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Restauraciones adhesivas indirectas posteriores: indicaciones

actualizadas y la Técnica de Preparación Impulsada por la Morfología
Artículo en La revista internacional de odontología estética · Enero 2017

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6 20.978

1 autor:

Marco Veneziani
Universidad de Turín
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ELECTRÓNICA

Restauraciones adhesivas indirectas

posteriores: indicaciones actualizadas y la
Técnica de Preparación Impulsada por la
Morfología
Marco Veneziani, DDS
Práctica privada, Vigolzone (PC), Italia
Profesor Visitante, Universidad de Pavía, 2007–2012
Miembro activo, Accademia Italiana di Conservativa
Miembro activo, Academia Italiana de Odontología Estética
Miembro activo, Academia Internacional de Medicina Dental Digital

3
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
VOLUMEN 12 • NÚMERO 2 •
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Correspondencia a: Dr. marco Veneziani

Via Roma 57, 29020 Vigolzone (PC), Italia; Tel/fax: +39 0523 870362; móvil: +39 3351 435187;

Correo electrónico: marco.veneziani@nesh.biz; veneziani.mar@gmail.com

SUmmER 2017

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LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
VOLUMEN 12 • NÚMERO 2 • SUmmER 2017
 C LINICAL R BÚSQUEDA
ELECTRÓNICA
Abstracto
El objetivo de este artículo es identificar las indicaciones
para restauraciones cementadas adhesivamente y
proporcionar un protocolo correcto paso a paso para los
médicos. Los nuevos principios de preparación de la
cavidad se basan en consideraciones morfológicas en
términos de geometría (línea de perfil imum máxima e
inclinación de las líneas cúspide) y estructura (concavidad
de la dentina y convexidad del esmalte). En este artículo,
discutimos conceptos de preparación anteriores que no
fueron diseñados puramente para restauraciones
adhesivas y, por lo tanto, no eran conservadoresni
adecuados para procedimientos adhesivos. La novedosa
forma de la cavidad consiste en márgenes de cavidad
plana inclinada continua (chaflán hueco o bisel cóncavo)
en las paredes axiales, siempre que sean coronales a la
línea del diente ecuatorial. Se realiza una preparación de
articulación glúteo de 1,2 mmthicken la caja interproximal
y en las paredes axiales cuando los márgenes son
apicales a la línea ecuatorial. La superficie oclusal está
preparada anatómicamente, libre de ranuras y ángulos. La
sugerencia del autor es evitar la preparación de la línea de
meta del hombroalrededor de las cúspides, las ranuras
oclusales y los alfileres, ya que son menos conservadores,
incompatibles con los procedimientos adhesivos e implican
una exposición innecesaria a la dentina. Las ventajas
clínicas de este nuevo diseño de preparación "anatómica"
son 1) mejorar la calidad de la adhesión (optimizar el corte
de prismas de esmalte y aumentar la superficie de esmalte
disponible); 2) minimizar la exposición a la dentina; 3)
maximizar la preservación del tejido duro (la cavidad está
diseñada para la cementación con resinas compuestas
reforzadas, la mejora del flujo y la eliminación del exceso
de material); 4) optimización de la integración estética
debido al diseño del plano inclinado, que permite una
mejor mezcla en el área de transición entre el diente y la
restauración. Estos principios de preparación pueden
utilizarse eficazmente para todas lasrestauraciones
cementadas de forma agresiva, tanto de acuerdo con los
conceptos tradicionales (incrustación, superposición,
superposición) como para los nuevos (superposición
adicional, oclusalveneer, chapa de superposición,
superposición de envoltura larga, corona adhesiva). Por lo
5
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ESTODONTOLOGÍA HETICA
VOLUMEN 12 • NÚMERO 2 •
tanto, se establece un equilibrio entre la restauración y la
prostodoncia, que se caracteriza por un enfoque más
conservador.
(Int J Esthet Dent 2017; 12:2–28)
Introducción
En la odontología restauradora moderna, el desarrollo
de procedimientos adhesivos ha llevado a una
importante revolución cultural y metodológica.
Asimismo, la evolución de los materiales restauradores
y los sistemas adhesivos ha influido en el enfoque de
restauración de los dientes posteriores, modificando
considerablemente el plan de tratamiento. 1 La
necesidad de realizar restauraciones adhesivas de los
dientes posteriores no sólo está ligada a fines
estéticos, sino también a principios bioeconómicos, así
como al posible fortalecimiento biomecánico de
laestructura dental rema ining. número arábigo
Los compuestos microhíbridos y nanopartículas
son los materiales más sugeridos para todo tipo de
caries en los dientes posteriores. 3 Sin embargo, los
problemas técnicos de los compuestos que aún no se
han resuelto son la contracción curativa y la dentina, y
los problemas clínicos se relacionan con la capacidad
del médico para gestionar el aislamiento y la adhesión
de los dientes, así como para restablecer la morfología
original. Estos problemas son particularmente
desafiantes cuando las restauraciones son amplias y la
cobertura de una o más cúspides es necesaria. Esto ha
llevado al desarrollo de las técnicas semidirectas e
indirectas, que permiten el curado completo de la
restauración del compuesto antes de los
procedimientos de luting. 4,5
Recientemente, la restauración estética y la
rehabilitación delos dientes posteriores y los arcos
completos ha creado, por necesidad, un nuevo
paradigma y equilibrio entre la odontología
"restauradora" operativa y la prostodoncia. 6,7
Según la Clasificación de la Escuela de Ginebra de
1994, se podían utilizar cinco resinas compuestas para
los dientes posteriores con diferentes técnicas: directa,
semidirecta (intraoral y extraoral) e indirecta. Los
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criterios de decisión que guían a los médicos en la
elección de materiales y técnicas se pueden dividir en
parámetros generales y locales. Los parámetros
generales incluyenla edad del paciente, la higiene
bucal, la motivación, la evaluación del riesgo de caries,
los hábitos dietéticos, la actividad funcional, la
ergonomía y los recursos financieros; los parámetros
locales incluyen la forma de la cavidad, el grosor de las
paredes restantes, la posición de los márgenes
cervicales,la presencia de lesiones cervicales, la
presencia de grietas, la posición del diente, la
evaluación del elemento en la función preprotésica y la
presencia de enfermedad pulpar o lesiones
periodontales.
Indicaciones actuales para restauraciones
adhesivas cementadas
Las técnicas directas estántradicionalmente indicadas en
restauraciones pequeñas y medianas de clase I y II con
esmalte cervical. 8 En estas situaciones clínicas, la primera
opción es la técnica directa, que permite obtener
resultados de alto nivel, predecibles y repetibles con un
enfoque conservadory una excelente longevidad. Las
limitaciones de las técnicas directas, señaladas en la
literatura de mediados de los años 905,8, han sido
revisadas y discutidas en numerosos estudios publicados
en la década de 200099, de los que se deduce que las
técnicas directas seríaneficaces incluso en casos de
cobertura parcial de la cúspide, obteniendo un resultado
clínico similar a las técnicas indirectas. Además, la mera
falta de esmalte cervical ya no representaría una
indicación para la técnica indirecta.
Sin embargo, la técnica directa sobre losque han sufrido
una pérdida significativa de tejido duro presenta una serie
de cuestiones clínicas: resistencia al desgaste mandibular;
control de las tensiones de contracción; posible
hipersensibilidad postoperatoria; previsibilidad de la
adhesión de la dentina; dificultad de restauración
morfológica, con especial atención a la superficie oclusal,
puntos de contacto, y perfil de emergencia. 5,14-17 En
consecuencia, en cavidades grandes con cobertura de
cúspide, es clínicamente más favorable utilizar una
6
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
VOLUMEN 12 • NÚMERO 2 • SUmmER 2017
restauración cementada adhesivamente como
primeraopción de tratamiento. 5
Una "restauración indirecta adhesiva" se ha definido
como una restauración parcial de la corona hecha en
cerámica compuesta o completa, que debe asentarse
pasivamente y cementarse adhesivamente en una cavidad
caracterizada por atributos específicos. El objetivo de este
artículoes definir criterios para un nuevo diseño de cavidad
para restauraciones de luted, y analizar los diferentes tipos
de restauraciones, comparando formas de cavidad
convencionales y de nuevo concepto.
Las indicaciones actuales para las restauraciones
cementadas adhesivamente podrían resumirsecomo:
Cavidad ancha de clase II con cobertura de cúspide (una
o más).
Restauración de gran superficie oclusal comprometida por
desgaste y/o biocorrosión.
Estas indicaciones se ven reforzadas por algunos
cofactores, incluida la presencia de esmalte cervical en
una pequeña cantidad (< 1 mm de altura, 0,5 mm de gran
tamaño), o incluso su ausencia; concavidad cervical; la
necesidad de realizar múltiples restauraciones en varios
quadrants con la modificación de toda la oclusión; y la
necesidad de restablecer o aumentar la dimensión vertical.
Las ventajas4,5 de las restauraciones cementadas
adhesivamente frente a una técnica directa consisten en
crear una anatomía ideal de superficies oclusales, con
un excelente control de los puntos de contacto y perfiles
de emergencia, y la posibilidad de una evaluación de
oclusión con un articulador. Asimismo, esta técnica
disminuye fuertemente la contracción del curado que se
produce fuera de la cavidad, mejorando el sealing
marginal. La única contracción de curado restante está
en la fina capa de cemento de resina. además, el
tratamiento fototérmico (130°C durante 7 min) mejora el
grado de conversión del compuesto y las propiedades
fisicoquímicas de la restauración. 18-20 Otra ventajaes el
posible uso de materiales cerámicos como la
vitrocerámica reforzada con disilicato de litio.

