Hemostasia y trombosis

Hemostasia normal
Incluye una serie de procesos regulados que mantienen la sangre en un
estado líquido y exento de coágulos en los vasos normales, al tiempo
que permiten la formación rápida de un tapón hemostático localizado
en los focos de lesión vascular.
El equivalente patológico de la hemostasia es la trombosis, que es la
formación de un coágulo de sangre (trombo) dentro de un vaso intacto.
En la hemostasia y en la trombosis participan tres elementos: la pared
vascular, las plaquetas y la cascada de la coagulación. Este apartado se
inicia con la hemostasia normal y su regulación
Hemostasia normal.

A. Tras una lesión vascular, los factores neurohumorales

locales inducen una vasoconstricción temporal.

B. Las plaquetas se unen a través de los receptores para la

glucoproteína Ib (GpIb) al factor von Willebrand (FvW) en la
matriz extracelular (MEC) expuesta y se activan, de modo
que sufren un cambio de forma y liberan los gránulos. El
difosfato de adenosina (ADP) y el tromboxano A2 (TxA2)
liberados inducen la agregación de más plaquetas mediante
la unión de los receptores GpIIb- IIIa de las plaquetas al
fibrinógeno. Estos agregados de plaquetas rellenan el
defecto vascular, formando el tapón hemostático primario.
C. La activación local de la cascada de la coagulación (en
la que participan el factor tisular y los fosfolípidos de las
plaquetas) determina la polimerización de la fibrina, lo
que aporta un cemento para que las plaquetas den lugar
al tapón hemostático secundario definitivo, que es más
grande y estable que el primario y contiene eritrocitos
atrapados y leucocitos.

D. Los mecanismos de contrarregulación, como la

liberación de activador del plasminógeno de tipo tisular
(t-PA ) (un producto de la fibrinólisis) y trombomodulina
(que interfiere en la cascada de la coagulación), limitan
el proceso de hemostasia al lugar de la lesión. CE,
células endoteliales
Endotelio
Las células endoteliales son los principales reguladores de la hemostasia;
el equilibrio entre las actividades antitrombóticas y protrombóticas del
endotelio determina si se producen la formación, la propagación o la
disolución del trombo.

Las células endoteliales normales presentan diversos factores

anticoagulantes, que inhiben la agregación plaquetaria y la coagulación, y
estimulan la fibrinólisis; sin embargo, cuando se produce una lesión o la
activación, este equilibrio se desplaza y las células endoteliales adquieren
numerosas actividades procoagulantes.
Además de traumatismos, el endotelio se puede activar por los
patógenos microbianos, las fuerzas hemodinámicas y una serie
de mediadores proinflamatorios.
 Propiedades antitrombóticas del endotelio normal
Efectos inhibidores sobre las plaquetas. El endotelio intacto impide que las plaquetas (y los factores
de la coagulación plasmáticos se unan a la MEC (membrana extra celular) subendotelial muy
trombógena.
Las plaquetas no activadas no se adhieren al endotelio normal; incluso con las plaquetas activadas, la
prostaciclina (es decir, la prostaglandina I2 [PGI2]) y el óxido nítrico elaborados por el endotelio
impiden esta adherencia. Estos dos mediadores

Son vasodilatadores potentes e inhibidores de la agregación plaquetaria; su síntesis por las células
endoteliales se estimula por una serie de factores (p. ej., trombina, citocinas) producidas durante la
coagulación. Las células endoteliales elaboran también adenosina difosfatasa, que degrada el
difosfato de adenosina (ADP) e inhibe todavía más la agregación plaquetaria
2. Efectos inhibidores sobre los factores de la coagulación. Estas acciones vienen
mediadas por factores que se expresan sobre las superficies endoteliales, en concreto,
las moléculas similares a la heparina, a la trombomodulina y al inhibidor de la vía del
factor tisular.

La acción de las moléculas similares a la insulina es indirecta, porque son cofactores

que estimulan, en gran medida, la inactivación de la trombina (y otros factores de la
coagulación) por la proteína plasmática antitrombina III.

