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Técnicas quirúrgicas

Sonda nasogástrica:
Garantiza la comunicación de la cavidad gástrica con el medio externo

Para que se realiza ese procedimiento:

 Descompresión gástrica al conectarse a un equipo de succión


 Aspiración de contenido de fluidos gástricos para toma de muestra
 Lavado gástrico en el caso de sobredosis o envenenamiento
 Prevención de broncoaspiración en el caso de presentar vómitos
 Garantizar una alimentación enteral temporal

Sonda nasogástrica de Levin y sonda de Salem de doble luz. Manera de medir


la longitud de la sonda para su colocación en un sitio determinado

Procedimiento para colocar una sonda nasogástrica:

1. Posición sentado o semisentado con ligera flexión del cuello.


2. Calcular la longitud de la sonda que se introducirá, lo cual corresponde
aproximadamente a la distancia entre el pabellón auricular, nariz y
epigastrio
3. Lubricar el tercio distal de la sonda y la entrada de la fosa nasal.
4. Introducir la punta de la sonda a través de la fosa nasal más amplia,
indicándole al paciente que degluta mientras avanza la colocación de la
sonda
5. Verificar la posición de la sonda en el estómago
. Bibliografía:

 Guía de estudio de materiales quirúrgicos. Cátedra de Técnica


Quirúrgica,Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina,Universidad
Central de Venezuela

 Cirugia de Michans 5ta ed (2002).Seccion13. Las sondas y su aplicación

Sonda vesical: se utilizan específicamente para el drenaje de orina de la


vejiga, previo a una cirugía mayor o en casos de pacientes con retención
urinaria, incontinencia urinaria y lesiones medulares que comprometa el control
de los esfínteres. La sonda urinaria más utilizada es el catéter o sonda de
Foley.

Está hecha de látex o de silicona. Los de látex son las más comunes, pero
tienen el inconveniente que son colonizados con facilidad y pueden generar
infecciones urinarias, los de silicona, que son los transparentes, son más
resistentes a las infecciones, por lo que se recomiendan para los cateterismos
prolongados de más de 15 días.

De 2 vías o lúmenes, una para el drenaje de orina y otra para el llenado del
balón que tienen en la punta y que sirve para evitar que la sonda se salga de la
vejiga.

De 3 vías tienen un lumen adicional por donde se pueden hacer irrigaciones a


la vejiga, tienen indicación en cirugías de vejiga, próstata, resecciones
transuretrales de próstata, prostatectomías radicales
Materiales para cateterismo vesical

 1 par de guantes
 1 jeringa de 10cc
 Solución 0.9%
 1 bolsa colectora
 1 sonda de Foley

Que calibre utilizar:

Mujeres: 14-16

Hombres: 16-18-20

Niños: 8-12

Procedimiento para sonda vesical:

En hombres:

 Retraer la piel del prepucio.


 Introducir la sonda en el meato, traccionando suavemente el pene.
 Avanzar la sonda con una presión suave y constante hasta la entrada
lateral del globo desinflado.
 INFLAR el globo con 5 ml solución.
 Traccionar suavemente la sonda
 Conectar la sonda a un sistema de drenaje urinario

En mujeres:

• Exponer el meato
• Lubricar la punta de la sonda.
• Introducir la sonda en el meato y avanzarla 10 cm hacia la
• vejiga
• Confirmar la posición de la punta de la sonda
• Inflar el globo con 5 mI de solución.
• Traccionar suavemente la sonda hasta que se ancle en el cuello
• de la vejiga.
• Co:nectar la sonda a un sistema de drenaje y fijarla al muslo

Punción vesical suprapubica : La indicación principal viene dada por


retención aguda de orina condicionado por varios factores como, hiperplasia
prostática, traumatismo u obstrucción uretrales. El procedimiento tal como está
descrito pertenece a la historia de la cirugía. La punción vesical es entonces el
primer paso para realizar una cistostomía suprapúbica; en la retención aguda
de orina con imposibilidad de cateterismo uretral, el tratamiento de emergencia
es una cistostomía.