Procedimientos operativos para la
técnica indirecta
De acuerdo con la experiencia del autor (desde 1994) y
los datos de la literatura4,5,21,22 se sugiere un p rocedure
simple y claropara las restauraciones adhesivas
indirectas. La secuencia cronológica de los pasos
clínicos es:
1. Matriz de silicona dura para impresionar la
anatomía de los dientes involucrados (cuando la
anatomía está suficientemente conservada).
2. Apertura de cavidades o extirpación
restauración previa y extirpación de lesiones
cariosas.
3. Evaluación del espesor del esmalte y la dentina,
y en consecuencia reducción de los tejidos no
soportados.
4. Acumulación compuesta con sellado inmediato
de dentina (IDS) y, si es necesario, reubicación
del margen cervical (CmR).
5. Preparación y acabado de la cavidad de acuerdo
con nuevos principios modificados (técnica de
preparación impulsada por la morfología –
mDPT).
6. Impresión definitiva con elastómeros (para
elementos singulares, incluso con una técnica de
doble arco através de un control de mordida).
7. Realización de la restauración final (composite o
cerámica) en el laboratorio o en silla.
8. Verificación de la adaptación de la restauración
antes de la aplicación de la presa de caucho.
9. Aplicación de presa de caucho, y procedimiento
de cementación adhesiva conel compuesto de
curado ligero ated.
10. Acabado, pulido y control oclusal.
Evaluación del espesor restante y la
acumulación de adhesivo
Dado que las restauraciones indirectas están indicadas
en cavidades anchas caracterizadas por una pérdida
significativa de tejido duro, una característica críticade
las paredes restantes influye en la decisión de
V Uno z IANI
mantener la pared o no, particularmente porque las
paredes a menudo están socavadas y necesitan una
restauración adecuada (acumulación o bloqueo).
La reducción del tejido restante no soportadoes el
siguiente paso, pero antes de la acumulación de
adhesivo, de modo que es posible una mejor
evaluación del grosor de la pared y, en consecuencia,
el médico puede evitar la exposición de la dentina no
hibridada después de la preparación.
La reducción del tejido oclusal depende de cuatro
puntos:
de 1. m espesor inicial del material (ya sea compuesto o
disilicato de litio) de al menos 1,0 a 2 mm.22
2. Cantidad de esmalte que no es soportada por la
dentina subyacente. La pared debe reducirse hasta
que haya una cantidad suficiente de dentina para
apoyarel esmalte.
3. Espesor del esmalte. la medición de la cúspide
restante no es suficiente para determinar su
resistencia; se deben considerar tanto los espesores
de esmalte como los dentina.
4. La importancia de la tensión funcional oclusal durante
la masticación.
Después de la reducción oclusal,la acumulación debe
realizarse por las siguientes razones:
Obedecer el principio fundamental de IDS. 23 IDS ha
demostrado una resistencia de unión microtensible
mejorada en comparación con el sellado retardado de
la dentina (DDS).
Para llenar los socavones que inevitablemente se forman
durante la eliminación de la caries.
Proporcionar una geometría de cavidad correcta.
Producir un espesor óptimo del material de restauración
para permitir una correcta conversión del compuesto
precalentado curable a la luz utilizado para la
cementación adhesiva. 24,25
Además, es posible cement sin anestesia, porque la
dentina expuesta ya ha sido hibridada y cubierta por una
precapa de compuesto. El material de primera elección
para la acumulación son las minipartículas híbridas
altamente reforzadas de compuesto utilizadas con el
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THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY VOLUMEN 12 • NÚMERO 2 • SUmmER 2017
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ELECTRÓNICA
techniq ue de doble enlace modificado. 26 Cuando el
espacio libre interoclusal es pobre, se indica una mini
acumulación con solo una capa delgada de compuesto
fluido.
Fig 2
adhesiva.
ginebras coronalmente, aplicando una capa de compuesto
fluido altamente reforzado27-29 (1 a 1,5 mm de espesor).
Cuando la posición de los márgenes cervicales no permite
el aislamiento correcto con una presa de goma, o hay una
violación del ancho biológico, es necesario un enfoque
quirúrgico. 30
Principios de preparación para la restauración
indirecta
Los principios convencionales4 sugerirían una cavidad con
una pared divergente de 6 a 10 grados, ángulos
redondeados internos, acabado del esmalte con márgenes
afilados y no biselados, paredes lisas y bien definidas, y un
diseño general liso. Los márgenes de restauración no
tienen que coincidir con los contactos oclusales.
Los siguientes parámetros que influyen y conducen al
diseño de la cavidad4,21,31,32 son esenciales:
El grosor de las paredes restantes (para mantenerlas)
debe ser ≥ 2,0 mm en los dientes vitales,4 (los últimos
artículos reportan valores de 1 mm22), y ≥ 3,0 mm en
los dientes tratados endodónticamente. 33-35 El ancho
del istmo oclusal debe ser ≥ 2 mm para la vitrocerámica
compuesta y de disilicato de litio.
8
LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
VOLUMEN 12 • NÚMERO 2 • SUmmER 2017
En caso de márgenes cervicales profundos sin
violación del ancho biológico, es clínicamente conveniente
mover el mar-
Fig. 1 Nueva técnica de preparación basada en la morfología (mDPT) en
dos molares maxilares.
Restauraciones indirectas de composites tras cementación
Presencia o ausencia de crestas marginales y, en
consecuencia, presencia de caja interproximal
evaluada en tres carriles espaciales p. 9,36
El espesor del material para la cobertura de la cúspide
debe ser de ≥ 1 a 1,5 mm22,37,38 para el compuesto
y el disilicato de litio (prensado o CAD/CAm), y ≥ de
2 a 2,5 mm para la cerámica feldespática y la
vitrocerámica reforzada con leucita.
El sobrechorro interproximal tiene que serb e
posiblemente ≤ 2 mm. El riesgo de fractura de la
cresta marginal restaurada aumenta cuando el
sobrechorro es demasiado grande. 4
Nuevo diseño de cavidad (Técnica de Preparación
Impulsada por Morfología) (Figs. 1 y 2)
Los principios del diseño tradicional de cavidades se
derivaron deiones preparatorios destinados a
restauraciones indirectas no adhesivas. Estos se
caracterizaron por un diseño de cavidad que aseguraba
la retención por parte de la