La acción de la trombomodulina también es indirecta, porque se une a la trombina y

modifica, de este modo, su especificidad por sustrato, de manera que, en lugar de
degradar el fibrinógeno, degrada y activa la proteína C, un anticoagulante.

La proteína C activada inhibe la coagulación porque degrada e inactiva do

procoagulantes, los factores Va y VIIIa
Fibrinólisis. Las células endoteliales elaboran el activador del
plasminógeno de tipo tisular, una proteasa que degrada el
plasminógeno hasta generar plasmina; a su vez, esta sustancia
degrada la fibrina para degradar los trombos.
Propiedades protrombóticas del endotelio
lesionado o activado
Activación de las plaquetas. La lesión endotelial permite que las plaquetas
entren en contacto con la MEC subendotelial, entre cuyos elementos
constituyentes está el factor von Willebrand (FvW), una gran proteína
multimérica que se sintetiza por las células endoteliales.
El FvW se une a la MEC gracias a interacciones con el colágeno y también se une
de forma intensa con la glucoproteína Ib (GpIb), presente en la superficie de las
plaquetas.
Estas interacciones permiten al FvW comportarse como una especie de
pegamento molecular, que liga las plaquetas de forma estrecha con las paredes
vasculares denudadas
Activación de los factores de la coagulación. En respuesta a las citocinas (p.
ej., factor de necrosis tumoral [TNF] o interleucina 1 [IL-1]) o a algunos
productos bacterianos, como las endotoxinas, las células endoteliales
elaboran el factor tisular, que es el principal activador in vivo de la
coagulación y regulan a la baja la expresión de la trombomodulina.

Las células endoteliales activadas también se ligan a los factores de la

coagulación Ixa y Xa , con lo que las actividades catalíticas de los mismos
aumentan
Efectos antifibrinolíticos. Las células endoteliales activadas
secretan inhibidores del activador del plasminógeno (PAI), que
limitan la fibrinólisis y, de este modo, facilitan la trombosis.

El sistema hemostático permite al organismo:

• tapar una lesión en un vaso
• mantener la sangre en su estado fluido
• remover el coágulo y restaurar el vaso
dañado
La trombina es responsable de la proteólisis del fibrinógeno a
monómeros de fibrina que polimerizan en un gel insoluble; en este
quedan atrapadas plaquetas y otras células circulantes que forman
el tapón hemostático secundario definitivo. Los polímeros de fibrina
se estabilizan gracias a la actividad formadora de enlaces cruzados
del factor XIIIa, que también se activa gracias a la trombina.
Cada reacción de esta vía depende de la formación de un complejo,
constituido por una enzima (un factor de la coagulación activado), un
sustrato (una forma de proenzima del siguiente factor de la coagulación de
la serie) y un cofactor (un acelerador para la reacción).

Estos componentes suelen confluir sobre una superficie de fosfolípidos

(que es aportada por las células endoteliales o las plaquetas) y se
mantienen juntos gracias a interacciones que dependen de los iones calcio
(lo que explica por qué la coagulación de la sangre se evita con quelantes
del calcio).
La púrpura trombocitopénica es una enfermedad que se caracteriza por una disminución de
plaquetas.

Está causada porque los órganos inmunitarios producen anticuerpos contra las plaquetas, lo que hace
que el bazo reconozca a las propias plaquetas como células extrañas y las destruya.

En los niños aparece tras una infección por virus. La PTI aguda es más común en los niños entre los
dos y los nueve años de edad y suele remitir espontánemente.

