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HISTORIA CLINICA

FICHA CLINICA Nombre: Andrea Paulina Castaeda Regalado. Sexo: Femenino Edad: 21 Estado civil: Soltera Lugar de origen: Guadalajara Residencia: Guadalajara Tipo de Sangre: MOTIVO DE CONSULTA Dolor de tipo ardoroso en el epigstrico. PRINCIPIO DE EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL La paciente refiere que inicio su padecimiento actual con un dolor moderado a nivel de epigastrio desde hace un mes aproximadamente, el cual se ha incrementado con una sensacin quemante en la ltima semana, adems refiere haber presentado hipo durante tres das y nauseas durante cinco das. En las noches refiere reflujo. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Antecedentes quirrgicos negados. Antecedentes alrgicos, la paciente refiere ser alrgica a algunas plantas no especificando cuales, polvo acumulado y polen. Esquema completo de inmunizaciones. La paciente niega haber recibido algn tipo de trasfusin sangunea. La paciente niega haber donado algn rgano. La paciente refiera haber padecido en su infancia varicela y asma. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS La paciente niega consume drogas, tabaquismo negativo y alcoholismo ocasionalmente una vez al mes (una o dos cervezas). Refiere que su dieta es balanceada, come de dos a tres veces al da pero a destiempo. En su higiene personal menciona que se baa una vez al da, con halitosis negativa. MALESTAR GENERAL

Cuenta con todos los servicios bsicos (luz, agua, gas) vivienda con piso de vitropiso, viven cuatro personas en su vivienda y duerme sola. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS Comenz su menarqua a los doce aos, refiere un flujo regular cada 30 das, paciente nbil. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES PATERNOS: Refiere abuelo y to paterno con diabetes (actualmente viven), padre hipertenso. MATERNOS: Ta materna con cncer de mama. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Niega hipertermia y prdida de peso. PIEL Refiere mculas negativo, ronchas negativo, prurito negativo y cambio de coloracin negativo. CABEZA Niega la presencia de cefalea y alopecia. OJOS No usa lentes, refiere dolor ocular al forzar su vista, niega cansancio ocular, hiperemia conjuntival negativa, epifora negativo, diplopa negativa, miodesopsias negativo, fotofobia negativo. NARIZ Refiere la presencia de congestin nasal frecuentemente, epistaxis en la infancia, dolor facial negativo, refiere haber padecido sinusitis, anosmia negativo. OIDO Niega la presencia de alteraciones auditivas, otorrea negativo, otorragia negativo, tinutus negativo. CUELLO Refiere dolor de cuello por estrs, niega la presencia de alguna tumoracin. CARDIOVASCULAR Dolor torcico negativo, palpitaciones negativo, disnea negativo, edema de miembros inferiores negativo, ortopnea negativo, disnea paroxstica negativo. SISTEMA RESPIRATORIO Tos negativo, hemoptisis negativo, no refiere ningn ruido respiratoria anormal. MAMAS

No refiere salida de secrecin por el pezn, mastalgia negativo, no refiere presencia de tumoraciones y depresiones mamarias. TUBO DIGESTIVO Vomito negativo, presencia de nauseas cinco das atrs, evacuaciones negativo, estreimiento negativo, pirosis positivo, hematemesis negativo, melena negativo. URINARIO Anuria negativo, disuria negativo, poliuria negativo, polaquiuria negativo, hematuria negativo. GENITAL Presencia de ronchas y secreciones negativo. SISTEMA NERVIOSO Cefalea negativo, convulsiones negativo, discinesia negativo, no refiere perdida del estado de alerta. MSCULO ESQUELETICO Refiere mialgia a nivel del cuello, artralgia negativo, no refiere debilidad muscular. ENDOCRINO Diabetes negativo, polidipsia negativo, poliuria negativo, polifagia negativo, aumento de peso significativo negativo, asterixis de mano negativo, hiperhidrosis negativo. SISTEMA ENDOCRINO No refiere la aparicin de hematomas frecuentes, epistaxis en la infancia. PSIQUIATRICO Depresin negativo, refiere problemas para conciliar el sueo de una a dos horas.