UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE MEDICINA-MATRIZ CUENCA

TRABAJO AUTÓNOMO

EMBARAZO ECTÓPICO

INTEGRANTES:
Emily Romina Chamba Guamán
Leslie Micaela González Celi
Tania Elizabeth Morocho Lucero
Katherine Camila Ordoñez Chuchuca
Oscar Rafael Quito Quito
Anggie Yelene Valencia Tacuri

CICLO: Séptimo “A”

CÁTEDRA: Ginecología y Obstetricia

DOCENTE: Dr. Esteban Guerrero

MARZO - AGOSTO
2023
CUENCA - ECUADOR
 EMBARAZO ECTÓPICO

El embarazo ectópico es la implantación y formación del feto fuera de la cavidad uterina y/o
extrauterino y son potencialmente graves, ya que la implantación de la placenta puede a
afectar los órganos abdomino-pelvianos y vasos retroperitoneales, así mismo, la ruptura del
mismo provoca una hemorragia intraabdominal siendo una de las causas de mortalidad
materna este acontecimiento ocurre en el transcurso del I trimestre de embarazo con una
incidencia del 5% al ​10% de todas las muertes relacionadas con el embarazo (1).

La mayoría de embarazos ectópicos se desarrollan en las trompas de Falopio o también

conocido como embarazo tubárico, existen otros sitios de implantación no tubáricos incluyen
el embarazo cervical, intersticial, ovárico y abdominal (2). Clínicamente los síntomas son
dolor abdominal intenso, sangrado vaginal y masa dolorosa; en algunos casos suelen ser
asintomáticos, pero a menudo presentan sintomatología similar a la apendicitis (1,2).

El estándar actual para el diagnóstico incluye imágenes por ultrasonido (US), transvaginal
(TVUS) o transabdominal (TAUS), prueba cuantitativa para medir el nivel de gonadotropina
coriónica humana β (hCG-β) (2).

Embarazo Tubárico

Clasificación

La mayoría de embarazos ectópicos se localizan en las trompas de Falopio, un 95%, que se

encuentran en diferentes partes de la trompa; el 70% se localiza en la ampolla, el 12% en el
istmo, el 11% en las fimbrias y el 2% se localiza en la parte proximal de la trompa, llamado
embarazo tubárico intersticial. El 5% restante se ubica fuera de las trompas uterinas, es decir,
una implantación atípica y se localiza en ovario, cavidad abdominal, cérvix o en una cicatriz
por una cesárea previa o por miomectomía (2,3).

Factores de riesgo

Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de un embarazo extrauterino se encuentra

principalmente la alteración de la anatomía normal de las trompas uterinas, que puede ser a
causa de infecciones, cirugías, anomalías congénitas o tumores, otro factor principal es el
antecedente de un embarazo ectópico que proporciona un riesgo que es 5 veces mayor (2,3).
Dentro de las infecciones que alteran la anatomía de la trompa de Falopio se encuentran la
salpingitis, ya que esta patología es responsable de ocasionar el 9% de los casos, además, la
misma salpingitis, la apendicitis o endometriosis pueden ocasionar adherencias peritubales
(3). La salpingitis ístmica nodosa ocasiona la formación de divertículos de tejido epitelial en
el istmo que se extienden hasta la capa muscular de la trompa (3).

En cuanto a las anomalías congénitas de las trompas de Falopio están pueden ser secundarias
a la exposición al dietilestilbestrol (DES), este es un estrógeno no esteroide que era usado
para la supresión de la lactancia posparto y el tratamiento de los síntomas posmenopáusicos,
después se implementó para la prevención del aborto espontáneo, el parto prematuro y otros
problemas obstétricos, actualmente, existe evidencia sobre que es un cancerígeno
transplacentario, ya que atraviesa con facilidad la placenta (3).

El embarazo ectópico también se asocia a la infertilidad y al uso de terapias de reproducción

asistida (ART), en Estados Unidos la tasa de embarazos ectópicos tras el uso de ART entre el
2001 y 2011 fue del 1,6%, donde la implantación atípica fue más frecuente, siendo un
embarazo cornual, abdominal cervical, ovárico y heterotópico (3). Incluso la fecundación in
vitro (FIV) se asoció a un mayor riesgo de embarazo ectópico y heterotópico tubárico (4).

El hábito de fumar, no está claro el mecanismo por el que ocasiona embarazo ectópico, sin
embargo, el fumar previamente a la gestación aumenta el riesgo y se sospecha que se debe a
que ocasiona alteración en la motilidad tubárica (3,4).

Con el uso de métodos anticonceptivos existe menor probabilidad de un embarazo como tal,
sea intrauterino o extrauterino, por ende el riesgo de embarazo ectópico es menor, sin
embargo, si se concibe por un fallo en el método, la probabilidad de un embarazo ectópico es
generalmente más alta que en aquellas que no usan métodos anticonceptivos (3,4). Dentro de
los métodos anticonceptivos relacionados con embarazo ectópico está la esterilización
tubárica, debido a un proceso fallido, e incluso se asocia un mayor riesgo con la esterilización
laparoscópica comparada con la esterilización histeroscópica (3,4).

El uso de dispositivos intrauterinos (DIU) reduce la incidencia de un embarazo ectópico al ser

un método altamente efectivo, sin embargo, si el método falla, con el DIU de Levonorgestrel
el riesgo de un embarazo ectópico es de 1 de cada 2 embarazos, con el DIU de cobre 1 de
cada 16 embarazos (3,4). Además también se encuentra como factor de riesgo el uso de
anticonceptivos de progestina sola (2,3).

Antecedentes de cirugías por tratamiento de embarazo ectópico previo, para la restauración

de la fertilidad o por esterilización, el riesgo tras la cirugía de un embarazo ectópico está
relacionado con la alteración tubárica que ocasionó el episodio inicial y al tratamiento
realizado para el mismo (3,4).

