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Inlays y Onlays estéticos
medios para restaurar los dientes. Los avances en tecnología adhesiva y
materiales dentales estéticos, por ejemplo, resinas compuestas y cerámicas, han
permitido a los médicos usar preparaciones conservadoras para colocar
restauraciones que también refuerzan las estructuras dentales restantes.
Además, estas restauraciones satisfacen las crecientes expectativas de los
pacientes de una apariencia natural o realzada. La restauración de resina
colocada directamente es claramente la restauración posterior más
conservadora en la odontología contemporánea. Aunque esta técnica solo
requiere que se eliminen y reemplacen las estructuras dentales enfermas, la
resina directa está sujeta a contracción cuando se fotopolimeriza. Esto puede
resultar en fuerzas de estiramiento sobre el enlace o el diente con el potencial de
sensibilidad postoperatoria y/o microfiltración si estas fuerzas no son aliviadas
por el flujo elastomérico en la resina. Aunque este desarrollo es menos
problemático en las cavidades de clase II más pequeñas y puede controlarse o
limitarse un poco mediante la técnica, es más preocupante en las lesiones
cariosas más grandes. Las restauraciones inlay y onlay estéticas intentan
minimizar esta propiedad inherente de las resinas fotopolimerizables, porque
solo la fina capa de resina de cementación está sujeta a la contracción de
polimerización en la colocación de la restauración.
El efecto de las expectativas del paciente sobre el crecimiento de las
restauraciones posteriores del color del diente ha sido significativo. En 1990, el
94 % de los dentistas estadounidenses eligieron la amalgama como su principal
material de obturación posterior, pero esto se redujo al 76 % en 1995. En 2010,
Limoli & Associates, una empresa que realiza un seguimiento de los
procedimientos dentales y los honorarios, informó que las restauraciones de
composite posteriores superaban en número a la amalgama por 2 a 1. En una
encuesta realizada por la Asociación Dental Estadounidense en 2002, se hizo la
pregunta: "En sus prácticas dentales, ¿sigue siendo la amalgama su material de
elección?" En ese momento, solo el 54 % de los dentistas eligieron la amalgama
como su principal material de obturación. En 2005, alrededor de un tercio de los
dentistas de EE. UU. ya no usaban amalgamas y los dos tercios restantes
informaron que el uso de amalgamas estaba disminuyendo continuamente. Un
ímpetu significativo para este cambio en la práctica ha venido de los pacientes.
Además, un número significativo de dentistas, quizás la mayoría, cree que una
restauración sellada, conservadora, adherida y que refuerza los dientes es
restaurativamente mejor que un empaste de amalgama. Los pacientes, sin
embargo, se enfocan casi exclusivamente en la apariencia, un reflejo del deseo
de la sociedad de tener “sonrisas agradables” y dientes más atractivos.
CAPÍTULO 17
ron jackson
Empastes de amalgama e inlays y
onlays de oro
AmalgamaLos empastes se han utilizado durante más de un siglo y ofrecen el
material más fácil de usar para restaurar los dientes posteriores. Sus ventajas de
baja tecnología incluyen el perdón de la técnica y la tolerancia a las condiciones
encontradas cuando no se usa un dique de goma, como la susceptibilidad a la
contaminación por sangre, líquido sulcular o saliva. Las amalgamas también son
condensables, por lo que el contacto se puede lograr más fácilmente. Desde el
punto de vista del dentista, la amalgama ha sido un buen material restaurador,
ya que se aplica a través de una técnica que es fácil de aprender y ejecutar. La
amalgama también tiene una buena longevidad y el costo más bajo de
cualquiera de los materiales de restauración. Entre las deficiencias significativas
de la amalgama se encuentran su susceptibilidad a la corrosión constante, la
incapacidad para fortalecer los dientes, la incapacidad para sellar los dientes
inicialmente y la falta de estética. Muchos pacientes y dentistas también están
preocupados por el tema del mercurio, porque la amalgama contiene un 50% de
mercurio. Recientemente, las preocupaciones ambientales sobre la
contaminación del suministro de agua han llevado a un aumento de las
regulaciones e incluso a la prohibición de un uso posterior, que se ha instituido
en algunos países.Oro fundidose ha utilizado durante más de un siglo. El oro es
un material inerte, se puede alear a casi un valor de dureza ideal, para que sea
amable con la estructura del diente opuesto, y cuando se aplica correctamente,
se ha demostrado que tiene una longevidad de décadas. A menudo, el oro se
considera el "estándar de oro" de la odontología restauradora. Su principal
deficiencia es su color. Sin embargo, cuando la restauración se coloca en
segundos molares o cuando el paciente no está preocupado por el color,
seleccionar oro colado para las caries de moderadas a grandes es una de las
elecciones más sabias que puede hacer el dentista.
El procedimiento estético de inlay y onlay utilizando con éxito composites
cerámicos y/o procesadoscomenzó a usarse a mediados y finales de la década de
1980, poco después de la introducción de las carillas de cerámica para los
dientes anteriores. Ambos tratamientos fueron paralelos a los avances en la
odontología adhesiva en general. También se introdujeron inlays y onlays de
porcelana feldespática apilada o de composite indirecto para abordar algunas de
las deficiencias de los composites directos, que en ese momento eran
considerables cuando se aplicaban a los dientes posteriores.
469
470 Inlays y Onlays estéticos
Incluyeron alto desgaste, baja resistencia, alta contracción y colocación
difícil, especialmente a la luz del entrenamiento de los dentistas en la
colocación de metales en los dientes posteriores, una técnica bastante
diferente de la que se usa para los composites directos. Además, la
cerámica fabricada en laboratorio y el compuesto indirecto procesado
produjeron propiedades físicas mejoradas, contornos mejorados,
contactos proximales ideales predecibles y el potencial para mejores
contactos oclusales funcionales colocados más apropiadamente.
FUNCIÓN RELACIONADA
Y ESTÉTICA
