Centro Educativo José Dolores Rodríguez Tamayo

Campus Mérida Caucel

Incorporado a la Secretaría de Investigación,

Innovación y Educación Superior

Clave 31psu0068M

Mérida, Yucatán, México

Licenciatura en Enfermería

Asignatura: Practicas de enfermería medico quirúrgica

Toracocentesis y sello de agua

Grupo 3° H

Equipo:

Lopez Cabrera Fabiola Carolina

López Chio Ingrid Sofía

Nombre del docente: L.E.E.Q Silvia Beatriz Moo

Fecha de presentación: 29 de Abril 2022

 Toracocentesis

La acumulación de aire y/o líquido en el espacio pleural es un proceso

patológico que interfiere en la fisiología respiratoria normal y conlleva una
morbimortalidad variable, según la cantidad y las características del material
acumulado y su velocidad de instauración.

Las causas de derrame pleural trasudado son: insuficiencia cardiaca

congestiva venosa, síndrome nefrótico, cirrosis, hipoproteinemia, mixedema y
diálisis peritoneal. Las causas del derrame pleural exudado son: neoplasias,
infecciones, infartos, pancreatitis, traumatismos y enfermedades autoinmunes
(lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide). Los pacientes con derrame
pleural presentan de manera característica síntomas relacionados con su
patología de base y varían según la magnitud del derrame; si existen menos de
200 a 300 mL de líquido no hay datos físicos; los datos compatibles con derrame
mayor incluyen insuficiencia respiratoria variable, disnea, dolor pleurítico, frote
pleural, disminución de la transmisión de la voz, del frémito y de los ruidos
respiratorios, además de matidez.

Un derrame pleural masivo con presión intrapleural alta puede causar

desviación contralateral de la tráquea y abultamiento de los espacios intercostales.

La toracocentesis (TRC) consiste en la punción puntual de la pared torácica

para la retirada de líquido y/o aire del espacio pleural, mediante aguja fina hueca o
catéter sobre aguja

La toracocentesis es el procedimiento empleado para la obtención puntual

de material pleural con fines diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) y/o
terapéuticos (toracocentesis evacuadora), y se realiza percutáneamente con una
aguja hueca fina o un catéter sobre aguja.

La colocación de un drenaje pleural debe realizarse asépticamente, con una

adecuada analgosedación, control y seguimiento del paciente, así como por un
personal y en lugares preparados para la resolución de cualquier complicación
derivada.
 Indicaciones

1. Extracción del líquido para aliviar la sintomatología como medio

terapéutico.
2. Obtención de muestras para el examen diagnóstico.

Contraindicaciones

1. Coagulopatía grave (corregirse antes del procedimiento, a menos que

haya insuficiencia respiratoria grave determinada por gases arteriales).
2. Cantidad insuficiente de líquido (< 100 mL).
3. Hipertensión portal que produzca varices pleurales.
4. Paciente agitado, poco cooperador (contraindicación relativa)

Equipo y material

1. Materiales para la desinfección de la piel.

2. Uniforme quirúrgico estéril (bata, gorro, cubrebocas y guantes).
3. Lidocaína a 1% en una jeringa de 5 mL, con aguja calibre 25--27.
4. Cuatro campos estériles.
5. Gasas.
6. Aguja con catéter externo (angiocath) calibre 16--18, de 30.5 cm de
largo,
a. catéter con aguja (intracath) calibre 14--16, con catéter de 30.5 cm y
jeringa de 30 mL para la inserción.
7. Equipo con llave de tres vías.
8. Jeringa de Luer--Lock de 30 mL.
9. Equipo de infusión de sueros estéril con cámara de goteo, un frasco
vacío una botella de vacío para toracocentesis.
10. Tubos para muestras y medios de cultivo.

Posición del paciente.

Vía de acceso posterior: normalmente se efectúa con el paciente sentado en la

orilla de la cama recargando la cabeza sobre sus brazos, los cuales se encuentran
apoyados sobre una mesa o en una silla al revés, de modo que pueda inclinarse
hacia adelante.

Vía de acceso lateral: cuando el paciente no se puede sentar, se acuesta en el

borde de la cama del lado afectado con el brazo ipsilateral extendido sobre la
cabeza, a fin de que la línea axilar posterior esté accesible para la punción y se
ensanche el espacio intercostal.

Sitio de punción

El lugar ideal para realizar la toracocentesis es el séptimo u octavo espacio

intercostal, línea axilar posterior; se debe mantener en el borde superior de la
costilla para no lesionar el paquete neurovascular, que está inmediatamente por
debajo de la costilla. La entrada lateral se reserva para las efusiones loculadas, y
la posterior para las grandes o moderadas.

