Colocacin de un drenaje La colocacin de un drenaje torcico es una maniobra de ciruga menor, que se indica con una finalidad teraputica

a para la extraccin de a cmulos de liquido o aire en la cavidad torcica, generalmente el espacio pleural. Una vez colocado se conecta a una unidad de recoleccin de drenaje torcico, tipo pleur-evac, la cual a su vez se puede conectar a aspiracin continua. Aunque existen varios tipos de drenajes torcicos con variedades tcnicas de introduccin, como son el Pleurocath y otros como el Thoraguide, o set de drenaje torcico para introducir con tcnica de Seldinger, nicamente voy a referirme a la tcnica ms usual de implantacin de un tubo de drenaje, conocida como toracotoma cerrada y como pleurotoma. Se requiere una analtica de coagulacin con valores normales o poco alterados, debiendo corregirse stos si suponen un riesgo de hemorragia. Cualquier otra anomala analtica por si sola no va a contraindicar la colocacin del drenaje. Es importante informar al paciente de la maniobra a realizar, de las sensaciones que va a sentir, y solicitar su colaboracin ganndose su confianza. En pacientes muy ansiosos, con grandes acmulos de aire o lquido, y con patologa asociada, puede ser aconsejable una premedicacin con atropina 1 amp. i.m. media hora antes y algn sedante tipo Tralixilitun 10 mg. i.m. o i.v. media hora antes de la introduccin del drenaje. Los casos con cmaras pleurales grandes y sin loculaciones o adherencias, se suelen tratar en su propia cama. Si se prevee una mayor dificultad por existir engrosamiento pleural o loculacin o un riesgo mayor del paciente por patologa asociada, especialmente cardiorespiratoria, se debe realizar en quirfano con monitorizacin, sedacin controlada por mdico

anestesista, y mayor disponibilidad de medios quirurgicos. La posicin del paciente ser en decbito supino si el tubo se va a introducir en 2 espacio intercostal, lineamedio clavicular; que es uno de los puntos preferidos por muchos mdicos en casos de neumotrax. 0 en decbitolateral sobre el lado contrario a drenar, y con la extremidad superior homolateral elevada con la mano sobre la cabeza dejando ampliamente expuesto el hueco axilar, que es la posicin preferida por nosotros, tanto

para drenar cmaras de contenido lquido como areo. El tubo se colocara en linea axilar media y a una altura variable entre el 4y 7 espacio intercostal segn preferencias del cirujano y naturaleza del contenido a extraer, ms superior para el aire y mas inferior para lquido. Las ventajas de la colocacin del tubo en esta ltima posicin y lugar, son de facilidad de introduccin por ser escaso el grosor de la pared muscular a penetrar, de comodidad para el paciente mientras deba llevar el tubo colocado, y algo mejor esttica de la cicatriz al poder ser tapada por el miembro superior. En casos de cmaras pleurales ms pequeas, y sobre todo muy localizadas o loculadas, la posicin del paciente y la eleccin del punto de introduccin del drenaje vendr determinada por la de la cmara, siendo preciso aveces su sealizacin previa por ecografa o por control fluoroscpico. el anestsico. Despus infiltraremos el plano muscular y por ltimo el intercostal y la pleura parietal. Se comprobar,introduciendo la aguja en cavidad torcica, y aspirando suavemente, que estamos en la cmara elegida. Practicaremos una incisin de la piel anestesiada con bistur, de 1 a 2'5 cm. de ancho, segn el calibre del tubo a introducir y en la direccin de las costillas. Despus haremos una diseccin roma de los planos musculares contijera o pinza roma tipo Kocher. Esta maniobra es muy importante para disminuir lo ms posible la presin a ejercer en el momento de la introduccin del tubo, y por tanto las molestias al paciente. A continuacin procedemos a suturar, generalmente seda del nO, dejando pasado un hilo por la parte media de la incision que sirva para cerrar la misma al retirar en su da el tubo, y dejando otro en un extremo para fijar el tubo a la piel una vez colocado. Por ltimo introducimos el tubo de drenaje, generalmente ayudados por el trcar y realizando ligeros movimientos de rotacin con su punta mientras empujamos para introducirlo. Ambos movimientos se pueden realizar con una misma mano, que agarra el tubo con trcar a unos 6-8 cm. de su punta, con lo cual se controla la longitud a introducir y se evitan posibles lesiones de rganos intratorcicos con la punta metlica del trcar. Despus se retira suavemente eltrcar con una

