REPORTE DE INCIDENTE

Accidente con perdida tiempo (LTI) Accidente sin pérdida de tiempo (PA) Cuasi Accidente (CA)

Accidente Medioambiental (MA) Hallazgo Medioambiental (MA) Near miss

INCIDENTE DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE DETALLES

Empleado: Supervisor/Gerente:
Empleado del contratista: Empresa contratista:
Fecha: Hora: Hora de trabajo:
(1ª, 2ª...)
País: Departamento: Cargo:

Ubicación o emplazamiento: Cliente:

Testigos: compañeros en frente de trabajo.

EPP prescrito utilizado: SÍ NO Tipo utilizado:

Accidente de tráfico SÍ NO Vehículo:       Terceros: SÍ NO

Riesgo/Tipo de incidente:
1. Caída de persona a nivel 19. Contacto con materias calientes o incandescentes
2. Caída de personas de altura 20. Contacto con frío
3. Caída de personas al agua 21. Contacto con calor
4. Caída de objetos 22. Explosión o implosión
5. Derrumbe o desplome de instalaciones 23. Incendio
6. Pisada sobre objetos 24. Atropellamiento por animales
7. Choque contra objetos 25. Mordeduras por animales
TIPO DE INCIDENTE

8. Golpes por objetos (excepto caídas) 26. Choques de vehículos

9. Aprisionamiento o atrapamiento 27. Atropellamiento por vehículos
10. Esfuerzo físico excesivo o falsos 28. Fallas en mecanismos para trabajos hiperbáricos
movimientos 29. Agresión con armas
11. Exposición a frío 30. Derrame de sustancias químicas/peligrosas
12. Exposición a calor 31. Hallazgo de restos arqueológicos/paleontológicos
13. Exposición a radiaciones ionizantes 32. Hallazgo de fauna muerta/atrapada
14. Exposición a radiaciones no ionizantes 33. Otro (indicar).
15. Exposición a productos químicos
16. Contacto con electricidad
17. Contacto con productos químicos
18. Contacto con fuego

Equipo involucrado en el incidente:

Martillo neumático.

Primeros auxilios Sin baja Baja: ___días Hospitalización:

Víctima: Fecha de nacimiento: Fecha de empleo:
Tipo de lesión: ______________________ Parte del cuerpo lesionada: _____________________

FO 10-02-03 Version 2
 REPORTE DE INCIDENTE

1. Heridas punzantes
INCIDENTE CON LESIÓN

2. Heridas cortantes
3. Escoriaciones
4. Heridas contuso / anfractuosas Izquierda Derecha
5. Heridas de bala
6. Pérdida de tejidos 1. Cabeza, excepto ojos
7. Contusiones 2. Ojos
8. Traumatismos internos 3. Cuello o garganta
9. Torceduras y esguinces 4. Espalda, espina dorsal
10. Fracturas 5. Pecho
11. Amputaciones 6. Hombro, brazo, codo, muñeca y mano, excepto dedos
12. Gangrenas de las manos
13. Quemaduras 7. Dedos de las manos.
14. Cuerpo extraño en ojos 8. Cadera, pierna, rodilla y pie, excepto dedos del pie
15. Enucleación ocular 9. Dedos del pie, uno o más
16. Intoxicación 10. Gran parte del cuerpo
17. Asfixia 11. Miembro superior (ubicaciones múltiples)
18. Efectos de la electricidad 12. Miembro inferior (ubicaciones múltiples)
19. Efecto de las radiaciones 13. Gran parte del cuerpo
20. Disfunciones orgánicas 14. Otro (especificar)
21. Luxaciones
22. Otros (especificar)
CAUSAS PRELIMINARES RIESGOPELIGRO / ACCIONESCONDICIONES

Describa las condiciones de peligro que provocaron el incidente (relacionadas con el equipo o
lugar de trabajo)

Describa las acciones de riesgo que provocaron el incidente (acciones de riesgo llevadas a
cabo por el lesionado u otros empleados)

Descripción de las causas preliminares que provocaron el accidente o incidente:

1. Frenado de herramienta manual o maquinaria

2. Organización / disposición inadecuada del lugar
de trabajo 7. Organización precaria, falta de orden.
3. Uso incorrecto de herramienta manual o 8. Falta de conocimiento o capacitación (sin
maquinaria formación)
4. Uso incorrecto del EPI 9. Falta de seriedad, comportamiento no profesional
5. Incumplimiento de los procedimientos de 10. Traslado, empuje, descenso, elevación inadecuada
trabajo especificados 11. Otro tipo de causa preliminar: Falta de evaluación
6. Documentación inadecuada del procedimiento de riesgos.
de trabajo
Descripción de las causas raíz que provocaron el Incidente (Método: 5 Por qué)
CAUSAS RAIZ

5. Irresponsabilidad (indisciplina).
1. Incumplimiento de las instrucciones 6. Falta de suministro de herramientas,
2. Falta de supervisión del trabajo que se está realizando equipo, materiales necesarios
3. Incumplimiento de los procedimientos de mitigación e 7. Falta de planificación del trabajo
identificación de peligros 8. Falta de mantenimiento preventivo o
4. Falta de Evaluación de riesgos / análisis trabajo seguro correctivo.
9. Otros: ………………………………………………

FO 10-02-03 Version 2
 REPORTE DE INCIDENTE
AmbientalesAspectosRIESGONIVEL DE SeguridadAspectos deRIESGONIVEL DE

Probabilidad (P) Severidad (S) NIVEL DE

P/S
1 2 3 4 5 RIESGO:____
1 Muy improbable Lesión leve con cura en botiquín, (ninguna hora 1 1 2 3 4 5 1-2
Trivial
perdida)
2 Improbable Lesión leve que requiera atención en centro 2 2 4 6 8 10 3-6
Tolerable
asistencial, (hasta 3 días de baja)
3 Posible Lesión o enfermedad que requiera atención en 3 3 6 9 12 15 8-10
centro asistencial con resultado de más de 3 días Moderado
de baja
4 Probable Lesión importante con ausencia a largo plazo o 4 4 8 12 16 20 12-16
Importante
secuelas permanentes
5 Muy probable Lesiones por resultado casi seguro de muerte 5 5 10 15 20 25 20-25 Intolerable

Probabilidad (P) Severidad (S) NIVEL DE

P/S
1 2 3 4 5 RIESGO:____
1 Extremadamente Bajo impacto reversible 1 1 2 3 4 5 1-2
Trivial
improbable
2 Improbable Bajo impacto irreversible 2 2 4 6 8 10 3-6
Tolerable
3 Probable Bajo impacto irreversible 3 3 6 9 12 15 8-10
Moderado
4 Muy probable Alto impacto reversible 4 4 8 12 16 20 12-16
Importante
5 Extremadamente Alto impacto irreversible 5 5 10 15 20 25 20-25 Intolerable
probable

MEDIDAS TOMADAS DE FORMA INMEDIATA: RESPONSABLE

ACCIONES

MEDIDAS CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS A TOMAR: RESPONSABLE PLAZO

Empleado: Supervisor/Gerente: Director: CSMA:

__ /__ / __ __ / __ / __ __ / __ / __ __ / __ / __

Los campos sombreados en gris deberán ser rellenados por el Supervisor/Gerente. El empleado firmará cuando esté directamente relacionado con la
investigación y la definición de las acciones.

FO 10-02-03 Version 2