PLEUROTOMIA

CONCEPTO
Tecnica quirrgica utilizada para comunicar la cavidad pleural al exterior mediante
la utilizacin de un tubo o dren, con el objetivo de drenar aire o lquido (Sangre,
bilis, pus) de la cavidad pleural, logrando la salida continua del fluido y una pronta
y afectiva expansin del pulmn.

CONSIDERACIONES ANATMICAS
La pleura es una membrana serosa que envuelve y recubre ambos pulmones, el
mediastino, el diafragma y la parte interna de la caja torcica La pleura consta de
dos hojas, 1) la pleura parietal, que es la capa ms externa y est en contacto con
la pared de la caja torcica, y 2) la pleura visceral, que es la capa ms interna, la
cual est en contacto con los pulmones.
Entre las dos pleuras existe un espacio virtual lubricado por el lquido pleural, que
es un lquido seroso secretado por las clulas mesoteliales, cuya funcin es evitar la
friccin entre las dos capas.

 La cantidad normal del lquido pleural flucta entre 0.1 y 0.2 ml por kilo de peso,
alrededor de 15 ml. Este lquido es drenado o absorbido por un sistema de orificios,
o estomas, que van hacia las lagunas y ganglios linfticos.

FISIOPATOLOGA
Durante el ciclo respiratorio la presin del espacio
virtual intrapleural es negativa si se compara con la presin
atmosfrica, y esta presin negativa es uno de los procesos
fisiolgicos que mantienen a los pulmones expandidos.
Durante la inspiracin la presin negativa flucta entre 4
y 8 cm de agua y durante la espiracin, entre 2 y 4 cm

FISIOPATOLOGA
En condiciones patolgicas, en especial cuando la pleura
se abre a la atmsfera, ya sea por trauma o por ciruga, el pulmn se colapsa y una vez
distorsionada la mecnica de la respiracin el paciente experimenta insuficiencia
respiratoria.

En otras patologas, no necesariamente de origen traumtico, entre las dos hojas de la

pleura suelen colectarse lquidos, sangre o exudados que tambin colapsan el pulmn
con resultados similares.

Indicaciones.
Absolutas
Neumotrax.
Abierto o cerrado.
Simple o a tensin.

Hemotrax
Hemoneumotrax

Relativas
Hidrotrax
Quilotrax
Empiema
Derrame pleural
Trauma torcico penetrante

Material y equipo

Monitorizacin de presin arterial y frecuencia cardiaca.

Oxmetro de pulso.
Ropa estril para un operador.
Compresas de campo y compresa fenestrada.
Equipo de ciruga menor.
Sondas de pleurostoma calibres 24 a 36 (f gura 15-18).
Suturas no absorbibles calibre del cero con aguja curva.
Equipo de drenaje pleural.

Procedimiento
POSICIN
La posicin adecuada es con el enfermo en decbito dorsal con elevacin del brazo
del mismo lado del trax en que se proyecta la pleurotoma y en caso de insuf ciencia
respiratoria se hace elevacin de la porcin ceflica de la cama a 30 grados de la
horizontal

 Verificar el consentimiento informado

Tener la radiografa de trax a la vista y revisarla siempre
antes del procedimiento.
Escoger con precisin el sitio y naturaleza de la coleccin
que se ha de evacuar. Esto determina si se ha de evacuar
aire, sangre o lquido y la presencia de tabicaciones o
zonas de adherencia entre las dos hojas de la pleura.
Seleccionar y marcar el sitio de la incisin. Las lneas
axilares anteriores y axilares medias son las adecuadas.
El paciente en decbito comprime o angula las sondas
colocadas en sitios ms posteriores.

 Asepsia de la regin usando el jabn y el antisptico en forma generosa sobre una amplia zona.
El sitio de eleccin para insertar la sonda es la interseccin de la lnea axilar anterior con el 4 espacio para
evacuar aire y la axilar media con el 5 para evacuar derrames.
Infiltracin de la regin con 10 a 15 ml de lidocana simple al 1%.
Avanzando la aguja en el borde superior de la costilla
se infiltra la pleura y al obtener aire, lquido seroso o
sangre a la aspiracin se confirma que el espacio pleural
est libre.

 Incisin oblicua de 2 cm de longitud en sentido

de las arcadas costales; en sujetos obesos la
longitud de la incisin tendr el equivalente al
grosor del panculo adiposo.
Se escoge hacer esta incisin 1 o 2 cm abajo del
espacio intercostal seleccionado con la doble
finalidad de: 1) rasar el borde superior de la
costilla y evitar lesionar el paquete intercostal y 2)
crear una va oblicua hacia el pex de la cavidad
pleural. No se pretende hacer un tnel
subcutneo.