Lograr un contacto proximal de calidad predecible puede ser un desafío en las
restauraciones directas de resina de clase II, particularmente en un diente
moderadamente fracturado. También puede ser difícil lograr contactos
adecuados de manera rutinaria en dientes con una posición de arco
comprometida o una mala alineación. Ciertamente, la cantidad de estructura
dental que se reemplaza puede ser un factor en la planificación del tratamiento
específico para la facilidad de colocación y la calidad del resultado definitivo. La
carga funcional sobre el material de restauración, especialmente cuando faltan
una o más cúspides, es ciertamente mayor que en las cavidades más pequeñas.
Además, se sabe que las fuerzas de oclusión aumentan de anterior a posterior.
Por lo tanto, las restauraciones estéticas posteriores no solo tienen que
satisfacer los deseos del paciente por una apariencia natural, sino que también
necesitan los factores de resistencia necesarios para ser duraderos en el tiempo.
Finalmente, la reducción de la microfiltración, particularmente cuando los
márgenes gingivales están en la dentina, también puede ser un factor al elegir
una incrustación o una incrustación sobre una restauración directa de
composite, especialmente en cavidades más grandes. Aunque hay estudios que
muestran que este tipo de restauraciones indirectas muestran microfiltración
reducida en tales casos, no todas las investigaciones están de acuerdo, y
ninguno de los sistemas adhesivos actuales ha logrado la eliminación completa
de la microfiltración en los márgenes de dentina.
CONSIDERACIONES CLÍNICAS
Indicaciones
Las dos indicaciones estéticas primarias de restauración con incrustaciones o
incrustaciones son las siguientes: (1) el deseo del paciente de una restauración no
metálica, lo que hace que esta indicación sea esencialmente impulsada por el paciente,
y (2) las consideraciones de restauración determinadas por el clínico.
En general, se cree que una restauración directa con resina debe
restringirse a las cavidades más pequeñas, definidas como aquellas cuyo
ancho de la cavidad es un tercio o menos del ancho bucal lingual del
diente. Una vez que la cavidad excede un tercio del ancho bucal lingual,
una cantidad significativa de la demanda funcional se coloca en la
restauración, y mucho menos en el diente. En estos casos, se deben
considerar las restauraciones indirectas de composite o cerámica en lugar
de las restauraciones directas de resina. Incluso utilizando la energía y el
tiempo de polimerización máximos, los compuestos directos que se
polimerizan a la luz logran una conversión máxima de alrededor del 60 %.
Cuando el material compuesto se procesa de forma secundaria en el
laboratorio, la polimerización se puede llevar al 95 % o más y las
propiedades físicas del material aumentan en consecuencia. Cerámico
tiene una resistencia a la compresión, una resistencia a la flexión y un módulo de
elasticidad mucho mayores que el compuesto directo.
En esencia, estas restauraciones son ideales para el diente posterior
moderadamente roto, el tipo de situación en la que la cavidad es
demasiado grande o el diente está sujeto a demasiada demanda funcional,
lo que contraindica la colocación de una restauración de amalgama o
resina directa, pero en el que el dentista puede sentirse incómodo
preparando todo el diente para una corona de cobertura total. Esta
consideración se vuelve cada vez más importante a medida que se educa a
los pacientes sobre los beneficios de la odontología adhesiva moderna, por
ejemplo, estética, conservación de la estructura dental, mejor sellado y
refuerzo dental. Cuando los pacientes entienden la reducción del diente
natural necesario para las restauraciones de coronas, a menudo prefieren
restauraciones estéticas con incrustaciones u onlays para preservar la
estructura dental saludable restante.
Contraindicaciones
Al igual que todas las restauraciones adhesivas, las restauraciones inlay u onlay
están contraindicadas cuando no se puede lograr un aislamiento y control
adecuados de la saliva, el líquido sulcular o la contaminación sanguínea para el
proceso adhesivo. Los segundos molares, cuando son el último diente en el arco
dental, pueden ser restauraciones estéticas de inlay u onlay particularmente
desafiantes. Con frecuencia tienen coronas clínicas cortas, pueden ser difíciles de
aislar y están sujetos a fuerzas oclusales más altas, particularmente en pacientes
que aprietan o bruxan. La ingeniería excesiva de la restauración en estos dientes
puede ser un enfoque inteligente, lo que significa superponer cúspides que
podrían no estar superpuestas en otros dientes o proceder a una corona de
cobertura total en lugar de colocar una gran superposición de múltiples
cúspides. Es la opinión del autor que una incrustación u onlay de oro fundido es
preferible a una estética en la ubicación del segundo molar. Afortunadamente,
muchos pacientes están de acuerdo con la falta de estética debido a la visibilidad
reducida.
OPCIONES DE MATERIALES
Los sistemas cerámicos de resina comerciales e indirectos se enumeran en
Tabla 17-1.
Ventajas
Algunos de los sistemas de resina fabricados en laboratorio existen desde
hace 10 a más de 22 años y tienen una eficacia clínica comprobada. En los
últimos años, las propiedades físicas y el rendimiento clínico de estos
materiales han mejorado significativamente (verTabla 17-1). Aunque existe
controversia sobre qué material, la resina compuesta indirecta o la
cerámica, proporciona la restauración estética duradera, duradera y
óptima, este autor cree que tanto la resina indirecta como la cerámica se
pueden utilizar con éxito. La determinación final debe recaer en el médico
y guiarse por la preferencia personal. Numerosos factores contribuyen a
una restauración de alta calidad y cada uno debe examinarse con respecto
al material, el proceso de fabricación y la técnica clínica. Claramente, los
materiales compuestos indirectos se fabrican con mayor durabilidad,
resistencia al desgaste y ajuste. El éxito final a largo plazo está en función
de los materiales utilizados, la técnica utilizada por el médico y el técnico
de laboratorio, y la atención del paciente.
 Odontología Estética Contemporánea 471