MAXILAR
VIEJAS PREPARACIONES ADHESIVAS CONVENCIONALES
MANDIBULAR
Fig. 3 Ejemplos clínicos de preparaciones adhesivas antiguas y convencionales de molares y premolares maxilares y mandibulares.
NUEVAS PREPARACIONES ADHESIVAS MODIFICADAS
Fig. 4 Ejemplos clínicos de nuevos mDPT para restauraciones adhesivas de molares maxilares y mandibulares y
Premolares.
colocación de hombros, ranuras oclusales y,
finalmente, alfileres, que podrían exponer la dentina
sonora con una pérdida significativa de tejido
estructural (Fig. 3). Aparte de esto, las preparaciones
convencionales no consideraron el curso
morfoestructural e histoanatómico real en la corona
dental. además, no se reportan datos claros en la
literatura sobre el nivel correcto de los hombros en las
paredes axiales, dejando a los médicos la tarea de
prepararlos de acuerdo con su experiencia clínica.
Además, el diseño tradicional de la cavidad no es
V Uno z IANI
completamente adecuado para la cementación
adhesiva debido a la presencia de istmos, hombros y
ángulos redondeados. Además, el ancho de los
hombros y de los propios onlays parece ser excesivo,
y conduce a un grado inadecuado de conversión
compuesta de luting.
Los principios de mDPT (Fig. 4) están destinados a
lograr estas mejoras:
Minimizar en la medida de lo posible la pérdida de tejido
dental sano reduciendo las áreas de exposición a la
dentina.
Para guiar la reducción tisular de la superficie oclusal con
cortes de profundidad o, mejor aún, con un índice de
silicona para el control del espesor.
9
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Reducir la magnitud delos márgenes preparados como Fig 5 bicúspide maxilar, tratada endodónticamente con una cavidad
mOD profunda. Existe la necesidad de una cobertura cuspal completa
hombro, donde se indique.
para preservarlo de la fractura.
Definir un diseño de margen que pudiera mejorar la calidad
de la adherencia, optimizando el corte de los prismas
de esmalte y creando una mayor superficie de esmalte.
Para mejorar la inserción suave de la restauración durante
la cementación.
Mejorar la estética de la zona de transición entre el diente
y la restauración. En orden cronológico, la secuencia
de preparación es la preparación de la caja
interproximal, la reducción anatómica de la superficie
oclusal y la definición de los márgenes en las paredes
axiales. Las definiciones de margen difieren en los
dientes maxilares y mandibulares. El diseño de los
márgenes axiales varía según el tejido sonoro residual,
la posición del margen, la inclinación y la morfología de
Fig 6 Nuevo mDPT para la restauración indirecta de superposiciones
la pendiente de la cúspide y la línea de contorno del
adhesivas.
diente máximo (ecuador). La preparación se guía en
última instancia por la morfología anatómica y
estructural de los dientes.

