Capítulo 2

Construcción de una alianza

durante la evaluación
diagnóstica
Todo encuentro con una persona, incluso el primero, debe
ser terapéutico. ¿Cómo se puede cumplir este objetivo, sobre todo
en el contexto de una evaluación diagnóstica? Como se vio en el
capítulo 1, «Introducción a la evaluación diagnóstica», la respuesta
al sufrimiento del paciente consiste en parte en diagnosticar con
precisión su dolencia mental. Ponerle nombre al sufrimiento del
paciente es, en sí mismo, beneficioso. Aunque la responsabilidad
del médico quizá empiece por hacer un diagnóstico preciso, es pre
ciso ampliarla e incluir la formación de una relación en la que m
dico y paciente contraigan el compromiso mutuo de salvaguardar
el bienestar de este último. Esta relación, denominada alianza tera
¬


péutica, se puede iniciar incluso durante la evaluación diagnóstica.

El núcleo de todos los tratamientos psiquiátricos es la alianza
terapéutica. Esta alianza se establece cuando el paciente identifi
ca los objetivos terapéuticos y el profesional se alía con él para
alcanzarlos. Es decir, el médico crea una alianza de sí mismo con
su paciente con el objetivo de movilizar las fuerzas curativas de
ste por medios psicológicos. La capacidad de formar esta alian
za influye profundamente en la eficacia del trabajo para el pa
ciente y en la satisfacción del médico con dicho trabajo (Sum
mers y Barber, 2003}.
Para saber por qué es importante la alianza terapéutica se
recomienda leer Persuasion and Healing: A Comparative Study of
Psychotherapy, de Jerome y Julia Frank (Frank y Frank, 1991), don
de los autores consideran por qué las distintas formas de terapia
(psicoanálisis, terapia cognitivo-conductual, terapia de grupo y
Alcohólicos Anónimos), las consultas a chamanes y la fe religiosa
pueden motivar eficazmente elcambio. Los autores observan que
la mayoría de los aspectos de los pacientes no pueden modificar
se porque, en general, las personas poseen conjuntos bastante
rígidos de suposiciones acerca de sí mismas y del mundo. Si estas
suposiciones son rígidas, ¿por qué la gente consulta a los profe ¬


sionales de salud mental? Según los Frank, las personas tienen

suposiciones desadaptativas sobre sí mismas y el mundo que

13
fracasan reiteradamente. Estos fracasos reiterados producen des
moralización. Los Frank afirman que «las principales fuentes de
desmoralización son los significados patogénicos que los pacien
tes atribuyen a determinados sentimientos y acontecimientos de
sus vidas... Las psicoterapias eficaces combaten la desmoraliza
ción al persuadir a los pacientes para que transformen estos sig
nificados patogénicos en otros que reaviven la esperanza, au
menten el dominio de las situaciones, mejoren la autoestima y
reintegren al individuo dentro de su grupo» (Frank y Frank,
1991; p. 52). Incluso en la evaluación diagnó stica se pueden iden
tificar estas suposiciones desadaptativas y la consiguiente des
moralización. También se puede hacer renacer la esperanza.
¿Cómo? Los Frank observan que en todas las formas eficaces
de terapia cabe identificar un sanador socialmente aprobado, un
individuo que sufre y busca alivio en el sanador, y una relación
circunscrita entre ambos. Para poder hacer terapia, el médico
debe identificarse con una determinada teoría y tener la suficien¬


te confianza en ella.
¿Por qué ? Los Frank concluyen que la terapia es una clase de
retórica en la que se estimula el despertar emocional para trans
formar el significado de determinado acontecimiento. Esa trans
formación sólo puede tener lugar si se le puede ofrecer al pacien
te un marco conceptual en el que comprenda sus suposiciones
desadaptativas y la desmoralización resultante. Se pueden invo
car eficazmente los receptores de ser otonina o el superyó siem
pre que el marco operativo sea convincente para el paciente y el
propio profesional. El proceso puede iniciarse en la evaluación
inicial ( Alarcón y Frank, 2011).
Pensemos en la propia vida: ¿hemos trabajado alguna vez
con un docente o un entrenador que nos ayudara a dominar al
guna habilidad que no podíamos aprender solos?, ¿qué nos mo
tivó? ¿Cuál fue la relación con el motivador ? Pensemos ahora en
un docente o entrenador con el que rindiéramos de forma insu ¬


ficiente: ¿cuál fue la naturaleza de esa relación?

Nuestro propio objetivo debe ser fomentar aquellas relacio
nes que ayuden a las personas a realizar cambios terapéuticos en
sus vidas, cambios que no puedan efectuar fuera de esas relacio
nes. Un buen ejemplo de alguien que establece una alianza tera
péutica eficaz en un contexto médico aparece en la película Lars
and the Real Girl ( Oliver, 2007), en la que Ryan Gosling desempe
a el papel de un hombre joven que tiene una idea delirante. Su
médica, interpretada por Patricia Clarkson, entabla muy hábil
mente una relación que le permite al paciente abandonar digna
mente su delirio.
Esto no implica que se deba imitar a Patricia Clarkson ni nada
por el estilo. Durante mi residencia, muchos de nosotros atrave
samos un período doloroso en el que comenzamos a simular que

14 Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

éramos terapeutas. Nos saludábamos con cautela, temerosos de
que el hecho de expresar cualquier emoción o pensamiento per ¬


sonal pudiera delatar, de alguna manera,nuestras inseguridades

y fallos. Los residentes menos seguros de sí mismos se compra
ron chaquetas de tweed y repitieron como loros las opiniones de
nuestros docentes. Los má s seguros superaron r ápidamente esta
etapa y crearon sus propios estilos. Ellos me mostraron que un
tejano sociable, un natural lacónico de Ohio y una persona apa
cible de Carolina del Sur podían ser todos ellos eficaces si eran
capaces de conectar con sus pacientes.
Si la aplicación precisa de los criterios diagnósticos del DSM-5
en toda su especificidad es la ciencia de la evaluación psiquiátrica,
el arte es lograr construir la alianza terapéutica. Al hacer una eva-
luación diagnóstica eficaz se lleva a cabo una forma rudimentaria
de psicoterapia en la que se instila esperanza y se ofrece el suficien
te apoyo al paciente desmoralizado. El objetivo debe ser iniciar la
terapia mientras se evalúa al paciente, pues esto ayuda a reforzar
su intencionalidad (Mundt y Backenstrass, 2005). El objetivo de
este capítulo es analizar las maneras eficientes de formar una
alianza terapéutica durante la evaluación diagnóstica del DSM-5.

