal y respiratorio.60
En los niveles utilizados en el blanqueamiento casero, el peróxido de carbamida
puede causar irritación leve de la mucosa, náuseas y vómitos.60La exposición de los
ojos puede resultar en dolor inmediato pero generalmente transitorio.60A
concentraciones más altas, la exposición dérmica y mucosa puede causar ardor,
hormigueo y una decoloración blanca transitoria de la piel.60
Debido al riesgo de exposición de la mucosa con el gel blanqueador, el paciente
debe ser monitoreado continuamente durante los procedimientos de
blanqueamiento en el consultorio. Si se produce contacto con el tejido, se debe
detener el procedimiento y enjuagar el área con abundante agua. Las
quemaduras gingivales aparecen como áreas blanquecinas (Figura 13-1) y
generalmente desaparecen después de un corto tiempo. Los pacientes deben ser
advertidos de esta posibilidad antes del tratamiento.
Consideraciones Generales
La eficacia del blanqueamiento dental con calor y peróxido de hidrógeno está
bien documentada.9,61-65Goldstein no observó ninguna pérdida conocida de
vitalidad dental después de 30 años de blanqueamiento de más de 30 000
dientes vitales.66Aunque la sensibilidad térmica leve es una secuela común
FIGURA 13-1
-
-- --

