TEMA 5: LAS RELACIONES MÉDICO-PACIENTE, LA ADHERENCIA TERAPÉUTICA

Consideraciones generales:

• La alianza terapéutica (el paciente establece la relación).

• La visión por parte del cliente de su terapeuta como experto, creíble, confiable, atractivo...
• Terapeuta: empatía, congruencia y aceptar incondicionalmente.
• Construcción conjunto entre paciente y terapeuta: naturaleza interpersonal.
• Tradición psicoanalítica y humanista.
• En todas las corrientes psicológicas.

A partir de los trabajos de profesionales de atención primaria, se comprueba que aquellas personas que tenían más
confianza en su médico se adherían mejor al tratamiento en cuestión. Se entiende a la alianza terapéutica como una
visión unidireccional que va del cliente al terapeuta porque es algo que establece el cliente, además, es importante
que el cliente vea al terapeuta como una persona preparada, con conocimiento en el medio en el que trabaja y en el
que puede confiar.

La clave en el terapeuta se encuentra en utilizar elementos de reconocimiento del otro: la empatía, no prejuzgar el
comportamiento de nadie y demostrar que se comprende lo que ocurre y por qué ocurre. La idea fundamental tiene
que ver con ponerse en el lugar del otro y esto implica reconocer toda la complejidad de su padecimiento y esto tiene
que ver con la congruencia afectiva. Se debe diferenciar entre empatía cognitiva y afectiva, la primera se refiere a
entender lo que siente el paciente y la segunda es sentir lo que siente, nosotros hablamos de lo que puede ser un acto
de simpatía afectiva a lo que puede ser un acto de congruencia afectiva; lo primero es un proceso por el cual reconozco
que la persona sufre pero no se lo transmito, no implica sentir lo que siente el paciente es más superficial, en clínica
el paciente puede interpretar la simpatía como hipocresía, porque siente que el profesional no se pone realmente en
su lugar y por tanto no lo comprende realmente. Mientras que la congruencia afectiva implica el proceso de sé lo que
te pasa y lo que sientes porque soy capaz de ponerme en tu lugar. Por eso hay que tener cuidado en clínica con la
simpatía porque se puede ver incluso hasta mal. El contagio es dejarse llevar por el problema del paciente, no permite
seguir el hilo de la terapia, ya que el profesional también sufriría como el paciente, no sería capaz de ayudarlo
realmente.

Aunque es una relación unidireccional es una construcción entre personas y terapeutas; por lo tanto, la alianza
terapéutica tiene una naturaleza interpersonal. Para que se produzca esta alianza tiene que haber al menos dos
personas y esto nos retrotrae un poco en los tratamientos basados en el manual; pues en estos tenemos
protocolizados lo que hay que hacer y no es que sean malos pero lo que se sabe es que estos procedimientos mejoran
si participa un terapeuta al que pueden consultar de manera sistemática y pueden recibir retroalimentación.

La alianza terapéutica viene del psicoanálisis y de la psicología humanista, pero siendo cierto que pudo provenir de
esto, ninguna corriente hoy en día desecha el establecimiento de una alianza terapéutica, de hecho, se ve como un
requisito.

Existen programas de terapia vía internet que funcionan, y se comprueba que una de las variables que más influyen
en los buenos resultados es que permitan ponerse en contacto con el terapeuta. Esta noción de confianza entre
terapeuta y paciente nace principalmente con los modelos dinámicos y humanistas, ya que en un principio el
conductismo era más mecánico, sin embargo, en la actualidad no existe ninguna rama teórica que rechace la idea de
un vínculo de confianza entre el paciente y el terapeuta.

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Alianza terapéutica.

Bordin: tres componentes: habla de una manera más topográfica de la alianza; las establece entre grandes grupos, 3
componentes

- Acuerdo en los objetivos → terapeuta y paciente acuerdan los objetivos que quieren alcanzar; si el paciente
no está de acuerdo no debemos de insistir.
- Acuerdo en las tareas → decir cómo lo vamos a conseguir, cómo lo vamos a hacer; es decir, tareas específicas
para conseguir el objetivo general.
- Vinculo positivo/ aceptación.

Luborsky: dos tipos de alianzas en función de la fase: se enfoca más en la función de la terapia, 2 tipos de alianzas en
función de la fase. Existen dos pasos:

1. Tipo 1: sensación del paciente sobre el apoyo y la ayuda de proporciona el terapeuta → sensación del paciente
sobre el apoyo y la ayuda que proporciona el terapeuta, observa que el terapeuta le ayuda, comprende,
entiende, es decir, es empático. Estamos en esta primera fase donde la persona acude a consulta y lo que
quiere es que cuando cuente el problema se le trasmite que se le entiende, escucha, no se le juzga…
2. Tipo 2: la sensación de trabajo conjunto hacia la superación de los problemas → la sensación de trabajo
conjunto hacia la superación de los problemas. Además de comprender, ahora tiene un trabajo conjunto para
alcanzar los objetivos que queremos conseguir.

Características del terapeuta

- Empatía/ calidez → persona cálida, cercana, genera un apoyo incondicional.

