THE INTERNATIONAL JOURNAL OF ESTHETIC DENTISTRY VOLUME 10 • NUMBER 3 • AUTUMN 2015

Conceptos y procedimientos basados en evidencia para

incrustaciones y restauraciones unidas. Parte II. Pautas para la
preparación de cavidades y la fabricación de restauración

Giovanni Tommaso Rocca, DMD Profesor titular, División de Cariología y Endodontología, Clínica Universitaria
de Medicina Dental, Ginebra, Suiza.
Nicolas Rizcalla, DMD Profesor titular, División de Cariología y Endodontología, Clínica Universitaria de Medicina
Dental, Ginebra, Suiza.
Ivo Krejci, Prof, DMD, PD Presidente, Clínica Universitaria de Medicina Dental, Ginebra, Suiza Director,
Departamento de Medicina Dental Preventiva y Atención Dental Primaria, Jefe, División de Cariología y
Endodontología, Clínica Universitaria de Medicina Dental, Ginebra, Suiza
Didier Dietschi, DMD, PhD, PD Profesor titular. División de Cariología y Endodontología, Clínica Universitaria de
Medicina Dental, Ginebra, Suiza Profesor adjunto, Departamento de Odontología Integral, Universidad Case
Western, Cleveland, Ohio Centro de educación privada, Centro de sonrisa de Ginebra, Ginebra, Suiza.

Correspondencia a: Giovanni Tommaso Rocca, DMD Facultad de Odontología, Facultad de Medicina,

Universidad de Ginebra, 19 rue Barthélémy-Menn, 1205 Ginebra, Suiza;
Correo electrónico: giovanni.rocca@unige.ch
Resumen

La segunda parte de esta serie de artículos presenta una actualización basada en la

evidencia de los protocolos y procedimientos clínicos para la preparación de cavidades y
la selección de restauración para incrustaciones y restauraciones unidas. Más que nunca,
la conservación del tejido dicta los conceptos de preparación, aunque algunas
dimensiones mínimas aún deben considerarse para todos los materiales restauradores.
En casos de bruxismo severo o fragilización dental, a menudo se recomiendan resinas
compuestas CAD/CAM o cerámicas de vidrio de disilicato de litio CAD/CAM prensado,
aunque esta elección se basa principalmente en la escasa investigación in vitro, ya que
todavía hay una falta de evidencia clínica a mediano y largo plazo. La decisión sobre si
cubrir o no una cúspide solo se puede tomar después de un análisis multifactorial, que
incluye las dimensiones de la cavidad y el estado biomecánico del diente resultante, así
como los factores oclusales y estéticos. El impacto clínico de los conceptos modernos de
tratamiento que se describieron en el artículo anterior: doble enlace (DB)/sellado
inmediato de dentina (IDS), optimización del diseño de cavidad (CDO) y reubicación de
los márgenes cervicales (CMR), se describen en detalle en este artículo y discutido a la
luz de la evidencia clínica y científica existente para obtener resultados más simples, más
predecibles y más duraderos. A pesar de la amplia variedad de materiales restauradores
(resina compuesta o cerámica) y técnicas (clásica o CAD/CAM), la cavidad para una
restauración indirecta debe cumplir con cinco criterios objetivos antes de la impresión. (Int
J Esthet Dent 2015; 10: XXX – XXX)
Introducción

La primera parte de esta serie de artículos se presentó como una justificación del
tratamiento integral y revisada, y como procedimientos clínicos para incrustaciones y
restauraciones unidas, basadas en evidencia científica y clínica a largo plazo. Los
principios más relevantes informados fueron la ausencia de eliminación de tejido
siguiendo las propiedades de los materiales o los requisitos técnicos, y la preparación
efectiva de los tejidos dentales siguiendo los conceptos de doble unión (DB)/sellado de
dentina inmediata (IDS),1-8 Cavity Design Optimization (CDO) y Reubicación de márgenes
cervicales (RMC),1-3,9,10 según la situación clínica y las necesidades. Los procedimientos
mencionados apuntan a evitar cualquier preparación dental adicional y la eliminación de
tejido necesaria para crear la geometría para restauraciones posteriores indirectas y
proteger las estructuras pulpodentinales de cualquier contaminación/perturbación durante
la fase temporal, así como para estabilizar y mejorar la calidad de la interfaz adhesiva.
Cuando es necesario, la técnica CMR (también conocida como Elevación de margen
profundo - DME) ayuda a elevar los márgenes cervicales profundos a un nivel visible y
accesible (supragingivalmente), aliviando los procedimientos de impresión y cementación.
Además, debido a un diseño de cavidad uniforme, las técnicas CDO y CMR facilitan la
colocación de restauraciones temporales (no cementadas) y la fabricación de la
restauración. Con respecto a la cementación, se recomienda el uso de un material
restaurador altamente fotopolimerizable en lugar de un cemento compuesto de doble
curado debido a sus propiedades mecánicas superiores y resistencia al desgaste, así
como a su practicidad3,11-13. El protocolo clínico tiene el potencial de resolver la mayoría
de las dificultades clínicas que generalmente se encuentran durante la preparación, el
aislamiento, la toma de impresiones y la cementación de incrustaciones y recubrimientos
de color dental, al tiempo que mejora la calidad del tratamiento y la longevidad.

Consideraciones oclusales y preparación dental.

Elección del material de restauración.

