TROMBOCITOPENIA

Definición: Una trombocitopenia se define como la disminución del número de

plaquetas por debajo del límite inferior normal (150 × 109/l). Clínicamente, la
trombocitopenia se considera relevante cuan- do el recuento es inferior a 100 ×
109/l. La trombopenia es la causa más frecuente de sangrado.
Clasificación:

• Trombocitopenias centrales.
• Trombocitopenias periféricas: se produce una gran destrucción de plaquetas
a nivel periférico. En la médula ósea aumenta el número de megacariocitos
para poder incremen- tar la producción plaquetaria.
• Trombocitopenia por fármacos: Los fármacos implicados son diuréticos
tiacídicos (MIR) (los más frecuentes), heparina, quinidina, fenitoína, sales de
oro, etanol. Los mecanismos por los que puede producirse son: Inhibición
directa de la producción plaquetaria; autoinmune. La actitud terapéutica será
suspender el fármaco y, en casos graves, administrar esteroides.

Purpura trombocitopénica idiopática

Proceso autoinmune por autoanticuerpos IgG que se dirigen contra antígenos
plaquetarios (sobre todo de la GP Ib o de la GP IIb/IIIa). Estos anticuerpos actúan
como opsoninas acelerando la eliminación de las plaquetas de manera
extravascular por las células del sistema mononuclear fagocítico, especialmente en
el bazo. Además, puede bloquear la función de dichas GP (inhibiendo la adhesión
–GP Ib– o la agregación –GP IIb/IIIa– plaquetaria). Es la causa más frecuente de
trombocitopenia en la práctica clínica y se puede producir a cualquier edad.
Manifestaciones clínicas: En la mayoría de los casos se observan lesiones
purpúricas (petequias, equimosis), pero puede haber hemorragias mucosas e,
incluso, cerebrales (muy raro). Podemos distinguir dos formas clínicas:
• PTI aguda (MIR): más frecuente en niños, hasta un 80% aparece tras
infecciones víricas en vías respiratorias altas y asocian con frecuencia
linfocitosis y eosinofilia. La recuperación suele ser espontánea y no recidivan.
• PTI crónica o enfermedad de Werlhof: en adultos jóvenes, sobre todo
mujeres y recuperación no espontánea en la mayoría (90%). Suelen existir
recurrencias de la enfermedad.
Diagnóstico: Clínico y de exclusión (hay que descartar otras causas de
trombocitopenia inmune como lupus eritematoso sistémico, infección por VIH o
linfoma). Detección de autoanticuerpos específicos en plasma (negativa en más del
20%). Además, en la médula ósea los megacariocitos están aumentados.
Tratamiento
Primera línea.
Corticoides (prednisona 1 mg/kg/día durante 4 semanas, o dexametasona i.v. 40
mg/día durante 4 días): es el tratamiento inicial. Produce una disminución de la
fagocitosis mediada por los macrófagos y de la síntesis de autoanticuerpos.
Segunda línea.
Análogos de la trombopoyetina (romiplostins.c.,eltrombopag v.o.): para pacientes
con PTI crónica refractarios a otros tratamientos (por ejemplo corticoides o
inmunoglobulinas). Desde su aprobación, cada vez se están utilizando más e
incluso han desbancado a la esplenectomía como el tratamiento más usado en
segunda línea.
Esplenectomía (mejor por vía laparoscópica): tratamiento de elección en casos
refractarios a esteroides o que precisan dosis tan elevadas de esteroides y durante
tanto tiempo, que producen efectos secundarios importantes. Con la extirpación del
bazo se elimina el lugar principal de destrucción plaquetaria y de síntesis de
anticuerpos. El 80% de los pacientes presentan una buena respuesta y, si reaparece
la trombocitopenia, se pueden volver a administrar esteroides.
Tercera línea.
- Andrógenos.
- Inmunosupresores.
- Plasmaféresis.
 - Rituximab (anti-CD20).
Elevación rápida de las cifras de plaquetas en situaciones de urgencia.
Gammaglobulina i.v.: indicada en situaciones urgentes (p. ej., hemorragia activa) y
durante el embarazo. Se une a los receptores para IgG de las células del sistema
mononuclear fagocítico, lo que evita que se unan a las plaquetas cubiertas por
autoanticuerpos, elevando rápidamente su número.
Transfusión de plaquetas: en pacientes con hemorragia muy severa (inestabilidad
hemodinámica o peligro vital), puede estar indicada la transfusión de plaquetas de
forma “desesperada” (ya que la rentabilidad de la transfusión de plaquetas es muy
baja).

Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) o síndrome de Moschcowitz

La microangiopatía trombótica es una lesión anatomopatológica mediada por
disfunción endotelial y caracterizada por formación de microtrombos a nivel de los
pequeños vasos (pudiendo afectarse los capilares glomerulares). Como
consecuencia de ésto último aparecen trombopenia (por consumo de plaquetas) y
anemia hemolítica microangiopática (no por mecanismo inmunológico sino por
mecanismo mecánico al pasar los hematíes a través de los capilares trombosados).
Esta respuesta exagerada del endotelio puede deberse a múltiples causas:
• HTA acelerada (definida por fondo de ojo grado III: hemorragias) o maligna
(fondo de ojo grado IV: edema de papila). En este caso la respuesta
endotelial parece ser consecuencia de la fuerza de cizallamiento mantenida
sobre el mismo endotelio producido por una HTA crónica no controlada.
• Síndrome hemolítico-urémico (SHU) y púrpura trombótica trombocitopénica
(PTT): la respuesta endotelial parece iniciarse por un mecanismo
inmunológico.
• Coagulación intravascular diseminada: producida por mecanismo
inmunológico (shock tóxico, etc.).
• Otras: fármacos, tumores, vasculitis, eclampsia, etc.
Las más importantes son el síndrome hemolítico-urémico (SHU) y la púrpura
trombótica trombocitopénica (PTT), aunque pueden producirse a cualquier edad, la
PTT predomina en el adulto y el SHU en el niño (es la causa más frecuente de IRA
en los menores de 4 años).
Fisiopatología: La causa fundamental es una respuesta exagerada del endotelio a
distintos estímulos, produciéndose descenso de la síntesis de prostaglandina I2 y
alteración del factor de von Willebrand y otros mediadores hemostáticos, que dan
lugar a la activación de la cascada de la coagulación a nivel microvascular. Aunque
en la práctica clínica su diferenciación es muchas veces difícil, a día de hoy sabemos
que la PTT se debe una disminución de la actividad de la metaloenzima ADAMTS13,
mientras que el SHU es debido a una activación anormal del complemento.
PTT: la metaloenzima ADAMTS13 es una proteasa plasmática que transforma el
factor de von Willebrand (FvW) de elevado peso molecular (con potente actividad
procoagulante plaquetaria) en polímeros de bajo peso molecular (de escasa
actividad procoagulante). En la PTT, bien por déficit congénito (casos familiares) o
bien por aparición de anticuerpos anti-ADAMTS13, los niveles de la metaloenzima
están muy disminuidos (<10% de lo normal) durante la fase aguda de la
enfermedad. Como consecuencia, la concentración de FvW multimérico aumenta y,
por tanto, la agregabilidad plaquetaria, formándose agregados FvW y plaquetas
(con la consiguiente trombopenia por consumo) que ocluyen las arteriolas
terminales y capilares de diversos órganos (cerebro, corazón, riñón, hígado, etc.).
Los hematíes se fragmentan al contactar con estas formaciones (esquistocitos) y se
destruyen (hemólisis intravascular).
Manifestaciones clínicas
-Anemia hemolítica microangiopática no autoinmune, caracterizada por:
o Esquistocitos en sangre periférica, debido a que existe fragmentación
del hematíe.
o Aumento de hemoglobina libre en plasma, LDH y bilirrubina indirecta,
al pasar contenido del interior del hematíe al plasma.
o Descensodehaptoglobinaporconsumodelamismaalfijar la
hemoglobina libre en plasma.
o Coombs directo negativo: la hemólisis no es autoinmune, sino
microangiopática.
o Reticulocitos elevados ya que la anemia es regenerativa.
