UNIVERSIDAD DEL VALLE

Facultad Ciencias de la Salud

Carrera: Medicina

ESTUDIANTE:
 Vilchez Burgos Kiara Smith
GRUPO:
 Grupo #5
MATERIA:
 Semiología Gabinete
DOCENTE:
 Dra. Ruth Sofía Carvallo Soria
 HISTORIA CLÍNICA
Nº de historia clínica: 04
Fecha y hora de ingreso: 15/04/2021 8:00 de la mañana

1. DATOS GENERALES
Nombre y apellido: Juan Pablo Rojas Porras Teléfono: 64819034
Edad: 6 meses Fecha de nacimiento: 14/01/2021 Sexo: Masculino
Profesión u ocupación: No refiere
Grado de instrucción: No refiere
Nacionalidad: peruano
Procedencia: Lima
Residencia actual: Las Flores #453
Raza: caucásico
Religión: cristiano
Estado civil: No refiere

2. FUENTE DE LA HISTORIA:

Madre, que merece confianza

3. MOTIVO DE CONSULTA:
Madre del paciente refiere que su hijo de 8 meses presenta mucosidades y tos intensos desde la tercera
semana de vida, también refiere que tiene dificultad para comer

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de género masculino de 6 meses de vida con su progenitora materna ingresan a urgencia el día
miércoles 21 de marzo del 2021 a las 6:00 de la mañana por un cuadro de evolución de 4 semanas en el
cual comenzó con una rinitis, estornudos, febrícula, lagrimeo, tos leve, seca e irritativa, que se estuvo
haciendo cada vez más intensa, de predominio nocturno y que tuvo vómitos líquidos en más de dos
ocasiones. A las tres semanas comenzó una tos convulsiva, inspiración profunda con disnea, y que al
final expulsa un esputo mocoso blanquecino. Madre también refiere que el bebé tiene disfagia e
inapetencia para tomar su leche materna.
 5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Alergia: Ácaros de polvo

Enf congénitas: No refiere
Enf de la infancia: No refiere
Enf de la adolescencia: No refiere
Antec. quirúrgicos: No refiere
Antec. traumáticos: No refiere
Hospitalizaciones: No refiere
Transfusiones: No refiere
ITS: No refiere

6. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Grupo sanguíneo: O+
Vacunas: Ninguna hasta el momento
● Hábitos y costumbres

Vivienda: Casa concreta de 2 pisos contando con un baño, sala, comedor y dos habitaciones
Servicios básicos: Agua, luz, desagüe
Descanso o sueño: 4-5 horas por día.
Actividad física: No refiere
Alimentación: leche materna
Mascotas: un gato

● Hábitos o factores de riesgo

Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere
Drogas Ilícitas: No refiere

7. ANTECEDENTES FAMILIARES

Papá: Rinoconjuntivitis alérgica

Mamá: Asma alérgico estacional (ácaros de polvo)
Hermanos: 1 mujer de 3 años sana, correctamente vacunada. Actualmente asintomática
8. REVISIÓN POR SISTEMAS:

 S. Nervioso Central:

CABEZA:
Cefalea: No refiere
Mareos: No refiere
Disnea: Si refiere
Vértigo: No refiere
Parestesia: No refiere
Paresia: No refiere
Síncope: No refiere

OJOS:

Diplopía: No refiere
Estrabismo: No refiere
Miopía: No refiere
Midriasis: Si refiere
Ambliopía: No refiere
Fotofobia: No refiere
Amaurosis: No refiere

NARIZ:

Epistaxis: No refiere
Rinorrea: Si refiere
Anosmia: No refiere

BOCA:

Ageusia: No refiere
Muguet oral: No refiere
Gingivorragia: No refiere

OIDO:

Otorrea: No refiere
Otorragia: No refiere
Hipoacusia: No refiere

 S. Cardiopulmonar:

Cianosis: No refiere
Ortopnea: No refiere
Hemoptisis: No refiere
Disnea: No refiere
Taquipnea: No refiere
Dolor precordial: No refiere
Palpitaciones: No refiere
Sibilancia: No refiere
Tos: Si refiere rápida seguida de un silbido al respirar
Edema: No refiere
Varices: No refiere
  S. Gastrointestinal:

Emesis: No refiere
Pirosis: No refiere
Diarrea: No refiere
Constipación: No refiere
Melena: No refiere
Regurgitación: No refiere
Dolor abdominal: No refiere
Inapetencia: Si refiere

 S. Genitourinario:

Disuria: No refiere
Polaquiuria: No refiere
Poliuria: No refiere
Oliguria: No refiere
Anuria: No refiere
Tenesmo: No refiere
Incontinencia: No refiere
Nicturia: No refiere

 S. Endócrino:

Pérdida de peso: No refiere

Polifagia: No refiere
Polidipsia: No refiere
Poliuria: No refiere
Bocio: No refiere
Calor: No refiere
Sudoración: No refiere
Intolerancia al frío o calor: Si refiere

 S. Hematopoyético:

Purpura: No refiere
Petequias: No refiere
Hematomas: No refiere
Equimosis: No refiere

 S. Tegumentario:

Alteraciones en la piel: No refiere

Alteraciones en la mucosa: Si refiere

 S. Locomotor:

Artralgia: No refiere
Mialgias: No refiere
Rigidez: No refiere
Crepitaciones: No refiere
Dorsalgia: No refiere
Lumbalgia: No refiere
Miastenia: No refiere
  S. Psiquiátrico:

Insomnio: Si refiere
Cambios de Humor: No refiere
Alteraciones de Memoria: No refiere
Fobias: No refiere
Apnea: Si refiere nocturna
Obsesiones: No refiere
Depresión: No refiere
Nerviosismo: No refiere

9. EXAMEN FÍSICO GENERAL

Posición en pie: No refiere

Posición en cama: Decúbito Dorsal
Marcha: No hay Gateo aún
Facies:
Febril: ligeramente sudoso, con pómulos rosados y enrojecimientos de ojos

Conciencia: consciente y lúcido

Orientación: tiempo y espacio

SIGNOS VITALES

Pulso arterial: 72 pulsos por minuto

Presión arterial: 85/64 mmHg
Temperatura: Oral 37.5°C
Frecuencia respiratoria: 26 respiraciones por minuto
Frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto
Peso: 7 Kg
Talla: 60 cm
IMC: 19 kg/m2 (peso normal)

CABEZA
Inspección:
Cráneo; Normo cefálica y simétrica
Palpación: No presenta dolor a la palpación
Cejas: Sin particularidades
 Ojos:

Movimientos reflejos:
Foto motora: Normal
Consensual: Normal
Acomodación: Normal
Campo visual: Normal
Fondo de ojos: Normal

 Nariz externa:
 Inspección:
Tamaño: Normal
Forma: Normal
Simetría: Normal
Senos paranasales: Llenos de mucosidades
 Oreja:
Pabellón auricular y conducto auditivo: Normal
 Boca:
Dentadura: No refiere
Color: Pálido
Humedad: Muy Húmeda
Lengua: Mucoso

CUELLO:
Inspección: Forma cilíndrica, sin alteraciones
Palpación:
Sistema linfático: sin presencia de ganglios inflamados
Glándula Tiroides: sin alteraciones
Ganglios linfáticos:
Cervicales anteriores: Normal
Cervicales posteriores: Normal
Submentonianos: Normal
Submaxilares: Normal
Pre auriculares: Normal
Retro auriculares: Normal
Supraclaviculares: Normal
Auscultación: sin alteraciones

CORAZÓN:

Inspección: Percibe el choque de punta y el tórax simétrico

Palpación: Confirma choque de la punta
Percusión: Matidez cardiaca
Auscultación: Normal

PULMÓN:

Inspección: Simétrico
Palpación: Elasticidad, expansibilidad y la vibración sin alteraciones
Percusión: sonoridad
Auscultación: Sin alteraciones

 Impresión diagnostica: Tos Ferina _____________________________

Dr(a): Kiara Smith Vilchez Burgos