Con respecto al material restaurador utilizado para incrustaciones y recubrimientos,

las cerámicas (prensadas o cocidas) se preferían tradicionalmente, ya que se pensaba
que eran más fuertes y más confiables que su contraparte compuesta. Sin embargo, la
bibliografía referida nunca confirma claramente la ventaja de la cerámica, especialmente
teniendo en cuenta entornos de prueba dispares para ambos materiales restauradores. 14-
16 En realidad, la selección de pacientes y el entorno clínico fueron manifiestamente más
favorables para las restauraciones cerámicas, ya que las restauraciones cerámicas
indirectas tampoco colocado en clínicas sociales ni en pacientes con bruxismo severo,
mientras que tales restricciones normalmente no se aplicaron (o no se aplicaron tan
estrictamente) a los estudios compuestos. A pesar de esto, las resinas compuestas se
han utilizado ampliamente para la fabricación de incrustaciones y restauraciones debido a
un proceso de fabricación más simple (y, por lo tanto, a un menor costo), así como a su
excelente estética y facilidad de reparación. Una alternativa más "reciente" y cada vez
más utilizada es la restauración CAD/CAM, realizada en bloques cerámicos o de resina
compuesta (es decir, IPS Empress o e.max CAD, Ivoclar Vivadent; Lava Ultimate, 3M). A
pesar de esta gran elección con respecto a los materiales y los métodos de fabricación, la
preparación del diente para todo tipo de restauraciones unidas modernas se basa en
principios específicos similares, que difieren de los de las incrustaciones e incrustaciones
tradicionales de oro fundido, e incluso la primera generación de restauraciones de
porcelana cocida, cuya resistencia mecánica limitada impone preparaciones más
exigentes e invasivas.
El entorno oclusal tiene que ser evaluado, ya que juega un papel importante en la
longevidad de la restauración y también puede influir en la elección del material. Las
restauraciones extensas con cavidades generalmente grandes y profundas
(principalmente dientes no vitales) en áreas de alta carga (especialmente los segundos
molares) asociadas con un contexto oclusal desfavorable (como pacientes con bruxismo)
deben considerarse biomecánicamente vulnerables y más susceptibles a fracaso. En esta
última situación desfavorable, solo se deben elegir los materiales más resistentes,
basándose principalmente en sus propiedades mecánicas superiores. Hoy en día, se
prefieren los nuevos bloques de resina compuesta CAD/CAM (es decir, Lava Ultimate,
3M; Enamic, Vita) o restauraciones a base de disilicato de litio (es decir, IPS e.max Press
o CAD, Ivoclar Vivadent), la primera opción tiene algo de estrés interesante. propiedades
absorbentes,17 a la vez que requieren procedimientos más simples cuando se necesita
una modificación o reparación de la superficie. 18 Estudios recientes in vitro sobre la
resistencia a la fractura y la fatiga de restauraciones directas e indirectas de un modelo
de diente severamente erosionado demostraron el comportamiento favorable de los
materiales compuestos CAD/CAM.17,19-24 Además de la configuración no vital del diente,
los hallazgos antes mencionados están bien respaldados por ensayos clínicos. 25-28 Sin
embargo, hasta la fecha se dispone de menos información con respecto a la evaluación
del rendimiento in vivo de las nuevas restauraciones cerámicas monolíticas en un
ambiente biomecánico crítico.
Extensión de preparación y espesor de restauración

Todos los materiales del color del diente (resina compuesta o cerámica) utilizados
para la fabricación de restauraciones indirectas posteriores se someten a tensiones
funcionales oclusales elevadas; en consecuencia, su vulnerabilidad inherente necesita
ser compensada por el espesor de restauración y la cementación adhesiva adecuada.
Aunque, por lo tanto, las restauraciones deben ser lo más gruesas posible, este enfoque
está moderado por los principios fundamentales de mínima invasividad. 29 Además, un
sacrificio no considerado de esmalte y dentina también podría debilitar directamente el
diente. Por ejemplo, Fennis y sus colegas han demostrado que las restauraciones de
recubrimiento grueso muestran una mayor resistencia a la fractura estática en
comparación con las conservadoras,30 aunque presentan fallas más drásticas e
irreversibles; es decir, las restauraciones más gruesas pueden ser más fuertes pero al
mismo tiempo implican tejidos dentales más delgados y más débiles debajo de ellas. Al
mismo tiempo, el material extremadamente delgado no se recomienda de manera
sistemática e incondicional. Si se tiene en cuenta que unas pocas décimas de milímetro
pueden fortalecer considerablemente una restauración, el mejor compromiso sería entre
la resistencia del material y la situación clínica.31 Por lo tanto, deberíamos alejarnos de la
aplicación ciega de "odontología mínimamente invasiva" a una concepto realista de
"odontología mínimamente peligrosa", que es particularmente pertinente para las caries
grandes y profundas y para los dientes no vitales.
El espesor oclusal mínimo permitido para un material depende de sus características
mecánicas intrínsecas (reacción estática y dinámica a las tensiones) y, por lo tanto,
depende del material e incluso de la marca. Por lo tanto, las recomendaciones habituales
basadas en la experiencia clínica y las pruebas in vitro sugieren alcanzar al menos 1 mm
de espesor para resinas compuestas y 2 mm para cerámicas de baja resistencia, como
feldespática (p. Ej., Vita Mark II, Vita) y reforzada con leucita (IPS Empress I, Ivoclar
Vivadent) cerámica. Para las nuevas cerámicas reforzadas con disilicato de litio (es decir,
IPS e.max Press o CAD), el espesor mínimo recomendado parece estar más cerca del
recomendado para la resina compuesta, es decir, entre 1 y 1,2 mm. 21,22,31-33 También se
ha demostrado recientemente que la presencia de esmalte debajo de estas
restauraciones de cerámica delgada produce un cierto efecto positivo31,32,34. En general,
un espesor de restauración entre 1.0 y 1.5 mm parece ser aconsejable para todos los
materiales restauradores "blancos" modernos, incluidas las resinas compuestas, la
cerámica prensada y los bloques CAD / CAM (aparte de las cerámicas tradicionales
reforzadas con feldespato y leucite), mientras que la estabilidad y el impacto de capas de
material más delgadas en la restauración, la longevidad aún está bajo evaluación.
Además, es importante tener en cuenta que los espesores mínimos del material deben
limitarse a las restauraciones monolíticas/monolaminares, ya que un procedimiento de
estratificación podría significar incluir imperfecciones en el estrecho espacio disponible,
debilitando así el sistema. Finalmente, las consideraciones estéticas también tendrán un
impacto en el espesor de la restauración (ver "Consideraciones estéticas" a
continuación). En conclusión, debe encontrarse un buen compromiso entre la
preservación del tejido y un espesor de restauración adecuado y adaptarse a cada caso o
contexto estético y oclusal específico del diente.

