SGSST

REPORTE INVESTIGACION INCIDENTE /ACIDENTE DE

TRABAJO VERSION FECHA: Julio
001 2023

Fecha del Proyecto Lugar Específico Hora

Incidente/Accidente/Alerta

ACCIDENTE INCIDENTE con lesión

ALERTA
Sin lesión

Alerta: Situación encontrada con potencial de daño, puede ser un comportamiento inseguro o una condición peligrosa

Incidente: Suceso acaecido en el curso del trabajo o en relación con este, que tuvo el potencial de ser un accidente, en el
que hubo personas involucradas sin que sufrieran lesiones o con lesiones menores o leves y en el que se pueden presentar o no daños
a la propiedad y/o pérdida en los procesos.

Accidente: Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte.

PERSONAS INVOLUCRADAS EN EL INCIDENTE/ACCIDENTE/ALERTA:

Liste todas personas en la descripción o anexo si el espacio siguiente no es suficiente.

TIPO LESION PARTE DEL

NOMBRE CUERPO AFECTADA EMPLEADO /
AREA / DEPENDENCIA
(En caso de ser accidente o INDEPENDIENTE
incidente con lesión)
1.

2.

3.

Descripción del Incidente /Accidente / Alerta: (Recuerda describir: que sucedió, como, cuando, donde, a quien, quien(es)
resultó (aron) afectado(s), equipos involucrados y el manejo de los lesionados)
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REPORTE INVESTIGACION INCIDENTE /ACIDENTE DE
TRABAJO VERSION FECHA: Julio
001 2023

1. INVESTIGACION MULTICAUSAL

1.1. CAUSAS INMEDIATAS

Acto Inseguro Condición Insegura

1._______________________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________________

2.2. CAUSAS BASICAS (Todas las que apliquen)

1.Falta de conocimiento y/o 4.Metodo inseguro 7.Fallas en procesos o procedimientos

entrenamiento administrativos o de liderazgo
2.Puesto de trabajo inadecuado 5.Diseño y/o construcción 8. Equipo de protección personal inadecuado
inadecuada y/o falta de equipo de protección personal

3.Falta de procedimientos y/o 6.Mantenimiento y/o inspección 9.Perfil inadecuado del trabajador
estándares de seguridad inadecuada

2.3. PLANES DE ACCION

PLANES DE ACCION RESPONSABLES FIRMA FECHA CRITERIO EXITO

1.______________________________________
________________________________________

2.______________________________________
___________________________________ ____

3.______________________________________
___________________________________ ____

4.______________________________________
___________________________________ ____

5.______________________________________
________________________________________

FIRMAS FIRMAS ADICIONALES

Persona involucrada en el incidente/Acidente: COPASO:

Responsable de la Investigación: Vigia de salud:

Otros: