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Dent Clin N Am 48 (2004) 433–444

Conceptos actuales en desplazamiento gingival

Terry E. Donovan, DDS*, Winston WL Chee, BDS
Facultad de Odontología de la Universidad del Sur de California, University Park MC0641,
925 West 34th Street, Los Ángeles, CA 90089-0641, EE. UU.

Las restauraciones indirectas, incluidas las incrustaciones de oro colado, las incrustaciones
onlay, las restauraciones de carillas parciales y las coronas completas, las coronas de metal-
cerámica y de cerámica sin metal, y las incrustaciones inlay y onlay de cerámica adherida se
utilizan habitualmente para restaurar los dientes defectuosos. Estas restauraciones
frecuentemente tienen márgenes cervicales que se colocan intencionalmente en el surco
gingival por razones estéticas o funcionales. En estas situaciones, el clínico debe realizar
impresiones que capturen con precisión las líneas finales cervicales preparadas y permitan la
fabricación de muñones precisos sobre los que se fabrican las restauraciones.
Hay pruebas de que las impresiones inadecuadas se envían con frecuencia a los laboratorios
comerciales, y la principal deficiencia que se observa en tales impresiones es el registro
inadecuado de las líneas finales cervicales [1,2]. La razón principal por la que no se capturan
adecuadamente los detalles marginales es una técnica deficiente de desplazamiento gingival.

El procedimiento utilizado para facilitar la toma de impresiones eficaz con márgenes

intracreviculares es el «desplazamiento» gingival en oposición a la «retracción» gingival [3]. El
objetivo del procedimiento es desplazar reversiblemente los tejidos gingivales en una dirección
lateral para que una gran cantidad de material de impresión de baja viscosidad pueda
introducirse en el surco ensanchado y capturar el detalle marginal (Fig. 1) [4,5].

Se requiere una gran cantidad de material de impresión para obtener la máxima precisión y
mejorar la resistencia al desgarro del material para que pueda retirarse de la boca intacto sin
desgarros [6,7]. El ancho surcular crítico en este sentido parece ser de aproximadamente 0,2
mm. Un ancho de menos de 0,2 mm da como resultado impresiones que tienen una mayor
incidencia de vacíos en el área marginal, un aumento en el desgarro del material de impresión
y una reducción en la precisión marginal [8]. Es imperativo que una pequeña cantidad de
material de impresión fluya más allá del margen preparado (Fig. 2). Esto permite un recorte
preciso del troquel recuperado (Fig. 3).

* Autor correspondiente.
Dirección de correo electrónico: tdonovan@usc.edu (TE Donovan).

0011-8532/04/$ - consulte el material preliminar 2004 Elsevier Inc. Todos los derechos
reservados. doi:10.1016/j.cden.2003.12.012
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Fig. 1. Los tejidos gingivales deben desplazarse lateralmente para permitir la inyección de una gran cantidad
de material de impresión de baja viscosidad en el surco.

Muchos médicos tienen dificultades con los procedimientos de desplazamiento

gingival principalmente porque no dominan los procedimientos efectivos de manejo de
tejidos blandos [9,10]. Un factor crítico en este sentido es asegurarse de que los tejidos
gingivales estén en un estado de salud óptimo antes de realizar la impresión [11].
Hacer impresiones con tejidos gingivales marginales inflamados puede ser difícil y
requiere procedimientos agresivos que pueden provocar una recesión gingival.
Las restauraciones provisionales de calidad son esenciales para establecer un
entorno mejorado que facilite los procedimientos de higiene oral para mejorar y
mantener la salud gingival [12,13]. La ubicación del margen cervical preparado dentro
del surco es fundamental para la salud gingival a largo plazo y para la toma de impresiones.
La posición óptima del margen es de 0,5 mm desde el margen gingival libre sano o de
3,0 a 4,0 mm desde la cresta del hueso alveolar y debe seguir la forma festoneada
natural de la unión y el alojamiento alveolar [14,15].
Si los tejidos gingivales están sanos y el margen cervical se coloca en la posición
adecuada, el desplazamiento gingival es un procedimiento atraumático relativamente
simple. La mayoría de las dificultades con el desplazamiento gingival resultan del intento
de tomar impresiones cuando los tejidos están clínicamente inflamados, cuando
clínicamente hay una encía adherida inadecuada o cuando los márgenes preparados
se colocan demasiado profundos en el surco.
Las técnicas para el desplazamiento gingival se han clasificado en mecánicas,
químicas, quirúrgicas y combinaciones de las tres [16,17]. El método de desplazamiento
gingival utilizado por la mayoría de los profesionales es una combinación de
desplazamiento mecánico-químico utilizando hilos de retracción gingival junto con
medicamentos hemostáticos específicos [18]. Un pequeño número de dentistas utilizan