Fig. 1. Instrumentos de diamante

con recubrimiento selectivo
oscilante para el acabado de la
zona interproximal.

Pautas clínicas

Se deduce, entonces, que si bien el diseño y la extensión de la cavidad están en gran

medida dictados por los principios de conservación, junto con los parámetros oclusales y
estéticos, el diseño general de la cavidad está relacionado con la patología y la presencia
de tejidos cariados en lugar de la necesidad de macroretención o fricción.
Prácticamente, la preparación comienza con la eliminación de la restauración
existente y los tejidos deteriorados sin terminar inicialmente los márgenes del esmalte. En
áreas menos accesibles (generalmente interproximalmente), los instrumentos oscilantes,
selectivamente recubiertos de diamante (es decir, PCS, EMS o Sonicsys, KaVo) facilitan
la preparación y el acabado de las cavidades (Fig. 1). Cuando los márgenes de la
cavidad violan el ancho biológico, puede ser necesario un procedimiento de alargamiento
de la corona, mientras que para los márgenes cervicales subgingivales/intracreviculares
(una afección más frecuente), se recomienda una RMC conservadora. La decisión de
usar una técnica específica depende menos de consideraciones de ancho biológico ultra
estrictas y más de la accesibilidad futura de los márgenes para asegurar el ambiente
limpio y seco necesario para las técnicas adhesivas adecuadas. Las fisuras (en dentina o
esmalte) deberían incluirse idealmente en la preparación, considerando posibles fugas
bacterianas o debilitamiento estructural, aunque su extensión en zonas inaccesibles a
menudo evita que estos defectos se eliminen por completo.

Paredes de la cavidad delgada y cobertura oclusal

Poco se sabe científicamente sobre el grosor mínimo necesario para mantener las
paredes delgadas de los dientes y lo que debe considerarse totalmente seguro y
conservable, sabiendo que una multitud de parámetros afectarán dicho proceso de
decisión. La presencia de paredes delgadas alrededor de una cavidad extensa se
considera, en cualquier caso, una fuerte indicación de restauraciones indirectas en lugar
de empastes directos, ya que la polimerización podría deformar las estructuras restantes
de los dientes faciales y linguales, lo que podría provocar grietas debido al movimiento
interno de la cúspide que sigue.35-38 El tamaño y el diseño de la cavidad (factor C), tanto
como la técnica de estratificación, afectarán tales tensiones en la estructura dental
residual.39 Es por eso que generalmente se prefieren las técnicas indirectas, porque la
contracción de polimerización se limita a la capa delgada de cemento de resina de
fijación.
Hay diferentes opciones disponibles con un enfoque indirecto. Primero, en un intento
de seguir los principios de conservación mencionados anteriormente, las paredes de la
cavidad delgadas y socavadas pueden mantenerse y reforzarse con resina compuesta
durante el revestimiento de resina adhesiva de la cavidad. Los autores recomiendan un
mínimo de 1 mm como ancho/grosor mínimo de la pared antes del refuerzo. En los casos
en que el grosor residual mínimo está por debajo de esta medida, se indica la cobertura
de la cúspide (esta guía parece ser el consenso clínico general aceptado actualmente). El
objetivo es tener una distribución de fuerza de mordida más homogénea y ofrecer un
"efecto protector" para la estructura dental debilitada subyacente. Sin embargo, la
"invasividad" resultante podría aumentar el riesgo de fractura dental irreversible (debajo
de la unión cemento-esmalte CEJ), como lo demuestran Fennis et al, 30 in vitro, aunque
dicha observación clínica es extremadamente rara en dientes vitales. Finalmente, la
cobertura oclusal sistemática de cúspides funcionales y/o no funcionales aún no se
recomienda, ya que aparentemente no se ha demostrado que aumente la resistencia final
del sistema de restauración dental, tanto para resinas compuestas 40 como para
cerámica.41-44
 En conclusión, la cobertura oclusal se recomienda para paredes de cavidades de 1
mm o más delgadas, mientras que para el grosor "intermedio" (1 a 2 mm), el contexto
oclusal incluye la posición del diente, la presencia de parafunciones y el tipo de guía
lateral (guía canina o grupal) debe tenerse en cuenta al tomar la decisión terapéutica. La
configuración de la cavidad, y en particular la presencia o ausencia de las crestas
marginales, también puede desempeñar un papel en la resistencia final de las paredes
residuales, especialmente en los dientes tratados endodónticamente. 45