del blanqueamiento, los estudios clínicos no han podido demostrar efectos
pulpares irreversibles a largo plazo.67
MÉTODOS DE TRATAMIENTO
Los métodos de tratamiento en el consultorio (blanqueamiento potente)
generalmente involucran el uso de peróxido de hidrógeno al 35% o más, ya
sea en forma líquida o en gel. En eltermocatalíticotécnica, el producto químico
se calienta (ver la sección sobre Temperatura). Luz de alta intensidad o láser (
fotocatalíticotécnica) a veces combinado con calor (termofotocatalíticotécnica)
también se puede utilizar para acelerar la reacción química.
La decoloración potente también se utiliza en combinación con la
decoloración casera.66,67Se ha propuesto que un cierto segmento de la
población cuyos estilos de vida no son susceptibles de tratamiento en el hogar
pueden ser tratados exclusivamente con blanqueamiento en el consultorio.66
Implicaciones Restaurativas
En algunos casos, la decoloración ha regresado después del tratamiento inicial
exitoso o parcialmente exitoso. Es posible que las carillas laminadas de resina
compuesta o porcelana colocadas posteriormente, o cualquier restauración en
la que el color de la estructura dental afecte el color de la restauración, no
eviten la regresión del color de la estructura dental subyacente y los materiales
de restauración no enmascaren por completo la visualización de cualquier
cambio de este tipo. Los efectos estéticos de tal regresión de color dependen
de la cantidad de regresión y del grado de translucidez de la restauración
suprayacente. Esto debe tenerse en cuenta si la terapia de eliminación de la
decoloración va seguida de un tratamiento restaurador de cualquier tipo.
También se ha demostrado que la aplicación de peróxido de hidrógeno a
la estructura dental bovina disminuye la fuerza de unión entre la resina sin
relleno y el esmalte grabado con ácido.68-70Presumiblemente, la inhibición por
oxígeno de la polimerización de la resina y la creación de vacíos en las
etiquetas de resina pueden ser causados por peróxido de hidrógeno residual
o sustancias relacionadas con el peróxido en las áreas interprismáticas del
esmalte después del blanqueamiento.69,70Aparentemente, esta sustancia
residual no se elimina ni con un enjuague con agua de 1 minuto ni con un
secado completo de la superficie.70Sin embargo, los cambios dentro de la
estructura dental que causan la disminución de la fuerza de unión parecen ser
reversibles.68La recomendación más común es posponer la colocación de
restauraciones adheridas de 2 a 3 semanas después del blanqueamiento.71-73
TIPOS DE DECOLORACIÓN:
MECANISMO, ASPECTO,
Y TRATAMIENTO
Tinción de tetraciclina
El grupo de antibióticos de tetraciclina de amplio espectro se introdujo por
primera vez en 1948 para su uso en el tratamiento de enfermedades
respiratorias. Sin embargo, la decoloración de los dientes causada por la
incorporación de tetraciclina sistémica en la estructura dental no se informó
hasta 1956.74
El mecanismo exacto de la tinción de tetraciclina
no se entiende completamente. Se supone que ocurre por la
unión de la molécula de tetraciclina con el calcio a través de un
proceso de quelación y una posterior incorporación al cristal de
hidroxilapatita del diente durante la etapa de desarrollo.75-78Una
segunda teoría sostiene que la decoloración implica una unión
de la tetraciclina a la estructura del diente por un
CAPÍTULO 13 255
combinación metal-matriz orgánica del complejo de tetraciclina.79,80
Aunque algo de tetraciclina se acumula dentro del esmalte, se deposita
principalmente en la dentina.81debido a la gran superficie de los cristales
de apatita de dentina en comparación con los cristales de apatita de
esmalte;82sin embargo, también puede producirse hipoplasia del
esmalte.83
Rata teñida con tetraciclina extraída,84
perro,85y dientes humanos primarios86oscurecido cuando se
expone a la luz solar. Curiosamente, la exposición adicional a
varias fuentes de luz (luz solar, luces incandescentes o
ultravioleta) produce un aclaramiento posterior de la mancha de
tetraciclina.77,84-89Se ha postulado que la tetraciclina incorporada
a la hidroxiapatita, cuando se oxida con la luz (fotooxidación),
produce el producto de quinona roja 4-a,12-aanhidro-4-oxo-4-
desdimetilaminotetraciclina (AODTC).13,90La fotooxidación
continua de AODTC fotoliza, o blanquea, la quinona roja.13
La adición de peróxido de hidrógeno diluido produce también un
blanqueamiento irreversible de la quinona roja.13
La decoloración por tetraciclina puede ser amarilla,
marrón amarillento, marrón, gris o azul. La intensidad de la tinción varía
ampliamente. La distribución de la decoloración suele ser difusa y los
casos graves pueden presentar bandas. La tinción suele ser bilateral y
afecta a múltiples dientes en ambas arcadas.
El tono y la gravedad de la decoloración de los dientes dependen de cuatro
factores asociados con la administración de tetraciclina:
1. Edad en el momento de la administración: los dientes primarios anteriores
son susceptibles a la decoloración por tetraciclina sistémica desde los 4
meses en el útero hasta los 9 meses después del parto. Los dientes
permanentes anteriores son susceptibles desde los 3 meses posparto
hasta los 7 años.91
2. Duración de la administración: La gravedad de la tinción es
directamente proporcional al tiempo que se administró el
medicamento.92,93
3. Dosis: La severidad de la tinción es directamente proporcional
a la dosis administrada.91,94,95
4. Tipo de tetraciclina: La coloración se ha correlacionado con el tipo
específico de tetraciclina administrada.96
una. Clortetraciclina (Aureomicina): tinción gris-marrón
b. Demetilclortetraciclina (Ledermicina): tinción amarilla
C. Doxiciclina (Vibramicina): No causa tinción
d. Oxitetraciclina (terramicina): tinción amarilla
mi. Tetraciclina (acromicina): tinción amarilla
La tinción de tetraciclina amarilla se oscurece lentamente a marrón o marrón
grisáceo cuando se expone a la luz solar. Por lo tanto, los dientes anteriores de los
niños a menudo se oscurecen primero, mientras que los dientes posteriores, debido
a la exposición reducida a la luz solar, se oscurecen más lentamente.10En adultos, sin
embargo, se ha observado fotoblanqueamiento natural de los dientes anteriores
(consulte la sección anterior sobre el mecanismo en la sección de tinción con
tetraciclina), particularmente en individuos cuyos dientes están excesivamente
expuestos a la luz solar debido a la insuficiencia del labio superior.87También pueden
estar presentes áreas blancas hipocalcificadas de opacidad, tamaño y distribución
variables.
Categorías de tinción de tetraciclina
Se han sugerido varias clasificaciones diferentes de grados de
tinción con tetraciclina.61El éxito del blanqueamiento depende de la
gravedad y el color de la tinción. La tinción de amarillo-marrón a
marrón generalmente responde mejor a la decoloración que la
tinción de azul a azul-gris.
1. Tinción leve con tetraciclina. La tinción leve puede ser de color
amarillo claro, marrón claro o gris claro y la tinción es uniforme
256 PARTE 3
en toda la corona clínica. No hay bandas presentes (
Figura 13-2A).
2. Tinción moderada con tetraciclina. La tinción moderada es más
intensa que la tinción leve (Figura 13-2B).
3. Tinción grave por tetraciclina. La tinción grave con tetraciclina es
intensa y la corona clínica puede presentar bandas de color
horizontales (Figura 13-2C). El blanqueamiento generalmente no
se realiza debido al tiempo que implica y al mal pronóstico. Sin
embargo, aunque se esperan resultados menos que ideales, el
resultado puede ser estéticamente satisfactorio para el paciente.
El componente amarillo-marrón a marrón generalmente
responde mejor que el componente azul a azul-gris.
Técnicas de ácido/abrasión
no están indicados para la eliminación de manchas de tetraciclina porque la
decoloración reside principalmente en la dentina. En general, los resultados de
la decoloración de las manchas amarillas, marrón amarillentas y marrones son
más favorables que los de las manchas de gris azulado a gris. Cuando los
dientes muestran cualquier combinación de manchas amarillas, marrones,
azules o grises, los componentes azules y grises pueden permanecer hasta
cierto punto a pesar de un blanqueamiento más favorable de los componentes
amarillos y marrones. Además, las manchas menos intensas tienen mejor
pronóstico y suelen decolorarse más rápidamente. Los dientes con tinción
difusa generalmente responden mejor que aquellos con bandas.
FIGURA 13-2A, - -
- -
- -
• - -
Evidencia de laboratorio
que la fotooxidación es a la vez la causa y la "cura" de la tinción con tetraciclina
sugiere que la luz por sí sola es potencialmente un tratamiento viable para
algunas decoloraciones de los dientes. La irradiación ultravioleta (UV) in vitro
de dentina de rata teñida con tetraciclina produjo una eliminación completa de
la mancha después de 24 horas de exposición.87
Sin embargo, la luz ultravioleta no penetra fácilmente en el esmalte. Otras
fuentes de luz ultravioleta de mayor intensidad, como las fuentes de arco de
deuterio o los láseres ultravioleta, pueden superar este obstáculo, pero
problemas como la generación de altas temperaturas, quemaduras en la piel y
las mucosas, daños en los ojos, carcinogenicidad potencial y daños
estructurales en el esmalte y la dentina no se han solucionado. aún no se ha
abordado adecuadamente, lo que hace que esta sea una alternativa
inaceptable en este momento.87
fluorosis
La fluorosis endémica, o moteado, es causada por la
presencia de un exceso de fluoruro sistémico durante la formación y calcificación de
la matriz del esmalte.97,98La fluorosis es en realidad una forma de hipoplasia del
esmalte,97de ahí las manchas blancas. Se produce una decoloración más oscura a
través de la tinción extrínseca del esmalte hipoplásico. Por lo tanto, las manchas más
oscuras ocurren solo después de la erupción de los dientes.98
Una concentración de fluoruro de 0,7 a 1,2 partes por millón (ppm) en el
suministro de agua municipal maximiza la prevención de caries
B, - - --
C,• -
- •
 CAPÍTULO 13 257

FIGURA 13-3• -

beneficios del fluoruro al tiempo que minimiza la probabilidad de

fluorosis dental leve.99
La tinción suele ser bilateral y afecta
Múltiples dientes en ambas arcadas. La fluorosis se presenta como
manchas blancas leves e intermitentes, áreas calcáreas u opacas,
manchas amarillas o marrones de diversos grados (Figura 13-3) y, en los
casos más severos, picaduras superficiales del esmalte.99,100
Se ha sugerido que
Los sistemas de blanqueo y ácido/abrasión son efectivos para tratar las
manchas superficiales de fluorosis.10,101Se ha propuesto que un enfoque
más conservador puede ser intentar blanquear primero en casa, seguido
de ácido/abrasión selectiva si aún se requiere.100También se ha razonado
que el tiempo de tratamiento, las consideraciones financieras y el estilo
de vida del paciente pueden indicar el uso de ácido/abrasión como
tratamiento inicial, seguido de blanqueamiento.102(Consulte la sección
sobre lesiones de manchas blancas más adelante en este capítulo).

