Alteraciones agudas del nivel de conciencia

Anestèsia i reanimació, Urgències i Emergències

Bernardino Comas Díaz

Palma, 21 de septiembre 2022 Servei d’Urgències
Hospital Universitari Son Espases
 Mejor hablar de…

Síndrome confusional agudo.

Diagnosis of delirium and confusional states. UpToDate 2020

Deliruim and acute confusional states: Preventiona, treatment, and prognosis. UpToDate 2020
 Síndrome confusional agudo.

Niveles
• Obnubilación • Agitación
• Estupor • Delirium
• Coma
 DELIRIUM

ESTADO
CONFUSIONAL PSICOSIS
AGUDO

ENCEFALOPATIA
 Síndrome confusional agudo

• Concepto
• Clínica
• Diagnóstico
- Diferencial
• Pruebas complementarias
• Tratamiento
 1 Concepto

• El delirium o síndrome confusional agudo (SCA) es un cuadro clínico

caracterizado por:

- Alteración aguda y global de las funciones superiores

- Especial afectación de la conciencia y la atención.
 1 Concepto

▪ Estado mental caracterizado por la dificultad para discriminar e interpretar

adecuadamente los estímulos sensoriales.

▪ Suele acompañarse de disminución de conciencia.

▪ Instauración aguda (horas/días).

▪ Reversible (< 3 meses).

▪ Causa orgánica o no
Etiologia diversa

Tratable

Reversible
 1 Concepto
❑ Alteración del nivel de conciencia
❑ Deterioro de funciones cognitivas
❑ Se desarrolla en breve periodo de tiempo
❑ Evolución:
o Remisión completa.
o Amnesia irreversible.
o Coma o muerte
❑ Etiología multifactorial
 2 Etiología por enfermedades
❑ NEUROLÓGICAS: demencia, ictus, crisis epiléctica, hematoma subdural, TCE, infecciones SNC,
etc.. meningoencefali+s

❑ CARDIOPULMONARES: IAM, ICC, TEP, neumonía, EPOC, hipoxia, etc…

❑ GASTROINTESTINALES: encefalopatía hepática, impactación fecal, etc…

❑ GENITOURINARIAS: uremia, infección, RAO, etc..

en pacientes añosos

❑ INFECCIOSAS: cualquiera.

❑ METABÓLICAS: trastornos hidroeletrolíticos, deshidratación, hiper/hipotiroidismo,

hiper/hipoglucemia, etc...
cetoacidosis, coma hiperosmolar o hipoglucemia debutan por un SCA
 2 Etiología
orden de más imp a menos

❑ Fármacos causa más frecuente de cuadro confusional, es lo primero que hay que preguntar

- Empleo usual
- Intoxicación
- Abstinencia: Alcohol, hipnosedantes
❑ Alteraciones bioquímicas
❑ Traumatismos
❑ Infecciones. Fiebre
❑ Enfermedades auto inmunes.
 2.1 Fármacos
❑ Están involucrados en 20-40% de los casos.
❑ Prácticamente cualquiera especialmente:

• Benzodiazepinas, opiáceos, hipnóticos, alcohol, antiodepresivos,

antipsicóticos de baja potencia

• Fármacos con actividad anticolinérgica: antihistamínicos, antiparkinsonianos

• Actividad anticolinérgica en fármacos usados en ancianos: teofilina, digoxina y

warfarina
 no le ha dado mucha importancia

2.2 Alteraciones Bioquímicas/Metabólicas

❑ Electrolitos: Na, K, Ca, Mg, fosfato.

❑ pH: Acidosis, alcalosis.
❑ Deshidratación.
❑ Glucemia: Hipoglucemia, hiperglucemia.
❑ Insuficiencias: renal, hepática, respiratoria.
❑ Deficiente aporte de oxígeno al cerebro.
❑ Deficiencia de vitaminas.
❑ Endocrinas: adrenales, pituitarias, tiroideas.
 3 Clínica
❑ Naturaleza fluctuante
❑ Alteración de la función cognitiva
• Orientación

• Atención

• Memoria

• Planeamiento

❑ Cambios de ciclo sueño-vigilia

 3 Clínica

❑ Otras áreas alteradas:

- CONCIENCIA - PENSAMIENTO
- ATENCIÓN - PERCEPCION
- MEMORIA - ORIENTACIÓN
- EMOCIONES
 4 Criterios diagnósticos del delirium
Basado en la DSM IV modificado.