En cuanto a las infecciones algunos datos sugieren que una infección por clamidia previa
aumenta la probabilidad de un embarazo extrauterino, al influir en la producción de la
proteína PROKR2, que gracias a sus propiedades quimiotácticas hacen que la implantación se
realice en las trompas, adicionalmente, los antecedentes de una enfermedad pélvica
inflamatoria (EPI) predispone un riesgo 3 veces mayor de embarazo ectópico (4,5).

Otros factores de riesgo son las duchas vaginales y la mayor edad (2).

Evolución

Con un embarazo tubárico, el óvulo fertilizado pasa a través del epitelio de las trompas de
Falopio y llega a estar cerca o dentro de la musculatura tubárica y está es invadida por el
trofoblasto, es frecuente que el embrión o feto se encuentre ausente o atrofiado (3).

Resultados del embarazo ectópico

Tras el desarrollo de un embarazo extrauterino puede existir ruptura tubárica, aborto tubárico
o falla del embarazo con resolución, si existe rotura, la hemorragia y el embrión que se
encuentra expandido pueden desgarrar las vías de las trompas de Falopio (3). La mayoría de
los embarazos tubáricos ectópicos estallan espontáneamente, sin embargo, pueden existir
factores como el coito o el examen bimanual que pueden ocasionar la ruptura uterina (3).

La frecuencia de aborto tubarico depende del sitio de implantación inicial y es mas frecuente
si la implantación es distal, lo cual puede ocasionar hemorragia y síntomas que
progresivamente se resuelven, la sangre va a fluir lento desde la fimbria tubárica hacia la
cavidad peritoneal y puede acumularse en el fondo del saco de Douglas (3). Si no hay un
extremo por donde pueda salir la sangre, está se va a acumular y la trompa de Falopio se
distiende y da lugar a un hematosalpinx (3).
Es poco frecuente que un feto abortado se implante en la superficie peritoneal, dando como
resultado un embarazo abdominal y hay un número desconocido de embarazos ectópicos que
falla espontáneamente y se reabsorbe (3).

Las pruebas de la hormona gonadotropina coriónica humana fracción beta (β-hCG) permite
distinguir un embarazo ectópico agudo de un crónico, en el embarazo ectópico agudo, la
mayoría de casos tendrá niveles elevados de β-hCG y un crecimiento rápido, que permite un
diagnóstico oportuno y tienen un riesgo mucho mayor de rotura tubárica, en cuanto al
embarazo ectópico crónico el trofoblasto muere por lo que los niveles de β-hCG son muy
bajos que no son detectables en un análisis sanguíneo, donde pueden tardar mucho tiempo en
romperse o no lo hacen, lo cual forma una masa pélvica, donde el método diagnóstico es
mediante una cirugía (3).

Manifestaciones clínicas

La presentación clínica puede variar desde síntomas ligeros, síntomas de un embarazo normal
o ser asintomática, con ello la paciente puede pensar que es un embarazo normal o es un
aborto espontáneo, pero no sospecha de una embarazo ectópico (1). Las manifestaciones de
un embarazo normal que puede presentarse en el embarazo ectópico son sensibilidad en los
senos, micción frecuente y náuseas, pero no son muy comunes, debido a los niveles bajos de
β-hCG, progesterona y estradiol (2).

Existe una tríada clásica de las manifestaciones clínicas del embarazo ectópico que son;
retraso del periodo menstrual, dolor y sangrado o mancha vaginal. El sangrado se presentó en
el 60 al 80% de los casos (3).

Es importante establecer diferencias en cuanto al sangrado ya que el sangrado vaginal

profuso puede deberse a un aborto incompleto, y el cual se puede presentar también en un
embarazo tubárico (3). El embarazo tubárico puede ocasionar una hemorragia intraabdominal
que no genera alteraciones en los signos vitales, a excepción de un breve aumento de la
presión arterial, bradicardia o hipotensión y si el sangrado continua puede presentarse
hipotensión, taquicardia, vértigo e incluso síncope (3). Se debe considerar que la ruptura de
un embarazo ectópico puede provocar una hemorragia potencialmente mortal (2).
La presentación clínica más frecuente es el sangrado vaginal y el dolor abdominal en el
primer trimestre, sin embargo, también puede ser asintomático. También es importante
considerar que el sangrado vaginal es después de más de 4 semanas de retraso de la
menstruación (2). Las manifestaciones clínicas pueden aparecer de 6 a 8 semanas después del
último período menstrual normal, pero pueden aparecer más tarde, especialmente si el
embarazo ectópico está fuera de las trompas de Falopio (2).

Características del sangrado

No existe como tal un patrón o características específicas del sangrado tras una ruptura del
embarazo ectópico, ya que este puede variar desde una mancha café hasta una hemorragia,
pero se puede atribuir a que este generalmente es intermitente y la fuente del sangrado es el
desprendimiento del endometrio que atravesó por la reacción decidual en lugar del sangrado
de la propia trompa (2).

Puede existir dolor en hipogastrio o en fosas ilíacas, dolor pélvico, ambos muy intensos,
descritos como agudos, punzantes o lacrimoso, dolor al examen bimanual y durante el
movimiento cervical, a la palpación de la vagina, se puede encontrar abultamiento del fórnix
vaginal posterior por la acumulación de sangre en el fondo de saco de Douglas, o se puede
palpar una masa blanda junto al útero y la acumulación de sangre en el fondo de saco de
Douglas puede provocar tenesmo rectal (2,3).

Se puede encontrar el útero ligeramente agrandado por la estimulación hormonal y en la

mitad de mujeres con hemoperitoneo, puede existir síntomas de irritación diafragmática,
como dolor en el cuello u hombro durante la inspiración (3). Puede haber la excreción de un
quiste decidual, que está asociado a la decida y el grado en que se convierte el endometrio
con el embarazo ectópico es variable, el desprendimiento decidual que ocurre en el embarazo
ectópico también puede suceder en un aborto uterino, por lo que debe ser evaluado
cuidadosamente y si no se observa saco gestacional o no se identifica vellosidades
histológicas dentro del quiste, se considera embarazo ectópico (3).

