Atención integral al paciente en

fracaso multiorgánico

Dr. J. Román

Facultad de medicina UIB

octubre de 2022
Fracaso multiorgánico

Fracaso multiorgánico (FMO)

El síndrome de fracaso multiorgánico o disfunción

multiorgánica se refiere al progresivo deterioro en el
funcionamiento de al menos dos órganos, inducido por
una amplia variedad de agresiones (infección,
traumatismo, quemadura…)
Fracaso multiorgánico

Patogenia
1. Pérdida de la homeostasis entre la reacción inflamatoria
y la antiinflamatoria

2. Extensión pansomática de la respuesta inflamatoria

3. Estado de inmunodepresión y reducción del

metabolismo

Fracaso multiorgánico

Tratamiento

No existe tratamiento del FMO

- Etiológico

- Medidas de soporte

- Ausencia de yatrogenia
 (Intubación) ECMO V-A
VM
Aislar vía aérea
Transplante Vasoactivos
Inotropos
Neurológico
Hepático
Cardiovascular

NPT Digestivo FMO Muculoesquelético

Hematológico Respiratorio Renal

VM

VM
Transfusión TCRR

ECMO V-V
NPT Nutrición Parenteral Total

ECMO V-V ExtraCorporeal Membrane Oxygenation VenoVenous

TCRR Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

ECMO V-A ExtraCorporeal Membrane Oxygenation VenoArterial

VM Ventilación mecánica

 Fracaso multiorgánico

Abordaje inicial
- Control función respiratoria
- Acceso venoso: Fluidoterapia, antibioterapia, vasopresores…
- Revisión de historia clínica, anamnesis y exploración
- Analítica de sangre: hemograma, bioquímica, coagulación, lactato, gasometría
arterial
- Pruebas de imagen enfocada a la clínica del paciente, casi siempre se realiza una radiogra5a de tórax

- Cultivos: sangre, orina y del supuesto foco de origen (preferiblemente antes de

iniciar antibioterapia)

 ECMO V-A
Aislar vía aérea
Transplante Vasoactivos

Neurológico
Hepático
Cardiovascular

NPT Digestivo FMO Muculoesquelético

Hematológico Respiratorio Renal

VM

VM
TCRR

ECMO V-V
NPT Nutrición Parenteral Total

ECMO V-V ExtraCorporeal Membrane Oxygenation VenoVenous

TCRR Técnicas Continuas de Reemplazo Renal

ECMO V-A ExtraCorporeal Membrane Oxygenation VenoArterial

VM Ventilación mecánica

Fracaso multiorgánico SOFA

¿Cómo valoramos a un paciente en un fallo mul4orgánico?

SOFA
Sequential Organ Failure Assessment

- Diseñado inicialmente para valorar la evolución del

FMO en pacientes con sepsis
- Implementación sencilla
- 1.449 pacientes, 40 UCIs, 16 países
- 1996

FMO: Fracaso MultiOrgánico

Fracaso multiorgánico SOFA

Sequential Organ Failure Assessment

Fracaso multiorgánico SOFA

Maximum
Mortality
SOFA Score Score Trend Mortality
(first 48 hrs)
0 to 6 < 10%
Increasing > 50%
7 to 9 15 - 20%

10 to 12 40 - 50% Unchanged 27 - 35%

13 to 14 50 - 60% Decreasing < 27%

15 > 80%

15 to 24 > 90%

Fracaso multiorgánico Neurológico

Sedación
Es imprescindible para aliviar el sufrimiento y la angustia de los
pacientes ingresados en UCI y reducir la respuesta adrenérgica

El exceso de sedación está relacionado con aumento en días de

ventilación mecánica, días de ingreso en UCI y en el hospital

El grado de sedación deseado depende de cada paciente. En general

el objetivo es que el paciente esté consciente pero tranquilo y
confortable

Fracaso multiorgánico Neurológico

RASS
Richmond Agitation-Sedation Scale

Sessler C, Gosnell M, Grap MJ, et al. The Richmond agitation-sedation scale. Validity and reliability in adult intensive care unit patients.
Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1338.

Fracaso multiorgánico Neurológico

Abordaje inicial
Buscar y tratar la causa del malestar aplicando, si es posible,
medidas no farmacológicas

Causas del malestar Medidas no farmacológicas

• Dolor • Comunicación frecuente con el

paciente tranquilizándolo
• Ansiedad
• Visitas de familiares frecuentes
• Disnea
• Mantenimiento del ciclo sueño-vigilia
• Relajación muscular
• Terapias cognitivo-conductuales
• Delirio (musicoterapia, terapias de
relajación...)