Sugerencias prácticas para construir una

alianza durante la evaluación diagnóstica
En su análisis de cómo funcionan los encuentros terapéuticos, los
dos Frank observaron que «la eficacia es, fundamentalmente,
una cualidad del terapeuta y no de una té cnica en particular
(Frank y Frank, 1991, p. 166). Si se ha adquirido un compromiso
ideológico con determinada técnica en particular, este punto de
vista quizá sea desalentador; pero también puede ejercer efectos
positivos alentando a cultivar la propia habilidad como terapeu
ta, pues la aptitud para formar una alianza terap éutica es algo
que todas las terapias tienen en común. Según crece la aptitud
para construir alianzas terapéuticas, mejora la capacidad de
practicar cualquier forma de psicoterapia.
Sin embargo, la capacidad de construir una alianza se ve mol
deada por las experiencias dela persona incluso antes de la entre
vista. Si se conoce a alguien en el servicio de urgencias, esa perso ¬


na quiz á lleve horas, incluso días, esperando para vernos, de

manera que el encuentro puede resultar conciso y tenso. Si se ve a
una persona en la consulta de su médico de familia de mucho tiem
po, ésta puede presentarse confiada y tranquila. Pero no se pueden
prever estas conductas en todos los individuos. Las personas lle
van consigo a la entrevista asociaciones, tanto conscientes como
inconscientes, relativas al lugar en que se encuentran y su papel en

.
2 Construcci ó n de una alianza durante .
.
15
ese lugar. No se pueden controlar esas asociaciones pero sí se
puede ser consciente de que están ahí. Antes de reunirse con una
persona por primera vez hay que tratar de averiguar cómo lleg
al lugar de encuentro, cuánto tiempo estuvo aguardando para
vernos y qué espera lograr con la entrevista.
Cuando se aborda a una persona para evaluarla, se puede
comenzar a construir la alianza siguiendo ciertos pasos pr ácticos
incluso antes de pronunciar palabra. Si se escoge un entorno en
el que la persona se sienta lo bastante segura como para hablar
de cuestiones íntimas, la confianza en el profesional aumentar
implícitamente. Lo ideal es que en el sitio haya una sitia cómoda
para cada uno y que ambas sillas estén situadas de manera que
se pueda establecer o evitar el contacto visual según sea necesa
rio. Esta disposición estimula la conversación. Se ha observado
que sentarse con el paciente aumenta su percepción del tiempo
que se invierte en él (Johnson y cols., 2008).
Como nunca se sabe cómo va a responder alguien a nuestra
presencia, es buena costumbre sentarse cerca de la salida por si
hubiera que abandonar el lugar de forma brusca. De hecho, la
persona puede estar algunas veces demasiado agitada como
para tolerar la entrevista con el médico. Por consiguiente, se de-
ben adoptar siempre ciertas precauciones durante la primera
evaluación diagnóstica de un paciente con el fin de garantizar la
seguridad de éste, la del profesional y la del personal. Si un
miembro del personal ha acompañado a la persona a una sala
antes de la llegada del médico, podría ser útil preguntarle qué le
han parecido sus conductas y su estado emocional para determi
nar si es seguro realizar la evaluación en solitario. Aunque es
más f ácil preservar la confidencialidad de la evaluación cuando
sta se lleva a cabo sin otras personas presentes, lo prudente es
realizarla con la adecuada ayuda profesional si el individuo está

tan alterado que se teme por la seguridad del mé dico o la del
paciente. Si se va a estar acompañado durante la evaluación, se
debe explicar al acompañante la finalidad de la entrevista antes
de reunirse con el paciente o de iniciar la evaluación.
Tanto si se entrevista al paciente con ayuda o en solitario, re
sulta útil vestirse correctamente para mostrar respeto. Además,
muchos médicos tienen a mano pañuelos de papel o vasos de agua
por si el paciente se echa a llorar: ofrecer estas pequeñas ayudas a
la persona angustiada puede ayudar a tranquilizarla (Yager, 1989).
Una vez que estemos preparados para comenzar, se debe iniciar
la conversación con una afirmación que promueva la alianza tera
péutica. El evaluador podría decir simplemente: «Soy el Dr. Cha
tter jee. Leí su historia clínica pero me gustaría saber más sobre
usted. ¿Cómo le gusta que lo llamen?». Con esta breve exposición
se comunican el nombre y la preparación previa a la reunión.
Despué s se invita al paciente a que se identifique como él elija.

16 Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

Un comienzo como éste indica que uno se ha preparado para
acudir a la reunión pero que al mismo tiempo es consciente de
que sus conocimientos son limitados. En condiciones ideales, el
paciente pasar á a hacer un relato coherente y completo de su
problema actual y de la relación que éste tiene con sus experien-
cias previas. Aunque es raro que se dé esta situación ideal, siem
pre se debe escuchar a la persona durante 2-3 minutos al iniciar
una evaluación diagnóstica, como se analizar á en el capítulo 3,
La evaluación diagnóstica de 30 minutos».
Si se escucha activamente se podr á promover aun má s la
alianza terapéutica, ya que la escucha activa transmite respeto
hacia el paciente y sus preocupaciones. A medida que se escu
cha se debe adoptar una actitud neutral pero comprensiva que
muestre nuestra atención e inter és, sin adoptar ninguna inter
pretación concreta que refiera el paciente. Se está comprometi ¬


do con el paciente y su bienestar,no con su interpretación de los

hechos. Por lo tanto, no hay que precipitarse y emitir juicios u
ofrecer soluciones de forma prematura; aunque podrían pare
cer atajos para construir la alianza, a menudo comprometen a
aceptar una interpretación que no estaría confirmada por otras
informaciones.
En cambio, se puede construir esta alianza utilizando indi
cios o pistas no verbales: asentir con la cabeza, determinadas
expresiones faciales, el contacto visual adecuado y otros signos
de escucha activa (Robertson, 2005). Aunque lo correcto es mos
trarse comprensivo, en especial cuando el paciente refiere un
suceso que le causa visible angustia, nunca se debe expresar la
comprensión con afirmaciones como: «Sé por lo que está pasan
do», pues lo deseable es mantener la atención en el paciente que
se está evaluando. En cambio, sí se puede mostrar empatia (el
acto cognitivo de reconocer la necesidad de alguien y el acto afec
tivo de compartir su sufrimiento; Davies, 2001) a través de la
expresión facial y transmitiendo tranquilidad cuando correspon
da. Si la persona expresa temor por estar «fallando», se la puede
tranquilizar brevemente diciendo: «Lo está haciendo muy bien
(Morrison y Muñoz, 2009). En una evaluación diagnóstica hay
que manifestar empatia y calidez hacia el paciente mediante la
escucha activa, cultivando un estilo que sea a la vez cortés, colo
¬


quial e integrador.

