Comentarios sobre el proceso terapéutico en psicoanálisis

Ernest S. WOLF

Introducción

Este ensayo tiene el propósito mencionar algunos de los cambios que han tenido
lugar en la teoría y la práctica psicoanalítica en las últimas décadas y examinar las
modificaciones introducidas por la psicología del self. Hace 40 años, la energía psíquica y la
libido constituían el interés central de las conceptualizaciones psicoanalíticas. Hoy, el self y
sus objetos-self han pasado a ocupar el primer plano en buena parte del pensamiento
psicoanalítico, si bien muchos profesionales en este campo prefieren formular sus ideas en
términos del ello, el yo y el superyo. Las teorías psicoanalíticas y nuestras prácticas clínicas
privadas de la psicología del self se articulan mejor con el conocimiento científico
contemporáneo en campos relevantes afines, como la psicología evolutiva y la teoría del
conocimiento. La práctica clínica basada en la psicología psicoanalítica del self parece
aumentar la eficacia del tratamiento de manera significativa en lo que hace a ayudar a
pacientes con psicopatologías analizables.

En este capítulo me ocuparé del proceso terapéutico tal como lo entiende la

psicología del self. Lo que diré con respecto al psicoanálisis se aplica también, en líneas
generales, a las diversas variedades de psicoterapias de orientación psicoanalítica.

Objetivos

El esfuerzo terapéutico del tratamiento psicoanalítico en el que participan terapeuta y

paciente tiene como objetivo intermedio iniciar un proceso analitico y, como meta a largo
plazo, mantener activo dicho proceso -idealmente, incluso más allá de la terminación de la
relación terapéutica formal- con la expectativa del beneficio concomitante de un self
fortalecido. Todos los otros objetivos ocupan un lugar secundario con respecto a este
objetivo primario de fortalecer el self. Se puede enumerar una serie de otros objetivos
valiosos, tales como hacer consciente lo inconsciente, resolver los conflictos inconscientes,
recuperar una historia personal completa y verídica, eliminar los síntomas perturbadores,
controlar la conducta indeseable, lograr la integración en una matriz social, liberar la
creatividad potencial, alcanzar niveles más altos de madurez en el desarrollo, mejorar la
calidad y la profundidad de las relaciones interpersonales, así como la capacidad para amar
y trabajar, y muchos otros.

Todas estas metas son valiosas pero deben ocupar un lugar secundario en relación
con el fortalecimiento del self. Algunos terapeutas consideran que la motivación del paciente
para el tratamiento no basta para el psicoanálisis si aquél no manifiesta el deseo de
cambiar. Sin embargo, el proceso de fortalecimiento sobreviene bajo la influencia de una
terapia bien conducida sin ningún esfuerzo consciente. En tal sentido, se asemeja al
proceso de crecimiento, que también tiene lugar en forma automática si existen las
condiciones adecuadas. Por lo tanto, resulta inadecuado exigir a un futuro paciente que
manifieste el deseo de "cambiar"1 La promesa que hace un paciente en cuanto a cambiar no
tiene más significado que la de un niño que promete crecer un par de centímetros. Si las
condiciones son adecuadas, la promesa se cumplirá, pero no si no lo son. Exigir la promesa
de cambio implica suponer un poder que el paciente no tiene y sabe que no tiene. Es
probable que semejante exigencia haga que el ciente se sienta culpable o avergonzado, o
ambas cosas, debido a sus supuestas deficiencias y a su incapacidad. Resulta obvio que el
futuro paciente desea cambiar algo y que acude al terapeuta a pesar de las molestias o la
vergüenza implícitas por la necesidad de recurrir a un especialista en salud mental. Casi
siempre, lo que el paciente desea cambiar es un afecto displacentero -un dolor psíquico-,
sea que lo experimente directamente en su interior (por ejemplo ansiedad, depresión,
vergüenza) o en forma secundaria en la percepción de alguna de sus conductas (por
ejemplo, temor, culpa, asco, horror).