Fig. 2. El "espacio de la sonrisa" de dos pacientes diferentes. La visibilidad del diente tratado durante la
sonrisa debe verificarse antes de la preparación de la cavidad. Los labios del paciente pueden actuar como
una cortina detrás de la cual se puede ocultar la transición de restauración dental.

Fig. 3. Pautas para la cobertura de la cúspide bucal. (a) Cobertura de la cúspide bucal ultraconservadora. (b)
Cobertura convencional de cúspides vestibulares. (c) Cobertura total de la cúspide bucal. En (a) y (c), la
restauración tiene que imitar prácticamente solo un tejido, con solo un conjunto de propiedades ópticas:
esmalte (azul) en el tercio incisal y dentina (amarillo) en el tercio cervical. Por lo tanto, los resultados
estéticos son más predecibles.

Consideraciones estéticas

Para las restauraciones que se extienden hacia la zona bucal-estética (el espacio
virtual entre los labios superior e inferior durante la sonrisa completa), el posicionamiento
del margen juega un papel importante (Fig. 2). En realidad, la situación más simple e
ideal es que los márgenes de restauración se ubiquen en los tercios incisales o
cervicales. En ambas situaciones, se puede lograr fácilmente una buena integración
estética de la restauración debido a una disposición de tejido más simple; Prácticamente,
solo hay un tejido presente: esmalte en el tercio incisal y dentina en el tercio cervical.
Esto hace que la integración estética de la restauración sea técnica y ópticamente más
predecible (Fig. 3). Cuando los requisitos estéticos son bajos, los márgenes se pueden
dejar en otra parte de la cúspide bucal, dependiendo solo de las necesidades
restaurativas.
Si bien el impacto estético de la restauración debe analizarse teóricamente antes de la
preparación de la cavidad, la extensión final de la restauración en la zona estética
vestibular es generalmente desconocida. Como la eliminación de cúspides bucales
socavadas, fisuradas o delgadas podría llevar la restauración a una zona estética visible
y más crítica, esta ocurrencia debe tenerse en cuenta y debe realizarse una selección de
tonos sistemáticamente antes de la preparación. De lo contrario, la deshidratación de los
tejidos evitará que el médico elija más tarde un registro de color preciso y confiable
porque solo toma unos segundos de deshidratación de los tejidos para impactar la
percepción del color.

Selección de tono

Además, las restauraciones metálicas y temporales, la caries y, en general, cualquier

tejido decolorado y deteriorado pueden alterar los tonos de dentina y esmalte; por lo
tanto, deben eliminarse de antemano con agua pulverizada para preservar la hidratación
del tejido. Como alternativa, el color del diente puede registrarse y combinarse con un
diente no restaurado, contralateral o vecino.
Existen varias técnicas utilizadas para hacer una selección de tonos, dependiendo del
material (compuesto o cerámico), que generalmente utilizan sistemas de sombreado y
guías de tonos específicos de la marca. Para restauraciones cerámicas, particularmente
en áreas posteriores, la guía de colores clásica VITA (Vita) es el sistema más utilizado
para restauraciones de cerámica monolítica o composite monolaminar (aquellas que
siguen el concepto de sombreado VITA). Para restauraciones compuestas en capas,
existen alternativas más efectivas, ya sea con una guía de color bilaminar, que incluye
una selección específica de color de esmalte y dentina (es decir, Inspiro, EdelweissDR;
Miris 2, Coltene Whaledent),46,47 o, para otras marcas, pestañas de color personalizadas
producido a mano alzada o con un molde (My Shade Guide, Smile Line).

Fig. 4. Ejemplo de un dibujo

esquemático para la
comunicación con el
laboratorio dental.

Además de la información básica sobre el color de la dentina y el esmalte, cualquier

otro detalle o característica que se reproduzca en las superficies vestibular y oclusal
(manchas blancas, manchas en las fisuras, etc.) debe comunicarse al laboratorio
mediante un simple dibujo esquemático (Fig. 4) o una fotografía intraoral del diente. En el
caso específico de la cúspide bucal, se deben preferir los tonos de esmalte para una
cobertura oclusal mínimamente invasiva (ver Fig. 3a), mientras que los tonos de dentina
se deben usar para preparaciones en forma de corona (ver Fig. 3c) en la parte cervical de
la restauración.
Para bloques de resina compuesta o cerámica CAD/CAM monolíticos, se deben usar
tintes de porcelana o “pintura sobre colores” de resina para una caracterización de color
más detallada de casos estéticamente exigentes. Para CAD/CAM o restauraciones
cerámicas de disilicato de litio prensado, además de las manchas en la superficie, es
posible el revestimiento de cerámica de baja fusión, aunque puede afectar la resistencia
general de la restauración.48