parece ser actualmente el material preferido. Para onlays, el mercado se inclina

TABLA 17-1 Sistemas de cerámica de
más hacia la cerámica que hacia el compuesto indirecto, pero no mucho.
resina comercial e indirecta
Numerosos ensayos clínicos han demostrado que las incrustaciones inlay o onlay
PRODUCTO PRODUCTO de cerámica son restauraciones viables a lo largo del tiempo.
NOMBRE NOMBRE

(ANTERIOR (ACTUAL
GENERACIÓN) GENERACIÓN) FABRICANTE PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO PARA
Sistemas comerciales indirectos de resina INLAYS U ONLAYS ESTÉTICOS
Gema Visio Sinfonía 3M ESPE (San Pablo,
Opciones
Minnesota)
Figura 17-1muestra una amalgama muy grande en el primer molar
Conquista Escultura más Clínico Pentron
reemplazando una cúspide. En el segundo molar hay una amalgama
(Wallingford,
oclusal. En la planificación del tratamiento del segundo molar, que tiene
Connecticut)
algunas caries recurrentes, la restauración de amalgama se puede
laboratorio de herculita Premisa Kerr Corp. (naranja,
reemplazar fácilmente con una resina compuesta directa debido al tamaño
Indirecto† California)
relativamente pequeño. El primer molar tiene una gran cantidad de
Concepto* adoro‡ Ivoclar (Schaan,
amalgama que necesita ser reemplazada, por lo que la decisión es entre ir
Liechtenstein;
a una corona de cobertura total, lo que requeriría eliminar virtualmente las
Amherst, Nuevo
tres cúspides restantes, o eliminar toda la aleación antigua más cualquier
york)
enfermedad asociada, dejando las tres cúspides restantes y colocando un
— Cristóbal+ DENTSPLY onlay estético adherido. Este último es mucho más conservador debido al
Internacional (York, refuerzo del diente que se logra al adherirse a una cantidad significativa de
Pensilvania) esmalte y porque se conservan las tres cúspides. Potencialmente, es
— Gradia indirecta GC América (Aslip, posible que este diente nunca necesite ser coronado.Figura 17-2muestra
Illinois) las ventajas, tanto conservadoras como estéticas, de las restauraciones
— Tescera ATL bizcocho inc. onlay adhesivas.
(Schaumberg, Figura 17-3muestra cuatro amalgamas, dos en molares y dos en
Illinois) premolares. Los de los premolares se definirían como restauraciones
relativamente pequeñas. Cuando también se considera la cantidad de
Sistemas Cerámicos Comerciales
fuerza oclusal a la que se someten los premolares, estas amalgamas
— Duceram LFC DENTSPLY podrían reemplazarse con restauraciones directas de resina compuesta.
Internacional (York,
La cúspide lingual distal del primer molar está fisurada. Debido a
Pensilvania) que la restauración será un onlay, y dada la gran demanda funcional
— Omega 900 Vidente (Brea, de los primeros molares, este autor cree que un onlay es la mejor
California) restauración, ya sea de oro fundido, cerámica o composite indirecto.
— delicadeza o DENTSPLY Este paciente prefirió una restauración estética, por lo que se utilizó
Delicadeza Todo Internacional (York, un composite indirecto. El ancho de la cavidad en el segundo molar lo
Cerámico Pensilvania) califica como una cavidad pequeña, que podría ser bien atendida por
— Auténtico jensen dental una restauración compuesta directa. Sin embargo, también se deben
(refugio del norte, considerar los aspectos funcionales de este diente en particular. Hay
Connecticut) una distancia interdental mayor de lo normal entre el primer y el
segundo molar, como lo demuestra la colocación de la amalgama en
— OPC Clínico Pentron
la parte distal del primer molar bien dentro del espacio proximal y la
(Wallingford,
colocación de la amalgama en el segundo molar bien dentro del
Connecticut)
espacio proximal. espacio para que estos dos rellenos entren en
— Emperatriz IPS o Ivoclar Vivadent
contacto. Esto crea una tronera gingival muy grande y una falta de
IPS e.max (Schaan,
apoyo. Aunque esto no es un problema particular con la amalgama,
Liechtenstein;
que tiene una gran resistencia para soportar la función sin soporte
Amherst, Nuevo
dental, la resina directa no tiene la resistencia a la flexión ni la
york)
resistencia a la fractura para soportar las fuerzas funcionales en el
* El concepto se conocía como Isosit SR Inlay/Onlay fuera de Norteamérica.
área del segundo molar cuando la restauración está prácticamente en
†Premise Indirect era anteriormente belleGlass HP.
‡Adoro está disponible solo fuera de los Estados Unidos.
voladizo en el zona proximal. Por lo tanto, una restauración indirecta,
como un composite indirecto o una incrustación de cerámica, sería
En comparación con los materiales cerámicos, las restauraciones inlay u onlay preferible al material de composite directo.
compuestas de resina compuesta generalmente se pueden fabricar con mayor
facilidad en el laboratorio. Las resinas también demuestran una mejor La opción ideal para el segundo molar es una incrustación, pero esa
compatibilidad con el desgaste contra la estructura dental opuesta y se pueden incrustación podría haber sido de oro colado además de un material
reparar más fácilmente por vía intraoral. Para inlays, composite indirecto estético. El paciente deseaba una restauración no metálica (Figura 17-4).
472 Inlays y Onlays estéticos

A B

FIGURA 17-1Caso que demuestra las ventajas (conservadoras y estéticas) de las restauraciones onlay adhesivas.

A B

FIGURA 17-2A, Una amalgama muy grande en el primer molar (reemplazando una cúspide) y una amalgama oclusal en el segundo molar. B, Amalgama reemplazada con
resina compuesta directa (segundo molar) y recubrimiento estético adherido (primer molar).

FIGURA 17-3Cuatro amalgamas, dos en molares y dos en FIGURA 17-4Restauración no metálica del caso de la
premolares. Figura 17-3.

la estabilidad en el sector posterior es fundamental para la durabilidad y longevidad de

Secuencia
cualquier servicio anterior cosmético.