Fig. 2. Una cantidad definida de material de impresión debe fluir más allá del margen preparado para facilitar el
recorte del muñón de yeso.
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Fig. 3. El recorte del muñón de yeso es un procedimiento simple cuando los procedimientos efectivos de desplazamiento
gingival dan como resultado impresiones excelentes.

métodos quirúrgicos, incluido el curetaje gingival rotatorio y la electrocirugía, pero

generalmente se utilizan como procedimientos auxiliares junto con técnicas mecánico-
químicas.
Hay tres variaciones principales de la técnica mecánico-química para el desplazamiento
gingival. Incluyen la técnica de cordón único, la técnica de cordón doble y el método de
infusión de desplazamiento gingival [19-21].
Cada una de estas técnicas se puede utilizar con eficacia y se describen en detalle a
continuación. Antes de describir estas técnicas, puede ser útil una discusión sobre las
diferencias en los hilos de retracción y los medicamentos.
Los hilos de retracción se suministran en tres diseños básicos, incluidos hilos retorcidos,
hilos tejidos y hilos trenzados. Hay poca evidencia científica para diferenciar un tipo de
cordón de otro; por lo tanto, la selección de qué diseño de cable usar está determinada
por la preferencia del operador. Los autores prefieren usar cuerdas trenzadas o tejidas
[22].
Una clave para el desplazamiento eficaz es utilizar un hilo de diámetro suficiente para
proporcionar un desplazamiento adecuado de modo que se pueda introducir en el surco
una cantidad adecuada de material de impresión. Debe utilizarse el hilo más grande que
pueda colocarse de forma atraumática en el surco (fig. 4) [5,16]. El principal error que
cometen los dentistas inexpertos es utilizar un cordón que tiene un diámetro demasiado pequeño.
Estos hilos de pequeño diámetro se colocan con un traumatismo mínimo; sin embargo, no
proporcionan un desplazamiento lateral adecuado de los tejidos gingivales.
Existen numerosos medicamentos hemostáticos que se han recomendado para su uso
con hilos de retracción gingival, y algunos de estos medicamentos se han estudiado
ampliamente [23-33]. Una revisión de la literatura demuestra que cuatro medicamentos
parecen proporcionar un desplazamiento y control de fluidos adecuados y parecen ser
"seguros" en el sentido de que no producen daño iatrogénico de los tejidos blandos cuando
se usan apropiadamente [18]. Estos medicamentos incluyen sulfato de aluminio y potasio,
sulfato de aluminio, cloruro de aluminio y epinefrina.

El uso local de epinefrina como medicamento para el desplazamiento gingival tiene el

potencial de causar efectos secundarios sistémicos significativos. Los efectos sistémicos
de la epinefrina se han estudiado ampliamente y la mayoría de los investigadores han
concluido que la epinefrina no debe usarse para el desplazamiento gingival de rutina [34–
47].
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Fig. 4. Se debe utilizar el hilo de mayor diámetro que encaje fácilmente en el surco gingival.

