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C APTULO 66

TRASTORNOS DE LA COAGULACIN

Laura Robles Pera Raquel Benavent Boladeras

Introduccin
Hasta hoy en da conocemos poco la influencia de la edad en los trastornos de la coagulacin, ya que no tenemos una clara evidencia del papel que juega la edad como factor de riesgo independiente en la trombosis o la hemorragia (1, 2). En el contexto del diagnstico, la edad es una variable intermedia para otros factores de riesgo (neoplasias o arterioesclerosis, por ejemplo). Aunque es cierto que con la edad aumentan diferentes enzimas de coagulacin (factor VII, VIII, trombina, antitrombina...), y del D-dmero, tambin es verdad que hay personas centenarias que estn sanas, por lo que factores de coagulacin elevados pueden no ser marcadores de riesgo aumentado de trombosis (3).

El estudio de cualquier trastorno de la coagulacin, se inicia con un hemograma y frmula completos, plaquetas, tiempo de protrombina (PT) y tiempo de tromboplastina (PTT). A medida que avancemos en el diagnstico diferencial, sern necesarias nuevas exploraciones complementarias. Las alteraciones de la hemostasia primaria se deben a una alteracin vascular o plaquetar.

Alteraciones vasculares
La prpura senil afecta a ancianos que han estado expuestos de manera excesiva al sol. Presentan en zona extensora de brazos y antebrazos equimosis purpreas oscuras. Aparecen lesiones sin traumatismo, que se solucionan lentamente dejando un color parduzco, debido a los depsitos de hemosiderina. A lo largo de semanas o meses, esta alteracin puede desaparecer, aclarndose previamente, y dejando la piel y el tejido subcutneo atrfico. No existe tratamiento efectivo. No presenta consecuencias ms all de las estticas. Las prpuras secundarias a medicamentos pueden ser debidas a numerosos frmacos que actan como haptenos. La mayora de las veces la retirada del medicamento responsable es suficiente. En ocasiones podemos observar eosinofilia. Entre los frmacos responsables cabe destacar: penicilina, sulfamidas, meticilina, tetraciclina, quinina, cumarina, atropina, cido acetilsaliclico, fenacetina y metanfetamina En la amiolidosis la prpura aparece en los territorios en que los vasos estn infiltrados por sustancia amiloide, que debilita su pared. Es tpica la aparicin de estras longitudinales hemorrgicas en los prpados, los codos, y, en general, en los pliegues cutneos, aunque tambin pueden aparecer petequias y equimosis. En alguna ocasin se ha observado un dficit aislado del factor X, debido a que se une a la sustancia amiloide y es secuestrado de la circulacin. En la crioglobulinemia mixta esencial aparece una inmunoglobulina que precipita con el fro, habitualmente IgM, que tiene actividad IgG. Es una enfermedad que cursa con prpura cutnea, fiebre, artralgias, hepatoesplenomegalia y lesiones necrticas en las reas expuestas al fro. Las lesiones purpricas son de
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Sistema hemosttico-cascada de la coagulacin


Como respuesta inicial a la lesin vascular, por accin del propio vaso y de la plaqueta, se inicia la hemostasia primaria, que finaliza con la activacin del factor X y la activacin del sistema de coagulacin. La hemostasia secundaria (coagulacin propiamente dicha) tiene como objetivo la formacin de un cogulo estable de fibrina. Concomitantemente y con motivo de que este tapn hemosttico no perdure ms tiempo del necesario, poniendo en peligro la circulacin del vaso, se pone en marcha la fibrinolisis (ver fig. 1).

Alteraciones hemorrgicas (5, 6, 7)


Ante una hemorragia, el primer paso para llegar a un buen diagnstico es la exploracin fsica. Una hemorragia de piel y mucosas, con petequias y equimosis, simtrica y difusa, tipo gingivorragia, hemoptisis, hemorragia digestiva, o bien un sangrado inmediato a un traumatismo o a la ciruga, indicar una alteracin de la hemostasia primaria (8). Por otra parte, hematomas subcutneos o musculares, con grandes equimosis, hemartros, hemorragias retroperitoneales o viscerales, o bien un sangrado horas o das posterior al traumatismo o a la ciruga, nos ha de hacer pensar en una alteracin de la hemostasia secundaria.

TRATADO de GERIATRA para residentes

Tabla 1. Cascada de coagulacin (4)


Factor XIa

Factor IXa

Antitrombina III-Heparina

Factor VIIIa

Factor Xa

Fibringeno Factor Va + Protena S Protena C Protena C activada Factor IIa (trombina)

Fibrina

Trombina-Trombomodulina

Cascada de la coagulacin. Traduccin Clinics In Geriatric Medicine. Anticoagulantes. inhibidores

localizacin preferentemente en zonas acras, y desencadenados por la exposicin al fro. La prpura trombtica trombocitopnica (9) (PTT) y el sndrome hemoltico urmico (SHU) son sndromes poco frecuentes, y ninguno de ellos especfico de la edad geritrica. Ambos son muy similares, siendo la principal diferencia que el SHU predomina en nios con antecedente de infeccin por E. Colli. La PTT es una enfermedad grave, de causa desconocida en la mayora de los casos, aunque puede asociarse a frmacos, colagenosis y neoplasias (gstricas y de mama). Cursa con una pntada: trombopenia con sangrado, anemia hemoltica microangioptica esquistocitos en sangre perifrica, fiebre, alteraciones neurolgicas transitorias y fluctuantes y disfuncin renal. El diagnstico diferencial debe hacerse con la coagulacin intravascular diseminada (CID), donde la clnica neurolgica es poco frecuente, y tras el inicio del tratamiento especfico, con infecciones por neumococo, meningococo y aspergillosis diseminada. El tratamiento debe iniciarse ante la simple sospecha, incluso antes de la confirmacin diagnstica. Se desaconsejan las transfusiones de plaquetas, por el riesgo de empeoramiento clnico brusco. Ms habituales son los recambios plasmticos. Inicialmente se repone
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con plasma fresco-congelado y, si no hay respuesta, con criosobrenadante a dosis de 50-60 ml/Kg. Se realizan a diario hasta alcanzar remisin. Los corticoides al comienzo tambin se aconsejan, junto con los recambios plasmticos a dosis de 1,5-2 mg/Kg/da. Alteraciones plaquetarias se deben principalmente a una alteracin funcional de la propia plaqueta o bien a una alteracin en el nmero de plaquetas. Alteracin en el nmero de plaquetas Consideramos trombopenia un nmero de plaquetas inferior a 150.000/mm3. Disminuciones inferiores a 50.000/mm3 plaquetas facilitan el sangrado postraumtico y por debajo de 20.000/mm3 se facilita la aparicin del sangrado espontneo. Ante una plaquetopenia diagnosticada en la analtica, lo primero que debemos hacer es confirmarla, ya que hay que tener en cuenta el reactivo que contiene el tubo de extraccin de laboratorio: si se trata de citrato puede inducir la plaquetopenia, por tanto, haremos una nueva determinacin con EDTA como sustrato. Si hemos confirmado la plaquetopenia en sangre, debemos descartar primero las causas de trombope-

Situaciones clnicas ms relevantes. Trastornos de la coagulacin

nia perifrica. La destruccin perifrica de las plaquetas se puede deber a causas inmunes (como la prpura trombocitopnica idioptica PTI o el sndrome antifosfolpido), a un aumento del consumo (coagulacin intravascular diseminada o CID), a un secuestro plaquetar (hiperesplenismo), a un aumento de la destruccin, como el que acontece en las infecciones o, por ltimo, a un aumento de las prdidas, como sucede en las hemorragias o con los pacientes sometidos a dilisis. La prpura trombocitopnica idioptica (inmunolgica) del adulto generalmente es consecuencia de la existencia de anticuerpos dirigidos contra antgenos estructurales plaquetarios. Generalmente no tiene causa desencadenante y no suele remontar de forma espontnea. Presenta trombopenia aislada con el resto de las series conservadas y con examen de mdula sea (MO) normal. En la exploracin fsica no hay hallazgos significativos (si hubiera esplenomegalia, pensar otras causas de trombopenia). El test especfico que detecta anticuerpos antiplaqueta tiene una sensibilidad del 49-66%, una especificidad del 7892% y un valor predictivo positivo del 80-83%. El tratamiento debe iniciarse ante la presencia de clnica hemorrgica o bien con plaquetas inferiores a 20.00030.000/mm3. El tratamiento inicial son los corticoides orales (prednisona 1-2 mg/Kg/da) y se reevala la plaquetopenia en 21 das. A continuacin se reduce la dosis de corticoides progresivamente. La mayora de los pacientes no responden de manera adecuada, o recidivan al disminuir la dosis de corticoides. Con la corticoterapia, 2/3 de los pacientes remiten, y el resto

presenta remisin parcial o recada en los 6 meses siguientes. Se puede considerar la esplenectoma si no hay respuesta o bien si se recae con la retirada de esteroides. Si aparece clnica hemorrgica importante, se deben emplear adems de esteroides a dosis altas, infusin de inmunoglobulinas endovenosas a dosis de 0,5 mg/Kg/da durante 5 das. La transfusin de plaquetas slo est indicada en la hemorragia de riesgo vital, debido a su vida media corta, y a la destruccin por los anticuerpos (Ac). El tratamiento se expone en la tabla 2. La coagulacin intravascular diseminada se produce por la activacin de la coagulacin por un factor tisular, que no puede ser neutralizada. Esto produce isquemia vascular por la formacin de microtrombos y a la vez sangrado por consumo de plaquetas, factores de coagulacin y fibrinlisis secundaria. Las causa ms frecuentes en el adulto son las infecciones (sepsis por BGN, bacilos Gram negativos meningococo, neumococo, herpes, tuberculosis, infecciones fngicas), neoplasias (adenocarcinoma de prstata y pncreas, leucemia promieloctica y otras, neoplasias hematolgicas), shock de cualquier etiologa, y otras como las quemaduras, golpe de calor, acidosis metablicas, traumatismos craneales graves, complicacin de la ciruga prosttica, mordeduras de serpientes venenosas o reacciones al contraste. La CID se puede presentar de forma aguda, subaguda o crnica, segn el tiempo de aparicin. La forma aguda presenta hemorragias cutneo-mucosas, digestivas, en pulmn o bien en sistema nervioso central. Los fenmenos microtrombticos, pueden originar isque-

Tabla 2. Tratamiento de la PTI


Plaquetas Clnica hemorrgica Asintomtico Prpura menor Hemorragia Mucosas Hemorragia grave con riesgo vital < 20 x 109 20-30 x 109 No tratamientoa Consulta externa Corticoides Consulta externa Corticoides Hospitalizacin Hospitalizacin Concentr. plaquetas Ig IV Corticoides 30-50 x 109 No tratamiento Consulta externa No tratamiento Consulta externa Corticoides Hospitalizacin Hospitalizacin Ig IV Corticoides

Corticoides Hospitalizacin Corticoides Hospitalizacin Corticoides Hospitalizacin Hospitalizacin Concentrado plaquetas Ig IV Corticoides