Es importante mencionar que tras una hemorragia considerable los valores de hemoglobina o
hematocrito muestran una ligera reducción, sin embargo, tras una hemorragia aguda, un
descenso en la hemoglobina o hematocrito durante varias horas es un índice importante de
pérdida de sangre y en la mitad de las mujeres con embarazo ectópico con rotura puede haber
leucocitosis de hasta 30 000/ul (3).

Diagnóstico

La presentación precoz de la paciente y unas herramientas diagnósticas más precisas suelen

permitir la detección antes de la rotura. Estas situaciones suelen implicar síntomas e
indicadores de embarazo ectópico modestos o inexistentes. La mujer cree que está abortando
o que tiene un embarazo precoz típico y no sospecha un embarazo tubárico (3,5).

El retraso de la menstruación, el dolor, el dolor vaginal y la hemorragia vaginal o manchado

constituyen la trifecta tradicional. El dolor abdominal bajo y pélvico asociado a la rotura
tubárica suele ser intenso y con frecuencia se describe como agudo, punzante o desgarrador.
Se palpa suavemente el abdomen. El movimiento cervical durante un examen pélvico
bimanual, en particular, duele sensiblemente. Se palpa un bulto blando cerca del útero, al lado
del fórnix vaginal posterior. Una masa anexial homogénea no quística es el hallazgo más
frecuente en aproximadamente el 60% de los casos de embarazo ectópico tubárico, y puede
ser un criterio diagnóstico útil o puede haber sangre en el fórnix rectouterino (5,6).

Entre el 60% y el 80% de los embarazos tubáricos se producen manchas o hemorragias

vaginales. Las hemorragias vaginales abundantes indican un aborto incompleto, también
pueden producirse durante gestaciones tubáricas. Debido a la estimulación hormonal, el útero
también puede aumentar ligeramente de tamaño. Tal vez la mitad de las mujeres con
hemoperitoneo grave experimenten síntomas de irritación diafragmática, que incluyen dolor
de cuello u hombros, especialmente durante la inspiración (3,6).

Una rotura o una hemorragia interna extensa puede dar lugar a mareos, desmayos o incluso
shock. La ausencia de cambios en las constantes vitales, un aumento moderado de la tensión
arterial o una reacción vasovagal con bradicardia e hipotensión son las reacciones ante una
hemorragia moderada. Sólo las mujeres con hemodinámica estable y las sospechosas de
rotura reciben tratamiento quirúrgico inmediato. Todas las técnicas diagnósticas conllevan
compensaciones para un posible embarazo ectópico sin rotura (3,5,6).

Las observaciones ecográficas transvaginales, como la presencia de un saco gestacional (con

o sin embrión) o una masa anexial sospechosa de productos de la concepción, junto con un
análisis de sangre positivo para la hormona gonadotropina coriónica humana (HCG), se
utilizan para diagnosticar el embarazo ectópico tubárico (3).

Exámenes complementarios:

Beta-gonadotropina coriónica humana

Para detectar un embarazo ectópico es necesario realizar una prueba de embarazo rápida y
precisa. Los límites de detección más bajos para estas pruebas son de 20 a 25 mUI/mL para la
orina y de 5 mUI/mL para el suero (3).

Suele realizarse una TVS (ecografía transvaginal) inicial en caso de hemorragia o dolor y
resultado positivo de la prueba de embarazo para determinar la localización exacta del
embarazo. Se puede hacer un diagnóstico si se encuentra un saco vitelino, un embrión o un
feto en el interior del útero o los anexos (5).

Varios investigadores han descrito niveles discriminatorios de B-hCG por encima de los
valores normales los cuales la imposibilidad de visualizar un embarazo uterino indica que el
embarazo no está vivo o es ectópico. Si el nivel inicial de B-hCG está por debajo del valor
establecido, la ubicación del embarazo a menudo no es técnicamente discernible con TVS.
Con estos PUL, se realizan ensayos de niveles de B-hCG en serie para identificar patrones
que indican un IUP creciente o en falla. Los niveles que acrecientan o caen fuera de estos
parámetros esperados acrecientan la preocupación por el embarazo ectópico (3,6).

En estos casos en los que no se identifica embarazo intrauterino o extrauterino, se emplea el

término de embarazo de ubicación desconocida (PUL, pregnancy of unknown location) hasta
que la información clínica adicional permita determinar la ubicación del embarazo (3).

Progesterona

Teóricamente, tanto una concentración elevada de progesterona, como la que se observa en

las personas que utilizan píldoras de progesterona o un DIU que contenga progesterona, como
una concentración baja de progesterona pueden alterar la motilidad tubárica. Un valor
superior a 25 ng/mL excluye el embarazo ectópico con una sensibilidad del 92%. Por el
contrario, se encuentran valores <5 ng/mL en sólo 0.3% de los IUP (Embarazo intrauterino)
progresivos normales; estos valores sugieren un aborto diferido o un embarazo ectópico. En
la mayoría de los embarazos ectópicos, los niveles de progesterona varían entre 10 a 25
ng/mL, la utilidad clínica de esta práctica es limitada ya que los valores de progesterona
pueden modificarse por diversas causas y confundir el diagnóstico (3,5).

Ecografía transvaginal

El TVS es una herramienta de diagnóstico comúnmente utilizada para el embarazo tubárico.

Puede mostrar una masa anexial homogénea no quística, que es un hallazgo común en
alrededor del 60% de los casos; el 20% muestra un anillo hiperecoico; y el 13% un saco
gestacional con un polo fetal (3,5).

Durante la evaluación de la cavidad endometrial entre las 4 ½ y las 5 semanas suele aparecer
un saco gestacional intrauterino. Entre las 5 y las 6 semanas, aparece por primera vez el saco
vitelino y, entre las 5 ½ y las 6 semanas, puede observarse el primer polo fetal con actividad
cardíaca (3).