-Trombopenia por consumo periférico, siendo más intensa en la PTT (<40.000
plaq/mm3) que en el SHU (80-100.000 plaq/ mm3). Clínicamente puede cursar con
lesiones cutáneas (pe- tequias, púrpura, equimosis) y/o sangrado a diferentes
niveles (hematuria, melenas, metrorragias, hemorragias retinianas). El estudio de
coagulación es normal, pudiendo existir aumento de los productos de degradación
del fibrinógeno (PDF).
-Fracaso renal agudo: existe microangiopatía trombótica a nivel de los capilares
glomerulares, apareciendo oligoanuria (con frecuencia existe necesidad de diálisis),
hematuria, proteinuria (en ocasiones de rango nefrótico) y cilindros granulosos,
hialinos y hemáticos. El fracaso renal agudo suele ser más intenso en el SHU que
en la PTT.
-HTA: se produce por estimulación del SRAA. En ocasiones se maligniza (fondo de
ojo grado IV: papiledema).
-Afectación neurológica: desorientación, confusión, convul- siones y coma. Es más
frecuente en la PTT. En el SHU puede aparecer encefalopatía urémica.
-Fiebre: típica de la PTT y rara en el SHU.
-Otros: aunque sea muy poco frecuente, pueden existir microtrombos en otros
órganos diana (p. ej., en miocardio, con aparición de isquemia). No existe
insuficiencia hepática.
-La clínica en el niño se caracteriza por la aparición brusca de mal estado general,
palidez, irritabilidad, debilidad, letargia y oliguria tras 5-10 días del antecedente
infeccioso. A la exploración destaca deshidratación, edemas, petequias y megalias.
Complicaciones: anemia, acidosis, hiperpotasemia, sobrecarga hídrica,
insuficiencia cardiaca, HTA y uremia. Manifestaciones extrarrenales: neurológicas,
enterales (colitis), diabetes mellitus y rabdomiólisis probablemente secundaria a
trombosis vasculares.
Diagnóstico
El diagnóstico suele ser clínico. La biopsia se reserva para los FRA prolongados (>2
semanas), siempre y cuando no exista trombopenia (en cuyo caso está
contraindicada).
Los criterios diagnósticos son:
• Anemia hemolítica microangiopática (100%) con presencia de esquistocitos. El test
de Coombs directo es siempre negativo.
• Trombopenia (100%).
• Aumento de la LDH (por la hemólisis).
• Hemostasia: generalmente normal.
• Sangre periférica con esquistocitos (eritrocitos fragmentados).
• Disminución actividad ADAMTS13 (<10%) en el caso de PTT.
Tratamiento
El tratamiento debe comenzarse de inmediato, incluso antes de confirmar el
diagnóstico.
PTT: la plasmaféresis con transfusión de plasma fresco con- gelado es el
tratamiento de elección. Elimina los grandes multímeros del FvW y los anticuerpos
anti-ADAMTS13, aportándose además ADAMTS13 de donante sano a través de la
infusión de plasma. Se realiza diariamente hasta la remisión (posteriormente se
espacian en función de las necesidades clínicas).
Respecto a otras terapias:
o Tratamiento de soporte: en todos los casos, considerando la necesidad de
diálisis y transfusión de hematíes (anemia severa). La transfusión de
plaquetas se reserva solo para casos de trombo- penia <30.000-50.000
células/mm3 y sangrado/necesidad de procedimiento invasivo (cirugía,
canalización de vías centrales).
o Corticoides: si bien no existe clara evidencia al respecto, puede emplearse
en algunos casos (sobre todo en PTT).
o Cirugía: antiguamente se realizaba nefrectomía bilateral (SHU) o
esplenectomía (PTT) en casos desesperados (muy poca efectividad y alta
morbilidad), siendo actualmente excepcional su empleo.