Manchas ambientales extrínsecas

Esencialmente limitado al esmalte, extrínseco
Las manchas ambientales son causadas por una variedad de factores, que incluyen
alimentos, bebidas y productos de tabaco.
La tinción ambiental afecta a múltiples
dientes y aparece como manchas amarillas o marrones de intensidad variable (
Figura 13-4A). La tinción puede ser difusa, pero las áreas protegidas de los
dientes, las fosas y otros defectos del esmalte pueden teñirse más FIGURA 13-4 A,- -• -•
intensamente debido a procedimientos inadecuados de higiene bucal en estas - - --- C,•
superficies "protegidas". • • -•
Tinción extrínseca superficial •
a menudo se puede eliminar con el cuidado adecuado en el hogar o con • • •- • €-
profilaxis profesional de rutina (Figura 13-4B; ver tambiénFigura 13-4A).

Tinción de Etiología Pulpar: Trauma o
Necrosis
La tinción intrínseca resulta de la deposición de
subproductos hemorrágicos en los túbulos dentinarios después de un trauma
pulpar103-105 o necrosis.105
La decoloración de origen pulpar puede ser roja, amarilla,
marrón amarillento, marrón, gris o negro. Obviamente, la decoloración se
limita al diente o dientes afectados pulparmente (Figura 13-4C).
Técnicas de ácido/abrasión
no están indicados para tinciones de etiología pulpar.
Tinción después de la terapia de endodoncia
Tinción que se produce después de la terapia de endodoncia
puede deberse a una hemorragia excesiva durante la extracción de la
pulpa oa la descomposición del tejido pulpar después de una extirpación
incompleta.103,106
258 PARTE 3
La eliminación cuidadosa de todo el tejido y los desechos de los cuernos
pulpares, a veces esquivos, y las extensiones laterales de la cámara pulpar
pueden reducir la probabilidad de una decoloración dental subsiguiente.
Figura 13-5A).
Varios medicamentos endodónticos y selladores que contienen bario, yodo
o plata también pueden causar decoloración, al igual que la gutapercha.
percha103,107-109
La eliminación cuidadosa de todos los restos de materiales de obturación y
selladores endodónticos de la cámara pulpar puede reducir la probabilidad
de una decoloración posterior de los dientes.
Puede aparecer decoloración de origen pulpar.
rojo, amarillo, amarillo-marrón, marrón, gris o negro. La
decoloración de los medicamentos y selladores endodónticos varía
de rojo anaranjado a rojo oscuro o de gris a negro.106,107La
decoloración obviamente se limita al diente o dientes tratados
endodónticamente (Figura 13-5B).
FIGURA 13-5A, - a la dificultad que a menudo se encuentra para determinar la
• •
- •
‚-€ ƒ • • •
- -
B,• • •
-• • el borde incisal de los dientes anteriores, con opacidades blancas mal
„ -
Técnicas de ácido/abrasión
no están indicados para tinciones de etiología pulpar. La ausencia de tejido
pulpar permite la colocación de agentes blanqueadores directamente en la
cavidad pulpar. Las manchas causadas por medicamentos, selladores y
materiales de relleno por lo general son menos susceptibles al
blanqueamiento que las manchas que resultan de causas biológicas.110En un
estudio de blanqueamiento intracoronario in vitro en el que se usó una
combinación de perborato de sodio y peróxido de hidrógeno en dientes
teñidos con uno de siete selladores diferentes, los dientes mejoraron
notablemente después del blanqueamiento, aunque se produjo cierta
regresión del color después de 6 meses.106
Tinción por Trauma Pre-erupción:
Directa e Indirecta
La decoloración de un diente permanente puede
ocurren después de un trauma en su contraparte primaria.111Los
productos de descomposición de la sangre del sitio traumatizado pueden
infiltrarse en el esmalte en desarrollo durante la etapa de calcificación.98
Además, el ápice del diente primario puede traumatizar directamente los
ameloblastos o la matriz del esmalte. La decoloración de un diente
permanente también puede deberse a fracturas mandibulares asociadas
con la dentición en desarrollo, inflamación periapical de un diente
temporal u otras infecciones en el área de un brote dental en desarrollo.
98
La decoloración suele ser blanca o amarilla.
marrón y, a menudo, bien delimitado o manchado en lugar de difuso.111
Esta decoloración puede parecerse mucho a la causada por la fluorosis
endémica o la ingestión de tetraciclina; sin embargo, por lo general se
limita a la superficie del esmalte facial de uno o dos dientes,
generalmente los incisivos superiores.112Los defectos del esmalte
también pueden estar presentes si se alteraron los ameloblastos o la
matriz del esmalte.98
Una respuesta normal a la pulpa
las pruebas de vitalidad pueden ayudar a distinguir entre la tinción
inducida por un trauma del desarrollo y la que surge de la etiología
pulpar.
Lesiones de manchas blancas
Las lesiones de manchas blancas en el esmalte pueden ser de desarrollo,
adquirido, o una combinación de los dos. Las lesiones del desarrollo son el
resultado de alteraciones que ocurren durante la formación de la matriz o las
etapas de calcificación del desarrollo del diente, lo que resulta en porosidades
superficiales y subsuperficiales.113y posteriores cambios ópticos y físicos. La
fluorosis endémica y los traumatismos son dos de las causas más comunes,
pero también se producen trastornos del desarrollo durante este período
causados por trastornos genéticos, enfermedades febriles y de otro tipo, y
factores desconocidos. El mismo proceso de desmineralización también puede
ocurrir como un efecto secundario adverso de los brackets de ortodoncia
adheridos con adhesivos,114,115
especialmente en presencia de mala higiene bucal.112El término
desmineralizaciónse ha propuesto referirse a estas lesiones debido
naturaleza precisa de estas anomalías de mineralización.116
Se ha planteado la hipótesis de que la hipomineralización se produce debido a
la producción de ácido que conduce a una pérdida de iones de calcio.
(California1) e iones de fosfato PO42del esmalte dental.117
La hipomineralización da como resultado una pérdida de translucidez en
delimitadas concurrentes.118Lesiones dentales traumáticas en el