Construcción de la alianza a través

de los antecedentes culturales y sociales
La alianza terap éutica también se construye mediante preguntas.
Las preguntas concretas de una evaluación acorde con el DSM-5

.
2 Construcci ó n de una alianza durante .
. 17
se analizan en el capítulo 3, «La evaluación diagnóstica de 30
minutos», y en el capítulo 6, «La evaluación diagnóstica del
DSM-5»; lo importante aquí es plantear las preguntas capaces
de crear un marco operativo donde poder comprender los sig
nos y síntomas psiquiátricos que se observen. Estas preguntas
de encuadre generan información clínica al tiempo que constru
yen la alianza terapéutica. Para construir esta alianza se debe
expresar inter és por el bienestar del paciente y no sólo por su
forma de cumplir con el tratamiento (Weiden, 2007) o la medida
en que sus síntomas y conductas se ajustan a los criterios de
determinado trastorno mental. En una entrevista diagnóstica se
puede expresar inter és por el bienestar de alguien diciendo sen
cillamente algo como: «Espero que se encuentre bien»; sin em
bargo, resulta especialmente útil expresar el interé s de un modo
que, ai mismo tiempo, permita conocer mejor al paciente. En el
primer caso se construye la alianza preguntando por la expe
riencia cultural de enfermedad que tiene el paciente. En el se
gundo se construye la relación pidiéndole al paciente una ver
sión abreviada de su historia social. Con cualquiera de los
mé todos se capta al individuo como persona antes que como
paciente.
El psiqui atra y antropólogo Arthur Kleinman dedicó su
carrera a reflexionar sobre el significado que tiene para las
personas de diferentes culturas conocer a alguien cuando es ¬


tán enfermas. Observ ó que los mé dicos suelen suponer que

conocen el significado que la enfermedad tiene para la per
sona enferma . Cuando Kleinman y sus colaboradores pre
guntaron ( en lugar de suponer ) qué significaba la enferme
dad, escucharon algo muy distinto de lo que esperaban.
Bas ándose en estos hallazgos, Kleinman recomienda a los
mé dicos que actúen como antrop ólogos y que interroguen a
la persona sobre el significado de su enfermedad mediante
estas 10 preguntas ( adaptado de Kleinman y cols., 1978,
p. 256):

1. ¿Cuál piensa que fue la causa de su problema?

2. ¿Por qué cree que comenzó cuando lo hizo?
3. ¿Qué cree que le está haciendo su enfermedad?
4. ¿Cómo actúa?
5. ¿Cómo es de grave su enfermedad?
6. ¿Tendr á una evolución corta o prolongada?
7. ¿Qué clase de tratamiento piensa que debería recibir ?
8. ¿Cuáles son los resultados más importantes que espera ob
tener de su tratamiento?
9. ¿Cuáles son los principales problemas que le ha causado su
enfermedad?
10. ¿Qué es lo que más teme de su enfermedad?

18 Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

 Al formular estas preguntas se obtienen conocimientos valio
sos sobre la forma de entender el sufrimiento mental y el relato
cultural de la enfermedad. Además, la alianza también se cons-
truye mostrando curiosidad y humildad ante el paciente que est
frente a uno y su cultura particular. Los autores del DSM-5 ava
lan de forma implícita este abordaje al incluir dos herramientas
para evaluar la cultura: Outlinefor Cultural Formulation (Guía para
la formulación cultural) y Cultural Formulation Interview (Entre ¬


vista de formulación cultural). (Esta última se analiza mejor en el

capítulo 4, « Aventuras en dimensiones», y en el capí tulo 11, «Al
gunas medidas de evaluación del DSM-5»).
Si este método parece demasiado complicado, uno de nues
tros docentes, Joel Yager, recomienda formular cuatro preguntas
simples acerca de los antecedentes sociales:

1. ¿Dónde vive?
2. ¿Con quién vive?
3. ¿Cómo pasa los días?
4. ¿Cómo se mantiene?

Estas cuatro preguntas sencillas permiten recopilar informa

ción sobre los antecedentes sociales y, al mismo tiempo, evaluar
de manera implícita el funcionamiento psicosocial del paciente.
Estas preguntas abiertas y neutras nos permiten hacernos una
idea de cómo transcurre la existencia material, social, económica
y convivencial del paciente. Permiten percibir el contexto de los
síntomas que se indagar án despué s y al mismo tiempo cimentan
la alianza al dirigirnos al individuo implícitamente como perso
na antes de abordar su estado como paciente.

Construcción de la alianza
a través de la relación de roles
Cuando se escucha a un padente se suele oír lo que dice y, si se tiene
experiencia, cómo lo dice. Al final, el médico deber á confirmarle
quién es la persona con la que el paciente habla. En toda conversa-
ción, las personas entablan de manera inconsciente relaciones de ro
les. En una evaluación clínica, el paciente puede percibir al médico
como unpadre afectuoso, como un compañero cruel o como un socio
indiferente. El terapeuta habilidoso determina enseguida elmodo en
el que el individuo conceptualiza a las personas en que confía y no
confía.En una buena relación terapéutica, el médico es quien modula
la evaluadón en función de las necesidades del paciente.
Ésta es una habilidad complicada y aprenderla requiere prácti
ca, lo que escapa al alcance de este libro. El mejor modelo continúa

.
2 Construcci ón de una alianza durante .
.
19
siendo el texto clásico de Otto Kernbcrg: Severe Personality Disorders.
Todo el libro (en especial los dos primeros capítulos) es importante
para cualquiera interesado en comprender las relaciones de roles
durante la evaluación diagnóstica. Conforme al trabajo de Kern-
berg, es recomendable que uno se formule en silencio las preguntas
siguientes al evaluar a un paciente:

* ¿ A quién se está dirigiendo este paciente ?