Fracaso multiorgánico Neurológico

Delirio
Alteración de origen orgánico en el nivel de consciencia y en las funciones
cognitivas que ocurre de forma aguda y que habitualmente fluctúa en el
tiempo

• Muy frecuente en UCI: 70%

• Hipoactivo: paciente abúlico. Hiperactivo: paciente agitado

• Factor de riesgo para duración de hospitalización y mortalidad

• Causa: enfermedad de base, medicamentosa, tóxica, ambiental

• Patogenia: desconocida

• Prevención: Implementar conjuntos de medidas no farmacológicas

• Tratamiento: Etiológico. Farmacológico si agitación severa

Fracaso multiorgánico Neurológico

Sedación farmacológica

Etiológica, dirigida a la causa del malestar

• Benzodiazepinas: (deprivación alcohólica) midazolam, diazepam

La SCCM no las recomienda para sedación

• Opiáceos: (dolor, disnea, VM) remifentanilo, morfina, fentanilo

• Dexmedetomidina: (delirio hiperactivo, VM)

• Propofol: (delirio hiperactivo, VM)

• Neurolépticos: (delirio hiperactivo)

• Ketamina: (dolor)

VM Ventilación Mecánica

Fracaso multiorgánico Neurológico

Dexmedetomidina
Agonista 2 con efectos simpaticolíticos, sedantes y analgésicos. No
provoca depresión respiratoria. No es posible obtener sedación profunda

• Bradicardia e hipotensión arterial por efecto 2 central (a dosis

recomendadas)

• HTA por efecto 2 periférico (con dosis de carga o dosis altas en

perfusión)

• Potencia efectos de opiáceos e hipnóticos

• Síndrome de abstinencia: suspensión lenta

𝝰

𝝰
Sedación
Fracaso multiorgánico Neurológico

Forma de administración de la sedación

La sedación continua ininterrumpida se asocia a aumento de los
días de ventilación mecánica y días de ingreso en UCI por lo que se
recomienda emplear uno de los siguientes métodos:

- Perfusión continua con interrupción diaria

- Perfusión continua guiada por protocolo de sedación

- En bolos intermitentes

 (Intubación) ECMO V-A

VM
Transplante Vasoactivos
Inotropos
Neurológico
Hepático
Cardiovascular

FMO

Hematológico Respiratorio Renal

VM
Transfusión TCRR

ECMO V-V

Fracaso multiorgánico Cardiovascular

Tratamiento

En sepsis: 30mL/kg de cristaloides en las primeras 3h, posteriormente

tratamiento guiado por objetivos: TAM 65mmHg, uso de variables dinámicas
(ej, variación presión de pulso) sobre las estáticas (ej, PCV) para predecir
respuesta a fluidoterapia. Lactato para valorar la perfusión tisular.
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021

Inotropos y vasoactivos:
Uso en perfusión continua por vía central. Pueden iniciarse por vía periférica

Fracaso multiorgánico Cardiovascular

Noradrenalina

Catecolamina, agonista α1 y β1. Predomina efecto α1: provoca una

potente vasoconstricción y como consecuencia un bradicardia refleja
que anula el efecto cronotrópico positivo

- Uso en perfusión continua por vía central. Dosis 0,01-1mcg/kg/min

- De elección en shock séptico, hipovolémico y en el cardiogénico si

hay hipotensión

Fracaso multiorgánico Cardiovascular

Adrenalina
Catecolamina agonista α1, β1 y β2. Siempre predomina efecto β1:
provoca aumento del gasto cardiaco (crono e inotropismo positivos).
Hasta 0,1mcg/kg/min provoca vasodilatación (predominan efectos β2
sobre los α1) y a dosis superiores vasoconstricción (predominan
efectos α1 sobre los β2)

- Uso en perfusión continua por vía central. Dosis 0,01-0,5mcg/kg/min

- De elección en shock anafiláctico y como segundo vasopresor en

shock séptico

Fracaso multiorgánico Cardiovascular

Dopamina
Catecolamina, agonista α1, β1 y dopamina1 efectos según dosis:

- 1-2mcg/kg/min predominan efectos dopamina1: vasodilatación renal,

mesentérica, coronaria y cerebral
- 2-5mcg/kg/min mezcla efectos dopamina1 y β1
- 5-10mcg/kg/min predominan efectos β1
- >10 mcg/kg/min predominan efectos α1 (menor potencia que la
noradrenalina)

- Uso en perfusión continua por vía central. Dosis 1-20mcg/kg/min

- De segunda línea en shock séptico en pacientes bradicárdicos

sustituyendo a la noradrenalina

Fracaso multiorgánico Cardiovascular

Dobutamina

Catecolamina, agonista β1 y con leve efecto α2 y β2. Aumenta el gasto

cardiaco y disminuye las resistencias periféricas

- Uso en perfusión continua por vía central. Dosis 2-20mcg/kg/min

- De elección en shock cardiogénico sin hipotensión arterial. Puede

asociarse a la noradrenalina en shock séptico si no se consigue
adecuada perfusión tisular