Se visualizan acumulaciones de líquido anecoico que normalmente indicarían un saco

gestacional intrauterino temprano. Entre ellas se encuentran el quiste decidual y el
pseudosaco gestacional. En primer lugar, un pseudosaco es una acumulación de líquido que
adopta la forma de cavidad y se sitúa entre las capas endometriales. En segundo lugar, una
región anecoica dentro del endometrio se reconoce como un quiste decidual situada cerca del
límite miometrial-endometrial, pero dentro del endometrio y distante del canal (3,5,6).

Hemoperitoneo

El método más común para detectar sangre en la cavidad peritoneal de las mujeres afectadas
es la ecografía, aunque también puede utilizarse la culdocentesis para el examen. La ETV
puede revelar hasta 50 ml de sangre en el fondo de saco, y la imagen transabdominal se
utiliza para determinar el grado de hemoperitoneo (3,6).

Muestreo endometrial

Se observan cambios endometriales incluso en el embarazo ectópico. Se puede ver una

reacción decidual en 42 % de las muestras, un endometrio secretor en el 22 % y un
endometrio proliferativo en el 12 % (3).
Laparoscopía

En la laparoscopía se inserta un tubo delgado con una cámara en el abdomen para visualizar
los órganos internos. Se indica la laparoscopía cuando hay sospecha de embarazo tubárico.
Durante la laparoscopía, se puede observar una masa anexial y, en algunos casos, un saco
gestacional extrauterino vacío. Este procedimiento también sirve como tratamiento al poder
solucionar el problema una vez diagnosticado (3,6).

Tratamiento médico

Metotrexato antimetabolito (MTX)

Es un antagonista del ácido fólico, actúa uniéndose al dihidrofolato reductasa, bloqueando la

reducción de dihidrofolato a tetrahidrofolato que es la forma activa del ácido fólico. Se
detiene la síntesis de novo de purina y pirimidina, como consecuente el ADN, ARN y síntesis
de proteínas. Es efectivo contra el trofoblasto y la tasa de resolución es del 90% (3,7).

El MTX es excretado por vía renal, la albúmina y medicamentos como la fenitoína,

tetraciclina, salicilatos y sulfonamidas ayudan a que los niveles séricos de MTX aumenten.
El aclaramiento renal es afectado si se utiliza con AINES como ácido acetil salicílico,
probenecid, penicilinad, por otro lado el Ácido fólico disminuye la eficacia. Finalmente para
el daño a la médula ósea o toxicidad se resuelve con Leucovorina o ácido folínico (3).

La administración es intramuscular y hay protocolos de tratamiento médico:

Imagen 1. Protocolos del tratamiento médico en embarazo ectópico

Inconvenientes

Provoca daño a la médula ósea, mucosa gastrointestinal epitelio respiratorio, es hepatotóxico,

teratógeno, causa anomalías craneofaciales y esqueléticas, restricción del crecimiento fetal y
se excreta en la leche materna, se acumula en los tejidos neonatales e interfiere con el
metabolismo celular neonatal (3).

Selección de pacientes

Se debe de elegir a la mejor candidata: mujer asintomática, motivada y en conformidad.

Según Tolundi et al (7) la opción de tratamiento preferida cuando están presentes las
siguientes características:

- Estabilidad hemodinámica.
- Concentración sérica de BhCG ≤ 5000 mIU/mL.
- No se detecta actividad cardiaca fetal en la ecografía transvaginal, el tamaño de la
masa ectópica < 3 - 4 cm.
- Paciente dispuesta y capaz de cumplir con el seguimiento posterior al tratamiento.

Contraindicado y requerirá cirugía cuando:

- Inestabilidad hemodinámica.
- Embarazo intrauterino, incluido un embarazo heterotópico con un embarazo
intrauterino viable coexistente.
- Signos o síntomas de ruptura inminente o en curso de una masa ectópica.
- Anomalías en los valores de laboratorio hematológicos, renales o hepáticos basales.
- Inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar activa y enfermedad de úlcera péptica.
- Hipersensibilidad al MTX.
- Amamantamiento.
 Tabla 1. Porcentaje de tasa de falla según la cantidad de concentración

Tasa de falla Concentración de BhCG

1,5% <1 000 mIU/mL

5,6% 1 000 a 2 000 mIU/mL

3,8% 2 000 a 5 000 mIU/mL

14,3% 5 000 y 10 000 mIU/mL

Tabla 2. Porcentaje de tasa de éxito según el tamaño de la masa ectópica

Tasa de éxito Tamaño de la masa ectópica

93% < 3.5 cm

87– 90% Más de 3.5cm

87%, más probabilidad de fracaso que de Hay actividad cardíaca

éxito

Efectos secundarios

Se resuelven a los 3 y 4 días de suspender el MTX, causa daño hepático, estomatitis,

gastroenteritis. Entre el 65 – 75% de las pacientes inicialmente tendrán dolor creciente que
comienza días después de la terapia, generalmente es leve y se alivia con analgésicos, pero si
el dolor es significativo requerirá exploración quirúrgica por laparoscopía (3).

El MTX no disminuye la reserva ovárica y dentro de los primero 6 meses luego del
tratamiento no está asociado con aborto espontaneo, malformaciones fetales y restricción del
crecimiento (3).

Monitoreo de la eficacia de la terapia

Terapia de única dosis

Se debe determinar nivel de BhCG los días 4 y 7 después de la inyección inicial el primer día,
si no disminuye más del 15 % requiere una segunda dosis, esto es en el 15 a 20 % de
pacientes. La Tasa de éxito es de 88,1 % y es usado con más frecuencia debido a su
simplicidad y conveniencia (3,7).
Terapia de Multidosis

Los niveles de BhCG se miden a las 48hrs hasta que caen más del 15 %, se da hasta 4 dosis
máximo y la tasa de éxito es de 92,7 % (3).

Una vez lograda la disminución, se mide semanalmente hasta que no se detecte la BhCG, el
tiempo promedio de resolución BhCG < 15 mIU/mL es de 34 - 109 días. La falla aparece
cuando la BhCG se aplana, se levanta o hay rotura tubárica, el tiempo medio de ruptura es de
14 días (3,7).