Figs. 5a y b. El aislamiento de la presa de goma se facilita colocando una matriz metálica y cuñas interproximales.
Tabla1. Protocolo clínico paso a paso para la preparación de cavidades de restauraciones
posteriores indirectas unidas
• Aplicar anestesia local
• Verificar el contexto oclusal y las necesidades estéticas del diente.
• Elija el color del diente
• Retire la restauración antigua, excave caries y prepare, pero no termine, los márgenes de la cavidad
• Compruebe el espacio interoclusal en el centro y durante el movimiento lateral.
• Aísle la cavidad con un dique de goma y, en caso de márgenes subgingivales, coloque una matriz metálica.
• Doble unión (DB) / Sellado inmediato de dentina (IDS) . Selle la dentina entera con un sistema adhesivo siguiendo las
instrucciones del fabricante. Este procedimiento también involucra márgenes delgados del esmalte subgingival, si están
presentes.
• Resina de unión fotopolimerizable durante 20 s.
• Optimización de diseño de cavidades (CDO) y reubicación de márgenes cervicales (CMR). Aplique una capa delgada de
resina compuesta para cubrir toda la dentina, llene las retenciones y reubique los márgenes supragingivalmente, si es
necesario.
• Fotopolimerice cada incremento de resina compuesta durante 40 s
• Aísle la cavidad con un gel de glicerina que forme capas y cure la resina nuevamente durante 10 s.
• Termine los márgenes del esmalte con instrumentos de diamante fino sin exponer la dentina. Haga esto también con
márgenes compuestos, si están presentes
• Verifique los cinco criterios para la aprobación de la cavidad:
1. Márgenes afilados detallados
2. Ausencia de muescas
3. Accesibilidad de los márgenes subgingivales
4. Ausencia de contacto entre la cavidad y los dientes adyacentes
5. (Después de la extracción de la presa de goma) Espacio interoclusal adecuado en el centro y durante los movimientos
laterales
• Tomar impresión
• Inserte el material de resina temporal en la cavidad, verifique la oclusión antes de que el material fragüe, elimine los
excesos y fotopolimerice la oclusión durante 30 s.

Procedimientos adhesivos y tratamiento de cavidades antes de la impresión.

Doble unión/sellado inmediato de dentina

Uno de los objetivos principales de la sesión de preparación es dejar la cavidad con

solo dos sustratos hasta la cementación, es decir, esmalte terminado mecánicamente y
compuesto (Tabla 1). Todas las superficies dentinales deben estar debidamente selladas.
Una vez que se prepara la cavidad, el siguiente paso es el sellado de la dentina y los
delgados márgenes del esmalte subgingival, si están presentes, usando un sistema
adhesivo de varios pasos. Se puede usar un sistema de grabado y enjuague o
autograbado. El sellado temprano de la dentina proporciona muchos beneficios, como lo
han descrito varios autores (ver Parte I de esta serie de artículos).2,4,5,8,49,50 El sellado
temprano también es necesario como un pretratamiento adhesivo, permitiendo el
colocación del revestimiento compuesto o base, como se describió anteriormente. Este
paso debe realizarse bajo aislamiento de dique de goma. En caso de márgenes
subgingivales/intracreviculares, la colocación de una matriz metálica preformada evitará
 que el dique de goma cubra los márgenes más profundos, facilitando la aplicación de
adhesivo y revestimiento (Figs. 5a y 5b).

Fig. 6. El grabado selectivo del esmalte

durante 30 a 45 s, como se muestra en
esta imagen, debe evitarse cuando el
esmalte es delgado, generalmente en
una situación subgingival. Existe un alto
riesgo de exceso de grabado de dentina.

Fig. 7. Doble unión (DB) o sellado inmediato de dentina (IDS) con un sistema adhesivo de grabado y enjuague. Este procedimiento
también involucra los delgados márgenes del esmalte subgingival, si están presentes. (a) Grabado con ácido ortofosfórico de dentina
y esmalte interproximal delgado durante 5 a 10 s. (b) Aplicación de imprimación sobre dentina. (c) Aplicación de resina adhesiva
sobre dentina y esmalte fino. La resina se polimeriza luego durante 20 s.
Fig. 8. DB o IDS con un sistema adhesivo de autograbado. Este procedimiento también involucra los delgados márgenes del esmalte
subgingival, si están presentes. (a) La cavidad antes del tratamiento adhesivo. (b) Aplicación de la imprimación autoexcavadora
sobre dentina y esmalte fino. (c) Aplicación de la resina de unión. La resina se polimeriza luego durante 20 s.
 Para obtener un sustrato óptimo para otros procedimientos adhesivos, solo esmalte y
compuesto, se debe prestar atención al espesor del esmalte. Cuando es delgado y está
ubicado de manera inconveniente (típicamente en una situación yuxta o subgingival),
surgirán dificultades; Por ejemplo, será mucho más exigente terminar los márgenes del
esmalte antes de las impresiones sin contactar/exponer la dentina y sin dañar la encía, u
obtener una toma de impresión perfecta o una colocación rápida y efectiva de la presa de
goma. En este caso, es probable que el revestimiento cervical cubra el margen cervical
que comprende esmalte y dentina. Luego, la adhesión a este delgado esmalte
subgingival se establece al mismo tiempo que el sellado de la dentina. Si se utiliza un
sistema de grabado y enjuague, es importante respetar los tiempos de
acondicionamiento. De hecho, la técnica de grabado y enjuague, basada en la acción del
ácido ortofosfórico altamente concentrado, implica el acondicionamiento de la dentina y el
esmalte durante diferentes intervalos de tiempo, es decir, de 5 a 10 s, y de 30 a 45 s,
respectivamente. Sin embargo, cuando el esmalte es delgado, el grabado selectivo del
esmalte es difícil de lograr sin el riesgo de sobregrabar inadvertidamente la dentina
vecina (Fig. 6).51 El "compromiso" clínico propuesto es entonces acondicionar dicho
esmalte delgado, junto con el tejido dentinal, por un tiempo limitado de 5 a 10 s (Figs. 7a
a 7c). Como alternativa, se puede utilizar un sistema de autograbado de dos
componentes, sin grabado previo selectivo con ácido de esmalte (Figs. 8a a 8c).52,53