- No con la experiencia // Sí con la formación → no está relacionado con su experiencia, pero sí con su
formación. Se puede tener mucha experiencia y ser muy frío o distante.
- Sí con sus habilidades sociales → buenas habilidades de comunicación.
- Locus interno → que tenga confianza en sí mismo y en sus capacidades.
- Pactar objetivos y tareas → modelo de Bordin. Tiene que ser capaz de pactar, y de saber que quiere conseguir
el paciente y cómo poder conseguirlo.
- Comunicar malentendidos → somos humanos, nos equivocamos y si lo hacemos debemos reconocerlo. Es
posible que el paciente nos lleve la contraria, o no le entendamos bien, no pasa nada si eso ocurre siempre y
cuando reconozcamos ese error y no intentemos justificarnos.
- Cuando se centra en el presente → no rebuscar en cuestiones del pasado, centrarse en el problema que le
lleva a buscar ayuda en el momento.
- Menos directivos → parece un poco contradictorio con que la terapia cognitivo-conductual sea la más
empática, pero al mismo tiempo la más directiva, pero se debe a que es buena estableciendo tareas. La toma
de decisiones debe de ser compartida.
- Edad, sexo ¿etnia? → estudios en EE.UU. encuentran que personas afroamericanas, prefieren terapeutas
afroamericanos, aunque suele ocurrir con todas las etnias, el sexo y edad no parecen influir en la alianza con
el terapeuta, sin embargo, si es cierto que el prototipo de terapeuta es masculino, de mediana edad y no
especialmente atractivos.

Características del paciente.

- Las expectativas → que tenga el paciente sobre la sesión o el terapeuta. Si son positivas, etc. Las expectativas
hacen medio camino a la hora de establecer la alianza.
- Mayores habilidades interpersonales.
- Menos cuanta más ansiedad, menos alianza cuanta más ansiedad.
- No con la gravedad de los síntomas → que un problema sea menos o más grave no implica que la relación que
se establezca sea mejor o peor salvo en el caso de la ansiedad.

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- Mayores con “dependientes” → cuidado con esto, el paciente no puede depender totalmente de nosotros, es
necesario que comprenda que se trata de una relación profesional, no de amistad.
- Peor con “resistentes”: defensividad, hostilidad, reactantes → personas que se cuestionan todo, costará más
establecer la alianza.
- Esas características no relacionadas con el resultado del tratamiento → no garantizan nada, la alianza es un
prerrequisito no garantiza el éxito.

Se ha comprobado que en personas muy ansiosas es más difícil establecer la alianza terapéutica, sin embargo, la
preocupación ansiosa sí ayuda a la adherencia terapéutica, quiere solucionar el problema, les preocupa tanto estar
mal que es más probable que acepte las indicaciones del terapeuta, a pesar de no existir una alianza tan fuerte como
en otros casos

Implicaciones.

La variable que mejor explica el buen resultado del tratamiento en psicología es la alianza terapéutica, por encima
incluso del propio programa que se utiliza, esta es una de las explicaciones de por qué a veces la terapia psicoanalítica
sigue usándose, ya que a pesar de no demostrar que funciona en sí misma, los terapeutas pueden establecer una
alianza con el paciente. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la simple percepción de alianza por parte del
paciente no es garantía de eficacia, tal y como establece el modelo de Bordin. Curiosamente y contrario a lo que
podríamos esperar las terapias cognitivo-conductuales se percibe una mayor alianza que el la psicodinámica,
derribando así el mito de que la corriente conductual se caracteriza por la frialdad del terapeuta, además en el modelo
psicodinámico es más fácil romper la alianza porque el terapeuta suele imponer su visión a la del paciente para resolver
sus conflictos intrapsíquicos.

- Un tercio de la eficacia del tratamiento se debe a la alianza → de manera sistemática y hoy en día se muestra
esto. Evidentemente no todo el éxito total, pero es un prerrequisito importante. Esa relación es fundamental
y es lo que hace que tratamientos como el psicoanálisis se sigan aplicando.
- No es una garantía de resultados positivos → es un porcentaje importante, pero podemos no tener éxito.
- Mayor eficacia cuanto más rápido se alcance → Esto es como las relaciones interpersonales, hay simpatías
que se establecen directamente y rápido, pero normalmente las relaciones de empatía se necesita trabajarlas,
pero no hay que desesperar, el paciente está en el proceso de confianza.
- Cuando la perciba el paciente (no tanto el terapeuta) → es unidireccional, va del paciente al terapeuta.
- Componente descartado: tareas (bordin) → es decir, pactar objetivo y a tareas; el trabajo específico. Si tengo
desánimo y quiero acabar con él, el ver que le proponemos es importante porque puede motivar más o menos,
pero es un elemento claves las tareas para la relación terapéutica.
- No relación con experiencia del terapeuta.
- Mejor en pacientes con expectativas positivas.
- Mejor con similitudes sociodemográficas.
- No relación con gravedad del paciente.
- ¿Clave para la adherencia terapéutica? → parece que sí, que el que una persona siga las prescripciones,
medicaciones, tratamiento… tiene gran relación.
- Mayores puntuación en alianza con la terapia cognitiva conductual (frente a la psicodinámica) → son los
terapeutas cognitivos conductuales los que mejor alianza consiguen, a pesar de que estos son considerados
como los más fríos.
- Relación con adherencia/ abandonos). → si no hay relación se producen más abandono.