La literatura sobre la absorción y los efectos de la epinefrina de los hilos de

retracción gingival es algo contradictoria. Al correlacionar los datos de varios estudios,
es seguro concluir que, bajo ciertas condiciones, la epinefrina de los hilos de retracción
se absorbe sistémicamente. Las condiciones que limitan la absorción no están claras,
pero parece ocurrir una mayor absorción con una mayor exposición del lecho vascular
y con un aumento en la cantidad total de epinefrina utilizada.
Pueden ocurrir dosis mayores con el uso de concentraciones más fuertes del
medicamento o con el uso de múltiples hilos cuando se toman impresiones de múltiples
dientes preparados.
Otros factores relacionados con la dosis total de epinefrina que recibe un paciente
incluyen la epinefrina administrada en la solución anestésica local y cualquier
epinefrina endógena que pueda secretar el paciente en reacción al estrés o molestias
asociadas con los procedimientos dentales. La epinefrina está contraindicada en
pacientes con hipertiroidismo y en pacientes que toman inhibidores de la
monoaminooxidasa o antidepresivos tricíclicos para la depresión, bloqueadores beta
o cocaína. También está contraindicado en diabéticos y pacientes cardiovasculares.

Determinar qué pacientes pueden clasificarse como pacientes cardiovasculares

puede ser difícil. Aunque muchos pacientes están claramente identificados como
resultado de un historial médico cuidadoso, muchos pacientes desconocen los
problemas incipientes. Aunque la mayoría de los dentistas toman la presión arterial de forma rutinaria
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y los registros del pulso, las frecuencias del pulso en reposo, los registros de la presión arterial en
reposo y los registros electrocardiográficos en reposo pasan por alto aproximadamente el 45% de los
problemas cardiovasculares latentes [48].
Los médicos deben evitar el uso de epinefrina para el desplazamiento gingival debido al número
significativo de contraindicaciones para el uso de epinefrina y la incertidumbre del estado cardiovascular
de cualquier paciente.
Otros medicamentos igualmente efectivos no tienen manifestaciones sistémicas y son los preferidos.
Afortunadamente, el uso de epinefrina para el desplazamiento gingival de rutina ha disminuido a lo
largo de los años. En 1985, el 79 % de los dentistas usaba epinefrina de forma rutinaria para la
retracción [18]. Un artículo reciente indicó que el uso rutinario se había reducido al 25 % de los
encuestados [49].

Técnicas para el desplazamiento gingival

El desplazamiento gingival se puede lograr usando varias técnicas diferentes. Todos ellos tienen
en común el uso de un hilo de retracción junto con un medicamento químico. Ningún estudio clínico
ha demostrado la superioridad de una técnica sobre otra, por lo que la elección del procedimiento a
utilizar depende de la situación clínica actual y la preferencia del operador.

La técnica de un solo cordón

La técnica de hilo único está indicada cuando se toman impresiones de uno a tres dientes
preparados con tejidos gingivales sanos. Es relativamente simple y eficiente y es probablemente el
método más utilizado para lograr el desplazamiento gingival.

1. Se completa la preparación del diente y los márgenes cervicales se bajan con cuidado a su
posición intracrevicular predeterminada.
2. Se selecciona una longitud de hilo de retracción gingival para que coincida específicamente con
la anatomía de cada surco gingival individual. Debe usarse el hilo trenzado (First String;
Clinician's Choice Dental Products, London, Ontario) o tejido (Ultrapack Cord; Ultradent Dental
Products, Salt Lake City, Utah) de mayor diámetro que encaje en el surco.

3. El cordón se sumerge en el medicamento elegido (p. ej., Hemodent; Premier Dental Products,
Norristown, Pennsylvania).
4. El exceso de medicamento se elimina del cordón empapado con una esponja de algodón estéril.
El hilo se introduce con cuidado en el surco en sentido contrario a las agujas del reloj.

5. Una vez colocado el cordón, se inspecciona cuidadosamente la preparación del diente para
asegurarse de que se pueda visualizar claramente todo el margen cervical y que no haya tejido
blando que impida la fácil inyección del material de impresión para captar todos los detalles del
margen cervical ( figura 5). Si hay un exceso de tejido blando que bloquea el fácil acceso, se
puede desplazar con una pequeña sección adicional de cordón o se puede extirpar con una
unidad de electrocirugía o un láser de tejido blando (Fig. 6).
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Fig. 5. Después de colocar el cordón, se debe examinar cuidadosamente el diente preparado para
determinar que se puede visualizar todo el margen cervical.

