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ANESTESIA PEDIATRICA EN CIRUGA MAYOR AMBULATORIA ANESTESIOLOGOS ML. Ibarra, M. Snchez-Carralero, F Carpintero ,B. Molina, E Campillo. RL.

Rincn, F. Verd, J. Capadocia, C. Jimnez, R. Parra, C. Mateo, MV. Rubio. J.A. Monsalve, B Lozano.. ENFERMERA P. Torres. ME Parra, P. Velasco, P. Montero, V. Moreno, E. Jimnez, I. Simarro, C. Pedrosa, MA Sanchez. .

Albacete Agosto 2011

Anestesia Peditrica en CMA

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ANESTESIA PEDITRICA EN CMA ADMISIN- SALA DE ADAPTACIN AL MEDIO QUIRFANO-UNIDAD DE DESPERTAR-SALA DE ADAPTACIN AL MEDIO/DOMICILIO Preoperatorio:
Historia clnica, exploraciones complementarias, exploracin fsica, rdenes de ayuno y de medicacin. Consentimiento Informado. Antecedentes personales: Prematuridad: riesgo de apnea postoperatoria hasta las 60semanas postconcepcin(5 aos) e inversamente proporcional a la edad gestacional y postconceptual; lo cual se agrava si el nio presenta anemia (Hto:30%) Enfermedades y tratamientos (asma): seguir inhaladores en preoperatorio Infeccin vias respiratorias altas: mayor incidencia laringoespasmo, broncoespasmo, desaturacin. Realizar valoracin segn protocolo escrito. Intervenciones quirrgicas previas e incidencias anestsicas personales o familiares. Alergias medicamentosas o alimentarias (mielomeningocele: ltex). Exploracin fsica: Nivel cognitivo (segn edad, para cuantificar grado colaboracin), Va area (Grado de Mallampati, movilidad cervical, denticin, hipertrofia amigdalar), Auscultacin cardiopulmonar (roncus-sibilantes, soplo etc). Acceso venoso Exploraciones complementarias: Analtica (se solicitan p. coagulacin y hemograma, y bipoquimica, aunque la tendencia actual en nios sanos es no solicitar pruebas de laboratorio) Segn patologa (electrolitos, ECG, RxT, PFR).En CMA solo ATENDEREMOS pacientes ASA I y II , es decir con patologa estable.

Plan anestsico y firma del consentimiento informado.

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En estos momento la tendencia es que los padres estn presentes en la induccin anestsica, con el fin de no utilizar la premedicacin oral, nosotros seguiremos de momento con la premedicacin oral en CMA. En nios mayores de 4-5 aos les preguntarremos si prefiere puncin o mascarilla para la induccin anestsica. En menores de 5 aos, salvo contraindicacin, siempre induccin inhalatoria. Anotar las rdenes de premeditacin oral al ingreso en la sala de preparacin y las normas de ayuno. Las normas de ayuno.Daremos por escrito y de medicacin crnica si la precisa. Se les entregar el Consentimiento Informado a los padres antes de iniciar la Consulta, para que puedan preguntar sus dudas antes de la firma del consentimiento.

Perodo de ayuno variable segn edad:


Anesthesiology: March 2011 - Volume 114 - Issue 3 - pp 495-511 doi: 10.1097/ALN.0b013e3181fcbfd9 Special Articles.

Menores de DOS aos: a- Ayunas 2 horas para agua y lquidos claros (zumos sin pulpa, agua)(2ml/kg) b- Ayunas 6 horas para leche y slidos. c- Leche materna 4 horas Mayores de DOS aos: a- Ayunas de 2 horas para agua agua y liquidos claros(zumos sin pulpa, agua)(2ml/kg) b- Ayunas de 8 horas para leche y slidos Se ha comprobado que no hay diferencias entre el volumen y el pH del contenido gstrico en nios con ayuno largo o ingesta de lquidos hasta 2-3 horas antes. Por el contrario se consigue un nio menos irritable y se disminuye el riesgo de hipovolemia e hipoglicemia. En pacientes Discapacitodos se les indicar que 3 horas antes podrn tomar, zumo,agua, t o caf descafeinado, siempre que el tratamiento bucodental se relice por la tarde

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Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Anesthesiology:March 2011 Volume 114 - Issue 3 - pp 495-Special Articles