❑ Desarrollo en un corto periodo (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del

día.

❑ Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el Delirium es causado

por:
• una enfermedad médica general
descartar: • intoxicación o efecto colateral de drogas
• deprivación de sustancias ojo con la deprivación alcoholica
• múltiples factores
 4 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIUM
Confusion Assessment Method (CAM )

❑ Criterio 1º : Comienzo agudo y curso fluctuante

¿Existe cambio agudo en el estado mental del paciente?

¿La conducta del enfermo fluctúa y varía a lo largo del día?

❑ Criterio 2º : Desatención

¿Existe dificultad para concentrarse, se distrae fácilmente?

 4 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DELIRIUM
Confusion Assessment Method (CAM )

❑ Criterio 3º : Pensamiento desorganizado

Existe conversación vaga, incoherente, ilógica, cambios

de ideas no justificados de un tema a otro?

❑ Criterio 4º : Nivel de conciencia disminuido

Diagnóstico : Criterios 1º y 2º + 3º ó 4º
el paciente *ene que tener el criterio 1 y 2 más el 3 o el 4, por definicion sera un SCA
5 Diagnóstico diferencial

VER DOCUMENTO ANEXO I

 6 Pruebas complementarias

Objetivo: Diagnóstico etiológico

 en urgencias, cuando llegue un paciente a urgencias, siempre hacer el ABCDE
6 Abordaje inicial A: via aerea
B: respiración
C: circulación
D: exploración neurologia
A-B-C-D-E E: el entorno, incorporamos la temperatura (hipo o hipertermia)

Hª detallada: historial farmacológico, y toxicológico.

Exploración física
analisis de sangre y de orina siempre
Toma de constantes vitales gasometría solo cuando se sospecha un cuadro respiratorio
TRIAJE
Analítica sanguínea – gasometría - Análisis de orina
NIVEL ATENCIÓN
Rx de tórax I Reanimación

II Emergencia
ECG
III Urgente

Opcionales: EEG, TAC, punción lumbar , hormonas tiroideas IV Menos urgente

V No urgente
 7 Pruebas complementarias

• Pruebas de laboratorio dirigidas según sospecha diagnóstica:

importante

1.- Si sospechamos intoxicación: etanol en sangre, drogas y fármacos en sangre y

orina; AAS, paracetamol, CO, etc..
2.- Si hay antecedentes de epilepsia en tratamiento, niveles de fármacos en sangre
3.- Si hay fiebre pedir hemocultivos y urocultivo.
4.- Si hay fiebre y rigidez de nuca realizar punción lumbar, previa realización de
prueba de neuroimagen (TAC craneal)

* NUNCA realizar PL en un paciente con focalidad, edema de papila o síntomas de hipertensión intracraneal sin haber
realizado una TAC craneal previa.
 7 Pruebas complementarias
• Indicaciones de TAC craneal:

1.- Si existe focalidad neurológica que nos pueda hacer pensar en un ECVA o una
LOE
2.- Si hay antecedentes de TCE
3.- Ante todo proceso infeccioso que sospechemos de origen neurológico,
previamente a la realización de la punción lumbar
4.- Si desconocemos diagnóstico después de realizar estudios básicos de
laboratorio

• Otras exploraciones según sospecha:

EEG: si sospechamos status epiléptico no convulsivo
 8 Tratamiento
ETIOLÓGICO

Tratamiento Control de agitación, reducción de daños

FARMACOLÓGICO (neurolépticos)
 8 Tratamiento

Tratamiento etiológico

- Tratar de forma enérgica la enfermedad de base

- Eliminar drogas que pueden producir Delirium.
- Descartar deprivación BZD o alcohol.
 8 Medidas generales- extrahospitalarias
MUY IMPORTANTE siempre garan6zar la vía aérea