Fig. 9. Imagen SEM que muestra el efecto del chorro

de arena en IDS. En la parte izquierda de la imagen, la
dentina se ha sellado con Adhese Universal (Ivoclar
Vivadent). En la parte derecha, la dentina ha sido
sellada con Adhese Universal (Ivoclar Vivadent),
arenada con partículas de óxido de aluminio de 27 µm
(5 mm de distancia) durante 1 s y luego grabada con
ácido ortofosfórico durante 10 s. La gran presencia de
túbulos dentinarios en la parte derecha de la
superficie de la dentina significa que la capa adhesiva
ha sido ampliamente eliminada por el chorro de arena.

Tabla 2. Comparación entre el protocolo clínico convencional y actualizado para

incrustaciones y restauraciones unidas
Pasos clínicos Convencionales Actualizados
Preparación Con succión Bajo dique de goma
Aplicación de sellado de dentina En la cementación Justo después de la preparación
Base/revestimiento Opcional Obligatorio
Material de fijación Cemento de resina de curado dual Materiales restauradores de curado con luz
Inserción Manual Asistido por energía sónica/ultrasónica
Optimización del diseño de la cavidad y reubicación del margen cervical

Una vez que se polimeriza la resina de unión, normalmente se aplica una capa de
compuesto sobre todas las superficies de dentina selladas para crear un diseño de
cavidad óptimo, a menos que el grosor de la restauración restrinja la colocación de dicha
capa, como es el caso de las superposiciones utilizadas para el tratamiento del desgaste
dental. En esta situación particular, normalmente se prefiere un sistema de adhesivo
relleno (es decir, OptiBond FL, Kerr), que desempeña el papel de adhesivo y
revestimiento de la cavidad54,55.
Como se ha mencionado, el revestimiento de la cavidad desempeña múltiples
funciones, incluido el refuerzo de paredes de la cavidad. Al mismo tiempo, elimina los
socavados y guarda la estructura dental, la nivelación del piso de la cavidad y, si es
necesario, la reubicación oclusal de los márgenes cervicales. Finalmente, ofrece una
protección física y biológica durante la fase temporal (eliminando prácticamente todas las
posibles complicaciones biológicas, como la sensibilidad dental y la fuga bacteriana), lo
que lleva a un protocolo notablemente mejorado, en comparación con el enfoque
"tradicional" para restauraciones indirectas adhesivas (Tabla 2) En el momento de la
cementación, también actuará como una barrera física contra el tratamiento mecánico de
la superficie (chorro de arena) de la cavidad, preservando la integridad de las superficies
de dentina selladas (Fig. 9).7
En las restauraciones CAD/CAM, se deben alcanzar exactamente los mismos
objetivos, aunque el software puede ignorar fácilmente los socavados. Sin embargo, a
pesar de la falta de interferencia durante la inserción/cementación, se pueden crear
espacios de cementación más grandes en todas las áreas retentivas, lo que inducirá
mayores tensiones de polimerización debido a la contracción de "pared a pared". / o
sensibilidad postoperatoria podría ocurrir. Por lo tanto, este último enfoque no se
recomienda.
Con respecto a la CMR, la cantidad/grosor del compuesto (ya sea fluido o restaurador)
se limita al mínimo necesario para llevar la preparación supragingivalmente
(generalmente de 1 a 1.5 mm), para controlar las tensiones de polimerización y optimizar
la adaptación marginal, mientras que creando un perfil de emergencia de restauración
adecuado. Se recomienda una matriz curva, completa o seccional, para este
procedimiento (p. Ej., MetaFix, Kerr; Palodent, Dentsply).
Selección de material (consistencia fluida versus restauradora)