Se entiende por púrpura trombocitopénica

inmunológica, la condición clínica que se caracteriza
por la disminución de plaquetas en la sangre periférica
(SP), mediada por anticuerpos dirigidos contra
antígenos plaquetarios que aceleran su destrucción
periférica e incluso pueden inhibir la producción de las
mismas
 La mayoría de los casos son considerados primarios
denominado Púrpura Trombocitopénica Idiopática
(PTI), mientras que otros son secundarios o coexisten
con otras condiciones clínicas (PTI secundarios). Esto
implica que la PTI es una condición clínico-patológica
que involucra desórdenes heterogéneos que tienen en
común la producción de auto-anticuerpos contra las
plaquetas. Por la misma razón el diagnóstico de PTI
resulta siendo de exclusión, dado que no existe una
prueba diagnóstica específica

Los pacientes con púrpura trombocitopénica pueden permanecer asintomáticos, o

presentar hemorragia cutánea persistente (sobre todo en áreas expuestas a los
traumatismos) o hemorragias por las mucosas (epistaxis o sangrado nasal, menorragia o
sangrado vaginal, equimosis). Las hemorragias internas y las hemartrosis (hemorragias
articulares) son raras.
Las hemorrágias en piel son más habituales (mucocutaneas)
La cuenta normal de plaquetas en sangre periférica (SP) varía entre 150 y 450 x 103 /mm3 . Se denomina
trombocitopenia cuando la cuenta plaquetaria es menor de 150 000 / mm3 ; pero, hay que recordar que hasta
2,5% de la población normal puede tener valores inferiores a éste.

Clásicamente la púrpura trombocitopénica se ha clasificado en: a) Secundaria, aquella en la que se

encuentra alguna patología asociada y; b) Primaria, a la que carece de dicha asociación; por lo
tanto se llega al diagnóstico por descarte. La experiencia clínica muestra que 70 a 80% de los casos
de púrpura trombocitopénica suele ser primaria y el otro 20 a 30% restante, secundaria.
La intensidad y la frecuencia del sangrado guarda relación con el
nivel de caída de las plaquetas, cuentas entre 150 hasta 30 x103
no suelen generar sangrado de manera espontánea, pero si con
traumas.
Mientras que recuentos plaquetarias menores de 30 x 103
presentarán hemorragia espontánea. Si las plaquetas bordean las
10 x 10 /mm3 la posibilidad de complicaciones hemorrágicas
severas se incrementa significativamente.
El signo más característico de la trombocitopenia es el sangrado que suele ser
mucocutáneo. Cuando predominan las petequias y equimosis le suelen llamar Púrpura
seca y cuando se acompaña (o predomina) de sangrado mucoso (epistaxis, gingival,
menometrorragias) la llaman Púrpura húmeda.

La lesión cutánea por excelencia es la petequia que es una hemorragia en la piel a

punto de partida de la micro-circulación (capilares o vénulas), rara vez mayor de 5 mm
de diámetro.
El tratamiento está indicado para los casos con hemorragia debida a trombocitopenia o los pacientes
con cifras de plaquetas por debajo de 20.000/mm3. El objetivo de la terapia consiste en detener las
hemorragias y elevar la cifra de plaquetas por encima de 20.000/mm3.

El tratamiento consiste en:

Corticoides. La prednisona se puede emplear durante 63 semanas y proporciona un porcentaje de

