INCONTINENCIA URINARIA

Definida como la salida involuntaria de orina, que puede fugarse por un sitio diferente a la
uretra (fístulas o malformaciones congénitas).
Supone un problema higiénico, social y psíquico para la persona que lo sufre y supone una
limitación en su vida laboral e individual.
La IU es un

- Síntoma: Px refiere pérdida de orina

- Signo: Demostración objetiva de la pérdida de orina
- Trastorno: Demostración urodinámica de la causa

EPIDEMIOLOGÍA

- Prevalencia 15-55%
- 15% IU moderada- grave
- Datos limitados porque la mayoría de px no acude al médico (1/4 mujeres busca
atención médica a causa de vergüenza, acceso limitado a atención o una detección
ineficiente x parte del personal)
- IU de esfuerzo más común: 29-75% casos
- IU urgencia: 33% casos
- Resto: IU mixta

Factores de riesgo

EDAD Pico después de los 65 a

Frecuencia aumenta con la edad
- 7% 20-40 a
- 17% 40-60 a
- 23% 60-80 a
- 32% mayores 80 a
RAZA Mujeres de raza blanca con mayor frecuencia de IU
OBESIDAD ↑ presión intraabdominal coincide con IMC más elevado.
EMBARAZO ↑ presión intraabdominal
PARTO Lesión directa de músculos pélvicos e inserciones del tejido conjuntivo
Daño nervioso por traumatismo o estiramiento (particularmente nervio
pudendo)
- Parto vaginal
- Feto + 3500 g
- Cesárea: IU a corto plazo
MENOPAUSIA Cambios en colágeno vinculados al descenso estrogénico
Reducción de la vascularidad uretral
Descenso de volumen de músculo estriado
Atrofia de epitelio urogenital
ANTECEDENTES Aumento del 23% en hijas y hermanas de mujeres con IU
FAMILIARES
HISTERECTOMÍA
ELEVACIÓN CRÓNICA Tos crónica (tabaquismo riesgo 2-3 veces mayor, neumopatía crónica)
DE P. Estreñimiento
INTRAABDOMINAL
CLASIFICACIÓN
Etiológica

IU de esfuerzo Filtración involuntaria de orina ante ↑ presión intraabdominal (tos, risa,

Valsalva, ejercicio) cuando previamente no existía deseo de orinar.

Presión vesical excede a la presión uretral máxima por uretra incompetente

Mujeres: falla de mecanismo de cierre por insuficiente soporte muscular del

suelo pélvico, la laxitud ocasiona hipermovilidad uretral
IU de urgencia Filtración involuntaria de orina acompañada o precedida por la necesidad
inminente de orinar

Se debe a la contracción involuntaria del detrusor

- Causas neurológicas: Afectan centros inhibitorios del SNC y vías
nerviosas (Parkinson, demencia, tumores, lesión medular)
- Causas vesicales: irritación vesical (infección, cálculos, neoplasias)
IU rebosamiento/ Pérdida de orina tras la micción o goteo continuo asociada a hiperdistension
vaciamiento vesical
incompleto
Presión intravesical supera la presión uretral a pesar del correcto funcionamiento
de los mecanismos esfinterianos
Mixta IU esfuerzo + IU urgencia
Hiperactividad del Cuando la IU de urgencia se demuestra de forma objetiva
 detrusor
IU funcional/ Ocurre en situaciones en las que px no puede llegar al baño a tiempo por
transitoria limitaciones físicas, psicológicas o mentales.

Tiempo de evolución

- Aguda o transitoria
- Crónica o establecida: más 4 sem

Severidad

FISIOPATOLOGÍA
Micción Función del tracto urinario inferior mediante el cual se produce el vaciado de la
orina, cuando la vejiga ha llegado a su capacidad fisiológica y los condicionamientos
sociales son adecuados.
Continencia: Capacidad de una persona para retener la micción hasta el momento en que
pueda darse el vaciado de vejiga
(IU esfuerzo= fallo en fase de llenado)
Requiere la coordinación de
1) Elementos de contracción y relajación muscular
2) Apoyo adecuado del tejido conjuntivo
3) Inervación íntegra
4) Comunicación entre estructuras
2 fases: Llenado y vaciado vesical
LLENADO VESICAL
SN SIMPÁTICO: Contracción uretral y relajación vesical
ANATOMÍA VESICAL
La pared vesical tiene múltiples camas

- Mucosa: Epitelio de transición (Urotelio) compuesto

de 3 capas, la más superficial es la capa de células en
sombrilla (impermeabilidad), además posee capa de
Glucosa amino glucanos que evitan la adherencia
bacteriana y previene su lesión
o Volúmenes orina pequeños= Mucosa forma
pliegues contorneados
o Llenado vesical= mucosa se estira y adelgaza
- Submucosa
 - Muscular: Músculo detrusor, con 3 capas de musculo liso en disposición plexiforme que
permite su expansión rápida durante el llenado vesical
- Adventicia

Durante el llenado, la vejiga acomoda su tono al incremento continuo de orina que llega a través
de los uréteres. Uretra mantiene cerrados sus mecanismos de cierre (cuello vesical/ esfínter
interno y el esfínter externo o estriado).