Si bien los autores han demostrado y discutido claramente las ventajas clínicas de un
revestimiento/base compuesto debajo de incrustaciones y restauraciones unidas
indirectamente, 1,5,9,10,55, sin embargo, no hay consenso sobre qué material a base de
resina es ideal. La elección entre compuestos híbridos o fluidos altamente rellenos
todavía se debate hoy porque los pocos estudios científicos existentes no han podido
demostrar ninguna diferencia en términos de adaptación marginal entre ambos
materiales, al menos cuando se usan en capas delgadas (1 a 1.5 mm), en particular para
CMR.10,57-59
En general, los compuestos híbridos restauradores clásicos presentan mejores
propiedades mecánicas en comparación con los fluidos, además de una mayor
hidrofobicidad y resistencia al desgaste,60 aunque para estos últimos esta "ventaja" es
bastante insignificante en esta aplicación específica. Sin embargo, los materiales
restauradores tienen un inconveniente práctico, ya que requieren un acabado adicional,
durante el cual las áreas de dentina cubiertas por capas delgadas de material y adhesivo
se vuelven a exponer, lo que hace necesario un segundo procedimiento de sellado de
dentina. Además, al reubicar los márgenes cervicales profundos, la matriz se puede
desplazar durante la colocación de un material más firme cuando el uso de una cuña es
imposible debido a la posición del margen proximal profundo. Luego, se recomienda un
compuesto restaurador altamente relleno (generalmente de 75% a 85% de peso de
relleno) en cavidades extensas que requieren más de un solo incremento de material
(más de 1.5 mm).59 Para las endocoronas, el volumen más importante de material
necesario para llenar la cámara pulpar sugiere el uso de un compuesto restaurador en
lugar de uno fluido.
Las resinas compuestas fluidas altamente llenas (generalmente de 65% a 75% de
peso de relleno) de otra manera ofrecen ventajas prácticas obvias debido a su facilidad
de uso, y están indicadas en todos los casos que requieren un espesor de revestimiento
compuesto "normal" (menos de 1.5 mm de espesor), que corresponde a la mayoría de las
cavidades incrustadas o restauraciones, incluidas aquellas con espacio interoclusal
limitado. Debido a sus características fisicoquímicas inherentes (resistencia mecánica
ligeramente inferior y mayor contracción de polimerización, aunque no siempre mayor
esfuerzo de polimerización), los compuestos fluidos no deben usarse en capas gruesas,
independientemente de la técnica de aplicación más simple.
Prácticamente, el revestimiento/compuesto base (consistencia fluida o restauradora)
normalmente se fotopolimeriza por separado durante 20 s por área. El incremento final o
individual se curará, protegido por una capa gruesa de gel de glicerina (K-Y Jelly,
Personal Products Co) colocada en la cavidad después de un primer período de 5
segundos y se dejará hasta que se complete la polimerización del revestimiento/base. El
objetivo del gel de glicerina es eliminar la capa superficial de inhibición de oxígeno, que
puede interferir con la configuración de algunos materiales de impresión. 61 El acabado y
la limpieza de los márgenes de esmalte y los excesos del revestimiento de resina
compuesta con instrumentos de diamante fino es el último paso antes de tomar la
impresión, para obtener márgenes bien definidos. Sin embargo, se debe tener cuidado de
no exponer la dentina nuevamente durante este paso; Si esto ocurre accidentalmente, se
requerirá volver a sellar la dentina expuesta.

Fig. 10. Lista de verificación antes de la impresión. (a,

b, c) Las cavidades de estas imágenes tienen
márgenes nítidos detallados, sin cortes, accesibilidad
de los márgenes subgingivales y sin contacto con los
dientes adyacentes. (d) Vista palatina de la
restauración. Obsérvese el perfil de emergencia
proximal mesial óptimo. (e) El espacio interoclusal
necesario para la restauración se puede verificar con
una cera rosa de 1,5 mm de espesor (Ruscher
Belladi).
Procedimientos de impresión

Lista de verificación antes de la impresión

Cuando la cavidad está lista para tomar impresiones, se deben cumplir cinco criterios
objetivos (Figs. 10a a 10e):
1) Márgenes nítidos detallados. Todos los márgenes de la cavidad deben ser claramente
visibles y nítidos, para garantizar una calidad de impresión óptima (incluida la legibilidad
del sistema de cámara CAD/CAM), así como la calidad y el ajuste de la restauración. El
acabado de los márgenes del esmalte de la cavidad después del recubrimiento
adhesivo/revestimiento compuesto es obligatorio para obtener estos márgenes bien
definidos y afilados antes de la impresión de la cavidad.
2) Ausencia de socavaciones. Los socavados deben eliminarse o rellenarse con material
compuesto (restaurador o fluido) durante el revestimiento compuesto.
3) Accesibilidad de los márgenes subgingivales. Los márgenes de la cavidad,
especialmente los cervicales, deben ser reubicados oclusalmente (al menos 0.5 mm
sobre el margen gingival libre) para facilitar la impresión y la aplicación del dique de
goma. No sobreviva los márgenes para obtener un perfil de emergencia proximal natural
óptimo de la restauración futura.
4) Ausencia de contacto entre la cavidad y los dientes adyacentes. Esto debería
garantizar un buen flujo del material de impresión en las áreas interproximales y facilitar
el registro de impresión óptica. El técnico o el software CAD también podrá cortar el
modelo de trabajo fácilmente. Las superficies interproximales de los dientes adyacentes
deben pulirse antes de la impresión. También se pueden reducir ligeramente para no
invadir el volumen proximal normal de la restauración.
5) Espacio interoclusal adecuado. El espacio interoclusal adecuado para el material de
restauración seleccionado (ver "Extensión de preparación y espesor de restauración"
arriba) se verifica después de la extracción de la presa de goma en movimientos
céntricos y laterales.

La lista de verificación de preparación y las pautas son idénticas para restauraciones

inlab clásicas o CAD/CAM.