En pocas palabras, el paciente desea sentirse mejor, y no se necesita otra

motivación para una buena labor analítica. Que el terapeuta y el paciente logren alcanzar
ese objetivo depende de muchos factores y, por lo general, no puede predecirse con
certeza. En los casos afortunados, es decir, excluyendo cualquier dificultad imprevista e
imprevisible, y dado un paciente razonablemente intacto y un terapeuta razonablemente
competente, es probable que se logren tres de cuatro veces, lo cual no constituye un mal
resultado cuando se lo compara con los del tratamiento de otros trastornos crónicos serios
que afectan a los seres humanos.

¿Por qué fracasan los tratamientos con tanta frecuencia? Suponiendo que se trate
de un terapeuta bien analizado y formado, a menudo no conocemos las razones de los
fracasos terapéuticos. Se han sugerido muchas explicaciones, en ellas, la incapacidad del
terapeuta para una empatía suficiente con el paciente en cuestión, si bien puede establecer
buen contacto empático con otros pacientes. Los individuos tanto los terapeutas como los
pacientes, tienen sus propias cualidades idiosincrásicas y, en la situación analítica, ésta
veces chocan en lugar de llevar a un "encaje" terapéutico. También sucede que el terapeuta
y el paciente no sólo evocan el uno en el otro a sus respectivos progenitores -la
transferencia esperada- sino que a veces de hecho se parecen mucho a la imagen parental
temida. En cualquiera de los dos casos, pueden evocar recíprocamente afectos
inaceptables vinculados con recuerdos traumáticos. Por lo general, estas transferencias y
contratransferencias pueden elaborarse pero, si el terapeuta es muy parecido al progenitor
de los primeros años de la vida, la elaboración se hace mucho más difícil y, a veces, incluso
problemática. Puesto que tanto depende del "encaje" entre los dos individuos, el paciente y
el terapeuta, no conviene considerar que el paciente es inanalizable a menos que se haya
hecho el intento de que se trate con al menos dos y, preferentemente, tres terapeutas
distintos.

1
Los pacientes que han completado un análisis que tanto ellos como sus terapeutas consideran eficaz por lo
general no han "cambiado". Siguen siendo los mismos, con las mismas personalidades características, la misma
constelación idiosincrásica de simpatías y antipatías; las mismas ambiciones, talentos y valores básicos; el
mismo patrón básico de ansiedades y depresiones: la continuidad del self garantiza que así sea. Pero el self
bien analizado se acepta a sí mismo y puede hacer frente a sus propias deficiencias, así como a las del mundo
circundante, con una sensación de orgullo y satisfacción.

www.estebanazumendi.com 1
Por último, el daño psicológico del paciente puede ser demasiado severo, su self es
demasiado frágil para las funciones y el esfuerzo de un proceso terapéutico riguroso, y su
capacidad para movilizar un mínimo de confianza básica puede estar demasiado
comprometida.

Comprender, explicar, interpretar, poner en acto

Comprender es un buen término para designar el proceso al que a menudo se hace

referencia mediante una variedad de sinónimos, por ejemplo, estar en sintonía, sintonizar o
empatía. Freud utilizó el término Einfühlung, que significa sentirse uno con la experiencia
subjetiva de otro. Es algo más que tratar de imaginar qué siente el otro, porque no se trata
sólo de un proceso cognitivo conscientemente lógico. Comprender significa sentirse a uno
mismo en la experiencia de otro, es decir, incluye percepciones preconscientes e
inconscientes, en particular de los afectos. El término sintonía afectiva, utilizado por quienes
trabajan en el campo de la temprana infancia (Stern, 1985), parece designar fenómenos
similares a lo que los analistas llaman empatía. Los psicoanalistas no logran ponerse de
acuerdo con respecto a la definición precisa de la empatía ni pueden decir mucho sobre la
naturaleza de los procesos involucrados, por lo cual no intentaré definir con precisión
científica un concepto bien conocido desde el punto de vista operativo. Clínicamente, todos
sabemos a qué nos referimos cuando decimos que alguien es empático o está en sintonía.
Quizás a ello se deba que Freud2, si bien señaló que sin empatía no puede haber una
verdadera comprensión del otro, jamás trató de definir la empatía en su metapsicología.
Seguiré a Kohut en cuanto a dividir y distinguir una comprensión afectiva inicial de una
explicación complementaria, más cognitivamente lógica. Una captación empática abarca
tanto la comprensión como la explicación.