A menos que se planee una reconstrucción de boca completa junto con un

aumento de la dimensión vertical, las restauraciones estéticas con incrustaciones PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS
o incrustaciones se pueden secuenciar de acuerdo con la urgencia de la
Preparación
necesidad. Al igual que con todas las restauraciones adhesivas, si el paciente se
somete a un blanqueamiento, deben pasar un mínimo de 2 a 3 semanas antes Los principios de preparación de cavidades para inlays u onlays estéticos difieren de los

de proceder a restaurar los dientes. El momento de las inlays y onlays frente a de las restauraciones de oro. Para restauraciones estéticas con inlays u onlays, no se

otros servicios de restauración se determina caso por caso. Aunque los pacientes necesitan biseles ni formas de retención. La forma de resistencia generalmente no es

a menudo están ansiosos por continuar con las mejoras estéticas anteriores, necesaria, pero puede ser necesaria en restauraciones superpuestas muy grandes. Las

deben comprender que la restauración paredes de la cavidad se ensanchan de 5 grados a


15 grados en total (10 grados a 12 grados ideal), y el piso gingival se
puede preparar con una junta a tope. Los ángulos de la línea interna
están redondeados, el ancho mínimo del istmo es de 2 mm y el
espesor de profundidad mínimo es de 1,5 mm (Figura 17-5).
Para las restauraciones onlay, las cúspides que no funcionan y las que
funcionan se cubren con al menos 1,5 mm y 2 mm de material, respectivamente.
Si la cúspide que se va a recubrir se ve en la sonrisa del paciente, se logra un
margen combinado más estético mediante una reducción adicional de 1 a 2 mm
con un chaflán de 1 mm (Figura 17-6). La forma adecuada de la cavidad se puede
preparar con juegos de fresas (p. ej., Esthetic Inlay/Onlay, Brasseler USA,
Savannah, Georgia).
Cuando se prepara la cara oclusal de la cavidad, las socavaduras no deben
eliminarse eliminando la estructura dental sana, lo que compromete el
conservadurismo de este enfoque. El objetivo es establecer la divergencia en el
esmalte y luego bloquear todas las socavaduras. Esto es posible usando resina
ligada o un ionómero de vidrio modificado con resina. Para vaciados
cementados, por lo general es mejor recubrir una cúspide de trabajo cuando el
margen de la superficie de cavo esté a más del 50 % de la inclinación de la
cúspide. El margen de la cavosuperficie puede extenderse hasta un 75 % hacia
arriba de la pendiente de la cúspide de una superficie que no funciona.
6°6°
2,0 mm mín.
1,5 mm
90° -120°
Paredes ensanchadas - sin biseles Piso
gingival - junta a tope Ángulos de línea
5° -15°divergencia
interna - redondeados
FIGURA 17-5Preparación para la incrustación estética.(Montaje de cortesía
Media Corporation, Mahwah, Nueva Jersey).
1,5 - 2,0 mm
Estético
2,0 mm Margen
mín.
1,0 mm
mín.
FIGURA 17-6Preparación para onlay estético.(Montaje de cortesía
Media Corporation, Mahwah, Nueva Jersey).
Odontología Estética Contemporánea 473
cúspide antes de considerar la superposición de la cúspide. Los estudios han
investigado el uso de restauraciones inlay u onlay adheridas para esta área, pero
no se ha llegado a un consenso clínico sobre cuándo retirar una cúspide. Debido
a que estas restauraciones refuerzan la estructura dental remanente, se han
modificado las pautas tradicionales para recubrir una cúspide como en los
onlays de oro fundido. Cuando no hay soporte de dentina directamente debajo
de la punta de la cúspide, el autor rutinariamente cubre la cúspide. Se recubre la
cúspide palatina o de trabajo, incluso con soporte de dentina si el margen está
dentro de 1 mm de la punta de la cúspide (Figura 17-7). Cuando el margen está
más allá de 1 mm desde la punta de la cúspide, la cúspide gana soporte de
dentina y aumenta la fuerza de unión. Las líneas horizontales representan la
dirección de las varillas de esmalte. En la punta de la cúspide, las barras de
esmalte son casi verticales y el grabado estaría en sus lados. A medida que el
margen se aleja de la punta de la cúspide, los extremos se graban, lo que se ha
demostrado que aumenta la fuerza de unión (Figura 17-8).
La cúspide bucal o que no funciona no se superpone en este diagrama
incluso cuando el margen está en la punta de la cúspide. Si los dientes
posteriores se excluyen en los movimientos laterales de la mandíbula, no se
aplican fuerzas a esta cúspide.
En la experiencia del autor, no es raro encontrar grietas en el piso pulpar
debajo de las cúspides cuando se retiran amalgamas que han estado colocadas
durante algún tiempo, particularmente las de tamaño moderado. Ya sea que los
dientes muestren dolor al masticar (p. ej., síndrome del diente fisurado) o sean
asintomáticos, estas cúspides deben superponerse.
cúspide superpuesta
Palatal Bucal
1 mm
FIGURA 17-7Cúspide onlay.
No superponga la cúspide
Palatal Bucal
Vender a menor precio que
Bloqueado
1 milímetro
FIGURA 17-8No superponga la cúspide.
474 Inlays y Onlays estéticos
La lógica también dicta que en pacientes con hábitos parafuncionales
(p. ej., bruxismo o apretamiento) las cúspides deben superponerse de
manera más agresiva.
Una técnica popular a la que suscribe este autor se llama sellado
inmediato de dentina(DNI). Descrita por primera vez por Paul y Scharer en
1997, esta técnica ha sido clínicamente popularizada por el Dr. Pascal
Magne. La técnica se basa en la lógica de que la unión dentinaria más
fuerte se logra cuando la dentina se adhiere inmediatamente después de
cortarse y antes de contaminarse, como ocurre durante la fase provisional.
Además de la protección pulpar que brinda este procedimiento, el paciente
tiene más comodidad mientras se coloca el provisional. Finalmente, los
primeros datos muestran que se mejoran la unión final de la restauración y
la integridad marginal a lo largo del tiempo. Existen diferentes enfoques
que utilizan diferentes adhesivos para lograr la IDS, pero este autor
prefiere colocar un adhesivo de autograbado seguido inmediatamente
después del curado por una capa muy delgada de resina compuesta fluida
de muy baja viscosidad. Cualquier socavado se bloquea simultáneamente
con la resina fluida. Después del curado, es necesario eliminar la capa de
aire inhibido. Esto se puede hacer limpiando la superficie con una torunda
de algodón empapada en alcohol. Una técnica alternativa es cubrir la