Materiales para una punción vesical suprapubica:

Procedimiento de punción vesical suprapubica:

1. Coloca al pacient en posición de cubito supino


2. Se realiza asepsia y antisepsia de la región suprapubica
3. Se introduce en la parte baja del abdomen una aguja delgada hasta
alcanzar la vejiga urinaria
4. Se realiza la aspiración de la orina

Se empleará si es necesario anestesia local (gel anestésico) para minimizar el


dolor.

Cistostomía: Consiste en comunicar a través de una abertura quirúrgica a la


vejiga con el exterior para derivar el contenido de la vejiga por intermedio de
una sonda.

El procedimiento quirúrgico puede ser transitorio o permanente dependiendo de


la indicación, siendo la técnica mediante una incisión suprapúbica, percutánea
o con trócar.

La cistostomía abierta es el método más antiguo, tiene la ventaja que se


expone directamente la vejiga y se coloca el catéter bajo visión directa. Todos
estos procedimientos se realizan sobre la vejiga extraperitoneal

Indicaciones:

 Retención urinaria
 Infección uretral-prostática
 Traumatismo pélvico

Materiales para cistostomia:

 Catéter de 30 cm, calibre 14.


 Trócar con mandril.
 Jeringa de 50 ml.
 Sistema cerrado de drenaje (catéter i.v. estéri 1 y frasco de suero vacío).
 Seda quirúrgica 2-0
 Disco de fijación del catéter a la pared abdominal.
 Jeringa de 3 cc.
 Aguja calibre 22, de 4 cm.
 Lidocaína al 1 %, 5 cc.
 Apósitos.
 Compresas estériles.
 Pomada tipo Betadine.

Preparación de la piel:

 Máquina de afeitar.
 Gasas estériles.
 Solución de povidona yodada.
 Solución de alcohol-acetona

Procedimiento de cistostomia:

 Posición decúbito supino


 Sitio de punción: 4 cm por encima del pubis
 Incisión cutánea
 Introducir el trocar en la vejiga
 Inclinación de 60°
 comprobar la posición del catéter
 Fijación del catéter a la piel
 Conectar el catéter al sistema colector de orina

Bibliografía:

 Cirugia de Michans 5ta ed (2002).Seccion13. Las sondas y su aplicación

 Guía de estudio de materiales quirúrgicos. Cátedra de Técnica


Quirúrgica,Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina,Universidad
Central de Venezuela

 Diccionario médico. Clínica Universidad de Navarra (2019). “Cistotomía”

 Universidad del país Vasco. “Fundamentos invasivos” (2015)

Drenaje de tórax: El drenaje torácico, o tubo de tórax, son comunes los


tubos de drenaje torácico por trauma, neumotórax espontáneos, derrames
oncológicos, empiemas, derrames iatrogénicos.

El tubo de tórax es confeccionado en diferentes materiales, látex, plásticos. Los


más utilizados son los de PVC siliconado transparente, con una guía radiopaca
para el control radiográfico. Deben ser elásticos y algo deprimibles, pero no
colapsables. El calibre de los tubos de tórax viene expresados en frenchs, de
acuerdo a lo que serequiere drenar, gas o fluidos. Deben ser del calibre
suficiente que permita un drenaje adecuado

Elementos que constituyen un tubo de drenaje torácico:

Trampas de agua: Estos reservorios deben ser transparentes para poder


evidenciar las características y cantidad del fluido colectado. Son las
denominadas trampas de agua, y los pleurovacs.

La trampa de agua se elabora con un frasco con tapa hermética que tiene dos
salidas, una que se conecta al tubo de tórax y otra que queda al aire y que
sirve para otras conexiones en el caso que se necesite colocar el drenaje a un
sistema de aspiración.

Al frasco se le coloca una cantidad de solución fisiológica de manera que se


pueda introducir una sonda plástica transparente tipo Nelaton, que va
conectada a la salida del tubo de toráx

Esta sonda debe ser introducida en la solución por lo menos unos 2 cm, para
que el fluido drenado no pueda devolverse cuando el paciente inspire (sello de
agua)
El tubo de tórax nunca debe estar en contacto con el aire, ya que éste entraría
a la cavidad pleural produciendo un neumotórax.

El frasco del drenaje siempre debe estar por debajo del nivel del paciente para
evitar que se devuelvan los fluidos.