el brote dental en desarrollo también puede causar hipomineralización.119,120
Estas áreas de hipomineralización se denominan Estrías de Retzius,
Bandas de Hunter Shreger o líneas incrementales de von Ebner.121
Cuando ocurren en la dentina, se denominan líneas de contorno de
Owen.115
Las lesiones de manchas blancas se manifiestan como discretas
áreas que son más claras que el esmalte normocalcificado circundante (
Figura 13-6A). La intensidad de la lesión varía desde un croma levemente
disminuido hasta un blanco tiza opaco. El tamaño, los patrones de
distribución y la profundidad de penetración varían mucho.
Para la planificación del tratamiento
A efectos prácticos, un diente con lesiones localizadas de manchas blancas a
menudo puede considerarse un mosaico de áreas claras sobre un fondo de
estructura dental normocalcificada. Si la estructura dental de fondo tiene un
color deseable, se pueden considerar técnicas de ácido/abrasión. (Consulte la
sección sobre Microabrasión ácida combinada con terapia de infiltración de
resina más adelante en este capítulo). Sin embargo, si el color de fondo no es
deseable, un sistema de blanqueo puede ser apropiado. En esta situación, las
lesiones de manchas blancas contrastantes pueden volverse significativamente
menos notorias y estéticamente más aceptables después de un
blanqueamiento exitoso del área de fondo normocalcificada (Figura 13-6,BD).
(Consulte la sección de consideraciones generales en Microabrasión ácida
combinada con terapia de infiltración de resina más adelante en este capítulo).
FIGURA 13-6A,ƒ
- C,•
•D€ •
CAPÍTULO 13 259
Tinción de amalgama de plata
La decoloración de los dientes por amalgama de plata es
causado principalmente por la visibilidad de una restauración a través de una
estructura dental relativamente translúcida. En diversos grados, también
puede ser causado por la tinción directa de la estructura dental por los
productos de reacción de los sulfuros intraorales y los iones de cobre o plata
de la amalgama.
La decoloración de los dientes por amalgama de plata es
gris a negro.
Decoloración de los dientes por
la amalgama de plata no se puede blanquear de forma rutinaria. El
tratamiento reparador es la solución habitual.
Otras decoloraciones
Numerosos otros tipos de decoloración pueden resultar de una plétora de
causas. Algunas bacterias cromogénicas pueden causar manchas amarillas,
anaranjadas, marrón negruzcas o verdes.122,123Los componentes salivales
pueden causar manchas marrones.99La sulfmetahemoglobina, un producto de
descomposición del pigmento sanguíneo, puede causar una coloración verde
en los restos de la membrana de Nasmyth.96,122La clorofila en la placa dental
también puede causar manchas verdes.96El depósito de porfirina en la dentina
en desarrollo en pacientes con porfiria eritropoyética, un error congénito del
metabolismo, puede resultar en un color rojo, marrón violáceo,
- B,ƒ -
• …† - -•
-
260 PARTE 3
o decoloración pardusca.33,124La fenilcetonuria, otro error congénito
del metabolismo, puede producir decoloraciones marrones.96
La eritroblastosis fetal, un síndrome resultante de la incompatibilidad Rh en un
lactante, se caracteriza por la hemólisis y descomposición de la sangre del
lactante, lo que produce ictericia. Estos pigmentos pueden producir una
decoloración intrínseca azul, marrón o verde.122La talasemia y la anemia de
células falciformes pueden causar decoloraciones similares.96La amelogénesis
imperfecta puede resultar en manchas amarillas o marrones.122La
dentinogénesis imperfecta puede causar decoloraciones de color marrón
violeta, amarillento o gris.122La coloración amarilla o gris generalizada puede
no ser el resultado de una entidad patológica, sino que puede ser
simplemente una variante dentro del rango normal de color de los dientes (
Figura 13-7). Algunas decoloraciones son de origen desconocido.
Decoloraciones de origen desconocido
La etiología precisa de muchos
las manchas no siempre son perceptibles. Esto puede complicar la
generación de un plan de tratamiento y un pronóstico razonables.
Algunas decoloraciones pueden tratarse con profilaxis de rutina. Las
manchas que resultan de la porfiria eritropoyética y la eritroblastosis
fetal a veces se pueden tratar con éxito con agentes blanqueadores.125,126
El tratamiento de la decoloración resultante de la amelogénesis
imperfecta y otras etiologías que interfieren con la formación normal de
la matriz o la calcificación del esmalte a menudo es menos efectivo.126
Además, el tratamiento a menudo está contraindicado si la integridad
estructural actual del diente está suficientemente comprometida. El
pronóstico para el tratamiento de la coloración generalizada de origen
no patológico es muy impredecible.
MODALIDADES DE TRATAMIENTO
Al igual que con cualquier tratamiento terapéutico, se debe intentar un
diagnóstico adecuado antes de promulgar un curso de tratamiento.
Aunque la etiología de una decoloración dental específica puede ser
difícil de discernir, una anamnesis precisa y una evaluación de los
factores discutidos anteriormente (consulte la sección sobre
Decoloraciones: mecanismo, apariencia y consideraciones de tratamiento
más adelante en este capítulo) ayudan a establecer un diagnóstico
diferencial. La presencia o ausencia de tejido pulpar también es un factor
de planificación del tratamiento. Sin embargo, incluso con un diagnóstico
definitivo, el resultado final puede ser impredecible.
FIGURA 13-7 ‡ -‰ - •
--•• -€
Actualmente, solo hay cuatro métodos de eliminación de manchas disponibles:
• Aplicación de ácido con abrasión mecánica (ácido/abrasión) con o sin
infiltración de resina: Las técnicas de ácido/abrasión son tentadoramente
eficientes debido a los cortos tiempos de tratamiento. Sin embargo,
debido a que implica la eliminación del esmalte, su aplicación se limita a
las decoloraciones más superficiales.
• Terapia de infiltración de resina: Esto también implica el uso de ácido
clorhídrico pero incluye la adición de impregnación de resina, que se
ha utilizado con éxito para el tratamiento de caries proximales.127y
también se ha mostrado prometedor para el tratamiento de lesiones
de manchas blancas.128Se cree que la resina altera el
comportamiento de refracción de la luz del esmalte infiltrado para
imitar el esmalte sano circundante.129-131
• Sistemas de blanqueamiento: Los sistemas de blanqueamiento también se pueden
utilizar para tratar las manchas superficiales y son la única técnica disponible
para las manchas más profundas del esmalte y para la dentina. A menudo son
necesarias aplicaciones de tratamiento repetidas. El blanqueamiento vital se
logra completamente en el consultorio dental (blanqueamiento en el consultorio
o “power”) o fuera del consultorio dental (blanqueamiento en el hogar). (Consulte
las secciones Blanqueamiento en el consultorio [Blanqueamiento “potencial”] y
Blanqueamiento prescrito por el dentista en el hogar más adelante en este
capítulo). Los dientes desvitalizados se pueden blanquear con una técnica
intracoronal. (Consulte la sección sobre Blanqueamiento no vital más adelante
en este capítulo).
• Terapia combinada: El uso de técnicas de blanqueamiento y
aplicación de ácido/abrasión mecánica consecutivamente puede
proporcionar el resultado clínico deseado en algunos casos.
(Consulte la sección Consideraciones generales en Aplicación de
ácido con abrasión mecánica [ácido/abrasión] más adelante en
este capítulo).
Consideraciones Generales
Si los arcos mandibular y maxilar están decolorados de manera similar,
puede que no sea necesario tratar la decoloración de los dientes
mandibulares. En algunos casos, el labio inferior oculta completamente
el arco mandibular durante la función normal (Figura 13-8A).
Durante la función, la coloración del arco mandibular a menudo
se oscurece debido a la sombra del labio superior, particularmente
en las relaciones de resalte horizontal de Clase I y Clase II de Angle (
Figura 13-8B). La percepción visual de los dientes mandibulares se
reduce aún más por el movimiento continuo de la mandíbula
durante el habla; el arco maxilar permanece relativamente estable
en el espacio durante la función. Estos factores pueden permitir un
resultado estéticamente aceptable a pesar de los tonos
significativamente contrastantes entre los arcos maxilar y
mandibular.
TÉCNICAS CLÍNICAS
Aplicación de ácido con abrasión
mecánica (ácido/abrasión)
El ácido/abrasión es un procedimiento relativamente simple que elimina la
estructura dental y las manchas simultáneamente. Las técnicas varían e
incluyen al menos un conjunto de armamento producido comercialmente.
Aunque el ácido clorhídrico no es un
verdadero agente blanqueador, sus aplicaciones justifican su inclusión en cualquier
discusión sobre tratamientos de decoloración dental.
El ácido clorhídrico es un potente agente descalcificador. tonterías-
• De naturaleza electiva, descalcifica tanto la estructura dental como las
manchas que la acompañan. Cuando se utiliza ácido clorhídrico en con-