1) Permeabilidad de la vía aérea y O2 si precisa, estabilización hemodinámica

del paciente.
2) Canalización de una vía endovenosa
3) Control y monitorización si precisa de las constantes vitales, incluida
glucemia capilar a TODO paciente
4) Valorar sondaje nasogástrico y vesical
5) Medidas de sujeción físicas y barras protectoras en la cama
6) Suspender todos los fármacos sospechosos de producir el cuadro
confusional
 8 Medidas generales- extrahospitalarias

❑ Control y tratamiento de la hipoxia

la hipoxia y la hipercapnia producen sueño

❑ Control y tratamiento de la hipoglucemia

❑ Control y tratamiento de la hipertermia

corregirla con an+termicos
 8 Tratamiento

Medidas de contención física

evitarlas si se puede

❑ Sólo debe usarse si existe riesgo de auto o de hetero agresión del paciente
incontrolable con medidas farmacológicas.

❑ Aumentan el riesgo de fracturas, pueden agravar el delirium y la agitación.

8 Tratamiento

Medidas ambientales
 Valorar ANTÍDOTOS ???

HIPOGLUCEMIA Glucosa

OPIACEOS Naloxona 0,4 mg. Iv.

BENZODIACEPINAS Flumacenil 0,5 mg. Iv. NO

actualmente prohibido porque si se da conjuntamente no se sabrá a que ha respondido el paciente
8 Tratamiento de la agitación
8 Tratamiento de la agitación

VER DOCUMENTO ANEXO II

 8 Tratamiento de la agitación

Sindrome confusional agudo

AGITACION

si es un cuadro de deprivación y los síntomas no son psicó4cos

si los síntomas son psicó.cos
Benzodiazepinas Neurolepticos
LORAZEPAM
CLOMETIAZOL no saber dosis HALOPERIDOL
DIACEPAM RISPERIDONA
MIDAZOLAM
son los más seguros
 8 Tratamiento de la agitación
no comentada

Benzodiazepinas:
❑ Pueden agravar alteraciones cognitivas en algunos casos. Tienen el riesgo de agitación
paradójica o perpetuación del delirium.

❑ Aunque son de elección en delirium asociado a:

o Abstinencia de alcohol o sedantes.
o Convulsiones.

❑ Lorazepam, Midazolan.
o Inicio de efecto rápido.
o Acción de corta duración.
o Poco riesgo de acumulación.
 8 Tratamiento de la agitación - Neurolépticos

❑ Neurolepticos convencionales
❑ Haloperidol
❑ Clorpromazina no comentada

❑ Neurolepticos atípicos
❑ Clozapina
❑ Olanzapina
❑ Risperidona
 8 Neurolépticos –Efectos secundarios

REACCIONES GRAVES:

- Síndrome neuroléptico maligno, al inicio del tratamiento:

• Palidez.
• Hipertermia.
• Trastornos neurológicos.
• Potencialmente mortal.
 8 Tratamiento de la agitación

Benzodiacepinas Neurolépticos

Deprivación
Síntomas psicóticos
Síntomas no psicóticos

+
 9 El síndrome confusional del anciano

• Ancianos hospitalizados: 10-60%.

✓ Area médica: 30%.
✓ Area quirúrgica: 10-50% cir cardiaca 30% y traumatologica > 50%

• Ancianos en residencia, prevalencia entre 9-10%

ancianos en la comunidad, prevalencia delirium menor

• Infecciones y fármacos, especialmente
 9 El síndrome confusional del anciano

Los ancianos no “se demencian”

bruscamente
 10 Conclusiones

1. Muchas patologías pueden debutar con un síndrome confusional

y alteraciones respiratorias (hipoxemia e hipercapnia)