Si se va a trasladar el paciente el tubo debe ser pinzado de una forma que no


lesione el tubo. Al tener pinzado el tubo sí se puede colocar el frasco a nivel del
paciente, como por ejemplo a la altura de la camilla en un traslado.

Podría ser necesario colocar el drenaje torácico a succión cuando:

 cuando existe un neumotórax persistente


 burbujeo abundante
 un pulmón que no expande
 signos estos de una fístula broncopleural
 empiema
 fluidos persistentes
 quilotórax

Si se está utilizando el sistema de trampas de agua, hay que armar un drenaje


de dos o tres frascos, de manera de ejercer control sobre la presión aplicada a
la succión, no se debe ejercer presión directamente sobre el frasco conectado
a la pleura del paciente. El drenaje pleurovac ya tiene integrado un sistema de
frasco por lo que es más fácil su manejo.

Sistemas de drenaje pleural cuando se usan frascos con sello de agua. El


pleurovac ya tiene integrado el sistema de tres frascos

En casos de neumotórax puro:

se puede utilizar como drenaje la llamada válvula de Heimlich, más sencilla de


colocar, con menos dolor para el paciente y también menor posibilidad de
complicaciones.

Este dispositivo tiene un sistema valvular unidireccional muy sencillo que


permite la salida de aire cuando el paciente espira, pero se colapsa cuando
inspira, impidiendo la entrada del aire a la cavidad pleural

En casos de emergencia, como podría ser un neumotórax a tensión, se puede


preparar una válvula artesanal con un dedo de guante humedecido al que se le
conecta una cánula o catéter venoso de calibre grueso, insertado en el mismo
lugar que la válvula de Heimlich, en el segundo espacio intercostal con la línea
medio clavicular
Válvula de Heimlich para el drenaje de neumotórax. Válvula artesanal hecha
con un catéter venoso y un dedo de guante

Válvula de Heimlich insertada en el 2º espacio intercostal derecho con la línea


medio clavicular

Las indicaciones más frecuentes para colocar un drenaje torácico

En casos de emergencia:

1. Neumotórax

 En todo paciente en ventilación mecánica


 Neumotórax extenso
 Pacientes inestables
 Neumotórax a tensión después de la descompresión con aguja
 Neumotórax recurrente o persistente
 Neumotórax por trauma torácico
 Neumotórax iatrogénico si es extenso y clínicamente significativo

2. Hemotórax

3. Ruptura esofágica, diafragmática

En casos electivos:

 Derrame pleural maligno


 Tratamiento con sustancias esclerosantes. Pleurodesis
 Hidrotórax
 Derrame pleural recurrente
 Empiema
 Quilotórax
 Posterior a cirugía torácica, cardiovascular

Materiales para drenaje de torax :

 Jeringa de 10 mL
 Lidocaína al 1%
 Bisturí desechable del n° 11.
 Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección roma.
 Pinza de Kocher para clampar el tubo.
 Tubo de tórax de diferentes calibres (Argyll®), según el material que
vayamos a drenar:
Aire: 16-20-24 French.
Líquido: 24-28-32.French
Pus o sangre: 28-32-36 French.
 Sistema de drenaje de una (Büleau®) o tres cámaras (Drenotórax®).
 Seda atraumática del n.° 0.
 Gasas estériles.
 Apósito estéril

Procedimiento para drenaje de torax:

Se deben colocar a nivel del 4º o 5° espacios intercostales. El sitio más seguro


es el llamado triángulo de seguridad cuyos límites son: el borde lateral del
músculo pectoral mayor, el borde lateral o externo del músculo dorsal ancho, la
base de la axila y una línea trasversal que pase por el pezón. En el triángulo
que conforman esas estructuras se encuentran el 4° y 5° espacio intercostal y
es el sitio más seguro para colocar un tubo de tórax
1. Colocamos el paciente en posición decúbito supino o semisentado
2. Se hace la asepsia y antisepsia
3. Colocación de campos estériles
4. Se procede a infiltrar anestesia local.
5. Se hace una pequeña incisión con el bisturí de 2 cm apròx
6. Se procede a la disección mediante mosquito o pinza de Kelly hasta
llegar al espacio intercostal

Es recomendable hacer la incisión un espacio más abajo de donde se va a


insertar el tubo, de manera que se cree un túnel subcutáneo y así, al retirar el
tubo se colapse ese túnel y se evite que pueda entrar aire de nuevo al espacio
pleural.