- Explicar, entonces, es el acto por el cual se proporciona una expresión lógica y

verbal con el fin de hacer inteligible un significado para los fenómenos observados.

- Interpretar es el acto por el cual se pone de manifiesto un significado, es decir,

explicar, dentro del marco de una teoría específica. Por ejemplo, una interpretación
puede ser una explicación en términos de una teoría psicoanalítica.

- Poner en acto es una manera de expresar, en un contexto interpersonal, el

significado de una comunicación inconsciente o preconsciente a través de una
interacción más o menos dramatizada.

El proceso terapéutico

Desde el punto de vista conceptual, cabe distinguir caminos para fortalecer el self.

1. A través de la atmósfera terapéutica. Para un pequeño número de pacientes, la

atmósfera de aceptación que implica estar en presencia de una persona respetada que se

2
"Un camino lleva de la identificación a la empatía a través de la imitación, es decir, a la comprensión del
mecanismo por el cual logramos expresar cualquier opinión a otra vida mental" (Freud, 1921, Standard Edition,
18:110, nota 2). La traducción que hace Strachey de Stellungnahme como "adoptar cualquier actitud" parece
menos precisa, en mi opinión, que la formulación de Freud.

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interesa -en forma seria, no crítica y empática- por la experiencia del paciente puede
representar la primera experiencia de este tipo en su vida y la primera oportunidad para
encontrarse con un medio que facilita la curación del self al permitir que se vayan
desarrollando aquellos aspectos del self cuya evolución quedó detenida. Así, el self puede
por fin recuperarse en cierto grado del trauma temprano resultante de experiencias objeto
self deficientes. Aún así, persisten cicatrices y por lo menos parte de las necesidades
patológicamente incrementadas son experiencias objeto-self distorsionadas.

2. A través del proceso de disrupción-restauración. A menudo, el self vulnerable

ha resultado herido por experiencias objeto-self deficientes y ha sufrido distorsiones
provocados por traumas, con la consiguiente invalidez y mal funcionamiento en ciertos
aspectos3. Las distorsiones del self resultantes de una herida parecen representar algo más
que un mero desarrollo detenido, pero se manifiestan como un debilitamiento serio y
profundo del self en conjunción con estructuras defensivas que la atmósfera terapéutica no
ha reparado. Por fortuna, hay un segundo camino, de extremada importancia psico-
terapéutica, para fortalecer el self debilitado. Esta restauración de un self fortalecido
sobreviene a través del proceso de disrupción-restauración que, paso a paso, reemplaza las
necesidades arcaicas y primitivas (y, por ende, patológicas) de respuestas objeto-self por
necesidades apropiadas a la edad de tales respuestas, es decir, específicamente por una
respuesta objeto-self que podríamos describir como resonancia empática recíproca. Me
ocuparé de este último punto en forma detallada.

El proceso de disrupción-restauración

1. Análisis de la resistencia. Las necesidades siempre presentes del individuo en

cuanto a respuestas objeto-self emanan tanto de los residuos arcaicos como de las
configuraciones contemporáneas. En la situación terapéutica, estas necesidades siempre
presentes suelen movilizarse y manifestarse como demandas o exigencias más o menos
inconscientes con respecto al terapeuta. Una atmósfera de aceptación facilita tal
movilización, pero, incluso en las circunstancias más propicias, los temores que se arrastran
desde el pasado obstaculizan la expresión abierta de las necesidades movilizadas. En otras
palabras, la expresión e incluso la percepción de dichas necesidades chocan con la
resistencia del paciente. La interpretación analítica de tales resistencias a la aparición
espontánea de tales exigencias objeto-self con respecto al terapeuta facilita la movilización
de la transferencia de tipo objeto- self. Entonces las transferencias movilizadas estructuran
la relación con el terapeuta de modo tal que, para el paciente el terapeuta cumple o rechaza
las funciones objeto-self necesarias. Las resistencias protegen contra las nuevas heridas y
su superación significa que el self herido se atreve a abrirse a la experiencia potencial de
sufrir una nueva herida.