Evitar resfriado.
En el caso de infecciones respiratorias de vas altas (IRA) el anestesiologo realizar valoracin segn protocolo. Dejar constancia de la situacin tanto si considera que puede ser intervenido como si no. Si hay complicaciones respiratoria las anotar, aunque no se haya rellenado el impreso de IRA, por no tener informacin. Tait et. al. Anesthesiology 95: 299, 2001

Circuito de entrada a quirfano A las 7:45 h. el primer nio del parte quirrgico estar en admisin de urgencias para realizar el ingreso. Los siguientes se citarn en las horas siguientes, con diferencias de 30-60 minutos segn las cirugas. Acompaado por celador o auxiliar de confort, subirn a la 2planta a la sala de adaptacin al medio, siempre con los padres En la la sala de adaptacin al medio, se le pondr el pijama , ser visto por el anestesilogo del quirfano correspondiente y se le dar la pre medicacin.

Medicacin preoperatoria en nios


Midazolam 0.3-0,5 mg/kg PO, 7,5 mg max 0.1 mg/kg IV hasta 10 kg ; 0.05-mg/Kg> de 10 kg Ketamine 3-6 mg/kg PO (discapacitados) 1-2 mg/kg IV, 10 mg/kg IM, Hidroxicina 0,3-0,6 mg/kg 1 hora antes de la ciruga (discapacitados) Propofol 0.1-1 mg/kg IV (separacin), 2-4 mg/kg IV (induction)
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Donde premedicar: UCMA: midazolam VO


Rosenbaum. The place of premedication in pediatric practice. Premedication is a necessary part of pediatric anesthesia. Pediatric Anesthesia 2009 19: 817828

Si amigdalectoma: midazolam VO Si adenoidectoma sin SAOS: midazolam VO Si ciruga de odos: midazolam VO Si Fimosis, Herniorrafias y Varicoceles, midazolam VO Si Estrabismo,midazolam VO Si Discapacitados, protocolo de 2 frmacos de 3. Casos especiales: Compromiso respiratorio: SAOS, asma, episodio catarral reciente, obesidad: hidroxicina VO. 0,3-06 mg/kg maximo 25 mg Ketolamina 3-6mg/kg

En Quirfano:
El anestesilogo realizar induccin inhalatoria y la enfermera canalizar el acceso intravenoso y colocar llave de 3 pasos, para administracin de frmacos y slo cuando el paciente est colocado en la posicin definitiva se conectar la sueroterapia (Excepto en pacientes de OFT, para canalizacin conducto lacrimal en los que solo se realiza induccin y mnimo mantenimiento inhalatorio, y no se canalizar va periferica) Profilaxis antibiotica segn protocolo Prevencin de NVPO segn factores de riesgo Fluidoterapia con soluciones isosmoticas: Isofundn, Ringer Lactato (RL).(Nunca soluciones hipoosmoticas. Glucosalinos ni glucosados) Fluidoterapia basal preoperatoria:
Association of Paediatric Anaesthetist of Great Britain and Ireland. Consensus guideline on perioperative fluid management in children. 2007. Available at http:// www.apagbi.org.uk/docs/Perioperative Fluid Management 2007.pdf

Tipo de fluido: Isofundn, Ringer Lactato: o como evitar la hiponatremia: Volumen de mantenimiento con Isofundin o R Lactato:
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4 ml/kg/h para los 10 primeros kg +2 ml/kg/h para los 10 siguientes +1 ml/kg para el resto Volumen por da Fluidoterapia de reemplazamiento de perdidas peroperatoria. En CMA: Cirugas no invasivas: Hernia inguinal, umbilical, circuncisin, 0-2 ml/Kg/Hora.
Soluciones Plasma mm/l Isofundin mm/l 140 4 2,5 1,0 127 24 5 27,7
290 mOsm/l.

Ringer lactato mm/l 130 4 2,7

Suero salino 0,9 mm/l 154

Sodio Potasio Calcio Magnesio Cloro Acetato Malato Lactato Osmolaridad

142 4,5 2,5 1,25 103

109

154

304 mOsm/l.

273 mOsm/l.

308

Osm/l.

Necesidades basales Na+ = 2-3 mEq/kg/da; K+ = 1-2 mEq/kg/da.