Principios del MDPT para premolares y molares (Figs. 5 a

1,2 mm, máximo 1,5 mm) y ángulos interiores
9) 1) Ion preparat-articulaciónglúteos en la caja
redondeados, obtained con una fresa de diamante
interproximal (espesor ideal: 1 a
cónica truncada de grano medio (diámetro 14) para la
preparación, y fresas de diamante de grano fino para el
acabado. La necesidad de definir una caja de
profundidad reducida tiene por objeto obtener una
restauración indirecta de un espesor regular para
garantizarla resistencia y, al mismo tiempo, permitir la
conversión adecuada de la luz.

Fig. 7 Esquema de nuevos mDPT para bicúspide maxilar y molares.

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curado de adhesivo y resina compuesta

material utilizado para la luting. 24
2) Paredes interiores divergentes de 6 a 10 grados, con
márgenes afilados con ángulos interiores redondeados.
Las paredes axiales residuales requieren una preparación
afilada del margen oclusal, ya que la creación de
incrustaciones biseladas a oclusales sería susceptible al
riesgo. de fractura de margen.
Fig 8 Nuevo mDPT para onlay adhesivo indirecto y
3) Reducción de la anatomía oclusal

Bicúspide maxilar y molares

Articulación del glúteo (1.2–1.5

mm)
› Caja interproximal: siempre
› Paredes axiales: apicalmente a
línea de contorno máxima

Reducción anatómica
de la superficie oclusal

Paredes divergentes
(6 –10 grados )

Planos inclinados m –D, V-P

( chaflán )
› Paredes axiales, coronales a
línea de contorno máxima

restauraciones superpuestas.
ing dirección de la fisura y la proporción resultante de las cúspides, con fresas truncadas cónicas
de diamante (diámetros 14 y 18). Laextensión de la
reducción es una función de los parámetros de
resistencia del material restaurador, por lo que se
recomienda de 1,0 a 2,0 mm. Las ranuras oclusales no
son necesarias; de hecho, deberían

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Molares y premolares MANDIBULARES

Articulación del glúteo (1.2–1.5

mm)
› Caja interproximal: siempre
› Paredes axiales: apicalmente a
línea de contorno máxima

Reducción anatómica
de la superficie oclusal

Paredes divergentes
(6 –10 grados )

Planos inclinados m –D, V-P

( chaflán )
› Paredes axiales, coronales a
línea de contorno máxima

Fig. 9 Esquema de mDPT para molares y premolares mandibulares.

debe evitarse. Es deseable realizar la reducción oclusal diferencia del dibujo de márgenes afilados, que
guiada por la profundidad de los cortes o, cuando sea provocaría un corte de prismas paralelos a su eje
posible, por los índices de silicona correctamente cortados largo) (Fig. 10);
detectados en el diente antes de la preparación. 4a) desplazamiento apical de la línea de meta (a lo largo del
Preparación de paredes axiales con plano inclinado plano inclinado), con una circunción rojade las
(chaflán hueco). En las direcciones mesiodistal y diferencias de nivel entre los vértices cúbicos a
buccopalatal, se debe dibujar un "chaflán hueco" o bisel cubrir y el
cóncavo con fresas de chaflán cilíndricas, utilizando solo
la punta de la fresa. Este diseño está indicado en áreas de
recubrimiento cuspal en paredes axiales coronales a la
línea de máxima conduccióndel diente. Por razones
geométricas y estructurales, esta ocurrencia es más
frecuente a nivel de las paredes bucales y palatinas de
molares y premolares maxilares, y las paredes bucales de
molares y premolares mandibulares. Esta preparación de
las ginebrasmar permite:
máxima preservación del tejido residual sano;
un aumento inducido geométricamente del área
utilizable del esmalte para procedimientos
adhesivos sin exposición de áreas de dentina;
configuración de márgenes más favorable para la
adhesión mediante el corte deprismas casi
perpendiculares a su eje longitudinal39,40 (a