6. En este punto, es fundamental esperar de 8 a 10 minutos antes de retirar el hilo

y realizar la impresión. El cordón necesita tiempo para efectuar un
desplazamiento lateral adecuado, y el medicamento necesita tiempo para crear
la hemostasia y el control del fluido crevicular.
7. Antes de retirar el hilo, éste debe empaparse en agua para permitir que se
pueda sacar fácilmente del surco. La extracción del cordón cuando está seco
es traumática y desgarra el revestimiento epitelial interno e inicia una
hemorragia [50].
8. La(s) preparación(es) dental(es) debe(n) secarse suavemente y la impresión
hecha.

Fig. 6. Si el exceso de tejido blando oscurece el margen cervical preparado, debe eliminarse mediante
electrocirugía o láser de tejido blando.
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La técnica del doble cordón

La técnica de doble cordón se usa de forma rutinaria cuando se toman impresiones

de múltiples dientes preparados y cuando se toman impresiones cuando la salud del
tejido está comprometida y es imposible retrasar el procedimiento [20]. Algunos
clínicos utilizan esta técnica de forma rutinaria para todas las impresiones (Fig. 7).

1. Un hilo de diámetro pequeño (Deknatal 2/0 Surgical Silk Suture Material; J.

Deknatal, Queens Village, Nueva York) se coloca en el surco. Los extremos de
este cordón deben cortarse de modo que se apoyen exactamente uno contra el
otro en el surco. Este hilo se deja en el surco durante la impresión, y si el hilo es
demasiado corto (creando un espacio entre los extremos) o demasiado largo
(creando extremos superpuestos), puede impregnarse en el

Fig. 7. Con la técnica de doble hilo: (A) Primero se coloca un hilo de pequeño diámetro sin medicamento
en la profundidad del surco. (B) Se coloca un cordón de mayor diámetro con el medicamento encima del
cordón de diámetro pequeño. Después de esperar de 8 a 10 minutos, el cordón de gran diámetro se
sumerge en agua y se retira. El hilo de diámetro pequeño se deja en el surco durante la toma de impresión.
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Figura 7 (continuación)

impresión. Esto puede crear dificultades más tarde al verter la impresión y recortar los
muñones.
2. Se coloca un segundo hilo, empapado en el agente hemostático elegido, en el surco
por encima del hilo de diámetro pequeño. El diámetro del segundo hilo debe ser el
diámetro más grande que pueda colocarse fácilmente en el surco.
3. Después de esperar de 8 a 10 minutos después de colocar el cordón grande, el segundo
cordón se sumerge en agua y se retira. La(s) preparación(es) se secan y la impresión
se realiza con el cordón primario en su lugar.
4. Después de realizar con éxito la impresión, el hilo de diámetro pequeño se empapa en
agua y se retira del surco.

Esta técnica se puede utilizar con preparaciones únicas o múltiples. Es especialmente

útil con preparaciones múltiples en las que el exudado de líquido gingival puede filtrarse
sobre los márgenes cervicales preparados de los últimos dientes que se imprimirán después
de la extracción del cordón.
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La técnica de infusión del desplazamiento gingival

La técnica de infusión para el desplazamiento gingival utiliza un

enfoque diferente de las técnicas de cordón simple o doble [21].

1. Después de una preparación cuidadosa de los márgenes cervicales en una

posición intracrevicular, la hemorragia se controla utilizando un infusor dento
diseñado específicamente con un medicamento de sulfato férrico. Están
disponibles dos concentraciones de sulfato férrico, 15% (Astringedent; Ultradent
Dental Products, Salt Lake City, Utah) y 20% (Viscostat; Ultradent Dental
Products, Salt Lake City, Utah). Se prefiere el material al 20% porque es menos
ácido que la solución al 15% y no elimina la capa manchada de dentina del
diente preparado.
2. El infusor se usa con un movimiento bruñido en el surco y se lleva
circunferencialmente 360 alrededor del surco. El medicamento sale de la
jeringa/infusor mientras el instrumento se manipula alrededor del surco gingival.

3. Cuando se verifica la hemostasia, se empapa un hilo de retracción tejido

(Ultrapack Retraction Cords; Ultradent Dental Products) en la solución de
sulfato férrico y se empaca en el surco.
4. Los defensores de esta técnica recomiendan dejar el cordón en su lugar 1 a 3
minutos.
5. Se retira el hilo, se enjuaga el surco con agua y se toma la impresión.
está hecho.