mano mientras con la otra se introduce ms longitud de tubo de drenaje en la direccin elegida y hasta el punto deseado. Antes de extraer totalmente el trcar se pinza el tubo de drenaje para evitar una salida no controladade lquido. Tras retirar el trcar, se conecta el tubo a un sistema de drenaje,preferiblemente tipo pleur-evac, sedesclampa, y mientras alguna otra persona sujeta la goma o tubera entre el tubo y el pleur-evac, anudaremos el hilopreviamente pasado, por un extremo de la incisin cerrando parcialmente sta, y despus sobre el tubo, fijndolo a la piel del trax. Se cubre con apsito estril y se retira todo el material usado. En el caso de no disponer de tubo con trcar interior, la maniobra de introduccin habremos de realizarla con una pinza tipo Kocher con la que tomamos el extremo del tubo de drenaje, introducindolo en la cavidad torcica forzando la entrada de la punta metlica de la pinza. Si la cantidad de material a drenar es muy cuantiosa, p. ej. la prctica totalidad del volumen de un hemitrax, hemos de tener en cuenta la posibilidad de producir un edema pulmonar ex vacuo por una

descompresin brusca ,por lo que habremos de pinzar el tubo de drenaje tras la salida de aproximadamente el primer litro de contenido,despinzar a la media hora y volver a pinzar tras la salida de otro litro etc. Demorada varias horas por la misma razn de evitar un edema pulmonar. Un control radiolgico nos permitir comprobar la buena posicin del drenaje y su efectividad evacuadora. Recomendamos tubos de calibre 16F, 20F, 24F para drenar neumotrax, y 24F, 28F, 32F para drenaje de lquido; los mas gruesos para empiema. Aunque en ocasiones la colocacin de un tubo de drenaje puede ser una maniobra quirrgica difcil por las caractersticas de la cmara a drenar, y no exenta de riesgos por patologa asociada o por mala tcnica, la mayor parte de los tubos pueden ser colocados por facultativos expertos en la cama del enfermo, con escaso material (uno o dos paos estriles, gasas estriles, jeringa aguja y anestesia local, un bistur, una pinza de diseccin con dientes, una tijera, y una pinza de Kocher, una sutura de seda con aguja preferiblemente recta), y sin premedicacin. Insisto

especialmente en la paciencia y progresividad de: la comunicacin con el paciente, la infiltracin anestsica y ladiseccin roma de planos musculares. Colocacin del paciente:

Segn preferencias y tipo de drenaje. Paciente en decbito dorsal o lateral, tumbado o semisentado, con el brazo del lado a drenar por debajo de la cabeza o separado del hemitrax.

Colocacin del drenaje:

2-3 espacio intercostal a nivel de la lnea medio-clavicular (insercin anterior).

3-5 espacio intercostal a nivel de la lnea axilar media o posterior (insercin lateral).

Para muchos autores suele preferirse la colocacin anterior para el drenaje areo y la lateral lo ms inferior y medial posible, para el derrame. El derrame loculado precisar de una localizacin especfica OBJETIVOS 1) De la tcnica:
a)

Facilitar la remocin de lquido, sangre y/o aire del espacio pleural o el mediastino.

b)

Evitar la entrada de aire atmosfrico en el espacio pleural mediante el uso de una trampa de agua.

c) d)

Restaurar la presin negativa del espacio pleural. Promover la reexpansin del pulmn colapsado mejorando su ventilacin y perfusin.

e)

Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar.

2) De enfermera:
a) b) c) d)

Evaluar las constantes vitales y funcin respiratoria del paciente. Comprobar y mantener el correcto funcionamiento del drenaje torcico. Valorar y registrar la cantidad de lquido drenado y sus caractersticas. Garantizar una manipulacin asptica y segura del tubo o catter torcico as como, de la unidad de drenaje

Actividades
e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) o) p) q) r) s) t) u) v) w)

