COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

DEFINICION Coagulacin Intravascular Diseminada (CID) es una alteracin fisiopatlogica sistmica, trombohemorrgica, que se presenta en algunas situaciones clnicas bien definidas y que se acompaa de alteraciones de laboratorio que indican activacin de procoagulantes, activacin fibrinoltica, consumo de inhibidores de la coagulacin y evidencias bioqumicas de dao o falla orgnica. ETIOLOGIA CID est asociada generalmente a entidades clnicas bien definidas, que se resumen en la Tabla I . TABLA I ENFERMEDADES ASOCIADAS A COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA CID AGUDA CID CRONICA ACCIDENTES ENFERMEDADES OBSTETRICOS Cardiovasculares Embola de lquido amnitico Inmunolgicas Desprendimiento de placenta Renales Feto muerto in utero Hematolgicas Eclampsia Inflamatorias Aborto Mola hidatidiforme SEPTICEMIA Gram negativos Gram positivos VIREMIAS HIV Hepatitis Varicela Citomegalovirus CANCER QUEMADURAS

TRAUMA FISIOPATOLOGIA Los accidentes obsttricos son eventos que tienen asociacin frecuente con CID. La embola de lquido amnitico con CID es el ms catastrfico de los accidentes obsttricos y se caracteriza por la aparicin aguda de insuficiencia respiratoria, colapso circulatorio y CID. En el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta con CID, sustancias placentarias o tisulares, incluyendo tromboplastina, penetran a la circulacin uterina y posteriormente a la circulacin sistmica, activando el sistema de la coagulacin. En el feto muerto in tero, la incidencia de CID se aproxima a un 50% si ste est retenido ms de 5 semanas. La primera manifestacin es generalmente una CID crnica, la cual puede progresar a una forma trombohemorrgica fulminante. En este caso el tejido fetal necrtico, incluyendo enzimas, penetran a la circulacin uterina y luego a la circulacin sistmica activando procoagulantes y el sistema fibrinoltico. En la eclampsia la CID es generalmente compensada y localizada a rganos como el rin y la microcirculacin placentaria. Sin embargo, en 10-15% de las mujeres, el proceso llega a ser sistmico y fulminante. Muchas pacientes durante un aborto inducido por soluciones salinas hipertnicas desarrollan CID, la que puede ser aguda o crnica mientras se completa el aborto. La hemlisis intravascular de cualquier origen es una causa comn de CID. Durante la hemlisis la liberacin de ADP o lipoproteinas de los eritrocitos activa el sistema procoagulante. Septicemia est a menudo asociada con CID. Los liposacridos bacterianos (endotoxinas), a travs de una cadena de eventos, inducen exposicin intravascular de factor tisular, el cual inicia la coagulacin activando el factor VII. Algunas viremias, incluyendo la infeccin por HIV, se asocian con CID; las ms comunes son varicela, hepatitis e infeccin por citomegalovirus. Se desconoce el mecanismo por el cual activan el sistema de coagulacin, pero probablemente el complejo antgeno-anticuerpo juega un rol desencadenante similar al de las bacterias. La acidosis, y menos frecuentemente la alcalosis, pueden gatillar la CID. El mecanismo propuesto es la contraccin de las clulas endoteliales con exposicin del factor tisular y activacin del factor VII. La Figura 1 ilustra el mecanismo por el cual una variedad de insultos fisiopatolgicos activan el sistema de la hemostasia originando CID. Aunque el mecanismo inicial de generacin de trombina o plasmina pueda ser diferente, dependiendo de la entidad clnica que los origine, una vez activado el mecanismo, el resultado fisiopatolgico de CID es el mismo

DIAGNOSTICO CLINICO Los signos ms frecuentes son prpura y petequias; menos frecuentemente, se observan bulas hemorrgicas, cianosis distal y a veces gangrena. La hemorragia en pacientes sometidas a ciruga o con trauma y el sangrado de los sitios de puncin es otro hallazgo frecuente. Una reduccin importante del rea de la microcirculacin, debida a trombosis, puede pasar inadvertida o presentarse como disfuncin renal, pulmonar, cardaca, heptica y/o neurolgica. Los pacientes con CID crnica generalmente desarrollan hemorragias de pequea cuanta, u ocultas, y trombosis difusa en vez de hemorragias fulminantes. En estas pacientes hay una renovacin incrementada, por una vida media disminuida, de muchos elementos del sistema homeosttico, incluyendo plaquetas, fibringeno y factores V y VIII: C. La mayora de los exmenes de coagulacin son, sin embargo, normales o cercanos a la normalidad, a excepcin de la medicin de PDF y la evidencia clnica de defectos de funcin plaquetaria. Tambin puede haber evidencias de laboratorio de activacin del sistema homeosttico. Los criterios clnicos mnimos para el diagnstico de CID son: 1. 2. LABORATORIO Las pruebas de pesquisa de CID ms rpidas, informativas y al alcance de la mayora de los laboratorios clnicos son la medicin de los productos de degradacin del fibringeno/fibrina (PDF), el tiempo de protrombina, la concentracin de fibringeno y el recuento plaquetario. La prueba ms sensible (aunque no especfica), es la medicin de PDF, cuyo aumento indica activacin de la fibrinolisis, con proteolisis de la fibrina (y del fibringeno) por la plasmina. La medicin de PDF puede ser reemplazada por la determinacin del dmero-D, que mide una subpoblacin de PDF derivados slo de la malla de fibrina estable y que tiene la ventaja de medirse en plasma, y ser menos susceptible a errores derivados del mal manejo de la muestra. La deplecin de factores de coagulacin y plaquetas se refleja en la prolongacin del tiempo de protrombina y disminucin de la concentracin de fibringeno y plaquetas en sangre perifrica. evidencia clnica de hemorragia, trombosis o ambas, y cuadro clnico conocido que predispone a CID.