superficie con un producto de glicerina como DeOx (Ultradent, Products,
Inc., South Jordan, Utah) y fotopolimerizar nuevamente. Después de lavar y
secar, las paredes verticales de esmalte se vuelven a preparar con una
fresa de acabado para eliminar cualquier adhesivo que haya podido fluir
sobre estas superficies.
Después de la preparación, se obtiene una impresión utilizando un
material revertible preciso. Esto se envía al laboratorio con cualquier
modelo adicional, registro o información necesaria para fabricar la
restauración. El nivel de estética logrado con esta restauración es
directamente proporcional al nivel de comunicación entre el clínico y
el técnico de laboratorio. En consecuencia, la prescripción de color
debe contener el tono de la base oclusal de la restauración, el
gradiente de tono desde la fosa central hasta el margen de la
superficie cavo, el grado y el color de las manchas de fosas y fisuras
deseadas, y cualquier reflejo inconformista presente. Para
restauraciones onlay en la zona estética, el tono base en el margen
facial debe comunicarse al técnico de laboratorio a través de una
prescripción de color detallada o una fotografía en color que incluya
una pestaña de color en la imagen. El color se toma antes de la
preparación para evitar los efectos engañosos que se producen en un
diente desecado. Una vez obtenida esta información de diagnóstico,
se coloca una restauración provisional directa (p. ej., EZ Temp Inlay u
Onlay [Cosmedent Inc., Chicago, Illinois], Systemp Inlay u Onlay
[Ivoclar Vivadent, Amherst, New York]) mientras se colocan las
restauraciones definitivas. se fabrican en el laboratorio.
PRINCIPIOS BASADOS EN EVIDENCIA
Eficacia y longevidad potencial
Gran parte de la ciencia está documentada en estudios de los últimos
20 años. Evidencia significativa detalla la efectividad de las uniones de
esmalte en términos de resistencia y durabilidad de la unión. Para
inlays u onlays estéticos, la evidencia respalda la efectividad de estas
uniones de esmalte con respecto al refuerzo dental. La literatura
enumera números de refuerzo dental que indican que cuando hay
superficies de unión de esmalte significativas, se logra el refuerzo
dental, incluso hasta 70% a 80% del
resistencia original del diente. La evidencia clínica también respalda la
longevidad de estas restauraciones. Un número significativo de pacientes
muestran una longevidad superior a 10 años.
Mantenimiento
Hay dos aspectos del mantenimiento: el mantenimiento normal del
paciente (cepillado, uso de hilo dental y atención domiciliaria de rutina) y la
reparabilidad de la restauración. En comparación con la cerámica, el
composite indirecto es más predecible en términos de reparación intraoral.
Tener una restauración reparable extiende su longevidad sin problemas de
reemplazo, que casi siempre implican la eliminación de la estructura dental
adicional y el trauma dental adicional.
En la reparación de una resina compuesta indirecta, primero se raspa
el área fracturada, incluido el esmalte y la restauración de resina
compuesta existente, con una fresa de diamante. A menudo, la
restauración también se micrograba antes de grabar la cavidad y colocar el
agente adhesivo. La estructura que falta se construye luego en compuesto
directo. A continuación, se termina y pule la restauración.
DESARROLLOS EN EL FUTURO PRÓXIMO
El enfoque de diseño asistido por computadora y fabricación asistida por
computadora (CAD-CAM) es un procedimiento válido para fabricar inlays u
onlays estéticos. Muchas de las incrustaciones o incrustaciones de
cerámica que solicitan los dentistas en la actualidad se fabrican en el
laboratorio utilizando máquinas fresadoras. Las dos máquinas disponibles
en el mercado actualmente son CEREC (Sirona Dental Systems, Charlotte,
Carolina del Norte) y E4D (D4D Technologies, Richardson, Texas). La calidad
de las restauraciones que se pueden fabricar con estas fresadoras en el
consultorio dental hoy en día es tan buena como la de las restauraciones
indirectas de resina o cerámica fabricadas en laboratorio con respecto al
ajuste y la función. Ambos enfoques dependen del compromiso y la
habilidad del operador. Puede ser el dentista o un auxiliar dental que
realmente haga el diseño y opere el equipo de fresado.
Debido a que esta tecnología ha estado en el mercado durante
varios años, la creciente literatura documenta la eficacia, durabilidad y
longevidad de las restauraciones fresadas en la oficina con máquinas
CEREC. Esta tecnología ha experimentado y continúa experimentando
actualizaciones y mejoras constantes. El tema a considerar es el nivel
de estética alcanzado. En la mayoría de los casos, las restauraciones
fabricadas en el laboratorio son más estéticas debido a la capacidad
de realizar tinciones personalizadas y crear restauraciones con
opacidad de la dentina y translucidez del esmalte. Se necesitaría un
mayor esfuerzo en la oficina para hacer esto. Algunos dentistas
fabrican las restauraciones en sus fresadoras y luego las tiñen y
glasean en hornos de porcelana para crear un mayor nivel de estética.
Sin embargo, muchos dentistas que usan estas máquinas en sus
consultorios encuentran que la estética monocromática es más que
adecuada para la mayoría de los pacientes. Las consideraciones
finales son (1) el costo, en la actualidad estas máquinas requieren un
gasto significativo, especialmente en los costos iniciales, y (2) la
integración de la tecnología sin problemas y sin problemas en la
práctica para que mejore la producción en lugar de retrasarla o
complicarla. . Es opinión del autor que la decisión final de utilizar o no
la tecnología no es una decisión clínica sino comercial.
El texto continúa en la pág. 480
 Odontología Estética Contemporánea 475

TÉCNICAS CLÍNICAS
CASO 1
Un hombre de 30 años tenía una gran amalgama lingual oclusal mesial que fallaba en su primer molar inferior derecho (Figura 17-9,

ad sido sensible al frío durante algún tiempo. A la exploración, ruptura marginal y recurrente. Todos los
demás dientes en el cuadrante eran vírgenes, y el paciente solicitó una resina compuesta del color del
diente que se consideró pero se rechazó debido al gran tamaño de la cavidad y la alta r. Se rechazó una
corona estética de cobertura total por ser demasiado agresiva, especialmente en condiciones de luz
. Se prescribió un recubrimiento de composite indirecto estético más conservador (Figura 17-9,B