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Preparación de márgenes afilados Preparación de chaflanes huecos

Prismas de esmalte de eje paralelo a largo Prismas de esmalte perpendiculares a ejes largos

Ángulo cavidad-superficie Ángulo cavidad-superficie

< 90 grados ≥ 90 grados
180 Grados 90 Grados

Fig 10 configuraciones de margen (chaflán hueco) más favorables para la adhesión a través del corte de esmalte
prismas perpendiculares a su eje longitudinal.
parte inferior de la caja, a través de la creación de
"slip roads" curvados sin esquinas. Partiendo del
margen cervical de la caja interproximal, se debe
crear una línea curva que continúa en la pared
axial, que desciende hacia atrás para luego enlazar
con la caja interproximal opuesta;
una transición más gradual entre los márgenes de
preparación y la restauración para obtener un mejor
mimetismo, estética y mezcla de colores de
transición de la restauración.
4b) Preparación de paredes axiales, tipo butt-joint. En
algunos casos, cuando el margen de la cavidad es
apical o en la línea del ecuador como resultado de una
pérdida sustancial de tejido que involucra la
últimacúspide cervical, es conveniente preparar un
margen afilado (con las características mencionadas
en el paso 1) que coincida en la dirección apicocoronal
con el nivel de la cúspide de corte. Esta ocurrencia es
más frecuente en las superficies linguales delos
molares y premolares de mandibu lar debido a una
geometría diferente de las propias superficies (Figs. 8
y 9).
Justificación del nuevo diseño de cavidad modificada
La lógica del diseño de la cavidaddescrito anteriormente es
el análisis morfológico de los dientes posteriores, con
algunas diferencias entre los dientes maxilares y
mandibulares, y con consideraciones geométricas y
estructurales que justifican su uso.
molares maxilares y premolares (Fig. 10) Consideraciones
geométricas: las representaciones gráficas extraídas de

MDPT: PREPARACIÓN DE MOLARES MAXILARES Y PREMOLARES

Avión incliabajo
( chaflán hueco )
Bucal Palatal

Anatómico
reducción de la
Articulación de m línea de contorno aximum
superficie oclusal
glúteos
( tercio apical del diente )
1–1.2 milíme m línea de contorno aximum
tro "Caminos de
deslizamiento" ( tercio apical del diente )
Inclinar
( chaflán hueco )
≥ 1.5 milíme
tro ≥ 1.5 milíme
tro Inclinar
Inclinar ( chaflán hueco )
( chaflán hueco )
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Fig 11 Esquema de preparación con mDPT para molares maxilares y premolares.
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marseillier41,42 (Fig. 11) muestran que los elementos
maxilares tienen paredes bucales y coronal axiales
definitivamente inclinadas y convergentes en la dirección
coronal, con la línea de contorno máxima (o ecuador
dental) posicionada en el tercio cervical de las respectivas
paredes. Cuando el diente requiere una cobertura de la
cúspide, un corte afilado ciertamente produciríauna
sección oblicua de los prismas del esmalte y una
restauración inadecuada del margen agudo (Fig. 12),
mientras que la cobertura de la cúspide con la preparación
de la articulación de los glúteos resultaría en una pérdida
sustancial de tejido sonoro asociada con la exposición
dentinal. Es evidente que, sibien nunca el diseño del
margen es coronal al ecuador, se indica un corte de
esmalte con perfil cóncavo (chaflán) porque encaja bien
con la inclinación de las paredes axiales desde un punto
de vista geométrico o biológico (prismas de esmalte
cortados transversalmente a su eje largo).
A nivel interproximal, las paredes convergen
apicalmente, y la línea de contorno máxima se coloca
en el oclusal

MORFOLOGÍA
CONSIDERACIONES GEOMÉTRICAS

m Molares y bicúspides AXILARES

Fig 12 Consideraciones geométricas (para molares maxilares y bicúspides) que subyacen al mDPT. [Imágenes originales de: marseillier E. Les Dents
Humaines morphologie. Gauthier-Villars, 1967.]

MORFOLOGÍA
CONSIDERACIONES ESTRUCTURALES

m Molares y bicúspides AXILARES

Bazos P, Magne P. Bioemulación: emulación biomética de la naturaleza utilizando un enfoque histoanatómico;

análisis estructural. Eur J Esthet Dent 2011;6:8–19.

Fig. 13 Considerations estructurales (para molares maxilares y bicúspides) que subyacen al mDPT.

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Tercero. Por lo tanto, el diseño del margen solo puede
ser un hombro redondeado con márgenes afilados.
Cualquier plano inclinado o biselado está contraindicado
porque desplazaría el margen apicalmente,reduciendo
así el grosor del esmalte cervical.
Consideraciones estructurales (Fig. 13): a partir de un
análisis estructural tridimensional de dientes humanos43
se puede observar que los contornos de la superficie
convexa del esmalte coinciden con perfiles cóncavos y
dentina corporal afilada (sigmoide

MDPT: PREPARACIÓN DE MOLARES Y PREMOLARES MANDIBULARES

Inclinar
( chaflán hueco ) Articulación de Bucal Lingual
glúteos
≥ 1.5 milíme
Línea de preparación interna tro ≥ 1.5 milíme
tro m línea de contorno aximum
Línea de preparación exterior ≥ 1.0 milíme
tro ( tercio apical del diente )

m línea de contorno aximum

( tercio apical del diente )

Fig. 14 mDPT: Diferente configuración de los márgenes bucal (plano inclinado) y lingual (articulación glúteo) del molar mandibular, según la línea de
contorno máximo del diente.