En otras palabras, el self se confía a la capacidad y la disposición del terapeuta a

cumplir con la función de objeto-self. No resulta fácil confiar en un desconocido cuando la
experiencia pasada con figuras significativas en la propia vida ha estado llena de
malentendidos y juicios arbitrarios y moralistas." ¿Cabe suponer que el terapeuta es

3
Kohut se refiere a dos tipos de estructuras que surgen como respuesta a las experiencias objeto-self
deficientes: las estructuras defensivas y compensatorias (Kohut, 1977).

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competente y justo? ¿Será realmente capaz de comprender? El self del paciente sospecha
que sufrirá nuevos desengaños y heridas, tal como sucedió en muchas otras ocasiones
antes de iniciar el tratamiento. De hecho, es inevitable que el terapeuta desilusione al
paciente y frustre sus expectativas. Pero la esperanza no muere con facilidad y es parte de
la tarea del terapeuta alimentar esos brotes tiernos mediante su compromiso profesional y
su actitud abierta en cuanto a responder a la necesidad de comprensión por parte del
paciente. Una fría rigidez durante estas fases tempranas del análisis de la resistencia puede
equivaler a una helada que arruina la cosecha, y en tal caso quizás nunca se llegue a
desarrollar un proceso terapéutico pues, en esencia, la resistencia no es otra cosa que el
temor sufrir una nueva herida traumática

El hecho decisivo en el análisis de la resistencia es el surgimiento de la valentía del

paciente a partir de la experiencia de sentirse aceptado y empáticamente comprendido, ante
que juzgado, por el terapeuta. Tal atmósfera de aceptación hace más eficaces las
interpretaciones de la resistencia que, de no ser así, caerían en oídos sordos, fueran
correctas o no. Esa atmósfera es más importante que el contenido exacto de las
interpretaciones de la resistencia. La situación analítica promueve la regresión y la
movilización de las necesidades objeto-self reprimidas y denegadas, al tiempo que
amenaza con una desilusión traumática. La fuerza serenamente responsiva del terapeuta
facilita la movilización, al tiempo que sus interpretaciones no críticas de las resistencias
disminuye el temor a una repetición del trauma.

Este caso servirá como ilustración:

Una mujer que trabajaba en el campo de la salud mental, llegó a su primera entrevista 35
minutos tarde y anunció que, en realidad, no venía a tratarse sino a que le explicaran algunas
cosas. Confieso que consideré la posibilidad de recordarle que la veía en mi calidad de
terapeuta y no de profesor, que por propia elección deseaba realizar una labor analítica con
personas que solicitaban tales servicios y que no me dedicaba a la enseñanza ni a explicar
psicoterapia en mi consultorio. Evidentemente, me sentí lastimado y estuve a punto de poner
de manifiesto mi self herido que exigía a una futura paciente la conducta propia de un
paciente. Pero mi ultraje momentáneo pasó y comencé a escuchar y a oír su self
desesperadamente frágil que se exponía, si bien con enorme cautela a recibir otra herida, al
tiempo que parecía rodearse de una andanada de negación de sus necesidades. Por lo
tanto, dije muy poco y pronto volvimos a encontrarnos en otra sesión, a la que la paciente
llegó sólo 20 minutos tarde. No quisiera extenderme más. Creo que bastará con decir que no
se necesitó mucho tiempo para que se desarrollara una auténtica situación terapéutica que,
sin embargo, durante un largo período ninguno de los dos pudo reconocer de manera
explícita. Con el correr del tiempo, desde luego, se hizo adecuado hacer interpretaciones
explícitas de la conducta defensiva, o, si prefieren el término, la "resistencia" (en lo personal,
prefiero no utilizar el término "resistencia" ya que, por desgracia, ha adquirido ciertas
connotaciones morales negativas). A veces pienso que, si en esa primera entrevista hubiera
necesitado una conducta propia de un paciente para sentirme terapeuta, como podía
ocurrirme en otras ocasiones, entonces no habría podido tratar a esta paciente o, quizás,
habría pensado que era una fronteriza.