En opinión de los autores, esta técnica es eficaz para lograr la hemostasia, pero,
debido a que el hilo se deja en su lugar solo de 1 a 3 minutos, es posible que no
proporcione un desplazamiento lateral adecuado para permitir una cantidad
adecuada de material de impresión en el surco. No se recomienda dejar el cordón
en el surco por más tiempo porque no se dispone de datos histológicos que
demuestren que es seguro hacerlo.
El dento-infusor y el sulfato férrico al 20% han demostrado ser una técnica
auxiliar eficaz para el control de la hemorragia cuando se utiliza la técnica de hilo
único. En ocasiones, incluso con una técnica cuidadosa, pueden aparecer áreas
aisladas de sangrado cuando se extrae el cordón del surco. En tales situaciones, el
infusor y el medicamento se pueden usar en el surco con una presión de bruñido
firme durante aproximadamente 15 segundos. Esto previsiblemente controla la
hemorragia.
Al utilizar materiales de sulfato férrico, se debe advertir a los pacientes que los
tejidos pueden oscurecerse temporalmente. Los tejidos adquieren un aspecto negro
azulado que suele desaparecer en pocos días.

La técnica ''cada dos dientes''

Cuando se toman impresiones de preparaciones de dientes anteriores, es

fundamental que no se dañen los tejidos gingivales que puedan provocar una recesión.
Con dientes con proximidad a la raíz, colocando hilo de retracción simultáneamente
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alrededor de todos los dientes preparados puede provocar la estrangulación de las papilas
gingivales y la eventual pérdida de la papila. Esto crea triángulos negros antiestéticos en las
troneras gingivales.
Este resultado indeseable se puede prevenir con la técnica de "cada dos dientes". Esto se
puede utilizar con la técnica de cordón simple o doble.
El hilo de retracción se coloca alrededor del diente preparado más distal. No se coloca hilo
alrededor del diente preparado mesial a este diente. Los procedimientos de retracción se completan
en dientes alternos. Si, por ejemplo, se preparan los dientes del 5 al 12, se colocarán hilos
alrededor de los dientes 5, 7, 9 y 11. La impresión está hecha; el desplazamiento gingival se logra
en los dientes #6, #8, #10 y #12; y una segunda impresión hecha. Una impresión de recogida
posterior permite la fabricación de un modelo maestro con muñones para los ocho dientes
preparados.

Nuevos materiales

Al igual que con otros procedimientos en odontología restauradora, se han introducido algunos
productos y técnicas relativamente nuevos. Estos incluyen tiras de un polímero sintético similar a
una esponja que se expande después de la inserción en el surco.
En teoría, este material se puede colocar en el surco sin anestesia local y, por lo tanto, provoca un
traumatismo mínimo [51,52]. Otro material se suministra en una jeringa y está diseñado para
inyectarse en el surco no retraído (Expasyl; Kerr Dental Products, Romulus, Michigan). Una vez
en el surco teóricamente se expande y proporciona desplazamiento y hemostasia. Aún no se ha
establecido la previsibilidad y eficacia de estos materiales.

Resumen

El desplazamiento gingival es un procedimiento importante en la fabricación de restauraciones

indirectas. El desplazamiento gingival es relativamente simple y eficaz cuando se trata de tejidos
gingivales sanos y cuando los márgenes se colocan adecuadamente a corta distancia en el surco.

La técnica más común utilizada con el desplazamiento gingival es el uso de hilos de retracción
gingival con un medicamento hemostático. Deben usarse hilos de retracción de un diámetro
suficiente para proporcionar un desplazamiento lateral adecuado para crear un ancho surcular
medio de 0,2 mm. Deben evitarse los hilos de retracción que contienen epinefrina.

Varias técnicas han demostrado ser relativamente predecibles, seguras y eficaces. Ninguna
evidencia científica ha establecido la superioridad de una técnica sobre las demás, por lo que la
elección de la técnica depende de la situación clínica actual y la preferencia del operador.

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