MORFOLOGÍA
CONSIDERACIONES GEOMÉTRICAS CONSIDERACIONES ESTRUCTURALES

Molares y premolares MANDIBULARES

Bazos P, Magne P. Bioemulación: emulación biomética de la naturaleza utilizando un enfoque histoanatómico;

análisis estructural. Eur J Esthet Dent 2011;6:8–19.

Fig. 15 Consideraciones geométricas y estructurales (para molares y premolares mandibulares) que subyacen al mDPT. [Imágenes originales de: marseillier
E. Les Dents Humaines morphologie. Gauthier-Villars, 1967.]

curva). La concavidad de la superficie de la dentina es molares y premolares mandibulares

particularmente evidente y topográficamente ubicada en el (Figura 14)
tercio medio, y coronal al ecuador. En consecuencia, es Consideraciones similares deben aplicarse a los
obvio que, centrándose en las superficies bucales y orales, posteríeso dientes mandibulares.
el estándar de oro para el diseñode cavidades constituye Consideraciones geométricas (Fig. 15): Las superficies
un diseño de margen con un plano inclinado cóncavo bucales están inclinadas con convergencia oclusal, con
biselado que corta la convexidad del esmalte, siguiendo la una línea de contorno máxima situada en el tercio cervical.
concavidad de la dentina sin exponerla. Las superficies linguales, sin embargo, son más verticales,
con las líneas del ecuador localizadas en eltercio oclusal.

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ELECTRÓNICA

Por esta razón, el margen bucal está frecuentemente

representado por un chaflán cóncavo, con la excepción de
los casos en que una pérdida significativa de tejido ha
socavado la pared hasta el tercio cervical. Los márgenes
en el lado lingual son más a menudorepresentados por un
hombro, porque una pérdida de tejido que induce una
cubierta de cúspide a menudo involucra el tercio oclusal y
medio de la cúspide, con márgenes colocados debajo de
la línea del ecuador.
Consideraciones estructurales (Fig. 15): Incluso
desde un punto de vista estructural, se destaca una
convexidad esmaltal con una fuerte concavidad dentina Fig 17 cavidades medias clase II mO/OD restauradas con
en los tercios medio y oclusal de las paredes bucales. incrustaciones compuestas sin cobertura cuspal.

En el lado lingual, una morfología ligeramente convexa

del esmalte (en promedio) se corresponde con una
superficie de dentina lineal más recto. Consquently,
sobre la base de estas consideraciones, la elección de
márgenes afilados del hombro se justifica en el lado
lingual. Un margen cóncavo sólo puede prepararse y
terminarse en los casos en que los déficits estructurales
constituyan una indicación de un corte brusco en la th
ird coronalde la cúspide lingual a nivel ecuatorial.

Fig. 18 Seguimiento clínico a 11 años, que muestra un buen

mantenimiento morfológico funcional y estético.

Restauraciones adhesivas (convencionales y de

nuevo desarrollo)

Los nuevos principios de preparación enumerados

Fig. 16 Amalgama inadecuada y restauraciones compuestas con
evidencia de descomposición recurrente.
anteriormente se pueden aplicar eficazmente a todos los
tipos de restauraciones adhesivas tradicionales
(incrustación, superposición, superposición) y ayudan a
definir un conjunto derestauraciones recientemente
desarrolladas (superposición adicional, chapa oclusal,
chapa superpuesta, superposición de envoltura larga,
corona adhesiva).

Restauraciones indirectas convencionales En

incrustaciones, incrustaciones y superposiciones, las
restauraciones cementadas adhesivamente se clasifican
tradicionalmente según su tipo.

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Lasincrustaciones (Figs. 16 a 18) son restauraciones

sin cobertura de cúspide, y estarían indicadas en dientes
con vitalidad preservada en cavidades medianas a
grandes de clase II (mO/OD, mOD), con paredes bucales
y orales bien conservadas. El composite es el material
ideal. Actualmente, estetipo de restauración se realiza a
menudo con una técnica directa, obteniendo así la misma
previsibilidad con un enfoque más conservador.
Los onlays (Figs. 19 a 21) son restauraciones que
cubren parcialmente las cúspides, pero no toda la
superficie oclusal. Se indicanen cavidades de clase II de
Fig. 20 Preparación de la cavidad onlay con cobertura cúspide parcial
grandes dimensiones con paredes laterales parcialmente después de una limpieza a fondo de la descomposición y el adhesivo
soportadas sin grietas de dentina. En el caso de los dientes build-up.
tratados endodónticamente, se requiere la presencia de al
menos una cresta marginal y dos paredes axiales bien
soportadas en continuidad con la propia cresta marginal.
Se pueden utilizar tanto compuestos como cerámicos. 44,45
Las superposiciones son restauraciones de cobertura
cúspide total, indicadas en cavidades de clase II de
grandes dimensiones con paredes axiales no soportadas y
la ausencia de ambas crestas marginales. Laprècer de
grietas en
Fig. 19 Restauración preexistente inapropiada con fractura del material e
infiltración marginal notable.

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Fig 21 Seguimiento a 8 años con excelente preservación de la Fig. 22 Restauración de amalgama amplia e inadecuada con caries
morfología, función, estética e integridad marginal. residuales y recurrentes. El diente estaba asintomático.

Fig. 23 Limpieza a fondo de la caries con mantenimiento de la vitalidad del

diente sin exposición pulpar.
Fig. 24 Acumulación de adhesivo y preparación de superposición con
junta de glúteos circunferencial (los márgenes de la cavidad están todos
por debajo de la línea de contorno máxima).