Dosis de antibiticos en nio


Cefazolina25 mg/kg q6-8h hasta 1-2 gramos Cefotaxima 20-30 mg/kg q 6h Ampicilina 50-100 mg/kg q6h hasta 3 gr Gentamicina 2-2.5 mg/kg q8h (monitorizar niveles y alargar el intervalo en Ins.Renal) Clindamycina 5-10 mg/kg q6-8h hasta 900 mg

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Vancomcina 10 mg/kg q6h maximo 1g


Equipamiento de material de anestesia peditrica

Edad RN 1-3 aos 3-5aos >5aos

Bolsa Reservorio 0,5 1L 2L 3L

Edad RN 3-12 1-5 aos >5aos

Guedel 0 1 2 3

Murat. La protection des voies ariennes suprieures chez lenfant estomac plein. Airway protection in children with a full stomach. Annales Franccaises dAnesthsie et de Ranimation 22(2003) 659-662

MASCARILLAS LARNGEAS:
Manmetro de presin: No superar 60 cm H2O.Casi siempre puede ser menor la presin utilizada. No utilizar N20 si la ML tienen baln.

En ciruga de estrabismo y en ciruga odontolgica utilizar Mascarillas Laringeas reforzadas, son las manejables para no molestar al cirujano.
Peso. Kg. NMasccarilla Larngea ML Inflado Sonda Aspiracin para Proseal SUPREM 4 ml 7 ml 10 ml 14 ml 20 ml 30 40 10 10 10 12 14 16 18 Sonda Aspiracin para I-Gel, Suprem 6 SUPREM 8 8 10 12 14 16

< 5 kg 5-10 10-20 20-30 30-50 50-70 70-90

1 1.5 2 2.5 3 4 5

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TUBOS ENDOTRAQUEALES sin baln y muy bien fijados (TET): En caso de utilizar baln: Manmetro de presin : No superar 25-30 cm H2O.

EDAD

PESO

N TET

Distancia comisura

Prematuro Neonato 6m 12 m 2a 3-5 a 5-7 a 7-10 a 10-12 a 12-18 a

2,5-3 kg 3-4 kg 4.5-6 kg 6-12 kg 12-15 kg 15-20 kg 20-25 kg 25-35 kg 35-40 kg >40 kg

2,5 (12 G) 3 (14 G) 3.5 (16 G) 4 (18 G) 4.5 (20 G) 5 (22 G) 5.5 (24 G) 6 (26 G) 6.5 (28 G) 7 (30 G)

8 10 11 12 13 14 15 16,5 17,5 18
Eleccin del dimetro interno del tubo traqueal (en mm.): - Tubo sin manguito: 4 + (edad en aos / 4) - Tubo con manguito: 3 + (edad en aos / 4) -Distancia a comisura boca = 12 + edad/2

MONITORIZACIN EN C .M.A. T (MANTA ELECTRICA) , BIS, TA, FC, ETCO2, SAT O2

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DESPERTAR Quirfano
Reversin de la relajacin si se requiere: cuando las condiciones quirrgicas lo permitan y siempre que haya por lo menos una respuesta del tren de cuatro: neostigmina 0.050.07mg/kg/ev + atropina 0.01mg/kg/ev Discontinuar N2O y halogenados/propofol y administrar O2 100% Extubacin: dormido o despierto? Dormido, sin dolor con patrn ventilatorio efectivo. Con la Mascarilla Larngea, patrn oro en CMA menos problemas de tolerancia al dispositivo que con TET. Despierto con respiracin efectiva y moviendo las 4 extremidades en pacientes con compromiso respiratorio, en menores de 2 aos, en estmago lleno. Laringoespasmo: ventilar con O2 100% y si no se resuelve y aparece hipoxemia, considerar succinilcolina 0.1-0.5mg/kg/ev o propofol ev y ventilar a presin positiva, valorando la reintubacin si no cede la hipoxemia. Estrategias para disminuir el delirium de la emergencia con sevoflurane: premedicacin con midazoln ,propofol, fentanilo.