Observar si hay signos y sntomas de neumotrax Asegurarse de que todas las conexiones de los tubos estn firmemente fijadas Mantener el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho Proporcionar un tubo lo suficientemente largo como para permitir libertad de movimiento, si procede Fijar el tubo firmemente Observar la posicin del tubo mediante estudios radiogrficos Observar peridicamente la corriente/salida del tubo torcico y las fugas de aire Observar si hay burbujas en la cmara de aspiracin del sistema de drenaje del tubo torcico y corrientes en la cmara hermtica Monitorizar la permeabilidad del tubo torcico desmontando e inspeccionando prdidas del tubo Observar si hay crepitacin alrededor de la zona de insercin del tubo torcico Observar si hay signos de acumulacin de lquido intrapleural Observar y registrar el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmn Observar si hay signos de infeccin Ayudar al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas. Limpiar la zona alrededor del sitio de insercin del tubo Cambiar el apsito alrededor del tubo torcico cada 48 a 72 horas, y si es necesario Utilizar vaselina para cambiar el vendaje Asegurarse de que el pleurevac del tubo torcico se mantiene en una posicin vertica. Cambiar el pleurevac, cuando sea necesario

VALORACION DEL PACIENTE: Evaluacion peridica de signos vitales tensin arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Color de la piel y mucosas Sudoracin signos de perfusin Nauseas Ansiedad imsomio Sntomas como dolor torcico, disnea, fiebre, tiraje , etc.. CUIDADOS DIARIOS: -ASEO DEL PACIENTE:

se realizara como cualquier paciente encamado entre la enfermera y auxiliar responsable y, con la ayuda del celador, se tendr cuidado con los tubos para que no se desconecten y nunca se pinzaran. APOSITO se cambiara diariamente ( turno de maana ), se utilizaran guantes estriles se limpiara con suero fisiolgico y luego Betadine, a la vez se inspeccionara la zona por si hubiera edema, inflamacin, exudado, crepitaciones, etc...La herida quirrgica se tapara con apsito quirrgico, si no hay complicaciones a los tres das se retirara el apsito. EQUIPO DE DRENAJE comprobar diariamente niveles de las cmaras. Cuandos se tenga que rellenar la cmara de aspiracin se cerrara la aspiracin para realizarlo ,luego de rellenara y se volver abrir.. MEDICIONES todos los das a las 9 horas se marcara en el equipo de drenaje la cantidad de liquido que ha salido ( para ello se cerrara la aspiracin momentneamente )

Sistemas de drenaje:

El ms habitual es el sistema compuesto por 3 cmaras (la primera conectada al paciente, la segunda con sello de agua y la tercera conectada a aspiracin). Otros procedimientos para el drenaje, fundamentalmente de aire, incluyen las vlvulas de Heimlich (con una goma que deja salir el aire sin permitir su retorno, facilita el transporte y el tratamiento ambulatorio).

Vigilancia del drenaje:

La colocacin adecuada del tubo se constata por la obtencin de burbujeo o lquido aspirado y la oscilacin del sello de agua con la respiracin. Realizar una radiografa de trax para confirmar que la tcnica ha sido correcta.

En estos equipos se debe de tener en cuenta que:

o o

El sello de agua debe fluctuar con lar espiracin El control de aspiracin si hay agua, burbujear intensamente al conectar la aspiracin

Si existe neumotrax, el sello de agua burbujea.

En caso de cada accidental del sistema de drenaje o llenado del mismo, ste se debe cambiar inmediatamente, para lo cual pinzaremos el tubo o cerraremos la llave de tres pasos y procederemos al cambio por un nuevo sistema.

En ocasiones se puede obstruir el tubo de drenaje por la existencia de fibrina, en este caso procederemos al lavado del tubo:
o

Cargamos una jeringa de 10 ml. con suero fisiolgico y heparina sdica.

o o o o o

Cerramos la llave de tres pasos hacia el paciente. Conectamos la jeringa a la entrada lateral de la llave. Cerramos sta hacia el sistema de drenaje. Inyectamos la mezcla de la jeringa. Cerramos la llave hacia la entrada lateral y desconectamos la jeringa.

Se debe de mantener el drenaje hasta que la reexpansin del pulmn sea completa o la coleccin de lquido sea menor de 100 ml/24h.

Retirada de tubo:

Cuando se decida, se realizar con Maniobra de Valsalva o espiracin forzada durante la extraccin. Colocar posteriormente sobre el orificio una gasa con vaselina y antisptico cuando el calibre del tubo endopleural sea pequeo (Pleurecath) o con puntos de sutura en bolsa de tabaco o grapas cuando es mayor. Cura asptica del punto de insercin. Cambio de apsito /48 h. Retirada de puntos de sujecin a los 7 das.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Comprobar la permeabilidad del tubo y del sistema de drenaje torcico. Vigilar el punto de sujecin del tubo y comprobar todas las conexiones del sistema.

