Asignatura: Enfermería clínica

Asesor: Martín López Barrientos

Alumna (o): Lemus Salas Sara

Tercer actividad Integradora:

“Valoración de necesidades básicas con alteraciones”

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 Actividad práctica final: Valoración exhaustiva

Actividad práctica final

VALORACIÓN EXHAUSTIVA

Datos generales
Nombre: Aguirre Juárez Mildred Edad: 63 años Sexo: Mujer
Fuente de información: Directa Procedencia: Tamaulipas Hora:18:56

Necesidad de oxigenación
Datos subjetivos
Disnea debido a: esfuerzo continuo Tos productiva / seca: productiva
Dolor asociado con la No
respiración:
Fumador Si
:
Desde cuándo fuma / cuántos cigarros al día / varía la cantidad según su estado
emocional:
Refiere fumar desde los 16 años, un cigarro por día
Datos objetivos
Registro de signos vitales y
características:
Signos vitales: T/A: 170/100, FC: 63, FR: 18, TEMP: 36.7 SAT. O2: 92%
Tos productiva / Productiva con Estado de conciencia: Glasgow 15 puntos
seca: expectoración
Coloración de piel / lechos ungueales / Ninguna
peribucal:

Circulación del retorno venoso: Otros:

Necesidad de nutrición e hidratación

Datos subjetivos
Dieta habitual Dieta para nefropata
(tipo):
Número de comidas 4

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diarias:
Trastornos Acidez gástrica
digestivos:
Intolerancia alimentaria / Lactosa alérgica: ostiones
Alergias:
Problemas de la masticación y Negados
deglución:
Patrón de 10 minutos de caminata
ejercicio:

Datos objetivos
Turgencia de la Presenta turgencia
piel:
Membranas mucosas hidratadas / Deshidratadas
secas:
Características de uñas / Uñas deshidratadas, cabello con alopecia en ciertos
cabello: lugares (frontal, esfenoides lado izquierdo)
Funcionamiento neuromuscular y De acuerdo a la edad
esquelético:
Aspecto de los dientes y Faltante de dientes
encías:
Heridas, tipo y tiempo de Rasguño por su gato en miembro superior
cicatrización: derecho se encuentra cicatrizando refiere que le
tardan como mínimo 5 días dependiendo la
profundidad
Necesidad de eliminación
Datos subjetivos
Hábitos 3 al día
intestinales:
Características de las heces / orina / Heces duras, orina de color ámbar,
menstruación: menstruación negada

Historia de hemorragias / enfermedades renales / Sangrado de tubo digestivo hace 9

otros: años

Uso de laxantes: en caso de ser Hemorroides: no

necesarias
Dolor al defecar / menstruar / Al defecar y al orinar cuando no tomo agua y me la

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 Actividad práctica final: Valoración exhaustiva

orinar: paso en los hospitales

Cómo influyen las emociones en sus patrones de Bastante, cuando me enojo
eliminación: no tengo apetito
Otros:
Datos objetivos
Abdomen, Abdomen blando a la palpación sin dolor
características:

Ruidos Adecuados para la edad

intestinales:
Palpación de la vejiga Sin presencia de globo vesical
urinaria:
Orina, cantidad y 200 ml de color ámbar espumosa
características:
Evacuación, cantidad y 100 gramos con consistencia duras con mal olor
características:

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Necesidad de descanso y sueño
Datos subjetivos
Horario de descanso:23 hrs Horario de sueño: 24 hrs a 09:30 hrs
Horas de descanso: 2 hrs Horas de sueño: 9 hrs
Siesta: 2 Ayudas:
Insomnio: si Debido a: preocupación por su salud
Descansado al levantarse: no, siento que no descanse en toda la noche
Datos objetivos
Estado mental (ansiedad / estrés / Ansiedad
lenguaje)

Ojeras: si Atención: problemas a la audición

Bostezos: constantes Concentración: somnolienta
Apatía: normal Cefaleas: cuando no toma su medicamento
antihipertensivo, y al no dormir bien
Respuesta a estímulos: de acuerdo a la edad del paciente
Otros: mareos cuando no se toma el medicamento prescripto

Necesidad de termorregulación
Datos subjetivos
Adaptabilidad a los cambios de Cuesta trabajo acostumbrarse
temperatura:
Ejercicio, tipo y 10 minutos de caminata por el parque
frecuencia:
Temperatura ambiental que le es 20 grados centígrados
agradable:
Datos objetivos
Temperatura en grados 36.7 grados Celsius
centígrados:
Características de la Turgente, con mucosas orales deshidratadas
piel:
Transpiración: presente
Condiciones del entorno Cálido
físico:

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 Actividad práctica final: Valoración exhaustiva

Necesidad de movilización y postura

Datos subjetivos
Capacidad física Refiere moverse adecuadamente, alzar cosas no muy
cotidiana: pesadas, haciendo sus necesidades cotidianas en casa ir
por comida, barrer etc.
Actividades en el tiempo Tejer
libre:
Hábitos de Ver televisión
descanso:
Hábitos de trabajo: Pensionada
Datos objetivos
Estado del sistema músculo-esquelético, Se le pidió caminar por una línea recta
fuerza: sin salirse de la raya la cual sin
problema alguno, al levantar un objeto
de 5 kilos con una mano no fue posible
Capacidad muscular (tono / resistencia / Disminuido de acuerdo a la edad,
flexibilidad): se le pidió hacer una sentadilla el
cual notamos rigidez y problemas

Posturas: Cifosis
Necesidad de ayuda para la Solo en ocasiones cuando presenta mareos
deambulación: (avisa paciente cuando se encuentra en esta
sensación)
Dolor con el movimiento: negadas Presencia de temblores: presentes al hacer
una actividad pesada
Estado de conciencia: somnolienta Estado emocional: intrigada por su estado
de salud

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Necesidad de higiene, protección de la piel y vestido
Datos subjetivos
Frecuencia del baño: diario
Momento preferido para el baño: mañanas
Cuántas veces se lava los dientes al día: 2
Aseo de manos antes y después de comer: si
Después de eliminar: si
Tiene creencias personales o religiosas que limiten sus hábitos higiénicos: no

Influye su estado de ánimo para la selección de sus prendas de vestir: si

Su autoestima es determinante en su modo de vestir: si
Sus creencias le impiden vestirse como a usted le gustaría: no
Necesita ayuda para la selección de su vestuario: no
Datos objetivos
Aspecto general: limpia e higiénica
Olor corporal: no Halitosis: no
Estado del cuero cabelludo: alopecia presente en (frontal y esfenoides)
Lesiones dérmicas tipo (anote la ubicación en el diagrama): si, rasguño de gato

Otros:

Viste de acuerdo con su edad: si

Capacidad psicomotora para vestirse y desvestirse: no necesita ayuda
Vestido incompleto: no Sucio: no
Inadecuado: no

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Masculino
Femenino

Herida

Necesidad de comunicación, juego, trabajar y vivir según creencias y valores

Datos subjetivos
Estado civil: viuda Años de relación: 29 años
Viven con: hija y nietas Preocupaciones / estrés: ansiedad por su
salud
Familiar: Hija
Otras personas que pueden ayudar: Hijos
Rol en estructura familiar: ama de casa con autoridad, cariñosa, enojona
Comunica problemas debido a la enfermedad / estado: si
Cuánto tiempo pasa solo(a): 2 horas
Frecuencia de los contactos sociales diferentes en el trabajo: muy pocas veces

Actividades recreativas que realiza en su tiempo libre: tejer

Las situaciones de estrés influyen en la satisfacción de esta necesidad: si
Recursos en su comunidad para la recreación: parque
Ha participado en alguna actividad lúdica o recreativa: no
Trabaja actualmente: no Tipo de trabajo: pensionada
Riesgos: fumadora Cuánto tiempo le dedica al trabajo: negado
Está satisfecho con su trabajo: si
Su remuneración le permite cubrir sus necesidades básicas y las de su familia: si
Está satisfecho(a) con el rol familiar que juega: si
Creencia religiosa: católica

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Su creencia religiosa le genera conflictos personales: no
Principales valores en la familia: respecto, obediencia, honestidad y sinceridad

Principales valores personales: sinceridad y justicia

Es congruente su forma de pensar con su forma de vivir: si
Paciente refiere tomar adecuadamente los medicamentos prescriptos a la hora
correcta para que no vuelva a suceder dichos malestares y no llegar a una
complicación
Datos objetivos
Habla claro: si Confuso: no
Dificultad de visión: al ensartar la aguja Audición: problemas de audición
Comunicación verbal / no verbal / con la familia / con otras personas significativas:
Sinceridad
Integridad del sistema neuromuscular:
Rechazo a las actividades recreativas: no, siempre y cuando se le motive
Estado de ánimo: apático / aburrido / participativo: participativo sonriente
Otros:
Estado emocional: calmado / ansioso / enfadado / retraído / temeroso / irritable /
inquieto / eufórico:
Ansiosa por su salud
Hábitos específicos de vestido(grupo social religioso): formalmente cuando va a misa
refiere ir a la casa de su creador
Permite el contacto físico: si
Presencia de algún objeto indicativo de determinados valores o creencias: casarse por
la iglesia si se quiere una pareja
Otros:

Diagnósticos de enfermería
1- Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz relacionada con hipertensión
2- Insomnio relacionado con ansiedad manifestado por sensación de no haber
descansado bien
3- Disposición para mejorar la gestión de la propia salud manifestado por manifiesta
deseos de mejorar el tratamiento de la enfermedad (tratamiento, prevención de
secuelas)

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 Actividad práctica final: Valoración exhaustiva

Planeación (objetivos)
1- El paciente tomara adecuadamente sus medicamentos prescriptos a la hora
correcta durante 5 minutos diarios para mejorar el estado de salud del paciente en dos
días
2- El paciente realizara técnicas de relajación con ayudad de familiares o personal de
salud incluso ejercicios de acuerdo a su edad 30 minutos diarios para mejorar la
ansiedad y preocupación que tiene sobre su salud mejorando el patrón fisiológico del
sueño en dos días.
3- El familiar o personal de salud llevara una bitácora obteniendo un control de
ministración de medicamentos durante 10 minutos diarios para mantener la presión
arterial controlada en 3 días

Ejecución
1- El paciente toma sus medicamentos tiempo y forma adecuada a los horarios
establecidos que tiene indicado, pidiendo que nos enseñe debajo de la lengua si es
que los oculta o tira
2- Trabajar con el paciente 30 minutos diarios para realizar técnicas de relajación si
estas le aburren iniciamos con actividades físicas que tolere intercambiando para no
ser repetitivos y pierda el interés, manteniendo activa lo más que se pueda durante el
día
3- Realizar una bitácora con los medicamentos que toma durante el día y los horarios
establecidos para no haber confusiones y tener un control de estos medicamentos
vigilando que si sean ministrados, explicando la importancia del uso correcto

Evaluación
1- El paciente ha mejorado durante los dos últimos días reflejándolo en su toma de
signos vitales
2- Se ha trabajado con el paciente tres días seguidos con las técnicas de relajación y
actividades físicas 30 minutos diarios observando el cambio de la ansiedad y
despreocupación al igual que el del insomnio por las noches este patrón fisiológico del
sueño ha mejorado en los dos últimos días
3- La bitácora está funcionando tanto para los familiares como al paciente ya que los
familiares no sabían precisamente que medicamentos tomaba ni a la hora, el paciente
toma los medicamentos de acuerdo al horario se palomean cuando es tomado. se le
hizo hincapié la importancia de estos medicamentos y el porqué de las cefaleas y
mareos.

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Plan de alta

Signos de alarma de presión arterial alta, cuando acudir al médico si presento alguno de
estas señales de alarma:
- Dolor de cabeza intenso de aparición reciente
- Visión borrosa o destellos luminosos
- Sensación de vértigo
- Pitos o ruidos en los oídos
- Opresión o dolor en el tórax
- Palpitaciones
- Dificultad para respirar
- Hormigueo o pérdida de fuerza en las extremidades
Medicamento Cantidad Vía Hora
Losartan 1 tab Vía oral 12 hrs
Difenidol 1 tab Vía oral 18 hrs
Enalapril ½ tab Vía oral 22 hrs
Tomar los siguientes medicamentos de acuerdo al horario establecido:

 Restricción en la ingesta de sal de >5 g como máximo a 2.4-1.5 g como mínimo

recomendado en 24 h.
 Moderación del consumo de alcohol, en un máximo diario en hombres de 60ml (2
copas) etanol, y mujeres de 30ml (1 copa).
 Consumo abundante de frutas y verduras mínimo cinco porciones al día y granos
integrales.
 Reducir la ingesta de grasas saturadas y de grasas en general.
 Reducción y control de peso, mantener un peso corporal saludable
 Para la actividad física se aconseja la práctica regular de 30 min mínimo de ejercicio
físico aeróbico dinámico de intensidad moderada como caminar, correr, montar en
bicicleta o nadar durante 5-7 días a la semana.
 Fomentar el dejar de fumar y eliminar la exposición a productos de tabaco, en caso
necesario canalizar a grupos de apoyo y autoayuda para dejar de fumar.
 Control del estrés.

Bibliografía consultada

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 Actividad práctica final: Valoración exhaustiva

Gallardo, L. B., López, M., Garduño, C., Hernández, M., Téllez, S. y López, C. (2015) El
proceso del cuidado de las necesidades básicas con alteraciones (manuscrito no
publicado). ENEO-UNAM.

http://suayed.eneo.unam.mx/moodle/mod/resource/view.php?id=19414

http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/739GER.pdf

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