URPA y Sala de Adaptacin al medio con alguno de los progenitores

Analgesia postoperatoria postoperatoria Paracetamol: 15mg/kg/ev/ en nios >30kg de peso 7.5mg/kg/ev/ en nios< 30kg (no autorizado!!) Metamizol: 40mg/kg/ev o 1ml/10Kg/8horas ev Dexketoprofeno 1mg/mg/kg/ev/8h (no en menores de 30kg!) Ibuprofeno: 4-10 mg/kg/6h/vo o 20 mg/kg/dia

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HERNIORRAFIA Y VARICOCELE

Premeditacin

Midazolam 0,3-0,5 mg/Kg VO

Induccin

Inhalatoria segn la edad(Preguntar >5a Colocacin de va venosa perifrica Va area Mascarilla Larngea Segn factores de riesgo y protocolo

Prevencin NVPO

Mantenimiento

Ventilacin espontnea con ML o en presin soporte Anestsicos inhalatorios con O2/aire Ultiva0,01-0,015mcg/kg/min hasta efectividad del bloqueo

Analgesia

-Bloqueo lio hipogstrico-0,3-0,5 ml/Kg levobupivacana 0,25% o similar dosis total, pudiendo disminur la dosis hasta 0,1 ml/Kg ecoguiado. -Infiltracin de herida quirrgica. paracetamol 15 mg/Kg+AINES Enantyum mg/kg, o Metamizol 1ml/10 kg IV

TOLERANCIA 30 min ANALGESIA domiciliaria

Complementar bloqueo regional con Paracetamol o AINES. Paracetamol 15 mg/Kg y/o AINES Ibuprofeno mg/kg, o Metamizol O un AINE o Paracetamol como rescate

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FIMOSIS

Valoracin IRA Premedicacin

Midazolam 0,3-0,5 mg/Kg VO

Induccin

Inhalatoria segn la edad(Preguntar >5aos Colocacin de va venosa perifricaVa area Mascarilla Larngea Segn factores de riesgo y protocolo

Prevencin NVPO

Mantenimiento

Ventilacin espontnea con ML o en presin soporte Anestsicos inhalatorios con O2/aire Ultiva0,01-0,015mcg/kg/min hasta efectividad del bloqueo

Analgesia

-Bloqueo Bloqueo peneano preincisional: Chirocan0,25%0,1ml/kg en cada lado y 0,5ml en ramas ventrales Analgesia multimodalparacetamol 15 mg/Kg+AINES+Lidocaina Gel local 2448horas Enatyum mg/kg, o Metamizol 1ml/10 kg IV

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AMIGDALECTOMIA

Premeditacin

Midazolam 0,3-0,5 mg/Kg VO

Induccin

Inhalatoria segn la edad(Preguntar >5aos Colocacin de va venosa perifrica vs Inhalatoria). Fentanilo1mcg/kg.TET;0,5mcg/kg MLarngea Reforzada RNM+Decurarizacin SIEMPRE

Prevencin NVPO

Segn factores de riesgo y protocolo

Mantenimiento

Ventilacin controlada Anestsicos inhalatorios con O2/aire Ultiva0,01-0,015mcg/kg/min

Analgesia

40 Minutos antes de finalizar la ciruga. Cloruro Mrfico 0,05-0,1 mg/kg Paracetamol 15 mg/Kg+AINES Enantyum 1mg/kg, iv

TOLERANCIA 60 min Dieta lquida Fra ANALGESIA planta, o domiciliaria

Paracetamol y AINES. Paracetamol 15 mg/Kg y/o AINES Ibuprofeno mg/kg, o Metamizol O un AINE o Paracetamol como rescate

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CANALIZACIN CONDUCTO LACRIMAL

Valorar IRA Premeditacin

Midazolam0.3- mg/Kg VO,solo en nios mayores de 1 ao (preguntar).Nada en nios menores

Induccin

Inhalatoria segn la edad Sin colocacin de va venosa perifrica

Prevencin NVPO

NO

Mantenimiento

Ventilacin asistida con Jackson Rees Anestsicos inhalatorios con O2/aire o NO2/02

Analgesia

NO en el intraoperatorio

Tolerancia 15-30 min. ANALGESIA ORAL

Paracetamol jarabe o Dalsy si precisa

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CORRECCIN ESTRABISMO Y CATARATAS INFANTILES


Premeditacin

Midazolam Midazolam0.3- 0,5 mg/Kg VO

Induccin

Inhalatoria segn la edad(Preguntar >5aos) Colocacin de va venosa perifrica IOT anillados /Va area Mascarilla Larngea Reforzada

Prevencin NVPO

Segn factores de riesgo y protocolo

Mantenimiento

Ventilacin controlada , Anestsicos inhalatorios con O2/aire Ultiva0,01-0,015mcg/kg/