Mantener siempre el sistema de drenaje en posicin vertical y por debajo del punto de insercin.

Vigilar y reponer el lquido de las cmaras correspondientes al sello de agua y control de aspiracin, segn la presin prescrita.

Cura diaria del peritubo. Medicin de la cantidad del lquido drenado en 24 h, especificando el aspecto.

No pinzar NUNCA el tubo ni el sistema de drenaje salvo indicacin especfica.

Ante incidentes como:

o

Salida del tubo de la cavidad torcica: colocar apsito con vaselina y avisar.

Desconexin del tubo al sistema: volver a conectar y avisar.

Control estricto del dolor para procurar una analgesia adecuada. Movilizacin precoz del paciente. Fisioterapia:
o

Inspiraciones profundas y/o inspirmetro incentivador (excepto en neumotrax)

Movilizacin del miembro superior del hemitrax afectado dentro de las primeras 24-48 h. de la intervencin

La instalacin de los tubos pleurales se debe efectuar en estrictas condiciones de asepsia y antisepsia; en el Instituto Nacional del Trax este procedimiento se realiza en pabelln quirrgico, nunca en sala ni en una unidad de cuidados intermedios; el personal debe tener experiencia en el procedimiento y siempre se debe realizar un control radiolgico posterior a la instalacin del tubo pleural.

Se debe verificar con frecuencia que los apsitos estn limpios y secos; se debe revisar peridicamente la cmara recolectora, consignando la cantidad del contenido drenado, la velocidad y las caractersticas de los fluidos; es importante marcar la cantidad de lquido drenado en forma diaria, y con mayor frecuencia en los pacientes inestables; en el postoperatorio inmediato los drenajes se miden cada hora, para pesquisar precozmente las posibles complicaciones; se debe informar de inmediato si el contenido de lquido hemtico es superior a 150 ml/hora, ya que lo ms probable es que haya un vaso sangrante.

Es importante llevar los registros de enfermera, ya que lo que no se ha registrado se considera como no realizado: es importante verificar que el recipiente del drenaje est bajo el nivel del trax y en posicin vertical; no se debe dejar el drenaje al lado de la camilla del paciente; se debe verificar el nivel de agua de la cmara de sello de agua y, en el drenaje de frasco, se debe comprobar que la varilla de la cmara de control de aspiracin est 2 cm bajo el nivel de la cmara de sello de agua; si aumenta el nivel dentro de la cmara de sello de agua, es decir, si aumenta la presin intratorcica durante la fluctuacin respiratoria, se puede recurrir a la vlvula de escape, presionndola dos o tres veces para eliminar el exceso de aire.

La aspiracin continua del drenaje est indicada en todos los pacientes, porque ayuda a una recuperacin precoz y favorece que el pulmn se reexpanda con ms rapidez y que el contenido de la cavidad se drene en forma ms rpida. La aspiracin continua no est indicada cuando se realizan procedimientos de pleurodesis o sellados con talco, para no aspirar el contenido del sellado; generalmente no se conecta a aspiracin continua, al menos durante las seis primeras horas posteriores al procedimiento. En las neumonectomas el drenaje se debe mantener pinzado, para evitar el desplazamiento mediastnico y evitar el colapso del otro pulmn. La aspiracin se mide por el nivel de flujo en la cmara y, en el sistema de frascos, por la varilla graduada; hay que observar siempre el burbujeo, que debe ser suave y permanente.

Finalmente, se debe revisar los apsitos de las heridas operatorias de la pleurotoma y observar la calidad de la piel de la herida operatoria, los drenajes y la posicin de la tela, comprobando que est bien fijada a la piel; se debe realizar curaciones las veces que sea necesario, observando los puntos de fijacin.