* ¿Cómo me está percibiendo este paciente?
* ¿Cómo se está describiendo este paciente?
* ¿Cómo describe este paciente la personalidad de su madre y
de su padre, la de sus hermanos, la del terapeuta previo y la
de los demás cuidadores importantes, así como su relación
con ellos ?

Aprender a reflexionar sobre cómo percibe el paciente a otras

personas y cómo se relaciona con ellas es una forma eficiente de
llegar a conocerlo mejor. Este tipo de reflexión también refuerza
la alianza terapéutica. Este hábito (pensar sobre el otro y con él)
se puede cultivar incluso durante la evaluación diagnóstica.

Conclusión
Un objetivo importante al usar el DSM-5 es hacerlo no como si
fuera una lista de verificación sino como si se tratase de una eva
luación diagnóstica rigurosa. Las personas no buscan ayuda para
determinar si su malestar mental cumple o no determinados cri ¬


terios diagnósticos. Lo esencial de la evaluación diagnóstica no

consiste en evaluar los síntomas psiquiátricos sino en construir
una alianza terapéutica, lo que implica aprender a pensar junto
con el paciente. La alianza terapéutica es aquélla en la que el
médico y el paciente angustiado colaboran para reducir elmales-
tar deí segundo y potenciar su sensación de autonomía. En la
evaluación diagnóstica, cuando es eficaz, se lleva a cabo una for
ma de psicoterapia rudimentaria en la que se instila esperanza y
se ofrece apoyo al paciente desmoralizado. Se pueden seguir una
serie de pasos para construir la alianza terapéutica: por ejemplo,
utilizando las técnicas básicas de los antropólogos, los historia
dores sociales o los psicoanalistas.

20 Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

 Capítulo 3

La evaluación diagnóstica
de 30 minutos
Si se es eficiente y empático, los síntomas psiquiátricos y
rasgos de personalidad esenciales de la persona que padece una
dolencia o enfermedad mental se pueden discernir en 30 minu
tos. Para hacerlo es preciso practicar.
En el pasado reciente, la preparación del examen oral requerido
para la certificación del Consejo de Psiquiatría fomentaba esta habili
dad. Al final de su capacitación, una residente de psiquiatr ía realiz
una serie de exámenes simulados ante el Consejo, en los que dedicaba
30 minutos a evaluar a una persona a la que jamás había visto. Un
psiquiatra experimentado observaba sin opinar. Al principio, el pro
ceso le causaba ansiedad y preocupación a la residente por lo que el
psiquiatra experimentado pudiera pensar pero, después de comple
tar varios exámenes, la ansiedad se redujo y la residente adquirió

mayor seguridad respecto a sus aptitudes como evaluadora.
Durante los exámenes simulados ante el Consejo, la residente
perfeccionó sus habilidades de evaluadora, de manera que ya estaba
bien preparada cuando llegó el momento de realizar los ex ámenes
orales. Cuando viajó a una ciudad distante y evaluó a un solo extraño
mientras dos psiquiatras experimentados a quienes no conocía anali
zaban en silencio su competencia, ella ya estaba preparada. Los ex
menes orales ante el Consejo ayudaron a la joven psiquiatra a romper
el mal hábito de asumir que se conoce totalmente a una persona a
partir de la historia clínica leída antes del primer encuentro. El proce
so mejoró sus aptitudes de evaluadora al obligarla a entablar una re
lación con el paciente ya en el encuentro inicial.
Aunque los exámenes orales ante consejos de certificación ex
ternos han desaparecido (véase el capítulo 10. «Evaluación de apti
tudes clínicas del American Board of Psychiatry and Neurology » ), los
residentes y demás evaluadores siguen necesitando aprender de
alguna manera la forma de llevar a cabo un examen psiquiátrico
organizado. Cuando preparé mis propios exámenes orales ante el
Consejo de Certificación, leí una serie de libros sobre la entrevista
de evaluación (Carlat, 2005; MacKinnon y cols., 2006; Morrison y
Muñoz, 2009; Shea, 1998; Sullivan, 1954; Zimmerman, 1994) y
adapté los consejos aprendidos a un esquema cronometrado para
lograr realizar el examen diagnóstico en 30 minutos. Practiqué este

21
examen 30 veces hasta que se convirtió en algo totalmente natural,
lo que utilicé para aprobar mis exámenes ante el Consejo.
Desde entonces he enseñado esta versión del examen diagnósti-
co a los residentes y estudiantes, modificándolo con el tiempo hasta
llegar a tener en cuenta el DSM-5. El esquema, presentado en el si
guiente apartado de este capítulo, está cronometrado y se acompaña
tanto de una orientación general como de preguntas en cursiva a
modo de sugerencia. Al utilizar el esquema,es importante no conver ¬


tirse en un robot psiquiátrico, soltando las preguntas de cribado en

los momentos predeterminados con independencia del paciente que
se tiene enfrente. Por ejemplo, preguntar: «Me dice que quiere suici
darse, pero ¿puede deletrear mundo hacia atr ás?» demuestra más
atención a la propia necesidad de obtener información que a la per
sona concreta que se tiene delante. Lo que debe hacerse es adaptar el
examen a la persona angustiada. Los pacientes más organizados
quizá ofrecezcan un relato conciso que sólo haya que clarificar; sin
embargo,los que presentan signos de manía o psicosis podrían estar
tan desorganizados como para requerir una evaluaciónestructurada.
Para adaptar la evaluación, lo primero es aprender a elaborarla.
Mientras se desarrolla el propio estilo, es útil practicar una versión
formal hasta que se convierta en un hábito. Yo recomiendo practicar
la versión cronometrada de este examen. Al principio, la evaluación
diagnóstica de 30 minutos puede parecer forzada, pero poco a poco
va creando la infraestructura necesaria para una entrevista coloquial.

Esquema de la evaluación diagnóstica

de 30 minutos
En el esquema de evaluación que se presenta a continuación se
han incluido encabezados para indicar el tiempo asignado a cada
etapa (negrita), instrucciones para el evaluador (redonda) y pre
guntas que éste ha de formular (cursiva).