2. Movilización espontánea de las transferencias objeto- self. Este constituye el

segundo paso en el proceso de disrupción-restauración. Los pacientes se encuentran en
constante conflicto, el cual tiene lugar entre la necesidad permanente de respuestas
objeto-self, por un lado, y el temor a que el self resulte herido, por el otro. En general

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predominan los temores, que impiden el movimiento hacia relaciones objeto-self que
pueden convertirse en experiencias objeto-self sustentadoras del self. En consecuencia, los
pacientes que inician un tratamiento por lo general están hambrientos de las respuestas
objeto-self que necesitan. Cuando la atmósfera terapéutica, en combinación con el análisis
de la resistencia, crea una experiencia de seguridad relativamente mayor para el paciente,
entonces el equilibrio entre la necesidad y el temor se modifica, la esperanza siempre
presente se ve alentada y la creciente expectativa de que las necesidades de tipo
objeto-self serán oídas y comprendidas intensifican esta necesidad y permite superar el
temor. Aunque al principio el paciente la revela en forma vacilante, su expectativa más
importante con respecto al terapeuta es la de ser comprendido. La comprensión empática
del terapeuta trae consigo una movilización general y una reaparición de necesidades
objeto-self arcaicas, reprimidas y denegadas que determinan las expectativas centradas en
el terapeuta y, por ende, moldean la transferencia objeto-self: una experiencia mutua de
bienestar constituye la prueba de que se ha alcanzado una transferencia armoniosa.

3. Disrupción de la transferencia. El tercer paso en el proceso sobreviene cuando

la transferencia objeto-self sustentadora, establecida en forma espontánea, sufre una
disrupción. Esta ocurre de manera tan espontánea como el establecimiento de la
transferencia y es inevitable porque al terapeuta le resulta necesariamente imposible
mantener una sintonía empática completa y perfecta con el paciente. En algún momento el
paciente se siente ultrajado, a menudo porque piensa que al terapeuta le importa más su
propia planificación -es decir, hacer una interpretación correcta- que la apremiante
preocupación del paciente en ese momento, que debe entenderse con compasión. Y, de
hecho, lo más probable es que las percepciones del paciente sean correctas y no una
distorsión pues en ese momento el paciente en realidad no desea que se lo examine y se lo
analice ni oír una interpretación, sino experimentar la empatía del terapeuta. Sin embargo,
sería otro ejemplo del mismo malentendido y no haría más que ampliar la brecha entre el
paciente y el terapeuta. Así, antes de que esa interpretación se pueda hacer con algún
provecho el terapeuta debe reconocer que la percepción que el paciente tiene de su "falla"
es real, sea o no que constituya el resultado de la distorsión del paciente. Es necesario
validar la experiencia del paciente para poder interpretar con provecho.

Las disrupciones de la transferencia objeto-self provocan una regresión temporaria a

modos previos y más arcaicos de relación, que pueden estar caracterizados por exigencias
exageradas y defensivamente distorsionadas con respecto al terapeuta o por el
distanciamiento y retraimiento defensivos y a veces también por acting out. Las
percepciones distorsionadas que el paciente tiene del terapeuta no constituyen la causa de
la disrupción sino que pueden ser su resultado. Aquí la actitud defensiva no implica una
defensa contra una intrusión instintiva; por el contrario, la regresión temporaria del self a un
estado de menor cohesión puede estar acompañada por cierta desintegración del self, con
surgimiento de fragmentos distorsionados de sexualidad y agresión, por ejemplo,
perversiones y otras formas de acting out.