Técnica de impresión

Una vez que se hayan cumplido los cinco criterios mencionados anteriormente, la
impresión definitivamente será sencilla. Para un enfoque convencional, se recomienda el
uso de un material elastomérico como el polivinilsiloxano (VPS) o el poliéter, aunque los
materiales poliéter son bastante sensibles a la posible persistencia de una capa inhibida
de oxígeno, lo que puede afectar su reacción de fraguado. 61 A dos- se sugiere una
técnica de pasos, que incluye una jeringa y un material de bandeja (Figs. 11a a 11e). Una
bandeja metálica de media mordida, también conocida como "bandeja triple", facilitará la
técnica de impresión al tiempo que limitará la leve inexactitud de las impresiones de arco
completo.

Fig. 11. Impresión de la cavidad. (a) La bandeja

de metal de mordida media, también conocida
como bandeja triple. (b) El material de masilla
se inserta primero en la bandeja. (c) El material
de impresión fluido se inyecta sucesivamente
en la cavidad. (d) La configuración de los
materiales de impresión mientras el paciente
está en oclusión. (e) Detalles de la impresión.
 Fig. 12. Temporización de la cavidad. (a) La resina
blanda se inserta en la cavidad con una técnica de
"dedo". Como la resina provisional no está
cementada, debe endurecerse dentro de los
espacios interproximales mesial y distal. El uso de
cuñas interproximales limita el sangrado de encías y
el sobrellenado de material contra la papila. (b) La
resina se fotopolimeriza mientras el paciente está en
oclusión. (c) La resina provisional después de la
polimerización (tenga en cuenta los "túneles" de
enjuague interproximal).

Restauración provisional.

Después de la impresión, las cavidades se restaurarán temporalmente con,

preferiblemente, una resina fotopolimerizable "semirrígida" no cementada (p. Ej.,
Teliotemp, Ivoclar Vivadent) (Figs. 12a a 12c). Prácticamente, la cavidad primero debe
aislarse con vaselina en la periferia y sobre las paredes axiales, dejando una pequeña
área central en el piso de la cavidad sin aislamiento (cuyo tamaño depende del diseño de
la cavidad y la retención) para proporcionar "semi-adhesión "Entre el revestimiento
compuesto y el material provisional, lo que garantiza una retención temporal. Luego, una
cantidad adecuada del material fotopolimerizable se inserta en la cavidad antes de la
oclusión por parte del paciente, quien luego realiza movimientos anteriores y laterales
para que la restauración temporal se forme funcionalmente. Posteriormente, se eliminan
los excesos interproximales, bucales y linguales/palatinos y la resina se fotopolimeriza en
oclusión. Los excesos interproximales limitados contribuyen a la estabilización temporal.
La colocación de tales temporales es a la vez simple y rápida, suponiendo una protección
adecuada de la preparación, la estabilización de los dientes y la comodidad funcional del
paciente. Debido al poco tiempo que permanece en la boca, la presencia de triclosán
como agente antimicrobiano en el material temporal (es decir, Teliotemp) y los problemas
relacionados que se han planteado sobre los posibles efectos secundarios de este
desinfectante son limitados o insignificantes.62,63
Una restauración provisional clásica hecha de resina acrílica ya no se recomienda
debido a su procedimiento que lleva mucho tiempo (en comparación con la resina
fotopolimerizable "semirrígida"), así como las deficiencias prácticas relacionadas con el
aislamiento de cavidades revestidas y La necesidad de un cemento temporal que
contamine las superficies del revestimiento o de la dentina.64,65

Figs. 13a y b. Restauraciones de resina compuesta en laboratorio. Solo se utilizaron tonos A3 – A2 y manchas
oclusales para la estratificación en el laboratorio (Tetric EvoCeram A2 – A3, Ivoclar Vivadent; Kolor + Plus,
Kerr, Rozcan Laboratory, Geneve).

Figs. 14a y b. Las incrustaciones 1 semana después de la fijación.

Fijación adhesiva de la restauración.

La restauración indirecta se fabrica en el laboratorio o se muele a partir de un bloque

CAD/CAM (Figs. 13a y 13b). Durante la próxima cita, la superficie del hueco de la
restauración y la cavidad dental se tratan de forma adhesiva, y la restauración se coloca
con un compuesto de resina microhíbrida fotopolimerizable convencional (Figs. 14a y
14b). Una descripción exhaustiva y una discusión de los procedimientos de cementación
adhesiva se presentarán en un artículo futuro de esta serie.

Conclusiones

Los conceptos y lineamientos de preparación modernos están influenciados

principalmente por los principios de conservación de tejidos. A pesar de la amplia
variedad de materiales restauradores con propiedades diferentes, el diseño de la
preparación debe ser similar para todas las opciones, con dentina sellada, márgenes
detallados y sobregingivales y un espesor mínimo de restauración recomendado de 1 a
1.5 mm. La investigación moderna in vitro ha demostrado que las nuevas resinas
compuestas CAD/CAM y las vitrocerámicas de disilicato de litio CAD/CAM prensadas
deben preferirse en casos de bruxismo severo o debilitamiento estructural de los dientes,
aunque no hay estudios clínicos a medio o largo plazo para confirmar esta
recomendación.
Las técnicas de preparación de cavidades para restauraciones indirectas unidas del
color de los dientes presentadas en este artículo siguen rigurosamente la filosofía
adhesiva y son diferentes de los principios utilizados para restauraciones de metal o
preparación de coronas que permiten una odontología más conservadora y estética, y
son un requisito previo para un buen sellado de la cavidad y para minimizar la
sensibilidad postoperatoria, la decoloración marginal y la caries secundaria.

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