FIGURA 13-8A,S ˆ -
•‹
unión con agentes abrasivos, el esmalte afectado se elimina por
completo, junto con la mancha.
En un estudio, cinco repeticiones de una aplicación de ácido/piedra pómez
de 5 segundos con un palo de madera in vitro eliminaron 112metrom de
estructura dental.132Esto resultó en una pérdida del 11% del grosor del
esmalte, suponiendo un grosor de esmalte mediolabial incisivo permanente de
aproximadamente 1 mm.133Se ha sugerido que las pérdidas de esmalte del
25%57y 30%134son clínicamente aceptables.
Se ha postulado que el ácido clorhídrico aplicado a la superficie
del esmalte no penetra en el tejido pulpar.135,136El ácido puede
formar un precipitado de sal de calcio o fósforo que limita la
penetración adicional del ácido en la dentina. Además, estas sales
pueden neutralizar aún más el ácido.113
La microscopía electrónica de barrido realizada después del tratamiento in
vitro con ácido clorhídrico al 18% y piedra pómez molida italiana reveló una
superficie de esmalte "manchada" con pérdida de estructura dental tanto por
erosión química como por abrasión mecánica.137El análisis elemental
cualitativo de esta misma superficie de esmalte demostró un patrón químico
similar al del esmalte sin grabar y la ausencia de cualquier residuo extraño.115
Las consideraciones de seguridad incluyen
cooperación del paciente, aislamiento gingival cuidadoso, duración
mínima de la exposición de la estructura dental al ácido, abrasión
mecánica mínima y protección meticulosa del ácido del dentista, el
paciente y el personal.
La preponderancia de la literatura temprana trata sobre el uso de técnicas
de ácido y ácido/abrasión para el tratamiento de la tinción de fluorosis marrón
superficial.6,8,112,138-146Se ha utilizado el tratamiento con un producto patentado
disponible en el mercado para estas manchas y para manchas y rayas blancas
asociadas con fluorosis, desmineralizaciones blancas superficiales y muchas
descalcificaciones blancas asociadas con estasis crónica de la placa dental
(como las que siguen a la colocación de bandas de ortodoncia en pacientes
con deficiencia oral). higiene).147
Se ha sugerido el tratamiento con ácido clorhídrico de las manchas
superficiales del esmalte resultantes de alteraciones del desarrollo del esmalte.
148 aunque no para la mayoría de los defectos de amelogénesis imperfecta.125
Las técnicas de ácido/abrasión no están indicadas para manchas o
decoloraciones que residen más profundamente en el esmalte o en la dentina,
para aquellas adquiridas por alimentos, bebidas o tabaco, o para caries
subyacentes a una región descalcificada.125
Si las lesiones de manchas blancas cubren áreas significativas de la superficie
labial, los pacientes pueden considerar erróneamente que las áreas
normocalcificadas más oscuras son la decoloración, en lugar de la mancha blanca.
CAPÍTULO 13 261
- B, •
• -
lesiones La eliminación exitosa de estas lesiones de manchas blancas puede resultar
en un resultado general más oscuro.125También es posible que el esmalte profundo
se elimine de manera impredecible en áreas de hipocalcificación.126
Esto puede requerir el uso de resina compuesta para restaurar el contorno de
la superficie perdida o para proteger la dentina expuesta. Se ha estimado que
del 50% al 75% de los defectos del esmalte blanco son lo suficientemente
superficiales como para eliminarlos con éxito con ácido/abrasión.125
Se ha propuesto que un enfoque más conservador para la
eliminación de la tinción de fluorosis amarillo-marrón puede ser intentar
blanquear primero en el hogar, seguido de ácido/abrasión selectiva si
aún se requiere.100También se ha razonado que el tiempo de
tratamiento, las consideraciones financieras y el estilo de vida del
paciente pueden indicar el uso de ácido/abrasión como tratamiento
inicial, seguido de blanqueamiento.102(Consulte la sección sobre lesiones
de manchas blancas anteriormente en este capítulo).
-- Abrasión mecánica utilizando
la instrumentación rotatoria sin ácido y piedra pómez es un enfoque
alternativo.149Sin embargo, se debe tener especial cuidado con esta
técnica para evitar el hundimiento, la alteración de los contornos labiales
y la reducción excesiva del esmalte.
Abrasión ácida150
armamentario
• Anteojos protectores polarizados con protectores laterales (para el paciente y el
operador) (disponible en la compañía de suministros dentales)
• Guía de colores para registrar el color (p. ej., VITA Classic Shade Guide o
VITA Easyshade Compact Electronic Shade Guide, (Vident [opcional])
• Configuración del dique de goma (verapéndice Bpara el
Armamentario completo), incluyendo:
• 63Dique de goma de 6 pulgadas, calibre medio (p. ej., dique de
goma Hygienic Flexi Dam, Non Latex 6X6 Med, Coltene/
Whaledent)
• 63Marco de dique de goma de plástico en forma de U de 6 pulgadas (p. ej.,
marco de dique de goma higiénico, 6” [plástico], Coltene/Whaledent)
• Abrazadera para dique de goma surtida
• Barniz de copal (p. ej., Copalite, Cooley & Cooley, Ltd.)
• Ácido clorhídrico al 36 % USP (disponible en la casa de suministros
químicos)
• Dos platos dappen de vidrio (disponibles en la compañía de suministros dentales)
• Agua destilada (disponible en farmacia)
• Harina de piedra pómez (disponible en la empresa de suministros dentales)
262 PARTE 3