La naturaleza defensiva de estos modos más arcaicos de relacionarse, es decir, el

distanciamiento, la sexualización o la agresivización, resulta evidente en el hecho de que se
los utiliza para defender la estructura del self que permanece. Se puede poner el objeto-self
que desilusiona a una distancia menos peligrosa mediante la cualidad a menudo irritativa de
estas manifestaciones de desintegración utilizadas con fines defensivos, o bien acercarlo

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debido al estado de necesidad. En ambos casos el self, si bien dolorido y necesitado,
además de reducido en su capacidad funcional, trata de reunir todos sus recursos,
incluyendo los productos de su propia desintegración, para lograr que quien desempeña la
función objeto-self satisfaga la necesidad. Es la naturaleza arcaica, distorsionada e
imperativa de la necesidad objeto-self revivida la que, de hecho, a menudo hace que resulte
contraproducente en la interacción social. En la terapia, sin embargo, al menos en términos
ideales, el terapeuta puede reconocer, en virtud de su empatía y su orientación teórica, las
legítimas necesidades objeto-self subyacentes a sus manifestaciones distorsionadas y
arcaicas, manifestaciones que también el terapeuta a menudo experimenta con cierto
malestar.

4. Restauración de la transferencia objeto-self a través de la interpretación

adecuada. Este es el cuarto paso en el proceso de disrupción-restauración. El terapeuta
explica e interpreta al paciente la secuencia de hechos que llevaron a la disrupción. Para
ello se requiere tacto, una comprensión empática de lo que el paciente sintió y pensó con
respecto a la disrupción y, por último pero de gran importancia, cómo la experimentó y
entendió el terapeuta. A veces resulta importante señalar que las disrupciones, al igual que
la transferencia objeto-self armoniosa previa, no constituyen experiencias nuevas con un
objeto nuevo. Antes bien, lo nuevo es que el terapeuta no responde como en una situación
social habitual sino explicando e interpretando sobre la base de una comprensión empática.
Dicho de manera más específica, aunque el paciente a menudo experimentó la actitud
inicial del terapeuta como si éste fuera una figura del pasado -y, de hecho, por sus propios
motivos el terapeuta a menudo actúa como si fuera un progenitor u otro familiar cercano- el
terapeuta también actúa de manera distinta al tomar una distancia emocional, al aceptar la
vivencia del paciente sin insistir en que su propia experiencia sea la medida de todas las
cosas. Incluso las cuidadosas explicaciones del terapeuta están sujetas a corrección por
parte del paciente. Tales explicaciones ofrecidas en una atmósfera de aceptación basada en
la sintonía empática del terapeuta no constituyen gratificaciones de una necesidad -ni de
una necesidad objeto-self ni de un deseo o necesidad instintiva- salvo la necesidad de ser
comprendido. Cuando el paciente se siente entendido una vez más, la corriente empática
entre él y el terapeuta se restablece.

Aspectos regresivos

El proceso analitico de disrupción-restauración depende, entre otros factores, de que

el self sea bastante fuerte como para tolerar la conmoción emocional y, sobre todo, las
dolorosas disrupciones de la transferencia, sin una regresión indebida o una fragmentación
total y quizás irreversible del self. En la situación analítica, la tensión impuesta por la regla
básica de decir todo lo que pasa por la mente y, por ende, tener que renunciar a cierto
grado de control sobre las propias palabras así como la frustración provocada por recibir
una respuesta que no concuerda con la modalidad normativamente social sumada a la
posición supina y la imposibilidad de ver al terapeuta se combinan para facilitar un proceso
regresivo en el paciente. La regresión flexibiliza la estructura y los límites de self, con una
mayor movilización de los residuos de necesidades objeto-self reprimidas o denegadas
durante tanto tiempo.