Tratamiento quirúrgico

Laparoscopía

Es el tratamiento preferido para el embarazo ectópico a menos que la paciente sea

hemodinámicamente inestable. Para esto se discuten los deseos de fertilidad o si desean
esterilización permanente en donde el tubo no afectado se puede ligar o extraer al mismo
tiempo que la salpingectomía de la trompa de Falopio (3).

- Salpingostomía

Es usado para eliminar un pequeño embarazo sin rotura, consiste en una incisión
lineal de 10 a 15mm en el borde antimesentérico de la trompa de Falopio durante el
embarazo. Los productos se extrudirán desde la incisión y pueden eliminarse o
enjuagarse con irrigación a alta presión que remueve más completamente el tejido
trofoblástico. Los sitios de hemorragia se controla con electrocoagulación con la
punta de la aguja y la incisión se deja sin sutura para sanar por segunda intención,
actualmente se usa sutura absorbible. Los niveles séricos de BhCG se usan para
controlar la respuesta médica y quirúrgica, disminuyen alrededor de 20 días (3,7).

- Salpingectomía

Es la resección tubárica para embarazos ectópicos con rotura y sin rotura, ha sido
recomendada para la rara recurrencia del embarazo. Para realizar este procedimiento,
la trompa de Falopio afectada se levanta y se sujeta con pinzas de agarre no
traumáticas, para luego con uno de varios dispositivos de agarre bipolares adecuados
colocar a través de la trompa de Falopio en la unión útero-tubárico y cortar (3).
 El dispositivo bipolar avanza a través de la porción más próxima del mesosalpinx. De
manera similar, se aplica corriente y se corta el tejido desecado, se mueve desde el
mesosalpinx próximo hasta su extensión distal debajo de la ampolla tubárica (3).

Se puede utilizar para rodear y ligar el nudillo de la trompa de Falopio implicada y su

suministro vascular subyacente dentro del mesosalpinx. Se colocan dos lazos de
sutura consecutivos, y el tubo distal a estas ligaduras se corta con tijeras, la mayoría
de embarazos ectópicos tubáricos son pequeños y flexibles por lo que se pueden
sujetar firmemente con pinzas de agarre y extraer de adentro de una de las cánulas
accesorias. Los embarazos tubáricos más grandes se colocan en un saco endoscópico
para evitar la fragmentación a medida que se eliminan a través del sitio del puerto
laparoscópico, para eliminar todo el tejido trofoblástico la pelvis y el abdomen se
deben irrigar y succionar sin sangre ni restos de tejido. La posición de trendelenburg
ayuda a desalojar el tejido y el líquido que está fuera de lugar (3).

- Trofoblasto persistente

Después de una intervención quirúrgica los niveles séricos de BhCG disminuye, sin
embargo, en un 5 a 15 % se elevan o se mantienen debido al trofoblasto persistente, la
complicación más grave es el sangrado y se aumenta el riesgo cuando los niveles
séricos del postoperatorio disminuyen < 50 % del valor preoperatorio. Para esto será
necesaria una terapia quirúrgica o médica adicional, el MTX de dosis única: 50
mg/m2 x área de superficie corporal (3).

Terapia médica vs terapia quirúrgica

No hay diferencias en un protocolo de Metotrexate multidosis con una salpingostomía

laparoscópica sin embargo factores de calidad de vida como el dolor, la depresión post
terapéutica y la disminución de la percepción de salud se preservaron en el tratamiento
quirúrgico (3).

La terapia única dosis de MTX fue menos exitosa que la intervención quirúrgica debido a que
el tamaño fetal era más grande, la tasa de resolución de embarazo ectópico no fue
significativamente diferente entre aquellos tratados quirúrgicamente y los que fueron tratados
con MTX (3,8).
Tratamiento expectante

Existen casos en el que los niveles de BhCG sérica es estable o están en descenso y se
resuelven solos, en algunas bibliografías mencionan que cuando median < 3cm y BhCG < 1
500 mIU/ml se resolvían sin intervención, por lo que la práctica de terapia expectante solo se
realiza en mujeres apropiadamente seleccionadas y aconsejadas, las cuales contaban con las
siguientes características:

- Sin síntomas o signos de ruptura inminente.

- Embarazo ectópico tubárico confirmado o sospechado en ecografía transvaginal, se
encuentra: una masa anexial extraovárica compleja no homogénea, una masa anexial
extraovárica que contiene un saco gestacional vacío, un saco gestacional extrauterino
con saco vitelino o embrión.
- La BhCG disminuida ≤ 200 mIU/mL, este valor ha sido recomendado porque se debe
tener mucha precaución a la hora de elegir este tratamiento ya que el MTX y la
cirugía son opciones altamente efectivas.
- Dispuesto de asistir a citas de seguimiento posteriores al tratamiento y tener acceso a
servicios médicos de emergencia dentro de un marco de tiempo razonable (7,8).

Embarazo ectópico intersticial

El embarazo intersticial es uno que se implanta dentro la porción intersticial de la trompa de

Falopio, que está incrustada dentro de la pared muscular del útero (3,9).

Epidemiología: En un estudio que utilizó datos de los departamentos de emergencia, la

incidencia de embarazo ectópico de 2006 a 2013 aumentó de 11 a 13,7 embarazos ectópicos
por cada 1000 nacidos vivos y de 7 a 8,3 por ciento de embarazos ectópicos por cada 1000
embarazos (3,4). La tasa de mortalidad materna asociada con el embarazo tubárico está
disminuyendo, la tasa en los embarazos intersticiales se mantiene en 2.0 a 2.5 por ciento
debido al diagnóstico erróneo de estas gestaciones como embarazo intrauterino (IUP) (2).