Debemos recordar que el paquete vásculo nervioso intercostal corre cercano al


borde inferior de las costillas, por lo que la disección e introducción del tubo
debe hacerse siempre bordeando el borde superior de la costilla.

7. Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural


8. Se tratará de explorar el espacio pleural.
9. Se procede a colocar el tubo de tórax
10. Posteriormente se procederá a asegurar la posición del tubo con sutura
11. Se conecta al sistema colector: frasco con sello de agua o pleurovac.
12. Colocar apósito
13. Realizar una radiografía de tórax de control.
Forma más segura de insertar un tubo de tórax, guiado con la ayuda de una
pinza hemostática

Triángulo de seguridad, el drenaje ya colocado y fijado con sutura

Criterios para retirar un tubo de tórax

 Drenaje menor de 100 cc en 24 horas


 Oscilación menor de 2 cm de la columna de líquido en el tubo o en la
manguera del drenaje
 No debe haber fuga de aire (burbujeo) por el drenaje torácico
 Un pulmón completamente expandido comprobado por la auscultación y
por la radiografía del tórax
El mejor momento para retirar un tubo de tórax es al final de una espiración
forzada. El tubo se debe retirar rápidamente y de inmediato cubrir el orificio con
gasas parafinadas y adhesivo suficiente para sellar la herida completamente.

Bibliografía:

 Guía de estudio de materiales quirúrgicos. Cátedra de Técnica


Quirúrgica,Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina,Universidad
Central de Venezuela

 Juan de Diod Diaz-Rosales(2011).Procedimientos en cirugia:


Toracostomia cerrada. Universidad Autonoma de Ciudad Juares
(Mexico)

Paracentesis: Es una técnica de punción percutánea abdominal destinada a


evacuar líquido de la cavidad peritoneal

Indicaciones:

 Ascitis
 Sospecha de infección del líquido ascítico
 Deterioro clínico
 Pacientes con síndrome compartimental
 Toracentesis

Materiales para paracentesis:

 Pinza para antisepsia.


 Paños de campo.
 Jeringuillas de 5, 20 y 50 cc.
 Agujas hipodérmicas 26 G, 21 ó 20 G.
 Aguja larga, trocar ó catéter.
 Llave de tres vías.
 Equipos de infusión.
 Tijeras.
 Solución de lidocaína al 1%.
 Soluciones antisépticas.
 Frascos para recolectar muestras (estudio citoquímico, citología).
 Tubos de ensayo estériles para microbiología (tinción de Gram, tinción
de Ziehl-Nielsen, cultivos).
 Material de curación: torundas, apósito, cinta o tela adhesiva

Técnica de paracentesis:

1. Posición del paciente en decúbito supino con elevación de la cabeza


2. Sitio de la punción: punto central de una línea imaginaria situada entre
el ombligo y la cresta ilíaca anterosuperior
3. Inyectar 3 cc de anestésico en la cavidad abdominal
4. Aspirar con jeringuilla unos 30 cc de líquido ascítico para estudios
microbiológicos.
5. Recolectar muestras para estudios citoquímico, citológico y
microbiológicos.
6. Cubrir el sitio de la punción con apósito estéril.

Bibliografía:

Dr. Hector R. Diaz Aguila (2014) Manual de procedimientos invasivos en


emergencias

Toracocentesis:
Materiales para toracocentesis.

 Gasas estériles
 Delantal estéril
 Gorro estéril
 Antiparras
 Antiséptico
 Campos estériles simples y fenestrados
 Lidocaína al 1%
 2 Jeringas de 10 cc
 Jeringa de 30 o 60 cc
 Aguja 25G
 Aguja 22 G
 Catéter 18 o 20 G
 Hoja de bisturí Nro 11 con su mango
 Llave de 3 vías
 Vía de drenaje con llave de paso
 Tubos para muestras estériles
 Frascos contenedores al vacío de 1 litro de capacidad
 Mesa alta
 Vendaje oclusivo
 Contenedor para cortopunzantes

Procedimiento de toracocentesis:

1. Pida al paciente que se siente en el borde de la cama y que apoye sus


brazos sobre una mesa alta (Esta posición facilita que los espacios
intercostales se abran)
2. Realice percusión y auscultación de la pared posterior del tórax para
ubicar la zona de hematides, del hemitórax donde se visualizó el
derrame pleural en la radiografía de tórax.
3. Seleccionar el lugar de punción: el mismo debe estar ubicado a 5 o 6 cm
lateral a la columna vertebral,y entre 5 a 7 espacios intercostales.