• Copa de profilaxis (Densco Ribbed and Webbed, RA [Latch] Soft 7. Aplique la mezcla de ácido y piedra pómez al esmalte labial con un depresor de
Blue Rubber, Water Pik, Inc.) lengua de madera. Simultáneamente use un aplicador con punta de algodón
• Polvo de bicarbonato de sodio USP (disponible en la empresa de para absorber cualquier exceso de solución.
suministros dentales)
• Depresor lingual (disponible en la empresa de suministros dentales)
• Aplicador con punta de algodón (disponible en la empresa de suministros dentales)

• Fluoruro de sodio neutro al 1,1 % (p. ej., PreviDent, Colgate- El depresor lingual se puede cortar o partir para adaptarlo mejor a la
Palmolive Company) superficie facial.
• Pasta profiláctica fluorada fina (Nupro-Prophy Pastes,
Dentsply Professional)
• Disco de pulido de óxido de aluminio superfino (p. ej., Sof-Lex, 3M
ESPE) ADVERTENCIA: La instrumentación rotatoria de cualquier tipo (p. ej., una
copa de profilaxis en una pieza de mano de baja velocidad) está
Técnica Clínica estrictamente contraindicada debido al peligro de salpicar el ácido.

8. Con una presión firme con los dedos sobre el depresor de lengua, triture la
mezcla en el esmalte.
En esta visita se pueden realizar fotografías de pretratamiento (consulte el
Capítulo 22), determinación del tono de pretratamiento (consulte la
sección sobre Tecnología de tonos digitales computarizados en el Capítulo
2) e impresiones para bandejas de mantenimiento personalizadas.
El tiempo total de contacto con el ácido no debe exceder los 5 segundos.