En > 60 aos, o factores de riesgo hemorrgico: HTA, ulcus, intervencin reciente... haremos tratamiento. Tratamiento: Corticoides: 1-2 mg/Kg/da o equivalente. Endovenoso si hemorragia grave. Concentrados plaquetas: 1-1,5 unidades /10 kg/8-12 horas. Ig IV = inmunoglobulinas endovenosas: 0,4g/Kg/da durante 4-5 das o bien 2g/Kg/da durante 24 horas. Si se transfunden plaquetas, previamente se debe tratar con Ig. PTI: prpura trombocitopnica idioptica.
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mia y fallo multiorgnico (fracaso renal, distres respiratorio del adulto, hepatitis fulminante, coma), gangrena, necrosis cutnea generalizada prpura fulminans , insuficiencia suprarrenal, hipotensin y shock. La CID subaguda se asocia a complicaciones tromboemblicas de la hipercoagulabilidad (trombosis venosas, endocarditis...) y no suele asociarse a hemorragias. La CID crnica se asocia de forma caracterstica a los carcinomas metastsicos. Presenta clnica trombtica de repeticin, ya sea venosa, endocarditis marntica (trombtica no bacteriana), embolias arteriales o bien anemia microangiopata. El diagnstico en la CID depende de la instauracin. En la CID aguda observamos una plaquetopenia y/o hipofibrinogenemia, con o sin hemorragia y un alargamiento del PT, PTTA, y aumento de productos de degradacin de fibringeno (pdf) y dmero D. En la CID subaguda y crnica el TP y el TTPa pueden estar alargados o normales, y el fibringeno elevado, normal o disminuyendo. La plaquetopenia puede ser leve (o plaquetas incluso normales) y la elevacin del dmero D y los Pdf es muy ligera. En el frotis de sangre perifrica se pueden observar esquistocitos (aunque es ms frecuente en la CID crnica). El tratamiento de la CID consiste en tratar la causa principal. A partir de aqu, trataremos las alteraciones de la coagulacin, segn predominen en la clnica los fenmenos trombticos o hemorrgicos. Si predomina la hemorragia activa o alto riesgo de hemorragia (TP<20%, plaquetas < 20.000 o fibringeno <100 mg/dl) debe realizarse tratamiento sustitutivo con factores de la coagulacin y plaquetas: a) Plasma fresco congelado (PFC): 10-20 ml/Kg peso. b) Concentrados de plaquetas: 1 UI/10 kg de peso. c) En caso de hiperfibrinlisis severa, y cuando el sangrado no responde al tratamiento sustitutivo intenso, puede estar indicado el uso de antifibrinolticos a las dosis habituales (cido traxenmico, amchafibrin, caproamin). Si predomina la trombosis, Purpura fulminans o isquemia acral, tratamiento anticoagulante con: a) Dosis bajas de heparina no fraccionada: 5-10 UI/Kg/h IV perfusin continua. b) Dosis bajas de heparina de bajo peso molecular cada 12 h (slo en casos de trombosis de grandes vasos, generalmente asociado a CID crnica, se emplean dosis ms altas, con el objetivo de alargar el PTTa 1,5 veces). Tambin puede valorarse (a comentar con hematologa): a) Protena Ca recombinante. b) Concentrados de ATIII (50 a 100 UI/Kg/24h).
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Una respuesta adecuada se manifiesta por la detencin de la hemorragia, aumento del recuento de plaquetas y del fibringeno y una disminucin del DD, con recuperacin de los test de coagulacin. Se debe tratar de mantener una cifra de plaquetas superior a 50.000/mm3, el fibringeno > 100 mg/dl, el INR < 2 y el TTPa 1,5 veces inferior al normal. Sin dejar las trombopenias de origen perifrico, adems de la PTI y la CID, tambin encontramos las plaquetopenias por hiperesplenismo (10). Es un hallazgo frecuente en cirrosis congestiva. El nmero de plaquetas no suele disminuir por debajo de 30.000, con poca repercusin clnica, dado que la adrenalina que liberamos en situaciones de stress estimula la formacin de plaquetas funcionantes. La esplenectoma normaliza el nmero de plaquetas, pero slo debe indicarse en pacientes que requieren transfusiones de plaquetas frecuentes. Si no conseguimos llegar al diagnstico etiolgico de trombopenia con los estudios iniciales, y en caso de sospechar una trombopenia central, realizaremos un aspirado de mdula sea, que nos dar informacin sobre el nmero y caractersticas de los megacariocitos. Puede ser necesaria una biopsia de mdula sea para acabar de confirmar un diagnstico. En presencia de una medula sea (MO) pobre en megacariocitos, hay que pensar en procesos infiltrativos de la misma (aplasia, mielofibrosis...). Si, por el contrario, nos encontramos ante una MO rica, con lnea roja y/o blanca normal, nos encontramos ante una hematopoyesis ineficaz, y deberemos pensar si no lo hemos hecho antes en procesos mielodisplsicos, dficit severo de B12, folato o hierro, o la hemoglobinuria paroxstica nocturna. Por el contrario, si nicamente se afecta la lnea plaquetar, pensaremos en una trombopenia aislada adquirida, idioptica, secundaria a txicos, o bien en la aplasia medular con mdula heterognea. Las transfusiones de plaquetas deben reservarse para pacientes con trombocitopenia de origen central que sufren hemorragia grave o van a someterse a ciruga mayor, o de forma preventiva en cifras inferiores a 20.000/mm3. En ellos cabe esperar mejora, sobre todo si estn febriles. La vida media de la plaqueta normal son diez das. En el diagnstico de la hemorragia por alteracin del nmero de plaquetas, no debemos olvidar las causas de trombocitosis. Son situaciones en las que, a pesar del aumento del nmero de plaquetas, pueden presentar clnica hemorrgica. La trombocitosis esencial es un sndrome mieloproliferativo crnico, que se caracteriza por presentar ms de 500.000 plaquetas/mm3 en ausencia de causa identificable, serie roja normal, hierro en la mdula sea, ausencia de mielofibrosis y ausencia de cromosoma Filadelfia. Clnicamente puede presentar fenmenos hemorrgicos y/o trombticos y esplenomegalia. El tratamiento consiste