Específicamente se punza 2 espacios intercostales por debajo delnivel de


derrame visualizado en la radiografía de tórax. No punzar por debajo de la 9na
costilla.

Se debe punzar sobre el borde superior de la costilla, para no lesionar el


paquete vásculo nervioso que transcurre por los bordes inferiores de las
costillas.

4. Marque y esterilizar el sitio de punción


5. Coloque el campo fenestrado sobre la espalda del paciente
6. Prepare el equipo o materiales sobre un campo estéril.
7. Cargar de 5 a 8 cc de lidocaína al 1% en una jeringa de 10 cc y una
aguja de 25 G
8. Aplique 1cc de anestesia en la dermis circundante a punzar.
9. Mientras espera que la anestesia haga efecto: conectar un catéter 18G a
una llave de 3 vías, a esta última conectar en un extremo una jeringa de
10 cc, y al otro extremo una vía o conector con llave depaso, a la que se
le conectara una aguja de 14G
10. Realizar una incisión cutánea con la hoja de bisturí de 1 mm de largo
11. . Con la lidocaína restante en la jeringa de 10 cc, conectarle una aguja
de 22G inyectar la anestesia en el espacio intercostal seleccionado.

Para lograr esto se debe ingresar con la aguja en 90 grados y progresar


mientras se ejerce una presión negativa sobre el embolo de la jeringa,
continuar hasta obtener liquido pleural, esto nos va a indicar que nos
encontramos dentro de la cavidad pleural,inyectar 2 a 3 cc de lidocaína en
el espacio pleural.

12. . Retirar aguja y descartar.


13. Ahora con el catéter 18G conectado al sistema antes preparado ingresar
en la misma dirección y por el mismo lugar donde se colocó anestesia
14. . Corroborar que la vía este abierta entre el catéter y la jeringa.
15. Progresar lentamente con el catéter al mismo tiempo que se ejerce
presión negativa con el embolo de la jeringa, hasta obtener liquido
pleural, luego cerrar la llave de 3 vías.
16. Retirar la jeringa de 10 cc y conectar una jeringa de 30 o 60 cc.
17. . Obtener de 30 a 60 cc de líquido pleural, cerrar la llave y colocar la
muestra en los tubos de ensayo para enviar al laboratorio.
18. Avanzar con la aguja 1 mm más y retirar la aguja o fiador mientras se
avanza con el catéter.
19. Conectar la vía o conector con la aguja 14G que ya teníamos preparada
a un contenedor al vacío.
20. . Regular el flujo con la llave de paso del conector o vía
21. . Abrir la llave de 3 vías, de manera que quede abierto entre el catéter y
el conector o vía

Para drenar la mayor cantidad de líquido se le solicita al paciente que se


apoye hacia atrás sobre las manos del médico que realiza el procedimiento.

22. Cuando el flujo ya se detuvo significa que el drenaje a finalizado.


También podrá percibir unan resistencia en el catéter, ya que este queda
presionado entre la pared torácica y el pulmón
23. Cerrar la llave de 3 vías.
24. Solicite al paciente que realice una inspiración profunda y retirar el
catéter
25. Presionar el sitio de punción
26. Colocar un vendaje oclusivo

Se aconseja realizar una nueva radiografía de tórax para visualizar el resultado


y descartar un neumotórax

Bibliografía:

 Imágenes de: Drake: Gray’s Anatomy for Students. 2da Edicion.


Churchill Livigstone

 Harrison, Principios de Medicina interna, 18va edición. Editorial Mc


Graw Hill

 The New England Journal of Medicine, Peripheral Intravenous


Cannulation

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