Minuto 1
Presentarse a la persona. Preguntarle si le gustaría hablar. Fijar
las expectativas sobre el tiempo que durar á la entrevista y lo que
se pretende lograr con ella. Después, preguntar : ¿Por qué se en ¬


cuentra en tratamiento psiquiátrico ?

Minutos 2-4
Escuchar. El discurso ininterrumpido de una persona dice
mucho de su estado mental, orienta la anamnesis y cimenta la

22 Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnóstico

relación. Aunque se esté tentado de interrumpir o de comenzar
a formular preguntas, la experiencia dicta que permitir que la
persona hable al principio sin interrupciones aporta más infor
mación que sus respuestas a las preguntas. Según el car ácter de
la enfermedad, algunas personas no podr án llenar este período;
su incapacidad para hacerlo también revela información valiosa
respecto a su estado mental y su grado de angustia. Si la persona
no habla de forma espontánea, quiz á haya que preguntarla y pa
sar a los antecedentes de la enfermedad actual.

Minutos 5 12 -
Antecedentes de la enfermedad actual. Las preguntas deben
seguir los criterios del DSM-5 como se especifica en el capí tulo
6 , «La evaluación diagnó stica del DSM- 5» y se resume en el
capítulo 7, « Versión breve del DSM-5». Ademá s, se debe centrar
uno en lo que ha cambiado recientemente, en el «¿por qué aho
ra?» de la presentación. Mientras se hace, se deben tratar de
entender los acontecimientos desencadenantes: ¿Cuándo co -
menz ó el problema actual? ¿Cuándo fue la última vez que el
paciente se sintió psicológicamente bien? ¿Se puede identificar
algún suceso desencadenante, perpetuador o atenuante ?
Cómo afectaron sus pensamientos y conductas a su rendi
miento psicosocial? ¿C ómo cabe considerar el nivel de funcio
namiento actual y en qué difiere de lo que era días, semanas o
meses atr ás ?

Antecedentes psiquiátricos. ¿Cuándo notó por primera vez los

s íntomas ? ¿Cuándo solicitó tratamiento por primera vez ? ¿ Alguna
vez se recuper ó del todo ? ¿ Le han ingresado alguna vez ? ¿Cuántas
veces ? ¿Cu ál fue el motivo de esos ingresos hospitalarios y cuánto
tiempo estuvo hospitalizado ? ¿Recibe algú n tratamiento psiquiátri ¬


co ambulatorio ? ¿ Toma medicamentos para alguna enfermedad

mental ? ¿ Qu é medicamentos lo han ayudado mas ? ¿ Ha padecido
efectos secundarios con alguna medicaci ó n ? ¿Cuánto tiempo estuvo
tomando cada medicamento y con qué frecuencia? ¿Conoce el nom
bre, la concentració n y la dosis diaria de los medicamentos que to ma
en la actualidad , incluidos los de venta sin receta y los remedios a
base de plantas ? ¿ Ha recibido medicamentos inyectables o terapia
electroconvulsiva ?

Seguridad. Los estudiantes y los residentes quizá se sientan

incómodos formulando estas preguntas y preocupados por si
alteran al paciente o incluso le den ideas de cómo hacerse daño
o lastimar a otros. Estos temores son, en gran medida, infunda
dos y, con la pr áctica, estas preguntas resultan mucho más f áciles

.
3 La evaluaci ón diagnóstica de 30 minutos 23
de formular. Es importante recordar que uno de los factores que
mejor predicen el comportamiento futuro es el comportamiento
pasado, de manera que es preciso preguntar si ha habido episo
dios de violencia previos del paciente, ya sea contra sí mismo o
contra terceros, con el fin de evaluar de forma general el riesgo.

¿Piensa con frecuencia en hacerse daño a usted mismo ? ¿ Alguna vez ha
intentado suicidarse? ¿Cuántas veces lo ha intentado ? ¿ Qu é hizo ?
Qué tratamiento médico o psiqui átrico recibió después de estos inten ¬


tos ? ¿Tiene a menudo momentos en los que est á tan alterado que profie
re amenazas verbales oíf sicas, o incluso las ejecuta, contra otras perso ¬


nas animales o alguna propiedad privada ? ¿Ha agredido a personas o

,
animales, ha destruido alguna propiedad privada, ha engañado a otras
personas o ha robado cosas ?

Minutos 13-17
Revisión sistemá tica . La revisión psiquiátrica sistemática es
una comprobación breve de síntomas psiquiátricos frecuentes
que quizá no se hayan detectado en la anamnesis de la enferme
dad actual. Si la persona responde afirmativamente a estas pre
guntas, habr á que investigar más a fondo aplicando los criterios
del DSM-5 según el modelo presentado en el capítulo 6.

ESTADO DE ÁNIMO. ¿ Se ha sentido apenado, triste, deprimido o irrita ¬


ble? ¿Ha perdido interés o encuentra menos placer en las cosas de que
sol í a disfrutar ? ¿Ha habido ocasiones, que duraran al menos algunos
d í as, en las que sintiera lo contrario de estar deprimido, es decir, en las
que se encon trara muy alegre o feliz y estuviera más activo o tuviera
más energía de lo normal ? (Vé ase «Trastornos depresivos», pp. 77-
81, o «Trastorno bipolar y trastornos relacionados»,pp. 72-76, en
el capítulo 6).

Psicosis. ¿Ha visto cosas que otras personas no ven ? ¿Ha oído ruidos,
sonidos o voces que otras personas no oyen ? ¿ Algima vez siente que le
siguen o que alguien trata de da ñarlo de alguna manera ? ¿ Alguna vez le
ha parecido que tenía poderes especiales, como leer la mente de otras per
sonas ? ¿Ha sentido alguna vez, al escuchar la radio o ver la televisi ó n,
que se estaban refiriendo a usted ? (Véase «Espectro de la esquizofre
nia y otros trastornos psicóticos», pp. 68-71, en el capítulo 6).

ANSIEDAD. Durante los ú ltimos meses, ¿ha estado preocupado por

í cil controlar la preocupaci ó n o dejar de preocupar
algo? ¿Le resulta dif ¬


se? ¿ Hay determinados objetos, lugares o situaciones sociales que le

angustian o le hacen llorar ? Un ataque de pánico es un episodio s úbito
de temor intenso que aparece de repente sin motivo o cuando uno menos
lo espera. ¿Ha presentado ataques de pánico repetidos ? (Véase «Tras
tornos de ansiedad», pp. 82-86, en el capítulo 6).