Situaciones clnicas ms relevantes. Trastornos de la coagulacin

Tabla 3. Profilaxis y tratamiento de las trombocitopatas


Precauciones generales Profilaxis Evitar en lo posible maniobras invasivas o tratamiento que afecten la hemostasia (antiagregantes, anticoagulante). Evitar ingesta de AAS, AINEs o antirreumticos. Los antifibrinolticos pueden ser de utilidad en la profilaxis de sangrado frente a pequeas intervenciones. En la mujer, la hipermenorrea se controla con antifibrinolticos, y si es necesario con tratamiento hormonal. Los estrgenos conjugados mejoran la agregacin plaquetaria en pacientes cirrticos y urmicos. La EPO (eritropoyetina) mejora la anemia y la funcin plaquetar en la Insuficiencia Renal Crnica (IRC). Detectar y tratar los estados ferropnicos secundarios a sangrados pequeos y persistentes. Consejo gentico y diagnstico prenatal. Hemorragia leve y accesible: compresin directa con esponja de fibrina y antifibrinolticos. Hemorragia moderada o maniobras invasivas: desmopresina (DDAVP) 0,3 g/kg + maniobras anteriores. Hemorragia grave: restablecer hematocrito (mejorar hemostasia y cualquier otra maniobra). Hemorragia muy grave: transfusin de plaquetas. Slo indicado en algunas trombocitopatas hereditarias.

Episodios hemorrgicos agudos

Tratamiento etiolgico

(Manual Prctico de hematologa clnica, 2. edicin) (11).

en trasplante de mdula sea, opcin teraputica a la que la mayora de nuestros pacientes geritricos no sern candidatos. Debemos utilizar entonces antiagregantes plaquetarios o hidroxiurea. No se aconseja la esplenectoma porque aumentara el nmero de plaquetas. Ante una hemorragia con nmero de plaquetas normales y tiempo de sangra alargado, pensaremos en una alteracin de la funcionalidad de la plaqueta, tambin llamadas trombocitopatas, y que pueden ser adquiridas o congnitas. Las trombocitopatas congnitas no debutarn en poblacin geritrica. La trombopata adquirida ms frecuente es la secundaria a frmacos. El cido acetil saliclico (AAS) y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) causan disfuncin de la sntesis de tromboxano y de su efecto en la agregacin. Suele ser la alteracin de la hemostasia ms frecuente. Dextrano, heparina, ticlopidina, clopidogel y altas dosis de penicilina pueden producir ditesis hemorrgica per se o agravar otros existentes previamente. Existen pacientes geritricos que parecen muy sensibles a dicumarnicos. Esto muchas veces se soluciona administrando vitamina K. Otras trombopatas adquiridas son debidas a la insuficiencia renal (acumulacin de metabolitos txicos, dilisis y anemia), a la hepatopata crnica (donde se produce trombopenia por esplenismo, activacin de fibrinlisis y disminucin de los factores de la coagulacin) y, finalmente, asociadas a sndromes mieloproliferativos, mielodisplsicos y las disproteinemias.

El tratamiento de las trombocitopatas, sean congnitas o adquiridas, se describe en la tabla 3. El pronstico de las trombocitopatas es muy variable y depende de la respuesta teraputica frente a episodios hemorrgicos agudos y de la causa que los origine. Las alteraciones de la hemostasia secundaria (que se manifestan clnicamente por hematomas subcutneos o musculares, con grandes equimosis, hemartros, hemorragias retroperitoneales o viscerales, o bien un sangrado horas o das despus de un traumatismo o ciruga) incluyen los dficit de factores de coagulacin, tanto adquiridos como congnitos. Los dficit congnitos a nuestra consulta ya llegarn diagnosticados. Son los dficit adquiridos los que debemos tener en cuenta ante una hemorragia por alteracin de la hemostasia secundaria (tabla 4). Un papel importante dentro de este grupo es el de la enfermedad de Von Willebrand (12), el trastorno hereditario ms frecuente en nuestro pas, con una prevalencia 125/1.000.000 habitantes. El debut es ms frecuente en la juventud. Con la edad, existe tendencia a disminuir el sangrado. La clnica principal consiste en sangrados nasales y hematomas. El sangrado duradero por heridas superficiales en piel y mucosas es caracterstico de la enfermedad. El diagnstico a veces puede ser complicado o errneo (tiempo de sangra prolongado, y en las formas moderadas, en un 50% de los casos hay un descenso del FC VIII). Se puede determinar mediante inmunologa los niveles de protena von Willebrand, que suele ser un 50% de los valores normales.
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Tabla 4. Algoritmo diagnstico de un transtorno de la hemostasia secundaria

Algoritmo diagnstico de un transtorno de la hemostasia secundaria TTPa Correccin con plasma normal Heparina Alteracin Fibringeno Dmero D. TP TT TP +TTPA +/-TT

No

No

Inhibidor Especfico

Anticoagulante Circulante, Heparina

Dficit II, V, X y fibringeno Dficit vit. K, hepatopata Hiperfibrinlisis,CID politransfusin Dficit VII Inicio anticog. oral

Dficit de VIII, IX, XI (hemofilias) rara ditesis: dficit XII, precalcrena,KApm

Normalmente multifactorial: dficit ingesta, patologa aguda, hepatopata... TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada. TP: tiempo de protrombina. TT: tiempo de trombina. Manual prctico de hematologa clnica 2 edicin.