Técnica

1. Colocar al paciente en posición adecuada y preparar el equipo

2. Preparación inicial:
a. Si se extrae una gran cantidad de líquido, se une el tubo conector
y un tubo para muestra.
b. Utilizar técnica estéril.
c. Colocar el equipo en un campo estéril sobre una mesa de Mayo o
un buró.
d. Seleccionar el sitio de punción, localizando el nivel del líquido
pleural, ya sea por percusión o por ultrasonido.
e. Realizar la asepsia de la región.
f. Colocar campos.
g. Anestesiar la piel sobre el sitio elegido para la punción con
lidocaína a 1% con aguja calibre 25--27 y jeringa de 5 mL.
Anestesiar la superficie superior de la costilla infiltrando el
periostio y la pleura parietal.
3. Con catéter externo (angiocath):
a. Conectar una jeringa de 30 mL a la aguja con catéter externo,
insertarla a través de la piel sobre la costilla seleccionada y
avanzar.
b. Mover la mano que sostiene la aguja hacia abajo, con lo cual se
dirige la aguja en sentido cefálico hacia el borde de la costilla,
hasta que la cara superior de ésta la detenga.
c. Pedir al paciente que inspire profundo y contenga la respiración.
d. Avanzar el catéter sobre la superficie superior de la costilla al
espacio pleural. Conservar aspiración constante con la jeringa, de
tal manera que el líquido entre instantáneamente cuando penetre
al espacio pleural. Aplicar presión controlada y suave con ambas
manos sobre la espalda del paciente para evitar lesionar el
pulmón. No usar pinzas de Kelly para sostener una aguja con
catéter interno.
e. Al estar el catéter en el espacio pleural, angular la aguja en
sentido caudal y empujar el catéter fuera de la aguja y hacia la
base del espacio pleural.
f. Ocluir la luz del catéter y pedir al paciente que exhale y respire
normalmente.
g. Pedirle que vuelva a inspirar con profundidad y que contenga la
respiración; insertar la llave de tres vías en la entrada del catéter.
Verificar que la válvula no ocluya dicha entrada. Restablecer la
respiración normal.
h. Conectar la jeringa Luer--Lock de 30 mL a una de las tres vías, y
si es necesario al equipo de infusión de sueros.
i. Conectar la jeringa con el catéter y extraer el líquido. Dar vuelta a
la válvula para conectar el equipo de infusión de sueros, y vaciar
la jeringa en el frasco.
j. Debe extraerse tanto líquido como sea posible, pero no más de 1
L, por el peligro de provocar hipovolemia; de ser necesario, se
administrará albúmina suplementaria para evitar dicha situación.
 Para drenar todo el líquido, probablemente se tenga que mecer al
paciente de un lado a otro.
k. Si ya no se extrae líquido, el paciente debe inspirar
profundamente y contener la respiración en tanto que el catéter
es retirado. Cubrir el sitio de inserción con un vendaje.
l. Obtener radiografía de tórax para descartar neumotórax o líquido
residual.
4. Con catéter de aguja interna (intracath):
a. Seguir los cuatro primeros pasos y extraer líquido para asegurar la
posición de la aguja. Se pueden usar pinzas para evitar que la aguja se
inserte demasiado lejos.
b. Se pide una inspiración profunda y que se contenga contra la glotis; se
inserta el catéter a través de la aguja para llegar a la base del espacio
pleural. Se retira la aguja, dejando el catéter dentro del espacio pleural.
c. Ocluir la luz del catéter y restablecer la respiración normal.
d. Pedir al paciente que inspire profundo e insertar la llave de tres vías en
la entrada del catéter. Deben seguirse los últimos cinco pasos como se
describieron anteriormente.

Técnica para la toracocentesis

1. Revisar la radiografía simple de tórax.

2. Utilizar mascarilla y guantes estériles.
3. Preparar y colocar el campo.
4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia de aire o líquido.
5. Introducir la aguja de toracocentesis.
6. Aspirar la muestra.
7. Retirar la aguja y aplicar apósito estéril.
8. Enviar la muestra para estudio.
9. Hacer radiografía de tórax.

Complicaciones
 Hemorragia. Por lesión de vasos intercostales. Para evitarlo, introducir la
aguja apoyándola sobre el borde superior de la costilla: el paquete
vasculonervioso intercostal está incluido en el borde de la costilla superior.