Factor de riesgo: La salpingectomía ipsilateral previa es un factor de riesgo específico para

el desarrollo de un embarazo intersticial. Cuando no se diagnostica este tipo de embarazo
llegan a romperse aproximadamente entre las 8 a 16 semanas de amenorrea y la ruptura
ocurre en aproximadamente el 20 a 50 % de los casos. Debido a la mayor distensibilidad del
miometrio que cubre el segmento intersticial de la trompa de Falopio, la hemorragia se asocia
a una tasa alta de mortalidad debido a la proximidad de las arterias uterinas y ováricas, la
identificación de hemorragia intraperitoneal en una paciente en edad reproductiva debe
considerarse un posible embarazo ectópico roto hasta que se demuestre lo contrario (2).

Diagnóstico: Mediante una ecografía y análisis sérico de B-hCG se puede llegar a un

diagnóstico, existen criterios que puede ayudar a diferenciarlo:

- En la ecografía transvaginal se evidencia útero vacío.

- Saco gestacional separado del endometrio y > 1 cm alejado del borde más lateral de la
cavidad uterina.
- Manto miometrial delgado < 5 mm alrededor del saco.
- Signo de línea intersticial: definida como una línea ecogénica que se extiende desde
el aspecto más superior y lateral del endometrio hasta la porción media de la masa o
saco intersticial (10).

Es difícil de distinguir un embarazo intersticial mediante ecografía, el hallazgo clave es

extraendometrial, conforme avanza el embarazo la ecografía puede mostrar una protuberancia
en la región intersticial sin comunicación con la cavidad endometrial, no habrá miometrio que
rodee una porción del saco gestacional (2). Macroscópicamente aparece como una
tumefacción gestacional lateral a la inserción del ligamento redondo. Debido a la ubicación
específica del embarazo intersticial, se produce un retraso en el diagnóstico, promedio de
cuatro días en comparación con los embarazos tubáricos (2).

En casos poco claros: ecografía tridimensional (3D), resonancia magnética o laparoscopia

ayudaría a aclarar la anatomía.

Tratamiento: Tratamiento quirúrgico con resección cornual o cornuostomía, mediante

laparotomía o laparoscopia.

En la resección cornual presenta dos alternativas:

- Se elimina el saco gestacional y el miometrio cornual circundante por medio de una

escisión en cuña.
- Incisión de la cornual y la extracción por succión o por instrumentos del embarazo.
Resección cornual por laparoscopia: La aplicación de vasopresina intramiometrial
intraoperatoria puede limitar la pérdida de sangre quirúrgica y mejora la visibilidad, la
hemostasia se puede lograr mediante la ligadura de las ramas ascendentes de los vasos
uterinos. Los productos de la concepción se pueden extraer con hidrodisección, fórceps de
agarre, aspiración o legrado suave. Mediante la hidrodisección además de eliminar los
productos de la gestación, permite la eliminación completa del trofoblasto, además es
importante el control de los niveles de β-hCG para excluir el trofoblasto remanente (4).

Complicaciones: Una complicación puede ser la ruptura uterina durante un embarazo

posterior, en pacientes con tratamiento por embarazo intersticial. De 10 pacientes que se
sometieron a resección corneal, 3 casos presentaron ruptura uterina en un embarazo posterior.
Además de una mayor tendencia a tener partos por cesárea a elección (4).

Diferencia entre embarazo intersticial y embarazo angular: Embarazo angular es la

implantación en la cavidad endometrial, medial a la unión uterobárica y al ligamento circular,
desplaza el ligamento circular hacia arriba y afuera. Además, a veces puede llegar a término,
pero con mayores complicaciones.

Embarazo ectópico en cicatriz de cesárea

Describe una implantación dentro del miometrio con una cicatriz previa por cesárea, su
patogenia se ha comparado con una placenta accreta ya que tiene un riesgo similar de
hemorragia grave. El embarazo en cicatriz por cesárea se diferencia de un embarazo ectópico
ya que este se desarrolla dentro de la cavidad uterina y puede dar como resultado un nacido
vivo, lo que en pocas ocasiones ocurre en un embarazo ectópico (3,11).

Un tercio de las pacientes son asintomáticas, para las pacientes con síntomas el sangrado
vaginal es el más común se puede presentar al final del primer trimestre o a principios del
segundo, este puede o no estar acompañado de dolor abdominal/pélvico, incluso puede llegar
a la ruptura uterina que avanza a shock hipovolémico (3,11).

Diagnóstico:

Criterios ecográficos diagnóstico: Una cavidad uterina vacía se identifica con una banda
endometrial hiperecogénica brillante (flecha larga y blanca). Un canal cervical vacío se
identifica de manera similar (flecha blanca corta). Por último, se ve una masa intrauterina en
la parte anterior del istmo uterino (flechas rojas). El miometrio entre la vejiga y el saco
gestacional está ausente o adelgazado (de 1 a 3 mm).

Posición anterior baja del saco gestacional a ≤7 semanas: Entre la semana 5 y 7, una
posición anterior baja del saco gestacional es un marcador ecográfico para el diagnóstico de
embarazo en cicatriz por cesárea. Método para determinar la ubicación del saco gestacional
(3):

- En un escaneo sagital longitudinal panorámico, se divide el útero por la mitad por una
línea perpendicular a su eje longitudinal, se determina la ubicación del saco
gestacional en relación a esa línea.
- Se debe marcar el centro del saco gestacional.
- Si el centro del saco está por encima de la línea mencionada, es decir más cerca del
fondo uterino, lo más probable es que se trate de un embarazo intrauterino.
- Si el centro del saco está debajo de la línea, es decir más cerca del cuello uterino, es
un embarazo en cicatriz por cesárea.