A B

C D

FIGURA 17-9A,Primer molar inferior con un relleno de amalgama lingual oclusal mesial que muestra márgenes rotos y caries recurrente.
B,El primer paso es eliminar la aleación que está presente sin eliminar ningún tejido dental. El segundo paso es eliminar todas las caries y
bases de cemento o revestimientos presentes, generalmente con una fresa redonda de baja velocidad.C,El próximo paso en la secuencia
de preparación es preparar la porción oclusal de la cavidad. Esto se hace utilizando una fresa de diamante en forma de cubeta con una
conicidad de unos 6 grados, lo que da una divergencia en la superficie oclusal cara vestibular lingual de unos 12 grados. La fresa tiene un
hombro redondeado para que los ángulos internos sean redondeados. Donde hay socavaduras, la única parte de la fresa que hace algún
trabajo es la parte que está contra las paredes de esmalte. El objetivo es crear una divergencia de las paredes de esmalte. Se bloquearán
las socavaduras, no se eliminarán mediante la eliminación de estructuras dentales sanas y sanas. Donde no haya muescas, la fresa
trabajará en toda su longitud, creando desde el suelo pulpar hasta el margen cavosuperficial una divergencia de 6 grados. Después de la
preparación de la porción oclusal del diente,D,La porción proximal se prepara con una fresa de diamante cónica del tamaño adecuado
(pequeño o grande) en función de la estanqueidad de la preparación, la proximidad del diente adyacente, etc. Una vez más, se usa una
fresa cónica con un hombro redondeado. Las paredes de esmalte se preparan con una divergencia de unos 6 grados.

Continúa en la siguiente página

476 Inlays y Onlays estéticos

CASO 1 (continuación)

mi F

GRAMO H

FIGURA 17-9, continuaciónMI,Para preparar el margen gingival, se usa una fresa de diamante de corte final para crear una junta a tope.
F,Se han eliminado todas las caries y bases de cemento. Se preparan las paredes de esmalte y el margen gingival. La dentina ahora está
sellada con un adhesivo. Este concepto se llamasellado inmediato de dentina(IDS) o a vecesrecubrimiento de resinaLos materiales
utilizados reflejan la elección del dentista. Este autor prefiere utilizar un adhesivo de autograbado en dos pasos, pero se podría utilizar
prácticamente cualquier adhesivo. CLEARFIL SE BOND (Kuraray, America, Inc., Nueva York), CLEARFIL PROTECT BOND (Kuraray), All-Bond
SE (Bisco) y AdheSE (Ivoclar, Vivadent Amherst, Nueva York) son ejemplos. Una vez que el adhesivo se ha curado, se aplica una capa
delgada de compuesto fluido en una capa de 0,5 mm o menos sobre todo el piso de la pulpa. El compuesto fluido también se usa para
rellenar las socavaduras. La capa de aire inhibido se elimina utilizando una torunda de algodón humedecida en alcohol o cubriendo el
composite fluido con glicerina y fotopolimerizando de nuevo.GRAMO,Se utiliza una fresa de acabado de carburo para eliminar cualquier
adhesivo que se haya colocado inadvertidamente sobre el esmalte. Principalmente, la preocupación son las paredes oclusales del esmalte
y la porción oclusal de las paredes proximales del esmalte. Los márgenes gingivales, tengan o no esmalte, no se restauran. El adhesivo y
el compuesto fluido se llevan al margen externo en esta ubicación.H,Una vez finalizada la preparación, el dentista retira el dique de goma
y toma la impresión utilizando su técnica y material de impresión preferidos. Se pueden utilizar varias técnicas provisionales, incluida una
restauración provisional fotopolimerizable directa. Para evitar que el material se adhiera al revestimiento fluido polimerizado de la
preparación, se debe colocar un lubricante como PRO-V COAT (Bisco) antes de una restauración temporal fotopolimerizable. Entre los
materiales provisionales de fotopolimerización directa se encuentran EZ Temp de Cosmedent y Systemp Inlay u Onlay de Ivoclar Vivadent.
Para onlays muy grandes, cuando faltan varias cúspides, el odontólogo puede querer utilizar un material provisional bisacrílico indirecto,
que se utiliza habitualmente para coronas provisionales.
 Odontología Estética Contemporánea 477

CASO 1 (continuación)