Neumotórax. Por comunicación de la cavidad pleural con la atmósfera por

uso incorrecto de la llave de tres pasos o por laceración del pulmón con la aguja.
Por ello, debemos familiarizarnos con el manejo de la llave antes de efectuar la
toracocentesis, utilizar aguja con poco bisel y no introducir la aguja más que lo
necesario para dar salida al líquido.

Punción hepática o esplénica. Punción en un sitio demasiado bajo y/o

demasiado profundo. No efectuar punciones por debajo del octavo espacio
intercostal en la línea axilar posterior y marcar con una pinza la profundidad a que
debe penetrar la aguja para evitar que la punción sea demasiado profunda.

Hipotensión. Por re acumulación del derrame. Responde a la infusión de

volumen.

Edema de pulmón no cardiogénico unilateral. Por evacuaciones rápidas o

masivas se puede producir edema de pulmón ex-vacuo. Por este motivo y por la
hipotensión por reacumulación del derrame se recomienda que la extracción del
líquido sea lenta y que no se evacúe más de 1-1,5 litros de una sola vez.

Cuidados de enfermería preoperatorios

o Conocer patrón respiratorio del paciente.

o La edad del paciente.
o El estado de salud del paciente.
o Toma de medicación anticoagulante.
o Realización de radiografía de tórax previa, nos indica el tipo de técnica.
o Dado el consentimiento del paciente.
o Conocer alergias a fármacos, antiséptico o látex.
o Informar al paciente de la técnica a realizar, indicación, riesgo,
complicación
Cuidados de enfermería transoperatorio

o Antes de comenzar es aconsejable comprobar que el sistema de vacío

funciona con normalidad y que los recéptales están montados
adecuadamente.
o Colocar al paciente en la posición adecuada: en sedestación, inclinado
hacia delante, con los brazos apoyados sobre una mesa auxiliar,
protegida con almohadas.

o Permanecer junto al paciente, y si es necesario, ayudarle a mantener

la posición.
o Técnica realizada por el médico: inyección anestésico epidermis y
dermis.
o Punción, previo aspirado para comprobar existencia de aire, extracción
del líquido.
o Control de signos vitales.
o Preparar los tubos de laboratorio, colaborando en el llenado de los
mismos.
o Colocar apósito estéril una vez retirada a la aguja de punción.
o Después, se debe realizar una radiografía de tórax de control para
comprobar que no haya habido complicaciones.
o En caso de dejar el catéter o trócar para el drenaje del material pleural,
se fijará el catéter a la piel mediante un apósito clásico de gasas secas
y esparadrapo, previo punto de sutura.

Cuidados de enfermería postoperatorios

o evaluación continua del estado del paciente,

o registro de constantes vitales
o evitar la aparición de todos los efectos adversos previsibles producidos
por el dolor y/o la sedación utilizada.
 o Vigilancia de dificultad respiratoria, dolor torácico, diaforesis, palidez,
mareos o aumento de la frecuencia cardíaca.
o Vigilancia del apósito, manchado, humedad
o Registro en la historia del paciente:

 La técnica realizada, localización y duración, día y hora.

 Cantidad de líquido extraída, características del líquido pleural.
 Numero de muestras extraídas.
 Incidencias durante de la técnica, respuesta del paciente.
 Firma de la enfermera.

Sello de agua

La presencia de aire o líquido en la cavidad pleural provoca que se pierda la

presión negativa normal que mantiene adosadas las hojas visceral y parietal de la
pleura, lo que ocasiona el colapso del pulmón.

El sello de agua consiste en conectar la sonda de pleurostomía instalada en

el paciente a uno o más frascos que contienen agua hasta aproximadamente un
tercio de su capacidad, con la finalidad de evacuar aire o líquido de la cavidad
torácica.

El tapón del frasco es atravesado por dos tubos, uno largo y otro corto. El
extremo exterior del tubo largo (sobresale del tapón) se conecta al tubo de la
sonda pleural, y el otro extremo del tubo se encuentra en el interior del frasco y se
sumerge 2 o 3 cm en el agua que contiene el frasco. El dispositivo opera por los
mecanismos ventilatorios del paciente.

Cuando el paciente tose o espira, el aire se desplaza de la cavidad pleural

hasta el frasco de drenaje, debido a que en estos momentos la presión en el
frasco es menor que en el espacio pleural.

El frasco debe mantenerse siempre por debajo del nivel del paciente para
que el agua no regrese hacia el tórax
 Cuando se emplean frascos de drenaje torácico, es posible distribuir dos o
tres de ellos o conectarlos de diversas maneras.