9. Enjuague cuidadosa y abundantemente con agua durante 10 segundos

mientras evacua cuidadosamente con la succión de alta potencia.
ADVERTENCIA: El paciente, el dentista y cualquier personal
10. Evalúe el desgaste excesivo del esmalte mirando, con un espejo,
auxiliar deben usar anteojos protectores con protectores
la superficie labial desde la dirección incisal.
laterales mientras trabajan con ácido clorhídrico. El odontólogo y
11. Humedezca el diente con saliva y evalúe el cambio de color
el personal auxiliar deben usar guantes de goma y el paciente
apropiado.
debe estar cubierto. El procedimiento está contraindicado para
pacientes que no cooperan y para dientes que son sensibles a
los cambios de temperatura o líquidos o alimentos ácidos. Esta
técnica no debe intentarse si el consultorio no está equipado con
La decoloración del esmalte blanco suele ser más visible en la estructura dental seca que
un sistema de evacuación de alto volumen y una jeringa de agua.
cuando el diente está húmedo;116por lo tanto, la evaluación del color de los dientes

secos puede dar como resultado un tratamiento excesivo y una eliminación innecesaria

del esmalte.

1. Aplicar un dique de goma grueso sobre los dientes a blanquear.

2. Selle los márgenes labial y lingual (o palatal) del dique de goma 12. Si el cambio de color es estéticamente aceptable, vaya al paso 14.
con barniz de copal.
3. Prepare una solución de ácido clorhídrico al 18 % mezclando
volúmenes iguales de ácido clorhídrico al 36 % y agua destilada en un
plato dappen. Para evitar un desgaste excesivo, limite la aplicación de ácido/abrasión a un
máximo de cinco intentos. Sin embargo, si no se observa ningún cambio después
del tercer intento, interrumpa el tratamiento y continúe con el paso 14.

Siempre agregue ácido al agua; agregar agua al ácido puede

causar salpicaduras debido a la reacción exotérmica que ocurre 13. Si el cambio de color es inaceptable, repita los pasos 6 a 13.
al mezclar. Estos pasos no deben realizarse más de cinco veces.
14. Pula con una pasta profiláctica de fluoruro fino y discos de pulido de
resina compuesta de óxido de aluminio superfinos.
4. Agregue harina de piedra pómez a la solución ácida para hacer una pasta espesa y
15. Aplicar un gel de fluoruro de sodio neutro al 1,1 % durante 4 minutos.
húmeda.

Terapia de infiltración de resina

ADVERTENCIA: El ácido clorhídrico nunca debe pasarse ni
sostenerse en la región de la cara del paciente, ni ninguna
mezcla que contenga el ácido ni ningún instrumento que haya
estado en contacto con él.
5. Prepare una pasta espesa de bicarbonato de sodio y agua.
6. Coloque pasta de bicarbonato de sodio sobre el dique de goma para ayudar a neutralizar
cualquier salpicadura de ácido.
Recientemente se han recomendado técnicas de mínima
intervención para tratar la caries incipiente.151Estas técnicas
implicaron el uso de geles de ácido fosfórico y clorhídrico para
aumentar la porosidad del esmalte para promover la penetración de
una infiltración de resina.151Uno de los resultados de esta técnica es
una alteración de las cualidades ópticas del esmalte infiltrado por la
resina que puede enmascarar el color blanco hipocalcificado.152,153
Los fabricantes (Icon, DMG America) han lanzado un producto
especializado para realizar esta técnica. Estudios sobre pequeños

grupos de pacientes demostraron enmascaramiento completo en 22% a 25%
de los casos de defectos de desarrollo del esmalte,154,155y enmascaramiento
parcial en el 35% del defecto de desarrollo del esmalte.152
Sin embargo, para los casos de descalcificación post-ortodoncia el 61% estaban
completamente enmascarados152y el 33% estaban parcialmente enmascarados.152El
enmascaramiento se mantuvo sin cambios después de 6 meses y 1 año.152
armamentario
• Anteojos protectores polarizados con protectores laterales (para el paciente y el
operador) (disponible en la compañía de suministros dentales)
• Guía de colores para registrar el color (p. ej., VITA Classic
Shade Guide o VITA Easyshade Compact Electronic Shade
Guide, Vident [opcional])
• Configuración del dique de goma (verapéndice Bpara el
Armamentario completo), incluyendo:
• 63Dique de goma de 6 pulgadas, calibre medio (p. ej.,
dique de goma Hygienic Latex Non Latex 6X6 Med,
Coltene/ Whaledent)
• 63Marco de dique de goma de plástico en forma de U de 6 pulgadas (p.
ej., marco de dique de goma higiénico de 6” [plástico], Coltene/
Whaledent)
• Abrazadera para dique de goma surtida
Evite el dique dental sin látex con este procedimiento. Algunos de los
materiales utilizados en el kit Icon (Icon-Dry) disolverán la presa.156
FIGURA 13-9A,S
o • - C,
-
CAPÍTULO 13 263
• Harina de piedra pómez (disponible en la empresa de suministros dentales)
• Copa de profilaxis (Densco Ribbed and Webbed, RA [Latch] Soft
Blue Rubber, Water Pik, Inc.)
• Material de grabado (p. ej., ácido clorhídrico, ácido silícico
pirogénico, sustancia tensioactiva, Icon-Etch, DMG America)
• Agente secante (99 % de etanol, p. ej., Icon-Dry, DMG America)
• Resina infiltrante (matriz de resina a base de metacrilato,
iniciadores, aditivos, p. ej., Icon-Infiltrant, DMG America)
• Discos de pulido (p. ej., EP Esthetic Polishing System, Brassler EE. UU.)
Técnica Clínica
ADVERTENCIA: El paciente, el dentista y cualquier personal auxiliar deben
usar anteojos protectores con protectores laterales mientras trabajan con
ácido clorhídrico. El odontólogo y el personal auxiliar deben usar guantes
de goma y el paciente debe estar cubierto. El procedimiento está
contraindicado para pacientes que no cooperan y para dientes que son
sensibles a los cambios de temperatura o líquidos o alimentos ácidos. Esta
técnica no debe intentarse si el consultorio no está equipado con un
sistema de evacuación de alto volumen y una jeringa de agua.
1. Limpiar el diente con harina de piedra pómez (Figura 13-9A,B).
2. Enjuague los dientes y seque al aire (Figura 13-9C).
3. Aplicar dique de goma (Figura 13-9D).
4. Aplique Icon-Etch durante 2 minutos (Figura 13-9E,F).
• - B,
• - D,
264 PARTE 3