2. Considerar SIEMPRE fármacos, infecciones y alteraciones del SNC

3. Aguda, reversible, fluctuante, con falta de atención, y pensamiento

desorganizado o disminución del nivel de conciencia

4. Tratamiento etiológico y tratamiento de la agitación

5. Especial consideración con los ancianos

bernardino.comas@uib.es
CASOS CLÍNICOS
Caso clínico 1
• Mujer de 87 años, con deterioro cognitivo moderado, remitida a Urgencias
porque su familia refiere alteraciones conductuales fluctuante de 3 días de
evolución. No fiebre . No clínica de infección urinaria ni respiratoria
• Hace 1 semana caída accidental con contusión a nivel de brazo izquierdo

¿ Que hacemos ?
Caso clínico 1
- Constantes vitales: TA 100/68 mmHg, FC 120 Sat02 88% Tª 36º
- Antecedentes patológicos y farmacológicos:
HTA, DM tipo 2, fibrilación auricular permanente en tratamiento con sintrom

- Exploración física:

- Afectación de estado general.

- Neurológico: Estuporosa. Responde a ordenes verbales. No focalidad motora ni sensitiva
- Auscultación respiratoria: Estertores crepitantes hemitórax derecho. Tiraje intercostal

¿ Falta algo?
 Caso clínico 1
- Analítica : Normal
- Sedimento de orina : Negativo ETIOLOGÍA
- Radiologia de tórax: Sin alteraciones pleuroparenquimatosas

¿ Falta algo?
Caso clínico 1

Hematoma subdural
Caso clínico 2
• Varón de 54 años, diagnosticado de EPOC, remitido por disnea progresiva,
llegando a ser de reposo
• Constante vitales: TA 120/88 mmHg, FC 110, Tª 36º, Sat02 85%
• Antecedentes patológicos y farmacológicos: No sabemos
• Exploración física:

• ARª: Hipofonesis difusa con tiraje intercostal y utilización de musculatura

accesoria
• Exploración neurológica: Tendencia a la somnolencia. No focalidad motora ni
sensitiva
Caso clínico 2
- Analítica : Normal
- Sedimento de orina : Negativo
- Radiologia de tórax: Indice cardiotoracico normal. ETIOLOGÍA

Tractos fibrosos en ambos campos pulmonares

- Gasometria arterial AA: ph 7.30 Pco2 67 Po2 45 HCO2 21

Encefalopatía hipercápnica
Caso clínico 3
• Varón de 75 años, en tratamiento con antidepresivos tricíclicos por un síndrome
depresivo, remitido en ambulancia medicalizada por deterioro progresivo del nivel
de conciencia de 4 días de evolución

¿ Qué hacemos ?
Caso clínico 3
- Constantes vitales: TA 100/68 mmHg, FC 120 Sat02 88% Tª 38,4º
- Antecedentes patológicos y farmacológicos: No localizamos a familiares
- Exploración física:

- Afectación de estado general.

- Neurológico: Estuporoso. Responde a ordenes verbales. No focalidad motora ni sensitiva
- Auscultación respiratoria: Estertores crepitantes hemitórax derecho. Tiraje intercostal

¿ Falta algo?
Caso clínico 3
neumonía
Caso clínico 4
• Varón de 88 años, acompañado por la familia tras haber sido encontrado en su
casa somnoliento y estuporoso. Vive solo.

¿ Qué hacemos ?
Caso clínico 4
- Constantes vitales: Constantes vitales: TA 110/55 mmHg, FC 100 Sat02 91%
- Antecedentes patológicos: ANAMNESIS CON LA FAMILIA
- HTA. DM tipo 2 en tratamiento con insulina. Cardiopatía isquémica crónica
- Exploración física:

- Sudoroso. Palidez cutaneo mucosa

- Neurológico: Somnoliento. Responde a órdenes verbales
- Auscultación cardiorrespiratoria: Normal.

¿ Falta algo?
Caso clínico 4
- 6ª constante vital:
todo paciente que venga a urgencias hay que medir 6 constantes vitales:
TA
FC
- Glucemia capilar: 32 mg/dl FR
Sat oxigeno
T
Glucemia capilar

Hipoglucemia