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Fig. 25 Restauración final tras acabado y pulido, con adecuada integración

morfológica y estética. El coice del composite como material de
restauración facilita una posible reintervención futura (por ejemplo, por
razones de endodoncia).

U b
no
Fig. 26 (a) Primer molar maxilar con síndrome de grieta dental, previamente restaurado con amalgama de plata. El grosor de la pared es bueno, pero
hay grietas de esmalte-dentina. b) Corte general de las cúspides bucales y palatinas. Grietas

en la base de las cúspides se notan.

Fig 28 superposición monolítica, prensada h, disilicato de litio pintado (IPS

Fig. 27 Definición del diseño de cavidad (después de la acumulación
de adhesivo) para superposición, con planos inclinados de las paredes
axiales y conexión en rampa con caja (mDPT). Restauración directa de
composite en el diente 15.
e.max Press, Ivoclar Vivadent) después de la cementación adhesiva en
campo aislado con presa de caucho. La cobertura total de la cúspide con
porcelana endurece significativamente la corona y aumenta la estabilización
de la cúspide.
el esmalte de unadentina nd (en dientes vitales), y la
ausencia de una cresta marginal en los dientes tratados
endodónticamente, requiere una cobertura total, incluso en

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presencia de paredes residuales de espesor adecuado. Se Fig. 29 Restauración en cavidad oral con excelente integración
morfológica funcional y estética, y remisión completa de los síntomas
puede utilizar compuesto (Figs. 22 a 25) o cerámico. La
asociados a grietas dentinianas.
cerámica (vitrocerámica de litio disilicate) es el material de
primera elección en el caso de múltiples restauraciones
con amplia cobertura. Además, debido a su mayor
Superposición adicional (Figs. 30 a 35): Se trata de
resistencia y capacidad para estabilizar la cúspide, la
una ración de restauración de cobertura parcial o, más
cerámica es la primera opción para los dientes afectados
frecuentemente, completarealizada sin ningún tipo de
por el síndrome del diente agrietado, utilizándola con una
preparación dental. Está indicado en casos de
cúspide total que cubre21,46-48 (Figs. 26 a 29).
restauración anatómica de dientes con pérdida de tejido
por erosión/abrasión o en casos de aumento de la
Restauraciones indirectas recientemente desarrolladas
dimensión vertical oclusal. El material estándar de oro
Este nuevo grupo de restauraciones es capaz de cumplir
es la cerámica (litio disilicate), aunque también es
con los criterios de máxima preservación del tejido sano y
posible utilizar composite.
la estética, y ayuda a establecer nuevos límites entre las
prácticas conservadoras y las prótesis, con cambios
sustanciales en el plan de tratamiento de la región
posterior. Estas restauraciones se pueden clasificar de la
siguiente manera:

Fig. 31 Para facilitar la rehabilitación de los sectores 1 y 4, y para

compensar parcialmente la mordida profunda, se aumentó la dimensión
vertical con la ejecución de superposiciones adicionales en la parte
posteriory carilla palatal adicional en los dientes anteriores.
Fig. 32 Los dientes sin ninguna preparación antes de la cementación
adhesiva.
Fig 30 Mordida profunda esquelética y dental. Reemplazo implantprótesis
del molar derecho maxilar después de la elevación del seno. Los molares
opuestos se extruyen y requieren remodelación del plan oclusal.

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Fig. 34 Un detalle de los dientes 26 y 27 con una excelente integración Chapa oclusal (o "tablero"): Esta es una preparación de
estética funcional morfológica.
cobertura parcial oclusal posterior delgada (1 a 1.2 mm)
con un diseño no retentive. Está indicado, sobre todo, en
erosión anticipada de la superficie oclusal o en casos
clínicos restaurativos donde es necesario aumentar la
dimensión vertical6,7 (Figs. 36 a 43). Un estudio de fatiga

in vitro 37,38 concluyó que las carillas oclusales de resina

compuesta superfinas CAD/CAm (0,6 mm) tenían una
resistencia a la fatiga significativamente mayor en
comparación con las carillas oclusales cerámicas.
Chapa superpuesta (o "chapa") (Figs. 44 a 49): Se
utiliza en el caso de una restauración que involucra la
superficie oclusal que extiende a toda la superficie bucal
debido a consideraciones estéticas o funcionales. Está
indicado en dientes colocados en áreas estéticas
(típicamente premolares maxilares) con pérdida
significativa de tejido duro, muy decolorado y resistente a la
bleaching. El material estándar de oro es la cerámica
(disilicato de litio).
Fig 35 El arco maxilar después de la rehabilitación.
Fig. 33 Cementación adhesiva de las restauraciones adicionales totalmente
indirectas.

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Figs 36 y 37 arcos maxilares y mandibulares antes del tratamiento. Existe una clara necesidad de rehabilitar completamente los arcos debido a
restauraciones inadecuadas, abrasión, desgaste y decoloración de los dientes.

Fig 38 Encerado diagnóstico del maxilar y Fig. 39 Primera fase de rehabilitación de los arcos mandibmandibulares. A partir de entonces, se formará
un arco ular adhesivo directo en el lado lateral-posterior con maqueta oclusalen el arco mandibular, carilla de los dientes 34, 35, 44, 45 y 46. El diente
36 es un aumento de la dimensión vertical. corona libre de metal en un implante.

Fig 40 Detalle de preparaciones mínimamente invasivas. Fig 41 El disilicato de litio ultrafino prensado oc-
Chapa clusal (IPS e.max Press) del cuadrante 4 después de la
cementación adhesiva.
Fig. 42 El arco mandibular tras la rehabilitación adhesiva completa, con
carilla oclusal cerámica en todos los dientes posteriores y anteriores. Dos
coronas de disilicato de litio en los dientes 36 y 37.

