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C. -Fase de convalescencia :
Con reabsorción gradual de fluidos del espacio extravascular en las
siguientes 48–72 hr.
Sensación de bienestar, se estabiliza la hemodinamia y mejora la
diuresis. Aparicion del clásico rash, “islas blancas en un mar rojo”, con
prurito a veces intenso.
Laboratorio; Hematocrito se estabiliza o disminuye por efecto de la
reabsorción de líquidos .El recuento de GB comienza aumentar Las
plaquetas aumentan más lentamente.
Manejo clínico: LOS CINCOS PASOS
Paso 1: Historia clínica
1. Fecha de inicio de fiebre / enfermedad
2. Cantidad de ingesta oral de fluidos
3. Búsqueda de signos de alarma
4. Diarrea
5. Cambios en el estado mental / convulsiones / vértigo
6. Diuresis (frecuencia, volúmen y fecha de la última micción)
EVALUACION HEMODINAMICA
PARAMETROS CIRCULACION SHOCK COMPENSADO SHOCK NO
COMPENSADO
Llenado capilar < 2 segs Prolongado > 2 segs Muy prolongado piel
moteada
Paso 3: Laboratorio
• Recuento de GB (RGB) y Hematocrito (HTO)
– Debe solicitarse un hemograma en la 1ª visita servira de referencia .
• Test diagnósticos del Dengue
– Son necesarios para confirmar el diagnostico.
– No son necesarios para el manejo de un caso agudo excepto en
pacientes con manifestaciones inusuales
– Test diagnósticos del Dengue
– Anticuerpo IgM en sangre, a partir del 5º día del inicio de la fiebre
– Anticuerpo IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+)(es positivo desde el
1º día de fiebre en pacientes que ya tuvieron dengue, se hace
positivo a partir del día 10 de la fiebre en pacientes que tienen
dengue por primera vez) .
Paso 4:
Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad
• Es dengue?
• Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)
• Hay signos de alarma?
• Cual es el estado de la hemodinamia e hidratación?
• El paciente requiere internamiento?
. Si los signos vitales están aún inestables (el shock persiste), controlar el Hto
después del primer bolo:
• Si el Hto aumenta o está aún alto > 50%
Repetir un segundo bolo de solución cristaloide a 10-20 ml/kg/hr por 1 hr.
– Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces reducir la
infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, y luego continuar la reducción
según el estado clínico
• Pueden ser necesarios más bolos de cristaloides en las siguientes 24 a 48
hr
• Si el paciente sigue inestable y el Hto disminuye,
• comparado con control inicial (<40% en niños y
• mujeres adultas, <45% en varones adultos),
• Esto indica sangrado y la necesidad de transfundir sangre, del mismo
grupo, a la brevedad posible (ver tratamiento de las complicaciones
hemorrágicas)
• Bolos adicionales de cristaloides pueden ser necesarios en las siguientes
24-48hr
Tratamiento de emergencia
Shock con hipotensión
• Los pacientes con shock hipotensivo deben recibir tratamiento más
vigoroso, deberían ser internados en la UTI
• Debe iniciarse resucitación con cristaloides a 20 ml/kg como bolo,
administrado en 15 minutos .
• 1.Si la condición del paciente mejora,
• Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/hr por 1 hr,
• Luego continuar con infusión de cristaloides y gradualmente reducir:
• - 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego
• - 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr y luego
• - 2-3 ml/kg/hr o menos, el cual puede ser
• mantenido por más de 24 a 48 hr
Si los signos vitales siguen aún inestables (persiste el shock), entonces
controlar el Hto después del primer bolo:
• Si el Hto aumenta comparado con el control inicial o permanece muy
elevado (>50%), administrar solución de cristaloide a 10-20 ml/kg/hr en ½
a 1 hr.
– Después de la dosis, reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, y
– Reducir la velocidad de infusión cuando la condición del paciente
mejore.
• Si el Hto disminuye (<40% en niños y mujeres adultas, <45% en varones
adultos), esto indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la
brevedad posible (ver manejo de las complicaciones hemorrágicas)
• Etapa tardia
1. Edema agudo de pulmon : con estertores tos con esputo
sanguinolento,cianosis
2. Shock irreversible,insuficiencia cardiaca
Tratamiento
• Oxigenoterapia
• Si esta fuera de la fase critica y hemodinamicamente estable pare el
suministro de líquidos. Observe si hay cambios en los próximos 15 a 30
mins y si fuera necesario como ultimo recurso administre furosemida 0.1 MG
a 0.5 MG / Kg. una dosis, máximo dos veces al día
• Si esta en la fase critica reduzca los líquidos, nunca administre
furosemida en esta fase .
• Si el Hto esta bajo o normal y hay signos de sobrecarga piense en un
sangrado oculto
Complicaciones Hemorragicas
Puede ocurrir sangrado de mucosas en todo paciente
con dengue, pero si el paciente está estable posterior a la
administración de fluidos, ésta debe considerarse como
sangrado menor
• Los pacientes con trombocitopenia profunda deben guardar estricto reposo
y protegerse contra traumas para reducir el riesgo de sangrados
• No administrar inyecciones IM para evitar formación de hematomas
• Nota: No son necesarias las tranfusiones profilácticas de plaquetas en
pacientes con trombocitopenia severa si el paciente está
hemodinámicamente estable
• Si ocurre un sangrado mayor, este suele ser
usualmente del tracto gastrointestinal y/o por
vagina, en mujeres adultas
• - Los sangrados internos pueden no ser aparentes
por muchas horas hasta que el paciente tenga su
primera deposición negruzca
Quienes están en riesgo de sangrados mayores?
• Shock prolongado/refractario
• Shock hipotensivo o fallas renal o hepática y/o acidosis metabólica severa y
persistente
• Pacientes que recibieron AINES
• Pacientes con enfermedad ulcerosa péptica previa
• Pacientes en tratamiento anticoagulante
• Cualquier forma de traumatismo, incluyendo inyecciones IM
Nota: Los pacientes con patología hemolíticas tienen
mayor riesgo de hemólisis agudas con
hemoglobinuria y podrían requerir transfusión de
sangre (falcemicos )
Como reconocer un sangrado severo
Hemodinamia inestable MÁS uno de los siguientes:
• Sangrado persistente y/o severo evidente, independientemente del valor
del hematocrito
• Una disminución del hematocrito después de la resucitación con fluidos
• Shock Hipotensivo con hematocrito bajo/normal antes de la resucitación
con fluidos
• El shock es refractario si yá se ha administrado fluido isotónico > 40 - 60
mL/kg
• Acidosis metabólica persistente ± una presión arterial sistólica normal
• Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca
completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clinica
• Una buena respuesta clínica incluye la mejoria del estado hemodinámico y
el balance ácido-base
• Considerar repetir la transfusión de sangre si:
• Hay más pérdida de sangre o No hay aumento apropiado del hematocrito
posterior a la transfusión
• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de
plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado
en la práctica clínica diaria pero puede exacerbar la sobrecarga de fluidos.