Analgesia

20 minutos antes de finalizar la ciruga paracetamol 15 mg/Kg+AINES Enantyum mg/kg, o Metamizol 1ml/10 kg IV

Tolerancia 60 min. ANALGESIA ORAL

Paracetamol o AINES. Paracetamol 15 mg/Kg ,o Ibuprofeno 20mg/kg,/24 horas O un AINE o Paracetamol como rescate

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- Bloq. N. Dorsal Pene: ( Aguja 25G ) + Levobupi 0.5% S/A. 0.2 mL/Kg (1-4 mL) . 4-12 h de duracin. (0,1 mL en cada lado) - Bloq. N. Ilioinguinal + Iliohipogastrico: + Levobupi 0.25% C/A. 0.5 mL/Kg en cada nervio, sin exeder de 1 mL/Kg. 6-8 h de duracin.
Mximo = 20 mL - Bloq. Epidural Caudal: (Perifix 22G ) Levobupi 0.25% C/A 6 - 8 horas de duracin - Bloq Sacro: 0.25 mL/Kg +No administrar fentanilo por su larga duracin en CMA ( 7 - 24 h) de duracin

ANESTESIA COMBINADA EN NIOS Analgesia oral Peditrica P1


Estrabismos, Cataratas Sondajes lacrimales Hernias y Varicoceles DTT Paracetamol Termalgin Jarabe 120 mg/5ml 60 mg/Kg//Dia Repartidos cada 4-6 horas >30 Kg . comprimidos,250 mg/6 horas

Analgesia oral Peditrica P2


Fimosis Amigdalectoma Extracciones dentales multiples Ibuprofeno 20 mg/Kg/Dia (20 mg/ml) Si>45 Kg Diclofenaco 50 mg 1 com/8 horas,o Ibuprofeno sobres 400 mg/8 horas Si dolor Paracetamol Termalgin Jarabe 60 mg/Kg//Dia Repartidos cada 4-6 horas >30 Kg . comprimidos,250 mg/6 horas

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BIBLIOGRAFIA 1. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Anesthesiology: March 2011 - Volume 114 - Issue 3 - pp 495-Special Articles 2. Corey E. Challenges in pediatric ambulatory anesthesia: kids are different. Anesthesiology Clin 28 (2010) 315-328 3. Yurtcu. Effects of fasting and preoperative feeding in children. World J Gastroenterol 2009 October 21; 15(39): 4919-4922 4. M. A. Palomero Rodrguez, P. Sanabria Carretero, E. Rodrguez Prez, L. Goldman Tarlousky, A. Nodal Ramos, C. Daz Gonzlez.Repercusin de la infeccin de va respiratoria alta en nios sobre la programacin quirrgica en un hospital infantil Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 597-602) 5. Fernandez. Hiponatremia postoperatoria en pacientes peditricos Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 507-510 6. Takil. . Early postoperative respiratory acidosis alter large intravascular volume infusion of Lactated ringers solution during major spine surgery. Anesth Analg 2002; 95: 294-8 7. National Patient Safety Agency. Reducing the risk of hyponatraemia when administering intravenous infusions to children. Ref: NPSA/2007/22. Available at http://www.npsa.nhs.uk/health/alerts 8. Association of Paediatric Anaesthetist of Great Britain and Ireland. Consensus guideline on perioperative fluid management in children. 2007. Available at 9. http:// www.apagbi.org.uk/docs/Perioperative Fluid Management 2007.pdf 10. P. LONNQVIST. Editorial: Inappropriate perioperative fluid management in children: time for a solution? Pediatric Anesthesia 2007 17: 203205 11. APA CONSENSUS GUIDELINE ON PERIOPERATIVE FLUID MANAGEMENT IN CHILDREN v 1.1 September 2007 APAGBI Review Date August 2010 12. Way C et al.Perioperative fluid therapy in children: a survey of current prescribing practice. Br J Anaesth 2006; 97: 3719 13. Moritz ML et al.Prevention of Hospital-Acquired Hyponatremia: A Case for Using Isotonic Saline. PEDIATRICS Vol. 111 No. 2 February 2003 14. Holliday MA et al. Fluid therapy for children: facts, fashions and question. Arch. Dis. Child 2007;92;546-550

ML Ibarra Mart Jefa de Seccin de ARTD Bloque Quirrgico H.N.S. Perpetuo Socorro

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