Tratamiento:

- Resección quirúrgica: La resección quirúrgica se puede realizar mediante

laparoscopia, una de las ventajas de la resección sobre otras terapias es que se puede
extirpar la cicatriz y reaproximar el útero (11).
- Aspiración por succión guiada por ecografía: generalmente se realiza en paciente
en primer trimestre es decir de 5 a 7 semanas de gestación, con el uso de un catéter
con balón transcervical si se produce un sangrado abundante (11).
 - Histerectomía gravídica: este procedimiento se debe realizar en paciente que no
deseen hijos a futuro o en una hemorragia potencialmente mortal.
- Inyección intragestacional de metotrexato: procedimiento que debe ser guiado por
ecografía. Se realiza mediante una inyección local de 25 mg de MTX en la cavidad
exocelómica, tuvo una efectividad en 5 de 7 casos y los dos casos necesitaron cirugía
de emergencia a causa de hemorragia (11).

Embarazo ectópico cervical

Es una forma rara de embarazo ectópico en donde las glándulas cervicales se van a observar
histológicamente opuestas al sitio de unión placentaria y por toda parte de la placenta que se
encuentra debajo de la entrada de los vasos uterinos. En situaciones típicas, el endocérvix
erosiona el trofoblasto por lo que el embarazo se desarrollará en la pared fibrosa del cuello
uterino. Esta condición representa menos del 1% de todos los embarazos ectópicos (3,12).

Los factores de riesgo predisponentes del embarazo ectópico cervical pueden ser: síndrome
de Asherman, cirugía previa en el cérvix o cirugía en el útero, legrado, multiparidad,
miomatosis uterina o fecundación in vitro (12).

Diagnóstico: En el 90 % de los casos de EEC se presenta un sangrado vaginal indoloro, y un

tercio de ellos presenta hemorragia masiva. Los síntomas este tipo de embarazo al principio
suelen ser similares al de un embarazo normal, sin embargo se puede mencionar (12):

- Sangrado vaginal anormal, este puede ser un poco más intenso o más ligero que el
sangrado menstrual.
- Sangrado luego de realizarse una citología cervical o un examen pélvico.
- Retraso menstrual.
- Dolor pélvico duradero e intenso, sobre todo en la zona del cuello uterino.
- Dolor durante las relaciones sexuales.
- Cuello uterino distendido y el orificio externo parcialmente dilatado.
- Por encima de la masa cervical, se puede sentir un fondo uterino de tamaño
aumentado.
Para el diagnóstico del EE cervical se realiza un examen con espéculo, palpación y pruebas
de imagen, como la ecografía transvaginal, ya que aquí se podría visualizar el saco
gestacional en el cuello uterino y así confirmar el diagnóstico (3,12).

También se pueden realizar exámenes de laboratorio para verificar los niveles de la hCG,
debido a que si estos valores son anormales nos podría indicar un embarazo ectópico (3,12).

Tratamiento: El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, como medida inicial se

administra metotrexato como terapia de primera línea para las pacientes que se encuentren
estables y en caso de existir latido cardíaco fetal se agrega una inyección intraamniótica de
cloruro de potasio, aunque esta inyección podría causar hemorragia cuando el saco colapsa
(13,14).

Se ha estudiado el manejo de doble balón más una dosis de metotrexato intramuscular en

donde no se han reportado casos de hemorragia materna que requieran otra intervención (12).

Cuando existe un sangrado persistente o recurrente se realiza dilatación y legrado después del
tratamiento con metotrexato. Sin embargo, si el sangrado continúa se incluye colocación de
suturas hemostáticas en el cuello uterino, ligadura bilateral de la arteria uterina o la ligadura
bilateral de la arteria ilíaca interna (12,13).

También se puede considerar una histerectomía si existe sangrado no controlado en el EEC a

pesar de haber intentado otras maneras. Se realiza sobre todo si la paciente no está
considerando un embarazo futuro (12).

Embarazo ectópico abdominal

Es una forma rara de embarazo ectópico en el que el embarazo se va a implantar dentro de la

cavidad peritoneal exclusiva de implantes tubáricos, ováricos o intraligamentosos. Está
asociado con una alta morbilidad fetal y materna, y mortalidad debido a la falta de espacio e
incapacidad de los órganos abdominales de sostener adecuadamente un embarazo. Se estima
que representan el 1% de los embarazos ectópicos, siendo el secundario más frecuente que el
primario (4,14).

Existen dos tipos de embarazo abdominal (14):

 - Primario: es cuando el blastocisto se implanta en la cavidad abdominal.
- Secundario: cuando el blastocisto se implanta en otro lado y migra a la cavidad
abdominal.

Se clasifica en (14):

- Temprano: se diagnostica antes de las 20 semanas de gestación.

- Avanzado: se diagnostica después de las 20 semanas de gestación.

Cuando existe un embarazo ectópico abdominal avanzado es común que la placenta todavía
esté parcialmente adherida al útero (3).

Diagnóstico: Inicialmente los síntomas pueden ser imprecisos o estar ausentes, por lo que es
difícil realizar su diagnóstico. Las pruebas de laboratorio también resultan no ser de gran
ayuda, aunque pueden estar elevados los niveles de alfa-fetoproteína sérica materna (15).

Dentro de la práctica clínica se puede palpar posiciones fetales no normales o el cuello

uterino se desplaza. Y frecuentemente se pasa por alto el diagnóstico por ecografía. Sin
embargo, la RM más el ultrasonido será de utilidad para que se demuestre una relación
anatómica entre el área de invasión y la placenta antes de la intervención quirúrgica por
probable pérdida masiva de sangre (3,14).

Para poder confirmar el diagnóstico podemos solicitar una resonancia magnética, esta nos
proporcionará información sobre la implantación placentaria (3).

Tratamiento: Este depende de la edad gestacional al momento del diagnóstico. El

tratamiento conservador lleva consigo un riesgo materno de hemorragia súbita y peligrosa.
Debido a malformaciones del feto en un 20% de los casos, se considera que la mejor opción
es la terminación del embarazo cuando este se diagnostica (3,15).

El principal objetivo de la cirugía es la entrega del feto y una cuidadosa valoración de la

implantación de la placenta sin que provoque hemorragia. Cuando ya no se evidencia peligro
o ya existe hemorragia en el sitio de implantación, la extracción es inmediata. Intentando
ligar en primer lugar los vasos sanguíneos que irrigan la placenta (3).
La cirugía puede ser realizada mediante una cirugía laparoscópica o, en casos más complejos,
mediante una cirugía abdominal abierta. Durante la cirugía, se extirpa el saco gestacional y se
puede reparar cualquier daño causado a los órganos abdominales afectados (15).