 Separar con una pinza de hemostasia los planos superficiales y palpar el borde
superior de la 4 costilla, en ese punto se penetra con la punta de la pinza en la
cavidad pleural y se ampla la brecha hasta que permita el paso del dedo ndice y
palpar el espacio pleural. Esta maniobra es importante cuando se sospecha que la
cavidad pleural
est parcialmente obliterada

Enseguida se introduce con una pinza hemosttica dirigida en

sentido ceflico y anterior la sonda pleural multifenestrada de
calibre 28 F. La sonda debe deslizarse con facilidad en el trayecto
abierto por el dedo ndice. La longitud del tubo que se inserta se
puede marcar tomando
el tubo en forma transversa y calculando introducir 10 a 15 cm
hasta llegar a la cercana de la cpula pleural y se debe poner
atencin a que todos los orificios de la sonda queden alojados en
el interior de la cavidad pleural.

 Se colocan puntos de sutura a un lado y otro del tubo con

material inabsorbible de calibre 0 y sus cabos se dejan
largos para anudar y fijar la sonda en la posicin
seleccionada
El pabelln de la sonda se conecta al equipo de sello de
agua y se retira la pinza transversal que se haba colocado
a la sonda.
La reexpansin brusca del pulmn produce por lo general
tos violenta, dolor y disnea.

 Despus de unos minutos en que se calcula que ya se

ha obtenido expansin del pulmn, se agrega la presin
negativa del equipo de sello de agua y se regula de 20 a
25 cm.

COMPLICACIONES

Las complicaciones ms frecuentes son:

Sangrado por lesin de los vasos del paquete subcostal.

Neuralgia intercostal por inclusin del paquete vasculonervioso.
Laceracin de rganos intratorcicos o de la cpula diafragmtica. Se evita con la exploracin
digital de la cavidad durante la insercin.
Infeccin superficial o profunda con empiema.
Hematoma de pared.
Enfisema subcutneo y del mediastino por infiltracin de aire.
Hemotrax residual o retenido(sangre coagulada que no puede ser drenado por un tubo
pleural), que puede llevar a empiema.
Quilotrax traumtico y perforacin de la vena subclavia despus de la colocacin de la sonda
Derrame pleural postraumtico recidivante.
Inexpansibilidad.

Tratamiento postoperatorio.
Se lleva el paciente a su cama y se le coloca en posicin de Fowler.
Los ejercicios respiratorios aceleran la reexpansin pulmonar.
Debe ensearse al paciente a sentarse y caminar con la columna vertebral recta para
evitar la escoliosis que a veces produce el empiema de larga duracin.
El registro del volumen de la cavidad, as como la diaria medicin dela capacidad vital
sirven para seguir la evolucin del proceso de obliteracin de la pleura.
La identidad del microorganismo causal deber regir la administracin parenteral y la
instilacin de antibioticoterapia.
El estado nutritivo se conservar con la alimentacin rica en protenas, hidratos de
carbono y vitaminas.
En infecciones de gran cronicidad, las repetidas transfusiones estn indicadas en
muchos casos para combatir la anemia secundaria.

Cuidados del drenaje torcico.

Vigilancia de apsitos que deben permanecer limpios y secos.
Fijar la tubera y sujetar los componentes del sistema de drenaje.
Supervisin constante de la oscilacin del lquido en la cmara del sello. La ausencia de
oscilacin puede indicar acodamiento o la obstruccin del tubo. El burbujeo constante en el
compartimiento del sello indica fuga intrapleural o fuga en el sistema.
Vigilancia permanente de los niveles de lquidos en los tres compartimientos del equipo,
consignando las caractersticas de los fluidos.
Registro de horario del gasto de lquidos que se depositan en la cmara recolectora.
El drenaje de 150 ml o ms en una hora para un paciente de 70 kg es motivo de revisin por
parte del cirujano.
Nunca elevar el sistema sobre el paciente porque se perdera la funcin del sello y habra
peligro de reflujo hacia la pleura.
No desconectar la sonda pleural del sistema ni dejar abierto a la atmsfera.
No pinzar la sonda pleural ni los conectores del drenaje.

RETIRO DEL TUBO PLEURAL

Para evitar que se una maniobra muy dolorosa administramos Ketorolaco 30mg IV
30 60 min antes de retirar el tubo.
Se debe retirar el tubo cuando tenga un gasto liquido seroso de menos de 150
ml/dia.
Se realiza cuando el pulmn este bien re-expandido y sin fugas, sucede entre el 5 y
6 das de la colocacin.
Se pide al paciente que tosa y si no hay salida de liquido o de aire se considera que
la sonda ya no tiene funcin.
Es preciso solicitar una placa de trax para comprobar la re.expancion del pulmn y
que sea dreanado el derrame.

Material
Guantes estriles.
Equipo de curacin con bistur para cortar suturas.
Apsito.

Tcnica para extraer el tubo

1.

Cortar las suturas que sujetan el drenaje, preservando los

hilos largos del punto en colchonero horizontal y hacer
con ellos medio nudo.

2.

Pedir al paciente que haga algunas inhalaciones y estando

en inspiracin pedirle que contenga la respiracin.

3.

Retirar el drenaje en un solo movimiento.

4.

Anudar la sutura de control, cortar el cabo de los hilos

y aplicar apsito oclusivo.

5.

Tomar una placa de trax para control