Las alteraciones de la fibrinlisis se pueden deber a una inhibicin defectuosa, o bien a una activacin excesiva, donde entraran enfermedades como neoplasias, ciruga o cirrosis. La indicacin del estudio de esta parte de la cascada de coagulacin la determina el hematlogo.

Diagnstico de los trastornos trombticos (13)


Ante una patologa trombtica, es importante conocer cundo est indicada la realizacin de un estudio de hipercoagulabilidad (tabla 5).

Tabla 5. Indicaciones para realizar estudio de hipercoagulabilidad


Historia familiar de trombosis. Trombosis familiar en la adolescencia o en adultos jvenes. Trombosis recurrente o sin factor precipitante. Trombosis recurrente a pesar del tratamiento anticoagulante. Trombosis en territorios inusuales (V. mesentricas, cerebrales, renales, retinianas). Necrosis cutnea inducida por anticoagulantes orales. AVC (accidente vascular cerebral) o IAM (Infarto agudo de miocardio) en paciente joven sin otros factores de riesgo. Prdidas fetales, CIR (retraso crecimiento intrauterino), preclamsia y abruptio placentae.
Extrado de Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Universitario Doce de Octubre. * La enfermedad tromboemblica venosa no se trata en este apartado, sino en el captulo correspondiente.

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Situaciones clnicas ms relevantes. Trastornos de la coagulacin

Trombofilias hereditarias El dficit antitrombina III Consiste en la falta de un anticoagulante endgeno, sintetizado en el hgado y llamado antitrombina III. Es una enfermedad autosmica dominante. Todas las trombosis relacionadas con esta enfermedad descritas en la literatura se han objetivado antes de los 60 aos. No existen casos de trombosis arterial por esta causa. Por tanto, se trata de un descubrimiento improbable en una paciente geritrico que presente una trombosis venosa aislada y no est indicado su estudio rutinario en trombosis venosas de pacientes mayores de 50 aos. Si se realiza el screening y encontramos niveles bajos o funcionalidad alterada, debemos descartar tambin otras causas secundarias, como la enfermedad heptica, la CID o el sndrome nefrtico. El dficit de protena C activada (14) La protena C y la S trabajan en tndem para inactivar los factores de la coagulacin Va y VIIIa, evitando as la formacin de trombos. La deficiencia de protena C es una alteracin autosmica dominante. Se manifiesta en la edad adulta para los portadores heterocigotos. La frecuencia del dficit de protena C en pacientes con hipercoagulabilidad y trombosis venosa es aproximadamente 5%, y est asociado con un 50% de posibilidades de tener una trombosis antes de los 30 o los 40 aos. La mortalidad es ms elevada en las familias que presentan una alteracin homozigota. Para los heterozigotos, el riesgo es similar a la poblacin general. La morbilidad aumenta con la edad avanzada, cuando los pacientes tienen un riesgo elevado de eventos trombticos. La trombosis venosa profunda es la manifestacin clnica ms frecuente. La necrosis cutnea por warfarina puede ocurrir en esta patologa cuando se inicia el tratamiento anticoagulante oral. Se deben tomar precauciones para la administracin de heparina previa o concomitante con anticoagulantes orales. El dficit de protena S (15) puede ser hereditario o adquirido. El dficit hereditario tiene una baja prevalencia en la poblacin general, y entre 1,5-7% en pacientes con trombosis venosa profunda. Raramente los mayores de 71 aos que presentan la mutacin permanecen libres de trombosis. Ms frecuente es la alteracin adquirida que la congnita. Cuando se estudia la protena S, debemos mirar la actividad, la protena total antignica y la fraccin libre. Factor V Leyden o resistencia a la protena C activada En el estudio del dficit de protena C activa se objetiv que en algunos casos exista cierta resistencia a la protena C activada. En muchos casos, el responsable