El sistema tradicional de aspiración consta de tres cámaras:

a. Un frasco de atrapamiento para colectar líquido.

b. Un frasco con sello de agua.
c. Un frasco para control de la aspiración.

El tercer frasco, “C”, es el que regula la aspiración. Este frasco “C” se

conecta a una fuente de aspiración leve, realizando la conexión mediante un tubo
corto de vidrio a través de un tapón de goma con tres orificios con el que está
tapado el frasco.

Otro pequeño tubo, “B”, se conecta al tubo corto del segundo frasco, y a
través del tercer orificio del tapón del frasco “C” se coloca otro tubo de vidrio que
se sumerge a una profundidad de 15 a 17 cm por debajo del nivel del agua estéril
del frasco. Este tubo no debe llevar ninguna conexión.

Cuando la presión del aire del frasco “C” disminuye lo suficiente para
permitir que la presión atmosférica desplace hacia abajo los 15 a 17 cm de la
columna de agua, el aire burbujeará en el agua del frasco.

El sistema de drenaje por aspiración de tres frascos puede colocarse de

dos maneras:

1. En “serie”, en la cual se colocan los frascos conectados uno en

seguida del otro, y el tercer frasco es el que está conectado al
aparato de succión
2. En “paralelo”: en este sistema el frasco central es el que está
conectado a la sonda de toracostomía, mientras que el primer frasco
actúa como sello de agua.
 Existen unidades desechables de plástico que cubren los requisitos antes
mencionados (PleurovacR)

Indicaciones

1. Neumotórax espontáneo o traumático. Es la entrada de aire a la

cavidad pleural provocada por cualquier solución de continuidad de la
pleura parietal o visceral que ocasiona una comunicación de este
espacio con la atmósfera.
2. Neumotórax a tensión. Ocurre cuando la lesión del parénquima
pulmonar permite que entre aire (pero no su salida) al espacio pleural;
esto causa que la presión intratorácica aumente y produce compresión
del pulmón contralateral y disminución del retorno venoso.
3. Hemotórax. Es la acumulación de sangre o líquido serohemático en
el espacio pleural, causada por lesión pulmonar, de pared torácica o de
los grandes vasos.
4. Empiema. Es la acumulación de líquido purulento en el espacio
pleural
5. Quilotórax. Es el escape de líquido linfático del conducto torácico. En
estos casos, el líquido del derrame es de características lechosas. Es
relativamente común después de traumatismos, y en ocasiones se
presenta después de cirugía de tórax. Suele ser unilateral.
6. Después de cirugía de tórax en donde se abre la pleura.

Material

1. Solución antiséptica (IsodineR).

2. Xilocaína a 1%.
3. Catéter torácico o sonda de pleurostomía No. 16 a 20 Fr, 28 a 32 Fr y 36 Fr.
4. Gasas.
5. Cinta adhesiva de una pulgada.
6. Mesa de instrumentos.
7. Campos quirúrgicos (4), gorro, bata, guantes y cubrebocas estériles.
8. Instrumentos quirúrgicos:
a. Mango de bisturí (hojas No. 10 y 11).
b. Portaagujas.
c. Pinzas de disección con y sin dientes.
d. Pinzas de Kelly (4).
e. Pinza de Rochester.
f. Pinza de anillos.
g. Tijeras de Mayo rectas.
h. Tijeras curvas de Metzenbaum.
i. Separadores de Farabeuf.
j. Flanera.
9. Suturas: seda 0 o 1.
10. Jeringa de 10 mL.
11. Agujas del No. 20 y 25.
12. Sello de agua o sistema de dos o tres frascos, los cuales deben llevar
tapones de goma con dos o tres orificios, según el caso, y tubos de vidrio
para los mismos, o equipo de PleurovacR.
13. Agua estéril para los frascos.
14. Sistema de succión de pared o de bomba eléctrica.