Los cambios provocados por la regresión que se produce en la situación terapéutica

facilitan la labor analítica porque las estructuras arcaicas movilizadas pueden convertirse en

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el núcleo de las transferencias objeto-self. La regresión también interfiere en el
procesamiento del pensamiento lógico-cognitivo y debilita los límites del self, con lo cual
ésto se hacen más permeables a las comunicaciones empáticas. Por lo general, tal
regresión leve provocada por la situación analítica no tiene consecuencias negativas y hace
posible el proceso terapéutico. Sin embargo, en algunas personas la estructura frágil del self
lo vuelve vulnerable a la regresión incontrolada, es decir, existe el peligro de que el proceso
regresivo, una vez iniciado, no se pueda controlar en forma satisfactoria y se convierta en
un estado de tipo psicótico.

En la mayoría de las personas con un self vulnerable de este tipo, se han levantado
defensas en el curso del desarrollo para proteger el self contra estas regresiones peligrosas.
Las defensas adoptan varias formas y, entre ellas, la literatura psicoanalítica y
psicoterapéutica describe con lujo de detalles los mecanismos esquizoides, los mecanismos
paranoides y la rigidez de ciertas preocupaciones obsesivo compulsivas. Dichas defensas
sirven para mantener a la persona relativamente aislada y apartada de relaciones nocivas
que podrían llevar a experiencias objeto-self traumáticas. En estos casos a menudo se hace
un diagnóstico de estado fronterizo. Las personas con un self vulnerable de este tipo
manifiesta en la situación analítica los síntomas asociados con estas defensas. Los
síntomas de regresiones severas obligan al terapeuta a tomar las medidas necesarias para
que el proceso regresivo sea más lento, hasta que el self haya logrado suficiente fuerza
para controlar su propio estado de organización.

Entre las diversas intervenciones a que puede recurrir el terapeuta figuran los
medicamentos (antidepresivos, ansiolíticos), cambios en la frecuencia de las sesiones
(algunos pacientes responden mejor a una reducción de la frecuencia y otros, a un
aumento), reemplazo del diván por la posición cara a cara y de la exploración de la fantasía
por el examen de algún problema más relacionado con la realidad.

Los pacientes que nunca lograron un self cohesivo y que, por ende, son muy
vulnerables a las regresiones excesivas, no resultan adecuados para la psicoterapia
exploratoria o el tratamiento basado en la regresión inducida. Esto elimina la mayor parte de
las psicosis funcionales -sobre todo la esquizofrenia y los trastornos distímicos severos- de
la psicoterapia dinámica o el psicoanálisis como método terapéutico. Si bien la falta de un
self cohesivo está encubierta por defensas en los estados fronterizos, estos pacientes
también están predispuestos a regresiones severas con pérdida de la estructura. Por lo
general no son analizables, si bien resulta difícil hacer predicciones y el diagnóstico final no
debería basarse en ningún tipo de definición teórica o en una breve evaluación clínica sino
sólo en el intento y el consiguiente fracaso del tratamiento psicoanalítico.

¿Qué ocurre con las psiconeurosis?

Los pacientes con un self herido que, sin embargo, alcanzó cierto grado de
cohesión, como el que encontramos en los trastornos narcisistas de la personalidad y en los
trastornos narcisistas de la conducta, son los candidatos ideales para la psicoterapia. ¿Qué
ocurre con las psiconeurosis? Según mi experiencia, la neurosis sintomática pura se ha
convertido en algo raro y los pacientes con los que he trabajado durante los últimos años
padecen de patologías en las relaciones objeto-self primarias. Muchos presentaban también
una variedad de patologías sexuales neuróticas derivadas de complejos edípicos

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patológicos, pero en cada caso la patología edípica era el resultado de respuestas
deficientes por parte de los objetos-self edípicos de la infancia. La psiconeurosis, por ende,
parece constituir una variedad particular de la patología objeto-self y se la trata como tal4.

Otros comentarios sobre la atmósfera terapéutica

He utilizado la expresión atmósfera psicoanalítica para designar la experiencia de la

situación y el proceso psicoterapéutico (Wolf, 1976). La posibilidad misma de que el proceso
terapéutico tenga lugar y avance hacia una mayor fortaleza del self junto con una más cabal
comprensión del self por sí mismo depende de que se establezca y se mantenga una
atmósfera analítica de respeto, aceptación y comprensión.