yo j

k L

FIGURA 17-9, continuaciónYO,El paciente regresa a la oficina para que le coloquen la restauración. A menudo, debido a que el IDS sella y
protege la dentina, no se necesita anestesia. La extracción de la restauración provisional colocada directamente es bastante sencilla. Se
utiliza una cuchara excavadora o escalador. Tanto EZ Temp como Systemp Inlay u Onlay provisionales directos son flexibles. Después de
retirar la restauración temporal, se coloca un dique de goma y se ata una ligadura de hilo de cera alrededor del diente para asegurar el
dique de goma subgingivalmente. Luego se limpia el diente con harina de piedra pómez y agua; el autor prefiere Consepsis Scrub y el
cepillo ICB de Ultradent en una pieza de mano de baja velocidad.j,La restauración se prueba en el lugar. El asistente sostiene la
restauración con un instrumento mientras el dentista verifica el contacto con el hilo dental y observa el ajuste, el asentamiento correcto
y el cierre de todos los márgenes. Una vez que se ha logrado el contacto y el buen ajuste, la restauración se deja de lado mientras se trata
el diente.k,Se coloca una banda de matriz alrededor del diente para confinar el grabador de ácido fosfórico al diente que se está
restaurando. La banda evita el riesgo de grabar el diente adyacente o que el grabador fluya subgingivalmente. En el momento de escribir
este artículo, el esmalte grabado con ácido fosfórico se considera el estándar, por lo que el autor prefiere un adhesivo de grabado y
enjuague. El esmalte se graba primero con ácido fosfórico al 30% o al 40%; el grabado se extiende más allá del margen en la superficie
oclusal, luego se lleva al área gingival. El diente se llena completamente con grabador, se deja durante 12 a 15 segundos y luego se lava a
fondo con agua. Luego, la dentina se seca con una bolita de algodón o microcepillos hasta obtener un acabado ligeramente opaco pero no
seco. Técnicamente, debido a que la dentina se selló durante la preparación, la unión húmeda a la dentina no debería ser un problema.
Sin embargo, Este procedimiento cuidadoso de grabado de la dentina se utiliza porque, en el acabado final de las paredes de esmalte en la
cita de preparación, es posible que parte de la dentina haya quedado expuesta nuevamente. El adhesivo de tres o dos pasos se aplica
según las instrucciones del fabricante y se cura. La superficie interna de la restauración se chorrea con arena de 50-µm partículas de
óxido de aluminio o arena CoJet (3M ESPE St. Paul, Minnesota). Se adjunta un mango a la incrustación para ayudar en el tratamiento y
colocación de la restauración. Estos mangos vienen en forma de Pic-n-Stic de Pulpdent Corporation (Watertown, Massachusetts),
OptraStick de Ivoclar Vivadent; o True-Grip de Clinician's Choice (New Milford, Connecticut). Si la restauración está hecha de composite
indirecto, se aplica ácido fosfórico a la superficie interna para acidificar la superficie interna, luego se lava inmediatamente y se seca la
superficie. Se aplica silano (varios fabricantes) y se deja reposar durante 15 a 20 segundos y luego se seca al aire, preferiblemente con aire
tibio. Si la restauración está hecha de cerámica prensada como Empress, e.max Press o e.max CAD (Ivoclar Vivadent), la superficie interna
de la restauración se graba con ácido fluorhídrico al 5% (IPS Ceramic Etching Gel, Ivoclar). Esto se aplica durante 1 minuto (Empress) o 20
segundos (e.max Press o e.max CAD), se lava a fondo y se seca. Después del secado, se aplica un silano de elección, se deja secar durante
20 segundos y luego se seca, preferiblemente con aire caliente. Para restauraciones de cerámica y composite indirecto de más de 2 mm de
grosor, se recomienda una resina de cementación de polimerización dual, como NX3 (Kerr, Corporation), Variolink II (Ivoclar Vivadent),
Calibra (DENTSPLY) o DUO-LINK (Bisco).L,Se mezcla el cemento, base y catalizador, uno a uno, y se aplica a la superficie interna de la
restauración. Solo si no se han bloqueado todas las socavaduras sería necesario aplicar cemento al diente.

Continúa en la siguiente página

CASO 1 (continuación)

METRO norte

FIGURA 17-9, continuaciónMETRO,Se retira la banda del diente y se asienta la restauración. El asistente utiliza un pulidor de bolas o un instrumento de plástico para mantener la restauración en su lugar. En este punto se pueden utilizar dos

métodos de limpieza. El dentista puede no curar el cemento primero o curar ligeramente la resina de cementación (curado instantáneo). Si no es un curado instantáneo, el dentista limpia el exceso de cemento de la zona oclusal y proximal

con un instrumento con punta de goma o un instrumento de plástico, no con un cepillo. A menudo se utiliza un explorador para el área interproximal. El último paso de limpieza es pasar el hilo dental por el contacto proximal una vez para

limpiar el margen gingival. La fotopolimerización se lleva a cabo con el hilo dental en su lugar. La técnica alternativa, una cura instantánea, cura rápidamente las superficies oclusales y proximales. El dentista ahora pela o elimina el exceso

de resina de cementación. Este autor prefiere hacer lo primero porque asegura la unión del exceso de resina de cementación en la superficie oclusal del diente, lo que ayuda a proteger los márgenes. Después de que el cemento de

polimerización dual haya polimerizado por completo con la luz de la intensidad adecuada, cualquier exceso de resina de cementación puede eliminarse con una cuchilla del n.º 12 de las superficies proximales y accesibles. Las superficies

interproximales a veces requieren el uso de un raspador o un cuchillo de recorte estético, por ejemplo, el cuchillo de tallado estético CR21 de Hu-Friedy (Chicago, Illinois). Se retira el dique de goma y se comprueba y ajusta la oclusión si es

necesario. Si la restauración es de composite indirecto y se ha ajustado, se utilizan pulidores y acabadores de composite apropiados para restaurar y pulir las áreas ajustadas. Si la restauración es de cerámica, se utilizan acabadores y

pulidores adecuados. que ayuda a proteger los márgenes. Después de que el cemento de polimerización dual haya polimerizado por completo con la luz de la intensidad adecuada, cualquier exceso de resina de cementación puede eliminarse

con una cuchilla del n.º 12 de las superficies proximales y accesibles. Las superficies interproximales a veces requieren el uso de un raspador o un cuchillo de recorte estético, por ejemplo, el cuchillo de tallado estético CR21 de Hu-Friedy

(Chicago, Illinois). Se retira el dique de goma y se comprueba y ajusta la oclusión si es necesario. Si la restauración es de composite indirecto y se ha ajustado, se utilizan pulidores y acabadores de composite apropiados para restaurar y pulir

las áreas ajustadas. Si la restauración es de cerámica, se utilizan acabadores y pulidores adecuados. que ayuda a proteger los márgenes. Después de que el cemento de polimerización dual haya polimerizado por completo con la luz de la

intensidad adecuada, cualquier exceso de resina de cementación puede eliminarse con una cuchilla del n.º 12 de las superficies proximales y accesibles. Las superficies interproximales a veces requieren el uso de un raspador o un cuchillo de

recorte estético, por ejemplo, el cuchillo de tallado estético CR21 de Hu-Friedy (Chicago, Illinois). Se retira el dique de goma y se comprueba y ajusta la oclusión si es necesario. Si la restauración es de composite indirecto y se ha ajustado, se

utilizan pulidores y acabadores de composite apropiados para restaurar y pulir las áreas ajustadas. Si la restauración es de cerámica, se utilizan acabadores y pulidores adecuados. 12 hoja de las superficies proximales y accesibles. Las superficies interproximales a veces requie

CASO 2
El hombre tenía un relleno de cermet de plata muy desgastado y fracturado en el segundo molar y una fractura
canto con evidencia de caries en el primer molar (Figura 17-10,A). El primer molar fue asintomático, fue
dolor al masticar el segundo molar. La cúspide bucal distal dio positivo por una grieta
yC). Se recomendaron onlays para ambos dientes. El paciente eligió material del color del diente.
mi 17-10,Dymi).