Embarazo ectópico ovárico

Es una forma rara de embarazo ectópico en el que el óvulo fertilizado se implanta y desarrolla
dentro del tejido del ovario en lugar de hacerlo en el útero. Esta condición representa menos
del 3% de todos los embarazos ectópicos (4,16).

Diagnóstico: Para diagnosticar el embarazo ectópico ovárico se deben cumplir los siguientes
criterios (3):

- El embarazo se desarrolla en el ovario.

- Se puede detectar histológicamente el tejido ovárico en medio del tejido placentario.
- El tubo ipsilateral es distinto del ovario y se encuentra intacto.
- El embarazo se conecta por el ligamento útero-ovárico al útero.

Para confirmar el diagnóstico se puede hacer mediante la Gonadotropina Coriónica humana

sérica o a través de imágenes como ecografía transvaginal o resonancia magnética (17).

Tratamiento: El tratamiento consiste en una intervención quirúrgica, de elección la

laparoscopia, se recomienda extraer el saco gestacional intacto y preservar la función del
ovario en cuanto sea posible durante la intervención (17). Cuando se trata de lesiones
menores se puede realizar una resección de cuña ovárica o una cistectomía y cuando son
lesiones mayores se requiere una ooforectomía (3).

Otros Sitios Ectópicos

Embarazo heterotópico

Es un tipo raro de embarazo se refiere a la combinación y coexistencia de un embarazo

intrauterino y un embarazo simultáneo en un lugar ectópico (ampollares) (4). “En 1972, se
informó el primer embarazo heterotópico después de la fertilización in vitro” de acuerdo a
investigaciones se ha determinado que hay mayor incidencia de las mujeres de presentar este
tipo embrazo luego de someterse a las técnicas de reproducción asistida (ART) incluida la
superovulación, la inseminación intrauterina y la fertilización in vitro, otros factores que son
importantes mencionar para que también se dé, el embarazo heterotópico son enfermedad
inflamatoria pélvica, cirugías abdominales que involucran las trompas de Falopio, embarazos
ectópicos previos y edad > 35 años (4,18).

Clínica: En la mitad de los casos suelen ser asintomáticos, en caso contrario se suele cursar
con dolor abdominal, tumefacción anexial que puede estar asociada a sangrado vaginal o
shock hipovolémico. El problema es que la detección del mismo suele ser tardía, por ende, la
gestante ya presenta toda esta sintomatología asociada con una ruptura de las trompas
complicando el cuadro (2).

Diagnóstico: Generalmente se diagnóstica cuando presentan sintomatología o cuando la edad

gestacional es más avanzada (16 semanas) (2).

Ultrasonido, valorar el útero, los anexos y la porción intersticial de la trompa de Falopio,

especialmente en pacientes con ART. El diagnóstico se sugiere por la visualización de la
inversión uterina puerperal IUP y la presencia de una masa anexial compleja, un saco
gestacional extraendometrial o líquido ecogénico en el fondo de saco posterior. Se determina
el diagnóstico cuando la masa anexial o el saco extraendometrial contiene un saco vitelino o
un polo embrionario/fetal (2).

Tratamiento: Tratamiento de elección laparoscopia (salpingostomía, salpingectomía) o

laparotomía, se recomienda laparoscopia por ser una técnica segura, menos dolorosa y
costosa que la quirúrgica abierta, el objetivo del tratamiento es preservar el embarazo
intrauterino y se recomienda una cirugía de emergencia para personas con un estado
hemodinámico inestable o cualquier síntoma de embarazo ectópico (18)

Aspiración selectiva de embriones bajo guía ecográfica también es una de las opciones, pero
se ha visto un fracaso del tratamiento resultando en ruptura de trompas, sangrado tardío y
formación de hematomas (18).

Embarazo ectópico intramurales

Este caso tiene lugar cuando el saco gestacional está dentro del miometrio, separado de la
cavidad endometrial y las trompas de Falopio, la gestante puede presentar hemorragia y
ruptura uterina por lo que la mortalidad materna es alta si no es diagnosticada y manejada
tempranamente (19) la mayoría de las pérdidas fetales ocurren durante el primer o segundo
trimestre, de acuerdo a algunos estudios solo existen dos casos en los cuales el embarazo
llegó hasta las 30 semanas pero igual se sometió a una histerectomía (19,20).

Clínica: La sintomatología del embarazo ectópico intramural son amenorrea, dolor

abdominal y sangrado vaginal, aunque no son síntomas específicos del embarazo intramural
pueden conducir al diagnóstico erróneo por lo que se los suele confundir con un mioma,
embarazo molar o un sarcoma (19).

Diagnóstico: Los estudios más utilizados son la ecografía transvaginal para identificar el
saco gestacional en el miometrio, una masa con áreas irregulares de líquido oscuro y el tipo
de ruptura la principal manifestación es hematocele pélvico, hemoperitoneo y lesiones locales
(20) también se ha llegado a utilizar la resonancia como técnica diagnóstica para la
visualización de la invasión trofoblástica en el miometrio (19).

Tratamiento: El tratamiento es la administración de metotrexato, la cirugía laparoscópica y

la cirugía de laparotomía con o sin preservación de la fertilidad, cabe mencionar que,
gestantes con edad gestacional avanzada (II trimestre) se debe preferir la laparotomía, por el
posible riesgo de hemorragia masiva y el tamaño del útero puede no ser adecuado para
realizar una cirugía laparoscópica, además, la histerectomía es el método definitivo para tratar
la hemorragia materna no controlada pero la embolización de la arteria uterina y la oclusión
con balón de la aorta pueden ser competentes para reducir la hemorragia y aumentar las
posibilidades de preservación de la fertilidad (19,20).