24 Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

OBSESIONES Y COMPULSIONES. ¿Le asaltan con frecuencia imágenes, pen-
samientos o impulsos no deseados ? ¿ Hay algú n actofísico que deba realizar
para evitar o disminuir la angustia que acompa ña a esas imágenes, pensa ¬


mientos o impulsos no deseados ? (Véase «Trastorno obsesivo-compul

sivo y trastornos relacionados», pp. 87-89, en el capítulo 6).

TRAUMA. ¿Qué es lo peor que le ha sucedido en toda su vida? ¿Algu -

na vez ha experimentado o presenciado un suceso en el que resultara
gravemente herido o su vida corriera peligro, o en el que pensara que iba
a resultar gravemente herido o que su vida iba a peligrar ? Voy a hacer ¬


le una pregunta muy personal y, si le incomoda responderla, por favor,

hágamelo saber : ¿ Ha sufrido alguna vez maltrato físico o emocional, o
abusos sexuales ? (Véase «Trastornos relacionados con traumas y
factores de estré s », pp. 90-94, en el capítulo 6).

DISOCIACIÓN. A todos nos cuesta recordar cosas algunas veces, pero

ha tenido alguna vez la sensación de que existe un per íodo de tiempo
que no recuerda haber vivido, olvida detalles importantes de sí mismo o
ha encontrado pruebas de haber participado en acontecimientos que no
puede recordar ? ¿ Le ha parecido alguna vez que las personas o los lu ¬


gares que le son familiares no son reales, o que está tan desprendido de
su cuerpo que es como si estuviera fuera de él o pudiera observarse as
mismo ? ( Véase «Trastornos disociativos»,pp. 95-97,en el capítulo 6).

PREOCUPACIONES SOMÁ TICAS. ¿Se preocupa por su saludfísica más que

la mayor ía de la gente ? ¿ Enferma más a menudo que la mayor ía de la
gente? (Véase «Trastornos de síntomas somáticos y trastornos re
lacionados», pp. 98 -100 , en el capítulo 6).

INCESTA Y ALIMENTACIÓN. ¿Que piensa de su aspecto ? ¿Alguna vez ha limi-

fado o evitado determinados alimentos hasta el punto de que se afectara nega
¬


tivamente su salud o el peso? (Véase «Trastornos de la conducta alimen

taria y de la ingesta de alimentos», pp. 101-104, en el capítulo 6).

SUEÑO. ¿ Duerme poco o mal ? ¿Presenta a menudo somnolencia exce-

siva ? ¿ Tiene con frecuencia la necesidad irreprimible de dormir o se
queda a veces dormido de repente? ¿Ha notado -usted o algú n compa
¬
ñ
ero de cama- si tiene comportamientos inusuales mientras duerme ?
Ha notado -usted o algú n compa ñero de cama- que deje de respirar o
le falte el aire mientras duerme ? ( Véase «Trastornos del sueño-vigi
lia», pp. 107-114, en el capítulo 6).

SUSTANCIAS Y OTRASADICCIONES. ¿Con quéfrecuencia bebe alcohol ? En un

día normal en el que tome al menos una copa, ¿ cuántas copas toma? ¿Ha
tenido algún problema por beber? Cuando deja de beber ¿tiene síntomas de
abstinencia ? Preguntar también por drogas y fármacos; comenzar por
preguntar: ¿Ha consumido drogas ? Después de evaluar las drogas .
.
3 La evaluaci ón diagnóstica de 30 minutos 25
preguntar: ¿ Apuesta o juega por dinero de formaque su vida se vea
afectada? (Véase «Trastornos relacionados con sustancias y trastor
nos adictivos », pp. 129-158, en el capítulo 6).

PERSONALIDAD. Cuando alguien reflexiona sobre la propia vida se pueden

identificar ciertos patrones (pensamientos, estados de ánimo y actos caracte ¬


r ísticos ) que comenzaron en la juventud y que, desde entonces , han aparecido

en muchas situaciones personales y sociales. Si piensa en su propia vida,
puede identificar patrones de este tipo que le hayan causado problemas im ¬


portantes con sus amigos ofamiliares,en el trabajo o en otro contexto? (Véa

se «Trastornos de la personalidad», pp. 165-175, en el capítulo 6).

.
EXCRECIÓN ¿ Se ha ensuciado la ropa o ha manchado la cama, el suelo
u otro lugar inapropiado con orina o deposiciones ? (Vé ase «Trastor
nos de la excreción», pp. 105-106. en el capítulo 6).

Minutos 18-23
Antecedentes mé dicos. ¿Tiene alguna enfermedad cr ónica ? ¿ Le han
afectado emocionalmente estas enfermedades ? ¿Le han operado alguna
vez ? ¿Ha padecido alguna vez una convulsión o un golpe fuerte en la
cabeza que le hiciera perder el conocimiento ? ¿Toma medicamentos para
alguna enfermedad ? ¿Toma habituahnente suplementos, vitaminas o me ¬


dicamentos de venta sin receta o a base de plantas medicinales ?

Alergias. al érgico a algú n medicamento ? ¿ Puede describirme

¿ Es
có mo es su alergia?

Antecedentes familiares* ¿ Alguno de sus familiares ha tenido ner

viosismo, crisis nerviosas, depresi ó n , manía, psicosis, esquizofrenia,
problemas por beber de forma excesiva o consumir drogas o intentos de
suicidio ? ¿ Alguno ha estado ingresado por causas psiquiátricas ?

Antecedentes del desarrollo. ¿Sabe si su madre tuvo algú n proble ¬


ma durante el embarazo o el parto ? ¿Cómo era usted cuando era un

ni ño ? ¿Tuvo algú n problema durante la primera infancia? ¿ Cuándo
llegó a la pubertad y cómo se sintió al respecto?