Hay una variedad de términos descriptivos que son de uso común y que es posible
considerar en pares, por ejemplo tenso-relajado, cálido-frío, aceptar-rechazar, crítico-no
critico, razonado-dogmático, malentendido-comprensión, amistoso-hostil,
colaborador-adversario, interesado-indiferente, etc. Es probable que no todos estén de
acuerdo en su evaluación de una atmósfera particular, sobre todo si la juzgan observadores
no participantes que intentan ser objetivos desde afuera, por así decirlo. Del mismo modo,
parecería que también los participantes en una situación y un proceso analítico a menudo
experimentan una atmósfera por completo distinta.

Los pacientes difieren en alto grado en cuanto a su vivencia de la atmósfera

terapéutica. Lo que un paciente puede percibir como cálido y amistoso podría ser para otro
frío y distante. La forma en que el paciente vive la atmósfera analítica determina en gran
medida que el proceso analítico se estanque y que siga adelante. Lo esencial no es el
contenido de la información transmitida al paciente, ni la sustancia de las interpretaciones e
intervenciones que se hacen, ni la corrección de conjeturas del terapeuta, y ni siquiera la
disposición de este último a satisfacer las exigencias para "reflejar" al paciente su ideal: lo
decisivo para el progreso del esfuerzo terapéutico es que el paciente experimente una
atmósfera en la que se siente respetado, aceptado y, al menos algo comprendido.

Esto no significa que los mensajes o la información contenidos en las

comunicaciones o interpretaciones carezcan de importancia. Por el contrario, la corrección
de la interpretación ocupa el segundo lugar después de la atmósfera adecuada en lo que
hace a llevar adelante el proceso analítico. El contenido de una interpretación, sin embargo,
no se puede escuchar en profundidad a menos que se lo transmita en una atmósfera que
permita al paciente escuchar. Más importante que la capacidad de conceptualizar los
insights es la capacidad del terapeuta para percibir la necesidad del paciente de un tipo
particular de atmósfera en la que esta terapia pueda desarrollarse. La persona que es el
terapeuta se convierte así en una variable tan crucial como la persona que es el paciente.

4
A menudo se entiende erróneamente que la psicología del self considera toda la sexualidad como meros
productos de la desintegración. Sin c se conceptualiza la sexualidad patológica y neurótica como un derivado de
experiencias objeto-self deficientes que han fragmentado el self y dado origen a los productos de la
desintegración que se organizaron en los síntomas neuróticos o en la conducta sexualizada. Pero incluso los
individuos con un self firmemente cohesivo deben considerarse incompletos en el contexto más amplio de una
vida y, por lo común, tratan de completarse mediante la unión sexual con un individuo del sexo opuesto.

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 Freud nos dijo que, al igual que el gobierno, los psicoanalistas están empeñados en
una profesión imposible. Quizás sea cierto si nuestro objetivo consiste en transformarnos y
hacer que el mundo se convierta en un lugar aceptable. En cambio, debemos contentarnos
con lograr cierto aumento del sentido común y la fuerza que nos permitirán hacer retroceder
los embates de la sinrazón. No tenemos mucho que mostrar como prueba del éxito de
nuestros esfuerzos, salvo el hecho de que nuestros pacientes llevan vidas más plenas,
creativas y satisfactorias. Y eso ya es mucho.

Traducción: Noemi Rosenblatt

Transcripción digital: Esteban Azumendi

Publicado como capítulo en: "Fronteras de psicoterapia dinámica”

de P. Buirski compilador. New York, Bruner Mazel, 1988.

BIBLIOGRAFÍA

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STERN, D. (1985) The Interpersonal World of the infant. New York: Basic Books.
WOLF, E. S. (1976) Ambience and abstinence. The Annual of Psychoanalysis, 4:101-115.
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York: International Universities Press, pp. 309-326.

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