éxito de hasta el 80 %.
Esplenectomía (Extirpación quirúrgica del bazo). La esplenectomía se reserva para los casos
resistentes a la terapia conservadora, es raro en la infancia. Proporciona un porcentaje de éxitos del
60 % al 80 %.
Fármacos inmunosupresores. Estos fármacos se emplean si la cifra baja de plaquetas persiste a pesar
del tratamiento con corticoides o esplenectomía. El más empleado es el rituximab (anticuerpo
antiCD-20). La vincristina es otro agente empleado con menor frecuencia.
Gammaglobulinas I.V.: La gammaglobulina intravenosa a dosis de 1g/kg/día durante 2 días se ha
empleado con éxito en casos de PTI refractaria y en situaciones de hemorragia grave.
Otras opciones terapéuticas. Recientemente se han aprobado nuevos agentes trombopoyéticos,
como Eltrombopag (Revolade®) y Romiplostin (Nplate®). En la actualidad se indican en los casos de
PTI refractaria, como una opción incluso antes que la esplenectomía.
 La enfermedad de von Willebrand
La enfermedad de von Willebrand es un trastorno hemorrágico hereditario
caracterizado por un defecto cuantitativo o cualitativo del factor de von
Willebrand (FvW).
Con base en los datos epidemiológicos se considera el trastorno hemorrágico
hereditario descrito con más frecuencia
Esta enfermedad fue descrita en 1924 por Erick
A von Willebrand, médico finlandés que describió el primer
caso en una paciente de nombre Hjördis de cinco años y nacida
en Föglo, en las islas Aland, en el golfo de Botnia, en Finlandia.
Su historia clínica se caracterizaba por epistaxis, gingivorragias y
pequeños hematomas. Erick investigó los antecedentes
heredofamiliares y determinó que un gran número de
familiares tenían trastornos similares (11 tenían síntomas
similares y 3 habían fallecido por hemorragia gastrointestinal)
La enfermedad de von Willebrand
En su publicación describió una familia de 58 individuos emparentados por cuatro generaciones
y de ambas ramas con antecedente de hemorragias mucocutáneas; a este trastorno le
denominó “pseudohemofilia”, hizo hincapié en diferencias importantes con esta enfermedad,
dado que estaban afectados hombres y mujeres y el defecto hemorrágico dañaba
principalmente el sistema de la hemostasia primaria.

En la familia de Hjördis varios hermanos tenían manifestaciones similares, lamentablemente

Hjördis falleció en su cuarto periodo menstrual. Trabajos posteriores, en conjunto con varios
colegas e investigadores, lograron identificar una nueva proteína que interacciona con las
plaquetas y el endotelio, el factor de von Willebrand.
La enfermedad de von Willebrand consiste en la disminución
del factor de von Willebrand, ya sea en su función (FvW:RCo) o
en su concentración (FvW:Ag), lo que define varios subtipos de
la enfermedad. Los tipos 1 y 3 son defectos cuantitativos y los
subtipos 2 son defectos cualitativos.

Debido a que el factor de von Willebrand es almacenado en los

cuerpos de Weibel-Palade en la célula endotelial, al liberarse
forma un complejo de unión con el factor VIII de la coagulación
(F.VIII:C), de tal suerte que en su forma nativa se encuentra el
complejo FvW/FVIII, por esta razón algunos pacientes tienen
bajas concentraciones del F.VIII:C y, por consiguiente, tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa) prolongada.
La enfermedad de von Willebrand afecta a 0.1-1.3% de la población general, aunque Rodeghiero
la identificó en 1% de la población italiana; sin embargo, muchos sujetos son asintomáticos a
pesar de tener bajas concentraciones del factor de von Willebrand.
Esto parece depender del valor de corte para definir a los pacientes con diagnóstico de
enfermedad de von Willebrand, que se considera actualmente < 30 UI. Los sujetos sintomáticos
representan 1 por cada 10,000 nacidos vivos (0.01% de la población).
El 5 a 20% de las mujeres son diagnosticadas por antecedentes de menorragia.
El tipo más frecuente es el 1 con 70% de los casos, tipo 2 con 20 a 25% y sólo 5% son tipo 3.
Datos clínicos
En términos clínicos, la enfermedad se caracteriza por hemorragias mucocutáneas de intensidad
variable que tiende a ser fluctuante, es decir, alternan periodos hemorrágicos con periodos
asintomáticos, lo que dificulta el diagnóstico de la enfermedad.
Los síntomas son más intensos en los niños y adolescentes, además, dentro de las familias
afectadas existe gran variación en la frecuencia y severidad de la enfermedad.
La expresión clínica de la enfermedad de von Willebrand usualmente es leve en el tipo I y la
severidad aumenta en los tipos 2 y 3.
En general, la severidad de la hemorragia se correlaciona con el grado de reducción del FVIII:C,
pero no con la magnitud del tiempo de hemorragia o con su existencia.