Fracaso multiorgánico Cardiovascular

Isoproterenol
Catecolamina, agonista predominantemente β1 con efecto
fundamentalmente cronotrópico. Efecto β2. Aumenta la frecuencia
cardíaca y provoca vasodilatación

- Uso en perfusión continua por vía central. Dosis 1-20mcg/min

- Indicado en bradiacardia sintomática sin respuesta a la atropina

Fracaso multiorgánico Cardiovascular

Vasopresina

Hormona neurohipofisaria con efecto fundamentalmente vasoconstrictor

- Uso en perfusión continua por vía central. Dosis 0,01-0,03UI/min

- Indicado como segundo fármaco en el shock séptico cuando se

emplean dosis altas de noradrenalina

 Fracaso multiorgánico Cardiovascular

Resumen de tratamiento
- 1º tratar la hipovolemia

- 2º vasopresores e inoptropos
- Noradrenalina como fármaco inicial y principal con apoyo de
vasopresina y /o adrenalina
- Dobutamina si pese a adecuada fluidoterapia y uso de vasopresores
hay signos de hipoperfusión
- La dopamina puede usarse como fármaco inicial si no se dispone de
noradrenalina o en pacientes bradicárdicos (menor potencia
vasoconstrictora y mayor riesgo de arritmias).

 ECMO V-A

Transplante Vasoactivos

Neurológico
Hepático
Cardiovascular

FMO

Hematológico Respiratorio Renal

VM
TCRR

ECMO V-V
Fracaso multiorgánico Musculoesquelético

Debilidad muscular asociada a cuidados críticos

Debilidad muscular flácida, simétrica, observada en pacientes con
enfermedad grave, que afecta a las cuatro extremidades y a la musculatura
respiratoria y que habitualmente respeta la musculatura facial.

• Sepsis, fracaso multiorgánico

• Ventilación mecánica
• Hiperglucemia
• Exposición a glucocorticoides y/o bloqueantes neuromusculares

Tratamiento
No hay tratamiento específico: Minimizar sedación y bloqueantes
neuromusculares, movilización precoz, reducir uso de glucocorticoides

 ECMO V-A

Transplante Vasoactivos

Neurológico
Hepático
Cardiovascular

FMO

Hematológico Respiratorio Renal

VM
TCRR

ECMO V-V
Fracaso multiorgánico Renal

Técnicas continuas de reemplazo renal

Tipo de tratamiento que emplea circulación
extracorpórea a través de una membrana
semipermeable para eliminar sustancias de
desecho y agua

Elementos del sistema:

- Membrana semipermeable
- Bombas que hagan circular la sangre y los
líquidos necesarios para la purificación de la
sangre a lo largo de la membrana de forma
precisa
- Sistemas de control de presiones

Fracaso multiorgánico Renal

20G

1 F = 0,33mm
1G=?

Fracaso multiorgánico Renal

Superficie de membrana: 1-1,5m2

Diámetro de cada capilar: 200 µm
Espesor de la membrana: 5-30 µm

Fracaso multiorgánico Renal

Mecanismos de eliminación de sustancias de desecho

• Difusión: diferencia de concentración

Moléculas pequeñas, <2.000 Daltons

• Convección: arrastre por diferencia de presión hidrostática

Moléculas hasta 15.000 Daltons (fundamentalmente 5.000)

• Adsorción: adhesión en cara interna de membrana

 ECMO V-A

Transplante Vasoactivos

Neurológico
Hepático
Cardiovascular

FMO

Hematológico Respiratorio Renal

VM
TCRR

ECMO V-V
 Fracaso multiorgánico Digestivo

Nutrición en el paciente crítico

• Inicio precoz, en las primeras 48h pero no a dosis total hasta el tercer
- séptimo día del trauma/cirugía/sepsis

• La nutrición parenteral puede emplearse también para complementar

la enteral

• Prevenir el síndrome de realimentación (SR): aporte inicial bajo de

calorías y aumento lento del mismo

SR: Reducción en los niveles de fósforo, potasio o magnesio o clínica de déficit de tiamina
que tiene lugar en un periodo de tiempo corto (horas o días) después del inicio de la
alimentación en un paciente que ha sufrido previamente un periodo de desnutrición

 ECMO V-A

Transplante Vasoactivos

Neurológico
Hepático
Cardiovascular

FMO

Hematológico Respiratorio Renal

VM
TCRR

ECMO V-V
 Hematológico

- Hematíes: Si hemoglobina<7g/dL
- Plasma: sólo si sangrado activo o procedimientos invasivos
- Plaquetas: Si plaquetas<10.000/mm3, <20.000/mm3 si hay riesgo de
sangrado y <50.000/mm3 si sangrado activo o procedimientos
invasivos

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021
Laura Evans, et al Intensive Care Med 2021