Antecedentes sociales. ¿Tuvo algú n problema de conducta o de apren

dizaje durante la primera infancia ? Cuando comenzó a ir al colegio,

¿tuvo algú n problema para relacionarse socialmente con sus compañeros
o de rendimiento académico a causa de algún problema de conducta o de
aprendizaje? ¿Hasta dó nde llegó en la escuela? ¿Quién vivía en su casa
durante su ni ñez ? ¿ Algunafe religiosaformó parte de su crianza ? ¿Y en
la actualidad ? ¿Cómo se mantiene? ¿Có mo se mantenía antes ? ¿Cuál es
el per íodo más prolongado que ha permanecido en un empleo ? ¿Qué em
pleos ha tenido en los ú ltimos 5 años ? ¿ Alguna vez ha servido en las

26 Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

fuerzas armadas ? ¿Durante cuánto tiempo y que rango alcanzó? ¿Qué

baja recibió? ¿ Alguna vez lo arrestaron? ¿Estuvo en la cárcel ? ¿Fue con
denado a prisi ón ? ¿Qué le gusta hacer ? ¿Cómo invierte su tiempo cuando
está en Internet ? ¿ Qué le agrada de usted mismo? ¿Qué es lo que les agra¬


da a sus amigos de usted ? ¿Tiene algún confidente? ¿Mantiene relaciones

sexuales ? ¿ Hay algú n deseo,fantasía o conducta particular que le excite
enormemente repetidas veces ? ¿Ha estado interesado en el sexo menos de
lo habitual o ha tenido problemas con su rendimiento sexual ? ¿ Se siente
incómodo con su sexo? ¿Se siente seguro en su relación actual ? ¿Está o tía
estado casado? ¿Tiene hijos ? En la actualidad, ¿quién está con sus hijos ?

Minutos 24-28
Examen del estado mental (EEM). A estasalturas ya se habrán
observado u obtenido la mayoría de los datos pertinentes. Véase
en el capítulo 9, «Examen del estado mental: glosario de psiquia-
tría», una versión má s detallada del EEM, que incluye los si
guientes componentes:

Aspecto.
Conducta.
Discurso.
Estado de ánimo.
Afecto.
Proceso de pensamiento.
Contenido del pensamiento.
Cognición y recursos intelectuales.
Introspección / juicio: ¿Qué problemas tiene? ¿Tiene algú n tipo
de enfermedad ? ¿Qué planes defuturo tiene ?

Miniexamen del estado mental (MEEM). Es evidente que a las

personas sometidas a estr és a veces les cuesta concentrarse o recordar.

¿Ha tenido algú n problema de este tipo ? Si me ayudaf entre los dos
averiguaremos hasta qué punto le afectan estos problemas . El MEEM
consta de los siguientes apartados: nombre, fecha y hora, lugar,
memoria inmediata, atención (contar hacia atr ás desde 100 de
7 en 7, deletrear la palabra mundo al revés), memoria diferida,
información general (presidente, gobernador, cinco ciudades
grandes), abstracciones, proverbios, darle nombre a las cosas,
repetición, órdenes en tres etapas, lectura, copia y escritura.

Minutos 29-30
Formular cualquier pregunta de seguimiento. Agradecer al pa
ciente su tiempo y, si procede, comenzar a analizar el diagnó stico
y el tratamiento.

.
3 La evaluaci ón diagnóstica de 30 minutos 27
 Considerar preguntar lo siguiente: ¿Con las preguntas que le he
formulado hemos abordado sus principales preocupaciones y proble ¬


mas ? ¿ Hay algo importante que haya pasado por alto o algo que deba
saber para comprender mejor lo que le ocurre ?

Presentación de la evaluación
diagnóstica de 30 minutos
Si completar este examen en 30 minutos exige acostumbrarse a
cierto grado de organización y, a la vez, a alterar el orden y el
ritmo con cada paciente, presentar los resultados es comparati
vamente más f ácil. A diferencia de la evaluación diagnóstica, en
la que a menudo hay que crear la organización, la presentación
tiene ya una organización que se ha aprendido (o se supone que
se debe haber aprendido) en otros contextos. Sin embargo, la rea
lidad muestra que las presentaciones formales rara vez se produ
cen fuera de los servicios docentes.
Entonces, ¿por qué aprender ahora cómo presentar la evalua
ción? En primer lugar, si se es un profesional en formación, habr
que presentar formalmente un caso para obtener la certificación
del Consejo, como se ver á en el capítulo 10. En segundo lugar, al
formular y presentar el relato del trastorno mental del paciente
se clarifican los propios pensamientos, y esta claridad mejora los
planes de tratamiento y hace que la documentación escrita resul
te má s convincente para los pacientes y otros profesionales. Al
presentar correctamente un caso se transmite sucintamente lo
bien que se conocen sus déficits y puntos fuertes. Asimismo, se
demuestra la propia habilidad para organizar los resultados de
la evaluación. Para fomentar ambas aptitudes, es útil repasar
brevemente la siguiente información referente a la presentación
de la evaluación diagnóstica.
Antes de comenzar se deben organizar los pensamientos. Hay
que preguntarse si es posible identificar algún hilo central en la
evaluación. Por lo general, esto es posible porque la mayoría de los
pacientes refieren su malestar en forma de relato, si se les permite
hacerlo (Little, 2005). Escuchando atentamente se encontrar án pa
trones en la historia; los relatos más frecuentes son los que descri ¬


benla angustia que surge después de una experiencia peligrosa, el

declive progresivo secundario a una enfermedad crónica, la recu
rrencia en el contexto de una situación estresante o una interrup
ción del tratamiento, los problemas interpersonales que son com
patibles con episodios previos conforme a los antecedentes del
paciente y la aparición de patrones conductuales que causan sufri
miento. Una forma de pensar en la medicina clínica es considerarla
una especie de técnica pr áctica para resolver problemas mediante el