En las formas clnicas ms graves de CID se observa tambin disminucin de la antitrombina III y plasmingeno. El depsito de fibrina en la microcirculacin puede acompaarse de signos de hemlisis intravascular con esquistocitos en el frotis sanguneo. La Tabla II ilustra los hallazgos de laboratorio en CID. TABLA II HALLAZGOS DE LABORATORIO EN CID Y FIBRINOLISIS PRIMARIA CID Aguda Fibrinolisis CID Crnica Descompensada Primaria Bajas-normalesPlaquetas Bajas normales elevadas Bajo-normalFibringeno Bajo bajo elevado PDF elevado elevado elevado bajo-normalFactor V bajo bajo elevado bajo-normalFactor VIII bajo bajo elevado Test de parapositivo positivo negativo coagulacin La Tabla III resume los cambios que los factores de coagulacin presentan en el embarazo. TABLA III CAMBIOS EN LA COAGULACION DURANTE EL EMBARAZO AUMENTADO SIN CAMBIO DISMINUIDO Fibringeno II XI VII V XIII VIII RC IX plaquetas VIII RAg Antitrombina VIII RvWF III X XII Fibrinopptido A De: Weiner CP. Evaluation of clotting disorders during pregnancy. En: Sciarra JJ. Ed. Gynecology and Obstetrics, Vol. 3, Philadelphia: J.B. Lippincott, 1988:5. Con autorizacin

TRATAMIENTO El principal esfuerzo teraputico debe estar enfocado a tratar la enfermedad de base que origina la CID. En pacientes obsttricas, la eliminacin del factor desencadenante mejora en forma dramtica el cuadro hemosttico. En la paciente sptica con CID aguda la administracin de antibiticos apropiados, la erradicacin de la fuente de infeccin y el control de los parmetros hemodinmicos y de oxigenacin son las primeras medidas a tomar. El tratamiento de la CID aguda est orientado a minimizar o prevenir las dos complicaciones mayores que resultan de la activacin de la coagulacin y la fibrinolisis: la trombosis y la hemorragia. Cuando existe evidencia clnica de trombosis, la terapia con heparina puede ser til. La dosis ptima no est establecida, pero se recomienda empezar con dosis bajas (5-10 U/kg/hora), para reducir el riesgo de hemorragia. Si existe deplecin significativa de factores de coagulacin e inhibidores, la terapia de reemplazo con plasma fresco congelado puede reducir el riesgo de hemorragia. La cada de fibringeno bajo 100 ml/dl, sea por consumo o por hiperfibrinolisis, aumenta el riesgo de hemorragia y se beneficia de la transfusin de crioprecipitados. Del mismo modo, la transfusin profilctica de plaquetas (con recuentos bajo 20.000 plaquetas/uL), o en pacientes con hemorragia (recuento bajo 50.000 u/L), sirve para prevenir o controlar la hemorragia. EVALUACION CLINICA Y DE LABORATORIO Los signos vitales deben registrarse cada 4 horas, incluyendo las observaciones de hemorragia o trombosis. Los exmenes de laboratorio alterados en los casos ms severos deben repetirse cada 4 - 6 horas. Debe tenerse siempre presente este fenmeno fisiopatolgico trombohemorrgico al enfrentar patologas obsttricas capaces de producirlo, especialmente en pacientes con gran compromiso sistmico, las sometidas a procedimientos quirrgicos, las que evolucionen con su enfermedad en el tiempo y, obviamente, las que presenten manifestaciones trombohemorrgicas. BIBLIOGRAFIA SELECCIONADA -Bick RL: Disseminated Intravascular Coagulation. Med Clin of North America. 1994; 78(3): 511-543 bleeding time. Thrombosis & Haemostasis 1992; 68(3): 375 -Hoffman: Principles and Practice of Hematology 2nd ed. Churchill & Livingston. 1995, cap. 116, pg. 1758-1769 -Ivankovic M, Pereira J, Germain A, Opazo A, Mezzano D: Pregnancy and the -Naumann RO, Weinstein L: Disseminated intravascular coagulation: The clinician's dilemma. Obstet Gynecol Surv 1985; 40 (8):487-492 -Oyarzn E, Romero R: Alteraciones de la coagulacin durante el embarazo. En: Obstetricia, 2da. ed. Editores A Prez y E Donoso. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, Chile. 1992;

Cap. 48, pg. 558-572 Sipes S, Weiner CP: Coagulation disorders in pregnancy. JB Lippincot Co. Philadelphia. 1992; cap. 68, pg. 1111-1138

Al ndice Al Departamento de Obstetricia y Ginecologa A la Escuela de Medicina PUC