FIGURA 13-9, continuación MI,Ž- •••€ - F, •

•' - GRAMO, • -
H,• •' - •• •- YO, •
- j, •• ••„ € -• -
k,- - - L,' o - - -

FIGURA 13-9, continuaciónMETRO,
- Oh,S •PAGS€
5. Retire el material con agua y succión durante 30 segundos (Figura
13-9GRAMO).
6. Seque los dientes con la jeringa de aire y succión (ver Figura 13-9
GRAMO).
7. Aplique Icon-Dry y déjelo reposar durante 30
segundos (Figura 13-9H).
8. Seque los dientes con aire y succión e inspeccione visualmente los
dientes para mejorar (Figura 13-9yo).
9. Si no se observa una mejora o ésta es inadecuada, repita los
pasos 4 a 7.
10. Apague el quirófano y las luces del techo, aplique
Icon-Infiltrate y déjelo reposar durante 3 minutos (
Figura 13-9j).
Para mantener una lesión húmeda, vuelva a aplicar la resina girando
ocasionalmente la jeringa aplicadora especial.
11. Disperse suavemente con aire el exceso de resina en presencia de succión (
Figura 13-9K).
Retire suavemente el exceso de material con una jeringa de aire y
succione antes de la fotopolimerización para evitar la abrasión del
esmalte intacto durante la fase de pulido posterior.157
12. Retire el exceso de resina con hilo dental y succión (Figura 13-9L).
CAPÍTULO 13 265
-ˆ • “” - NORTE,
• -
13. Polimerizar con luz durante 40 segundos por diente (Figura 13-9METRO).
14. Vuelva a aplicar la resina (Icon-Infiltrate) y déjela reposar
durante 1 minuto.
Para mantener una lesión húmeda, vuelva a aplicar la resina girando
ocasionalmente la jeringa aplicadora especial.
17. Disperse suavemente con aire el exceso de resina en presencia de
succión.
18. Nuevamente, elimine el exceso de resina con hilo dental y succión.
19. Vuelva a polimerizar con luz durante 40 segundos por diente.
20. Evaluar los dientes y pulirlos según sea necesario (Figura 13-9NO).
Blanqueamiento de oficina (blanqueamiento “Power”)
El blanqueamiento de dientes vitales en el consultorio dental (a menudo
denominado blanqueamiento “potente”) implica la aplicación de agentes
blanqueadores (peróxido de hidrógeno al 30 %-35 % o concentraciones
de peróxido de carbamida que producen altas concentraciones de
peróxido de hidrógeno) en forma líquida o de gel .
Numerosos productos de blanqueamiento de oficina
Se han propuesto conductos y técnicas. El programa Sello de aceptación de la
Asociación Dental Estadounidense (ADA, por sus siglas en inglés) incluye una
categoría para el blanqueamiento en el consultorio. El programa de aceptación
está en curso, y los productos se agregan y eliminan continuamente.
266 PARTE 3

1. Coloque protección ocular completa en el paciente y todos los

operadores.
Los auriculares estéreo que reproducen la música elegida por el paciente o el uso 2. Registre el tono de pretratamiento (Figura 13-10A,B).
de video a menudo ayudan al paciente a pasar el tiempo de forma agradable 3. Limpiar los dientes con harina de piedra pómez en un vaso de profilaxis (
mientras se realiza el blanqueamiento en el consultorio. Figura 13-10C).

armamentario
• Anteojos protectores polarizados con protectores laterales (para el paciente y el
operador) (disponible en la compañía de suministros dentales) Se puede aplicar vaselina en los labios para protegerlos (
• Guía de colores para registrar el color (p. ej., VITA Classic Figura 13-10D). Debido a que la vaselina puede degradar el
Shade Guide o VITA Easyshade Compact Electronic Shade látex, se deben usar guantes de nitrilo.
Guide, Vident [opcional])
• Gel de peróxido de carbamida al 40 % (p. ej., jeringas Opalescence
Boost/ Activator, Ultradent Products, Inc.)
• “Dique de goma” basado en compuestos (p. ej., OpalDam, Ultradent
Products, Inc.) Debido a que los tiempos de blanqueamiento en el consultorio pueden ser

• Harina de piedra pómez (disponible en la empresa de suministros dentales) largos, se recomienda colocar una funda protectora sobre la punta del eyector

• Copa de profilaxis (Densco Ribbed and Webbed, RA [Latch] Soft de saliva para evitar que el tejido quede atrapado accidentalmente en la mucosa

Blue Rubber, Water Pik, Inc.) del piso de la boca (Figura 13-10mi).

• Bloque de mordida/retractor (Isolation Block, Isolation Block LLC)

• Puntas de succión (disponibles en la compañía de suministros dentales)
• Eyectores de saliva (disponibles en la empresa de suministros dentales)
• Cojín eyector de saliva (opcional) (p. ej., SE Cushion, Zirc Co.)
La colocación de rollos de algodón en el vestíbulo bucal elevará
los labios lejos de los dientes y protegerá la mucosa del gel (
Técnica Clínica
Figura 13-10F). Se debe tener cuidado al cambiar los rollos de
algodón entre las etapas de enjuague.

En esta visita se pueden realizar fotografías de pretratamiento (consulte el

Capítulo 22), determinación del tono de pretratamiento (consulte la sección 4. Coloque un “dique de goma líquida” sobre la encía (Figura 13-10GRAMO) y
sobre Tecnología de tonos digitales computarizados en el Capítulo 2) e polimerice con una lámpara de polimerización de acuerdo con las instrucciones
impresiones para cubetas de mantenimiento personalizadas. del fabricante (Figura 13-10H).

FIGURA 13-10A, - B, •
‹ •• - ƒ ‹ ‚ ‚ •
- C, o • D,- S –- -