28 Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

reconocimiento de patrones (Hunter, 2005). Si de la evaluación
del paciente fluye un relato de manera natural, la presentación
debe girar alrededor de dicho relato, lo que le ayudar á a recordar
sus hallazgos y resultar á más interesante para la audiencia. De
todos modos, siempre hay que incluir los datos científicos, tanto
los que avalen como los que cuestionen el relato.
Al hablar, el caso se presenta como si fuera una especie de
relato, mencionando el nombre, la edad, el sexo y el motivo de
la consulta, y citando preferentemente alguna frase literal del
paciente que resulte ilustrativa. Se prosigue con los antece
dentes de la enfermedad actual organizados según los crite
rios del DSM- 5, incluida la información pertinente de la
anamnesis psiquiátrica sistemática. La parte media de la pre
sentación es sencilla ( antecedentes psiquiá tricos, médicos, fa ¬


miliares, del desarrollo y sociales), pero debe estar conectada

naturalmente con el relato central. En la última parte de la
presentación, se interpreta la evaluación, se describe el exa
men del estado mental del paciente y se comentan los diag
nósticos diferenciales, la valoración y el plan. Como se analiza
en el capítulo 8, « Abordaje escalonado del diagnóstico dife
rencial», en el diagnó stico diferencial se debe incluir la consi
deración de la estructura de personalidad del paciente, con
sus dé ficits y puntos fuertes, el consumo de sustancias, las
capacidades y déficits cognitivos, y los otros diagnósticos m
dicos que puedan simular o alterar el cuadro, o complicar el
tratamiento. Siempre se debe reconocer la necesidad de la ob
servación colateral y transversal, y de los exámenes seriados,
así como los límites de la historia obtenida . Hay que asegurar
se de incluir en la formulación los factores bioló gicos, sociales
y psicoló gicos predisponentes, los factores actuales de estr és
psicosocial y las defensas características.
Por último, hay que ofrecer un plan de pruebas complemen ¬


tarias, un plan de tratamiento y un pronó stico integrados. Una

manera de hacerlo consiste en seguir una pir ámide invertida en
la que las preocupaciones más apremiantes se consideren antes.
Lo primero es analizar los pasos necesarios para lograr o
mantener la seguridad. Aquí se incluyen el lugar donde se debe
llevar a cabo el tratamiento, el estado legal del paciente y su nivel
de observación. En cualquier presentación, la seguridad precede
a todas las demá s preocupaciones.
En segundo lugar, hay que determinar cómo afecta la salud
física del paciente a su tratamiento. Dependiendo del contexto,
se podrían recomendar un examen físico completo o focalizado,
análisis clínicos o por la imagen, derivaciones o consultas a
otros profesionales y tratamientos nutricionales o de otro tipo.
Se debe atender a los cuadros que influyan en la salud mental
del paciente.

.
3 La evaluación diagnóstica de 30 minutos 29
 En tercer lugar hay que determinar el tratamiento psiquiátrico
más indicado: psicoeducación, estudios, terapias y medicamentos.
Se deben analizar lo mejor posible las respuestas previas del pa
ciente a cualquier medicación, las contraindicaciones y las interac
ciones conocidas, además del potencial de abuso, las dosis, el ajus
te posológico, los efectos adversos y la forma de contrarrestarlos,
las concentraciones sanguíneas esperables, la pauta de adminis
tración, si losmedicamentos son mejores para uso a corto o a largo
plazo y las consecuencias culturales y legales del tratamiento. De
modo similar, en relación con cualquier psicoterapia que se reco
miende se han de describir el problema terapéutico, el tipo de psi
coterapia recomendado, la disponibilidad y asequibilidad del tra
tamiento, el objetivo de éste y la motivación del paciente.
En cuarto lugar hay que determinar las necesidades sociales
y culturales del paciente. Se deben analizar sus puntos fuertes,
su situación biogr áfica, las relaciones significativas, el empleo y
los apoyos comunitarios, la posibilidad de contar con servicios
de rehabilitación y todas las cargas familiares que existan. Si la
seguridad de un familiar a cargo del paciente es preocupante, se
debe abordar el tema durante la sección inicial de la formulación
referente a la seguridad.
Finalmente se evalúan el pronóstico del paciente en relación
con los síntomas, la respuesta al tratamiento, los diagnósticos
mé dicos concomitantes, la duración de la enfermedad, la res ¬


puesta previa al tratamiento, el cumplimiento de é ste y su dispo

nibilidad y asequibilidad, los apoyos sociales existentes y el nivel
máximo de funcionamiento.
Al presentar los resultados conviene realizar una autocrítica
apropiada. Es preciso admitir cualquier vacío o error que se de
tecte en la evaluación. Hay que considerar la necesidad de contar
con observaciones colaterales y transversales. Hay que explicar
todas las deducciones efectuadas. Aunque el sistema del DSM-5
está relativamente más orientado a los síntomas que a los signos,
se deben integrar los signos del paciente en sus síntomas y obser
var cualquier desacuerdo entre ambos. Aun así, hay que tratar de
resumir. Se debe presentar todo el caso sin interrumpirse, pero
estando preparados para que el examinador sí interrumpa. El
objetivo debe ser presentar al paciente que se ha entrevistado y,
al mismo tiempo, mostrar a la audiencia lo que se piensa de esa
persona que presenta malestar psicoló gico.

Conclusión
Al realizar la evaluación diagnóstica se debe emplear la escucha
activa. No importa lo distraído o alterado que esté el paciente; siem
pre hay que tratar de darle unos minutos para que diga lo que pien-

30 Guía de Bolsillo DSM-5 para el Examen Diagnó stico

sa. Mientras habla, se escuchan el contenido y la forma de su
discurso. ¿Qué está diciendo ? ¿Cómo lo está diciendo? ¿Cómo
concuerdan sus afirmaciones con su aspecto ? Es preciso resumir
y clarificar lo que le preocupa; después se organizará el examen
según sea necesario, modulando la estructura y el lenguaje de la
evaluación para adaptarlos a las necesidades del paciente que se
tiene enfrente. Lo correcto es formular preguntas claras y breves.
Si el paciente se muestra vago, se ha de buscar la precisión. Si
continúan las vaguedades, se debe investigar el porqué. No hay
que pedir permiso para cambiar de tema, pero sí utilizar frases
de transición, como: «Creo que lo entiendo pero, ¿qué ocurre con
aquello otro?» Es útil elaborar una serie de preguntas de reserva;
sta es precisamente la raz ón por la que aconsejo utilizar esta
evaluación estructurada hasta que se convierta en un hábito. Es
tas preguntas podr án emplearse despué s para desarrollar el esti
lo coloquial de la propia evaluación, en la que el paciente refiere
su historia y el médico construye una alianza con él, logra cono ¬


cer su proceso de pensamiento y reúne los datos clínicos que

necesita para llegar a un diagnóstico más exacto. Al hacerlo as
se reduce la alienación del paciente, pues se hace más familiar
algo que es extraño.

.
3 La evaluación diagnóstica de 30 minutos 31