Grieta
Grieta

A B

FIGURA 17-10A,Dos molares inferiores tienen restauraciones rotas, evidencia de esmalte fracturado y caries recurrente.
B,Se eliminan los empastes y caries existentes. Al observar el piso de preparación en el segundo molar, se puede ver una grieta que
comienza en el distal, pasa a lo largo del piso pulpar, se extiende debajo de la cúspide bucal distal y sale por el surco bucal. Las grietas en
los dientes no son infrecuentes en los grandes empastes que no son de soporte, particularmente en los molares. Si existe una fisura,
sintomática o asintomática, se debe recubrir la cúspide, por lo que se recubre la cúspide bucal distal del segundo molar. El primer molar
estaba asintomático pero tenía una fisura en el piso pulpar que se extiende hacia mesial, un poco más de la mitad de distal a medial, y se
detiene. Con este tipo de fisura horizontal en el piso de preparación, se superponen ambas cúspides en vestibular y lingual.
 Odontología Estética Contemporánea 479

CASO 2 (continuación)

Sin soporte de dentina

C D

mi

FIGURA 17-10, continuaciónC,Diferente ángulo en el primer molar. Uno puede ver la falta de soporte de dentina debajo de esas cúspides bucales.
Incluso si no se hubiera encontrado una fisura, las cúspides bucales distales estarían superpuestas debido a la falta de soporte de dentina
directamente debajo de la punta de la cúspide.D,Preparación completada. Este caso, realizado antes de que se introdujera el concepto de sellado
inmediato de la dentina, solo tenía las socavaduras bloqueadas con ionómero de vidrio modificado con resina. La dentina no se selló con un adhesivo.
mi, “La foto “después” muestra ambos recubrimientos colocados 1 año después de la operación. Estas restauraciones son de composite indirecto
(Tescera ATL de Bisco). La reacción del tejido es excelente y la estética es buena. Se ha restaurado la función y no ha habido más progresión de grietas
hasta el punto de dolor o pulpitis. La lesión por erosión que se observa en la punta de la cúspide mesiovestibular (oclusal) del primer molar no se
incluyó en el esquema de preparación. En cambio, en la colocación del recubrimiento, el esmalte y la dentina se rasparon, grabaron y adhirieron y se
colocó directamente el composite.
480 Inlays y Onlays estéticos

CASO 3
A un hombre de 46 años se le fracturó la cúspide mesiovestibular de su primer molar superior (Figura 17-11,A). No se
apreciaba caries y la cúspide distobucal había sido recubierta previamente con amalgama. Como no tiene sentido quitar
dos cúspides buenas para reemplazar dos cúspides que faltan, se prescribió un onlay en lugar de una corona (Figura 17-11,
B).

A B

FIGURA 17-11A,Cúspide fracturada en un molar con gran empaste.B,Onlay grande en el molar después61 2años. Indirecto

composite (Concept o Isosit SR Inlay u Onlay – Ivoclar Vivadent). El paciente tiene ahora 63 años y el diente todavía tiene (y
puede que nunca) proceda a necesitar una corona.

CONCLUSIÓN LECTURAS SUGERIDAS

belleGlass NG: Kerr, Literatura de productos, Orange, California;
Los avances en los materiales del color del diente y la tecnología adhesiva han ampliado el alcance de la odontología restauradora.
http://kerrlab.com/index/kerrlab-lab-products-bellglassng.
Afortunadamente, este progreso ha llegado exactamente en el momento adecuado. Los pacientes de hoy quieren que su
Bremer BD, Geurtsen W: Resistencia a la fractura molar después de la restauración adhesiva
odontología sea más estética y menos invasiva. Además, los pacientes de hoy viven más tiempo, conservan sus dientes y valoran
con incrustaciones de cerámica o composites a base de resina,soy j dent14:216-220,
más la salud bucal. Aunque los dentistas aprenden a aplicar inlays y onlays en la escuela de odontología, se ha dicho que muchos, 2001.

si no la mayoría, no hacen estas restauraciones después de comenzar a ejercer. En consecuencia, se colocan amalgamas grandes
que no sirven de soporte para los dientes y que son difíciles de contornear adecuadamente o coronas, que son significativamente
más invasivas. Debido a que sellan los dientes y refuerzan la estructura dental remanente, muchos clínicos docentes consideran
que las incrustaciones inlay y onlay estéticas son ideales para el diente moderadamente roto. Estas restauraciones pueden incluso
retrasar o evitar que la progresión de cavidades medianas a grandes, previamente restauradas con amalgama, que ya han sido
restauradas con amalgama progresen hasta el punto en el que requerirían una corona de cobertura total. Como mínimo, su
naturaleza conservadora, en comparación con la preparación para coronas de cobertura total, “reserva” la estructura dental para
uso futuro. Estos beneficios, combinados con la durabilidad y la estética de las restauraciones indirectas de composite o inlay o
onlay de cerámica, son muy importantes para los pacientes y deben continuar dirigiendo la naturaleza de la odontología
restauradora. que ya han sido restaurados con amalgama de progresar hasta el punto en el que requerirían una corona de
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cobertura total. Como mínimo, su naturaleza conservadora, en comparación con la preparación para coronas de cobertura total,
“reserva” la estructura dental para uso futuro. Estos beneficios, combinados con la durabilidad y la estética de las restauraciones
indirectas de composite o inlay o onlay de cerámica, son muy importantes para los pacientes y deben continuar dirigiendo la
naturaleza de la odontología restauradora. que ya han sido restaurados con amalgama de progresar hasta el punto en el que
requerirían una corona de cobertura total. Como mínimo, su naturaleza conservadora, en comparación con la preparación para
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