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Fig. 43 El arco maxilar después de la rehabilitación adhesiva completa,

conrestauraciones cerámicas parciales y totalmente prensadas en los
dientes posteriores y anteriores.

Fig. 44 Bicúspide maxilar con restauración compuesta previa y signos de Fig. 45 Lado vestibular con ion integración estética inadecuada.
desgaste oclusal.
Fig. 46 Fig. 47 Chapa de superposición
prensada con disilicato de litio
(IPS e.max Press).

Preparación parcial con cobertura de aspecto

oclusal y bucal en campo aislado.
Fig. 48 Restauración tras cementación adhesiva conrestauración estética
del aspecto bucal.

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Fig. 49 Restauración con reacondicionamiento oclusal morfológico y

funcional .

Superposición de envoltura larga: Esta restauración

implica la superficie oclusal completa. Se extiende hasta
eitsus paredes axiales bucales y/o palatal-linguales,
dependiendo de la pérdida de tejido duro e
independientemente del perfil de tejidos blandos. Está
indicado en dientes que requieren cobertura cuspal
completa extendida a

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paredes axiales para la presencia de lesiones cariosas

extensas, abrasiones, biocorrosiones o fracturas que
involucren las superficies externas. El material de
elección es la cerámica (disilicato de litio), aunque el
compuesto solo se puede indicar como un compromis e
menos costoso(Figs. 50 a 52).

Fig 50 Preparación de superposición de envoltura larga de acuerdo con

los principios de MDPT. Aspecto bucal: la reducción anatómica del diente
después del tratamiento de conducto radicular y la acumulación es
evidente.
Fig. 51 Evaluación anatómicade la superficie oclusal.

Fig. 52 La restauración indirecta del composite tras cementación adhesiva con buena estética, morfológica,
e integración funcional. Adhesivo-corona49,50 (Figs. 53 a 59): Esta
restauración cubre completamente el diente, con
márgenes supragingivales que siguen el contorno del
tejido blando marginal, y que se cementa adhesivamente
tras el aislamiento de la presa de caucho. Está indicado

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en dientes con una pérdida importante de tejido que
requieren una preparación total. El enfoque adhesivo
permite al médico ser más conservador en el tejido dental
residual pobre y el tejido periodontal que con una corona
completa convencional. Con esta restauración, el
alargamiento quirúrgico de la corona suele ser evitable
porque no es necesario ganar resistencia y conservar la
forma, lo cual es fundamental cuando se realizan
restauraciones protésicas convencionales. El material de
elección es el disilicato de litio.

Fig 53 bicúspide maxilar tratada endodónticamente Fig 54 Reconstrucción adhesiva preprotésica con una pérdida significativa de tejido
dental.fabricado en composite con poste de fibra.

Fig. 55 El aspecto bucal muestra un grosor interoclusal mínimo que

requeriría un colgajo posicional apical en el caso de una corona tradicional.

U b
no

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Fig 56 Preparación para la corona adhesiva. a) Vista oclusal. b) Vista bucal. El margen ligeramente supragingival permite el aislamiento del campo
con presa de goma.
Fig 57 Corona adhesiva prensada con disilicato de litio (IPS e.max Press)
sobre modelo de piedra galvanizada.
Fig 58 Cementación adhesiva con material compuesto precalentado.
chapa oclusal, chapa superpuesta,
superposición de envoltura y corona adhesiva). El
diferentes tipos de restauraciones constituyen el Dr. F. De Fulvio (moricone, Roma, Italia) por su invalor-
V Uno z IANI
Fig 59 Aspecto bucal de la restauración tras cementación con buena
integración estética y funcional.
Conclusiones
La odontología restauradora moderna es sustancialmente
adhesiva. El espíritu conservador debe impregnar todos
los procedimientos. Preservar el tejido sano (no solo
dental, sino también pulpar y periodontal) se ha
convertido en la prioridad. Con este enfoque, las
restauraciones adhesivas indirectas están indicadas en
grandes cavidades asociadas a cobertura cuspal con
cantidades ausentes o reducidas de esmalte cervical.
La razón de este estudio fue revisar los conceptos de
diseño de cavidades tomados de patrones antiguos para
restauraciones no adhesivas, que son obsoletos, no
conservadores e inadecuados para procedimientos
adhesivos. Este nuevo diseño de cavidad permite las
siguientes ventajas clínicas:
Definición de un diseño de margen que actúa para
mejorar la calidad de adhesión a través de la
optimización del corte del esmalte y la creación de
una mayor superficie de esmalte proporcionada.
exposición mínima a la dentina, evitando hombros
anchos, ranuras oclusales y pozos.
máxima preservación del tejido residual sano, adaptando
el diseño de la cavidad a los procedimientos de
cementación adhesiva con resinas compuestas, y
mejorando el flujo de material sobrante. Optimización
del rendimiento estético, lo que permite una mejor
mezcla en las zonas de transición.
Los nuevos principios de preparación discutidos en este
artículo se pueden aplicar de manera efectiva a todos los
tipos de restauraciones adhesivas tradicionales
(incrustación, superposición, superposición) y ayudan a
definir un conjunto de restauraciones recientemente
desarrolladas (superposición adicional,
agradecimientos largos
27
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una proporción significativa de
asistencia en la redacción del artículo; Dr. N. Scotti (TO, Italia) para la traducción y revisión; las
dentales disponibles para los técnicos de rehabilitación por su excelente trabajo: A. Pozzi (PR,
permiten a Italia), F. Pozzi, A. Quintavalla (PR, Italia), y m.
definir una nueva línea entre el conservador Svanetti (BS, Italia).
y tratamientos protésicos, a favor de un enfoque más
conservador.
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