Técnica

1. Colocar al paciente en posición de decúbito dorsal.

2. En la exploración física orientada por palpación, identificar el quinto espacio
intercostal a la altura de la línea axilar anterior.
3. Vestirse con la ropa estéril (gorro, cubrebocas, bata, guantes).
4. Asepsia y antisepsia del hemitórax (IsodineR).
5. Medir la sonda de pleurostomía en el cuerpo del paciente antes de
introducirla.
6. Preparar y cubrir la zona con los campos quirúrgicos.
7. Se procede a anestesiar la zona con xilocaína a 1%, iniciando con un botón
en la piel infiltrando con aguja No. 25, y posteriormente se infiltra el área
 entera con aguja No. 20. Es importante infiltrar el periostio posterior y la
pleura. Infiltrar también a nivel del sexto espacio intercostal.
8. Realizar una incisión horizontal de 1.5 cm a nivel del sexto espacio
intercostal (la incisión dependerá del calibre de la sonda), llegando al tejido
celular subcutáneo.
9. Con la pinza de Kelly se abre un trayecto subcutáneo desde la incisión
realizada en el sexto espacio intercostal hasta el quinto espacio intercostal,
que es por donde entrará la sonda al espacio pleural. Al penetrar el espacio
pleural se escucha la salida de aire; es entonces cuando se puede dilatar el
trayecto subcutáneo abriendo la pinza.
10. Se introduce el dedo por el trayecto y se palpa el pulmón para
garantizar la localización de la cavidad pleural y que no haya adherencias; si
existen, se disecarán con el dedo.
11. Colocar la pinza de Kelly en el extremo distal de la sonda de
pleurostomía, y en el extremo proximal se coloca una pinza de anillos (o una
pinza más pequeña, según sea el caso); se procede a introducirla por el
trayecto subcutáneo hasta llegar dentro de la cavidad pleural a nivel del quinto
espacio intercostal
12. Abrir la pinza de Kelly y retirarla, teniendo cuidado de que la sonda
permanezca dentro de la cavidad pleural.
13. Asegurar la sonda con sutura de seda tipo jareta.
14. Conectar la sonda de pleurostomía al sistema de sello de agua y
retirar las pinzas de Kelly.
15. Se coloca un vendaje (gasa o parche) y se fija la sonda con cinta
adhesiva.
16. Confirmar la posición de la sonda mediante radiografía de tórax.

Cuidados de enfermería

1. Para disminuir el riesgo de infección, usar tubos, frascos y agua estériles.

2. No inclinar ni elevar los frascos por encima del nivel del tórax, ya que el
flujo de líquido del sello se dirigirá hacia el espacio pleural.
 3. Mantener los tubos de goma del drenaje lo más rectos posible (evitar que
se enrollen).
4. Asegurarse de que el paciente u otra persona no se apoyen sobre el tubo
de drenaje.
5. Asegurarse de que los frascos estén bien tapados y de que no haya
escapes en las conexiones.
6. Si no hay burbujeo en el frasco “C”, asegurarse de que todas las
conexiones estén bien ajustadas. 7. Revisar que los tubos no se encuentren
con coágulos que puedan obstruir el sistema de aspiración.
7. Vaciar frecuentemente los frascos de drenaje, antes de que se llenen y
dejen de funcionar.
8. Cada vez que se necesite, desconectar los tubos de los frascos; para
mover al paciente o para vaciar algún frasco, se deben pinzar los tubos.
9. Evitar dañar el paquete neurovascular, por lo que la incisión se realiza por
encima del borde superior de la sexta costilla

Complicaciones

Las complicaciones generalmente se deben a la colocación de la sonda de

pleurostomía de manera anómala; entre éstas se encuentran:

o Reacción alérgica al anestésico.

o Salida accidental de la sonda o desconexión del sistema de sello de
agua.
o Daño del nervio intercostal (neuralgia o neuritis).
o Sangrado constante a nivel del sitio quirúrgico por daño de las
estructuras vasculares (arteria o nervio intercostal).
o Laceración diafragmática
o Perforación pulmonar.
o Laceración del hígado.
o Perforación del estómago.
o Laceración esplénica.
 o Infección del espacio pleural.

Otras complicaciones pueden deberse a la evacuación incompleta del

espacio pleural debida a obstrucción de la sonda secundaria a:

o Coágulos.
o Doblez de la sonda.
o Elevación del nivel de agua en el sello de agua.

Bibliografías

Femer, L., E., Murillo, S., R., Martínez, A., B (2016) cuidados de enfermería en la
toracocentesis. Revista electrónica de portales médicos. Recuperado de:
https://www.revista-portalesmedicos.com/revista-medica/cuidados-enfermeria-la-
toracocentesis/

Martiñón, T., F., Martiñón, S., J., M. (2013) Toracocentesis y drenaje pleural.
Puesta al día en las técnicas. An Pediatr Contin 2003;1(3):159-65

Gonzales, B., Suarez, H., I. (2018) Toracocentesis. Fundamentos. Recuperado de:

http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Toracocentesis.
PDF

MANUAL DE ROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PARA EL MÉDICO GENERAL,

TAPIA JURADO JESÚS, PRIMERA EDICIÓN, 2005