Complicaciones La obstruccin del tubo de drenaje es una de las complicaciones ms frecuentes del sistema de drenaje pleural. Es importante pesquisarla precozmente, a travs de las siguientes acciones de enfermera: observar continuamente el sitio de insercin y conexin; comprobar que el tubo no est acodado, sea en el paciente, en el trayecto del sistema o en la unidad de drenaje torcico; comprobar la permeabilidad del tubo, evaluando la oscilacin del lquido en la cmara del sello de agua durante los movimientos respiratorios; no pinzar el tubo pleural, a menos que haya extravasacin de contenido y sea necesario cambiar la unidad de drenaje torcico, o si se detecta contaminacin; en este caso, hay que realizar el cambio rpidamente, para evitar la acumulacin de lquido o aire en la cavidad. El fluido escaso o nulo puede indicar la presencia de cogulos en el tubo de drenaje; esto era frecuente con el antiguo sistema de frascos, porque las conexiones eran poco flexibles y haba que ordear los drenajes, prctica que no es recomendable porque se altera la presin intratorcica. En la actualidad, los sistemas de drenaje torcico tienen conexiones ms flexibles y de mayor dimetro, de modo que no se obstruyen con tanta frecuencia, pero si no se observa flujo se puede pedir al paciente que tosa: si flucta el sello de la cmara de agua, es posible que el drenaje est ocluido, lo que puede ocurrir a nivel del segmento pleural, durante el trayecto o en la unidad de drenaje.

La desconexin y retiro accidental del tubo pleural es la segunda complicacin ms frecuente. Para prevenirla, se debe observar constantemente el sistema de drenaje y la mecnica respiratoria, saturacin y frecuencia respiratoria del paciente. El tubo pleural se debe fijar en cuanto sale el paciente del pabelln y se traslada a sala; el drenaje se debe fijar con tela adhesiva a la piel del paciente, no a la baranda ni a la cama. Es importante vigilar constantemente el sitio de insercin del tubo y el punto de fijacin, adems de valorar el estado de conciencia del paciente, porque es frecuente que ste se desoriente y salga caminando con todo el sistema de drenaje. En caso de retiro del tubo, se debe colocar en forma inmediata un apsito compresivo y realizar un control radiolgico. Los pacientes salen de pabelln bajo el efecto de la anestesia, pero en cuanto se recuperan de sta se les debe explicar que tienen un

drenaje, en qu consiste, porqu no se debe salir ni desconectar y los cuidados que requiere.

El enfisema subcutneo puede indicar que el tubo no es suficiente; es probable que se deba aumentar la aspiracin, o tal vez se necesite un segundo tubo, o bien los orificios de la sonda pleural quedaron en la pared torcica y hay que retirar el tubo. Es importante evaluar la integridad de la piel cercana al sitio de insercin, valorar la magnitud y la progresin del enfisema, controlar los parmetros respiratorios y disminuir la ansiedad que produce al paciente el sentir las burbujas de aire en el cuerpo. Hay que valorar el burbujeo dentro de la cmara de sello de agua, porque aqu es donde se elimina el aire. En el caso del neumotrax, una vez que el pulmn se reexpande el drenaje no debe seguir dando aire en la cmara del sello de agua; si hay una fuga area persistente, como se denomina a la salida de aire que persiste por ms de tres a cuatro das, se debe sospechar la presencia de una fstula broncopleural.

El dolor tambin es una complicacin frecuente. El objetivo teraputico es disminuir el dolor y las acciones de enfermera consisten en valorar su intensidad y administrar analgsicos segn prescripcin mdica. Es muy importante iniciar la movilizacin precoz del paciente, lo que a veces es difcil, porque ste se puede quejar de dolor, se puede tornar irritable o bien, se pueden desconectar los frascos o el sistema de drenaje; pero se debe insistir en ello, porque con esta medida el paciente se recupera en forma ms rpida. Hay que mover los tubos y la unidad de drenaje torcico con precaucin, aplicar la escala de dolor, aplicar kinesiterapia respiratoria e incentivar al paciente para que se movilice y se levante; lo anterior favorece tambin que el contenido drene rpido y se retiren en forma precoz los tubos. En general, los drenajes pleurales se mantienen durante a 4 a 5, dependiendo de la patologa.

El manejo del drenaje pleural es responsabilidad de enfermera.

El cuidado diario consiste en mantener una observacin constante del sistema, pesquisar y predecir las probables complicaciones y evitar maniobras inapropiadas: nunca elevar el sistema por sobre el paciente, nunca pinzar, nunca ordear. El conocimiento adecuado del sistema evitar las complicaciones y el principal beneficiado ser el paciente