de este hecho es una mutacin en el Factor V de Leyden. Diversos estudios detectaron que esta mutacin exista en un 40% de los pacientes con tromboembolismo venoso. Grupos de pacientes ancianos con trombosis venosa han sido estudiados, objetivndose que en hombres de ms de 70 aos era ms frecuente la mutacin que en hombres ms jvenes. Teniendo en cuenta estos estudios, sera razonable estudiar el factor V de Leyden en los ancianos con trombosis. Esto no afectara al tiempo de anticoagulacin, pero podra implicar profilaxis en situaciones de riesgo. No se ha relacionado esta patologa con el infarto agudo de miocardio (IAM) ni la trombosis arterial. Protrombina G20210A Esta patologa consiste en una mutacin de los nucletidos Guanina Adenosina, que tiene lugar en la posicin 20210 del gen de la protrombina. Los pacientes portadores de esta mutacin presentan niveles aumentados en plasma de protrombina (alrededor de un 125% de los valores normales). Esta alteracin se encuentra en el 2% de la poblacin general y el 8% de los que han sufrido trombosis venosa. Cuando existe esta mutacin combinada con la alteracin del Factor V Leyden, se potencian. No existe evidencia mdica de que esta mutacin pueda provocar IAM ni alteracin vascular cerebral. Hiperhomocisteinemia La homocistena es un aminocido que participa en la sntesis de DNA, en el metabolismo de la metionina. En l interviene, en diferentes niveles, la vit B12, vit B6 y el folato. La elevacin moderada de homocistena es un factor de riesgo para aterosclerosis, y un factor independiente para hipertensin arterial y dislipemia. Existe una causa gentica, ms severa, en forma de sndrome, que cursa con retraso mental. La forma moderada afecta a un 5-7% de la poblacin, predisponindolos a la trombosis a partir de la tercera o cuarta dcada de la vida, con el debut temprano de enfermedad arterial o venosa. Aproximadamente entre un 5-30% de la poblacin que ha sufrido una trombosis arterial presenta esta alteracin. Ante una sospecha de hiperhomocisteinemia debemos solicitar niveles de homocistena y, segn la literatura, test de provocacin con metionina. Existe relacin entre la baja ingesta de folatos o los niveles bajos en plasma y los niveles aumentados de homocistena. La suplementacin de folato en la dieta podra disminuir el impacto de la hiperhomocisteinemia en la poblacin geritrica, aunque no est demostrado que la normalizacin de los niveles de folato srico reduzca el riesgo de trombosis. El aumento de folato en la dieta de 200 g/da provoca una disminucin de la homocistena de 4 mol/l.
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TRATADO de GERIATRA para residentes

En todas estas enfermedades autosmicas dominantes es importante recordar en nuestros pacientes geritricos la importancia de su deteccin, en casos en que tenga implcito el consejo gentico, pues el estudio de trombofilia a los familiares de primer grado puede implicar medidas preventivas especiales ante situaciones de mayor riesgo trombtico (inmovilizaciones, viajes largos, etc.). Trombofilia adquirida Sd. Antifosfolipdico (= anticuerpos antifosfolipdicos, anticuerpos anticardiolipnicos, anticoagulante lpico) Se define por la co-existencia de uno de los siguientes criterios clnicos (trombosis arteriales o venosas, abortos o trombopenia) con la presencia de anticuerpos antifosfolpido, frecuentemente anticuerpos anticardiolipina de tipo IgG. Puede aparecer de forma aislada (SAF primario), siendo lo ms frecuente el SAF secundario, en presencia de otra enfermedad, ms frecuentemente de tipo autoinmune. Ms frecuente en mujeres. Lo presentan un 50% de los pacientes con LES, pero slo un pequeo porcentaje de la poblacin normal. Las trombosis pueden ser tanto arteriales como venosas. No hay, de momento, datos claros sobre la relacin con el IAM, aunque existen estudios prospectivos que demuestran que los anticuerpos anticardiolipina o/y el anticoagulante lpico predice un aumento de la tasa de IAM y muerte precoz en hombres asintomticos de edad media. En un paciente con trombosis venosa o arterial sin causa justificada, o bien una trombosis en localizacin poco frecuente, est indicado solicitar los anticuerpos antifosfolpido y anticardiolipina. El mecanismo de trombosis probablemente sea multifactorial. Est documentado un 50% de retrombosis en caso de persistir la produccin de anticuerpos. El tratamiento en los pacientes con fenmenos trombticos consiste en la anticoagulacin prolongada, consiguiendo INR 2,5-3. Si a pesar de la anticoagulacin presentan nuevos episodios, deberamos plantear aadir al tratamiento corticoides o inmunosupresores. Los pacientes con trombopenia deben manejarse de forma similar a la PTI. En caso de presentar anticuerpos, sin manifestaciones clnicas, es controvertido no tratar o bien antiagregar. El SAF catastrfico es una forma especialmente grave caracterizada por el desarrollo de manifestaciones trombticas multisistmicas, especialmente renales, pulmonares, cardacas y neurolgicas. Trastornos mieloproliferativos De los cuatro tipos de sndromes mieloproliferativos, la policitemia Vera (PV) y la trombocitosis esencial se asocian a trombosis. Respecto a la PV, se reco686