Cuando hablamos de adherencia hablamos de tres términos: cumplimiento y adherencia (se suelen poner como
sinónimo), pero cumplimiento es una condición pasiva, y adherencia es una condición activa (es bueno para mí, tengo
que tomarlo en serio, debo hacer lo que me dicen, participación...). Por otro lado, la concordancia (medida en la que
el paciente quiere participar en la toma de decisiones de su tratamiento). Teniendo en cuenta estos tres conceptos
veremos la variables que afectan a la adherencia.

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La adherencia está sujeta a distintas variables que afectan a ellas, variables sociales y económicas, el sistema sanitario,
las propias variables del paciente o terapeuta, el tratamiento o los problemas de salud.

Las variables sociales y económica, ¿ha dejado de tomar la medicación porque no tiene dinero para pagarla? Por lo
general el sistema de salud lo proporciona. Estos factores pueden hacer que la adherencia se vea afecta por la falta de
recursos (si no hay un sistema sanitario público = más dificultades).

Problemas de salud, el tema del asma, si eres más dependiente de una enfermedad, vas a tener más adherencia
porque tienes que ser más constante. Los trastornos de larga evolución o pacientes crónicos tienen menor adherencia.

Los tratamientos van a decidir si hay una mayor o menos adherencia, estos factores reducen la adherencia:
complejidad, tipo de fármacos, efectos adversos.

Variables del paciente:

Variables sociodemográficas: edad, género, nivel educativo → las personas mayores se adhieren más, las mujeres lo
hacen más que los hombres, las personas con niveles educativos más bajos se adhieren mejor (usualmente).

Variables cognitivas: procesos de atención y memoria → las personas deben tener buena memoria y atención para
darse cuenta y llevar de forma correcta el plan de tratamiento.

Variables actitudinales: creencias en el tipo de tratamiento → Actitudes

favorables a la medicación (farmacofilicos frente a fármaco fóbicos), creencias
sobre la medicación y necesidad y preocupación por sus efectos. Hay muchas
personas que no quieren que se les administre fármacos, podemos hablar de la
eficacia, sobre como modifican la estructura del paciente...

El BBQ media dos variables, en qué medida una persona necesita un fármaco y
en qué medida la persona está preocupada por los efectos de ese fármaco. El
peor para la adherencia son los escépticos (baja necesidad y muchos efectos
adversos), ambivalentes (necesitan el fármaco y muchos efectos adversos),
indiferencia (baja necesidad y preocupación), aceptación (alta necesidad y baja
preocupación).

Variables procesuales: variables psicológicas básicas

→ el locus de control de la salud (interno, azar,
doctores, otras personas) ¿de qué depende mi salud?
Depende de mí (interno) o de los demás (locus de
control externo, por ello depende del azar, de los
doctores o de otras personas), de reactancia
psicológica: en qué medida las personas perciben que
su capacidad de decisión se está viendo afectada o
promocionada (reactancia cognitiva o afectiva), los dos
tipos de reactancia se relacionan de forma negativa
con la adherencia (ambas reactancias) y autoeficacia.

En la imagen se ven los factores que ayudan a un buen

desarrollo de la adherencia (confianza en la adherencia, locus interno y autoeficacia) y las que no (otras personas, los
dos tipos de reactancia), y las que no tienen efecto sobre ella como el azar.

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Variables del terapeuta

Habilidades de comunicación, empatía cognitiva y afectiva, toma de decisiones (informar al paciente sobre el problema
de salud, necesidad de tomar una decisión, opciones: guías clínicas y revisiones sistemáticas, toma de decisiones,
tratamiento) → en función del estilo de concordancia preferida por el paciente → pasivo-pasivo // pasivo-colaborativo
// colaborativo-colaborativo // activo-colaborativo // activo-activo → el profesional de la salud toma la decisión pero
no informa // el profesional toma la decisión y te informa // ambos toman la decisión y te informa // yo tomo la
decisión y me informa // yo tomo la decisión y no necesito información.

A modo de síntesis:

• La necesidad de establecer una alianza terapéutica.

• Multicausal: paciente, terapeuta, tratamiento, contexto sociosanitario.
• Prerrequisito para el éxito terapéutico (no garantía).
• Clave en los abandonos y en la adherencia.
• Locus de control y reactancia.
• Comunicación, empatía, aceptación...
• Toma de decisiones compartidas.

El futuro:

• Variables del terapeuta.

• Aplicación a los tratamientos psicológicos.
• Adherencia en relación con los tratamientos.
• Modelos multicomponentes.
• Programas de entrenamiento.

EL TRATAMIENTO ES UNA RELACION INTERPERSONAL.