mienda la reduccin del hematocrito por debajo del 45% para prevenir alteraciones trombticas. El uso de la aspirina no est bien estudiado. Carcinomas La incidencia de trombosis en pacientes con carcinomas es del 15%. Clnicamente es importante identificar la presencia de CID. No est indicado el realizar estudios de coagulacin en pacientes portadores de neoplasia maligna conocida. La pauta de anticoagulacin estndar puede ser suficiente. El cncer, en s mismo, no contraindica la anticoagulacin, a menos que exista un sangrado evidente. En un paciente con tromboflebitis migrans, sin neoplasia conocida, debemos iniciar un estudio bsico de malignidad (ver tabla). Hemoglobinuria paroxstica nocturna Debe sospecharse en enfermos con hemlisis de causa poco clara, procesos que cursan con pancito. Se trata de una anepenia o trombosis de repeticin. mia hemoltica. Consiste en hemlisis con hemoglobinuria, trombocitopenia o episodios trombticos de repeticin (sta es la presentacin ms frecuente). La trombosis puede aparecer en extremidades, cerebro, venas suprahepticas (Sd de Budd-chiari) o venas mesentricas. El rango de presentacin est entre los 6 aos y los 82. El diagnstico es la prueba de la hemlisis cida o prueba de Ham. La ms fiable es la citometra de flujo, que demuestra la ausencia de protenas CD55 y CD59. El tratamiento curativo es el trasplante de mdula sea. En ocasiones, la hemoglobinria crnica puede presentar ferropenia, que debe tratarse con suplementacin oral. Este tratamiento, al aumentar la formacin de clulas sanguneas, aumenta tambin la hemlisis. Trombosis asociada a frmacos Trombocitopenia por heparina La frecuencia estimada de trombocitopenia por heparina es del 3% (menor con heparina de bajo peso molecular) y la frecuencia de trombosis en pacientes que presentan trombocitopenia por heparina es del 1020%. La trombocitopenia por heparina aparece, generalmente, a los 5-10 das de inicio de la terapia con heparina. El descenso en el recuento de plaquetas es superior o igual al 50%, o entre 40.000 y 60.000 /l. En los pacientes que han recibido heparina en los tres meses previos el intervalo puede ser ms estrecho. Ante la sospecha de trombocitopenia por heparina, el tratamiento empieza por la suspensin de la droga. No est recomendado el cambio por otro tipo de heparina, por las posibilidades de presentar reacciones cruzadas. Una segunda opcin sera cambiar la heparina por

Situaciones clnicas ms relevantes. Trastornos de la coagulacin

warfarina. Aunque esto es apropiado a largo plazo, durante el aumento de la warfarina se recomienda mantener la descoagulacin completa, dado el riesgo potencial de trombosis que existe. Para poder conseguir este efecto, se recomienda la sustitucin de heparina por hirudina. Un compuesto que se obtiene de la hirudina de las sanguijuelas utilizadas para usos medicinales. Este tratamiento se mantiene mientras era necesaria la heparina, o bien hasta que conseguimos la dosis de descoagulacin completa con warfarina. Necrosis cutnea por warfarina Tiene lugar entre el tercer y el octavo da de tratamiento, como consecuencia de una trombosis extensa de vnulas y capilares del tejido celular subcutneo. Es ms frecuente en personas con dficit de protena C o S, pero tambin puede aparecer sin estos defectos. Clnicamente se presenta con petequias hemorrgicas, que se convierten en bullas, necrosis y exudado. Se afectan, principalmente, pechos, muslos, nalgas y en ocasiones las piernas. Las personas que lo presenten, deben tratarse con heparina. En caso de conocerse el dficit de protena C, se recomiendan dosis de warfarina inferiores a las habituales. Trombosis asociada a estrgenos Importante tener en cuenta el tratamiento hormonal sustitutivo, que durante el estudio HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) fue reconocido su potencial protrombtico.

Bibliografa
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Lectura recomendada
Owen J. Thrombotic and hemorrhagic disorders in the elderly. En: Hazzard WR, Bierman EL, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB, editores. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. 4. ed. New York: McGraw-Hill; 1997. p. 639-44. Salgado Alba A, Guilln Llera F, Ruiprez I. Manual de Geriatra. 3. ed. Barcelona: Masson; 2002. Farreras Rozman. Medicina Interna. 15. edicin. Barcelona: Elsevier; 2004.

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