ESFÍNTER UROGENITAL
Conforme la vejiga se llena, la contracción sincronizada del esfínter urogenital estriado permite
la continencia, compuesto por

- Esfínter uretral
- Esfínter uretro vaginal
- Compresor de la uretra

3 músculos cuya contracción efectiva cierra la uretra.

VACIAMIENTO VESICAL
PARASIMPÁTICO

Una vez que la vejiga llega a su capacidad fisiológica, el esfínter externo se relaja
voluntariamente, se relaja el cuello vesical y se contrae el detrusor.

Estimulación parasimpática: Liberación de acetilcolina, actúa en receptores muscarínicos de la

vejiga e induce la contracción del músculo detrusor y por otra parte la relajación del cuello
vesical
(tto con antagonistas muscarínicos amortigua contracción del detrusor mejorando continencia)
Durante la micción se relajan todos los componentes del esfínter urogenital estriado, y es
necesaria la coordinación de la contracción vesical con la relajación del esfínter (sino se
produce= Disinergia del esfínter detrusor, donde el esfínter no se relaja durante la contracción
del detrusor)
 INERVACIÓN

Regulada por SN simpático y parasimpático, solo ante un escape de orina se pondrá en acción el
SN somático y voluntario para contraer el esfínter externo y evitar la incontinencia.

FASE SIMPÁTICA (LLENADO)

- Estímulo alfa adrenérgico en cuello vesical: produce su contracción y continencia

- Estímulo Betaadrenérgico en el cuerpo vesical: Induce su relajación y adaptación
al llenado
FASE PARASIMPÁTICA (VACIADO) Estímulo colinérgico produce contracción del
detrusor

SN parasimpático Núcleo medular en las metámeras sacras.

Nervio erector o pélvico
Inerva detrusor
Distensión vejiga→ Sensación de repleción vesical→ Vías sensitivas del nervio pélvico hasta
metámeras S2-S4 penetra por astas posteriores y se dirige al núcleo parasimpático→ Respuesta
motora que sale por astas anteriores y x el nervio pélvico va a vejiga para contraer el detrusor en
el vaciado.

SN simpático Núcleo medular en últimas metámeras torácicas y primeras lumbares

Nervio hipogástrico
Inerva cuello vesical
SN somático Núcleo medular en médula sacra
Nervio pudendo
 Inerva esfínter externo (y anal)

Cuando se introduce una pequeña cantidad de orina en uretra posterior, las fibras sensitivas del
nervio pudendo informar a su núcleo en medula sacra y envía ordenes de contracción del esfínter
externo para evitar el escape.
Integración en el córtex cerebral a través del núcleo pontino

INCONTINENCIA
Incontinencia anatómica de esfuerzo
El soporte uretral y del cuello vesical es fundamental para la continencia, este soporte esta dado
por:
1) Ligamentos pubo uretrales (cara lateral de la uretra)
2) Tejido conjuntivo de la vagina
3) Arco tendinoso pélvico
4) Músculos elevadores del ano
En las mujeres continentes, el ↑ de la presión (tos, risa) se contrarresta por el tono de los tejidos
de sostén. Al perder este soporte, disminuye e potencial de la uretra y cuello vesical para
cerrarse adecuadamente (reducción presiones de cierre)
Deficiencia del esfínter
Factores que afectan su integridad

- Cirugía previa en espacio retropúbico ocasiona denervación y cicatrización de la uretra

y tejido de sostén
o Radioterapia pélvica
o Neuropatía diabética
o Enfermedad neuronal degenerativa
o Hipoestrogenismo

CLÍNICA
DX
Diario vesical

Realizarse durante 24h seguidas, anotar a que hora se ingiere o elimina líquidos, especificar la
cantidad aproximada y el tipo de liquido (cola, te) que se consume.

ANAMNESIS
Dirigida

- Cuándo empezaron las perdidas y en qué circunstancias (asociación a acontecimiento en

su salud)
Síntomas urinarios

- Polaquiuria: más de 8 veces/ d podría sugerir vejiga hiperactiva, IVU, cálculos o

alteraciones uretrales.
- Retención urinaria: Establecer si px vacía por complejo la vejiga
- Otros: Hematuria

Inicio de síntomas

- Junto a menopausia: Sugiere hipoestrogenismo

- Desencadenantes

APP

- Trauma obstétrico
- Trabajo de parto prolongado, parto vaginal instrumentado, macrosomía, mayor paridad
- DIAPPERS: Demencia/ delirio, infección, vaginitis atrófica, psicológicos,
farmacológicos, endocrinos (DM), movimiento restringido, retención fecal
- Historia de estreñimiento crónico
- Enfermedades neurológicas (ACV, Parkinson)

EF

- Inspección periné en busca de atrofia, abultamiento (celes y prolapsos)

 - Valoración neurológica del periné

o Reflejo bulbo cavernoso: Frotar 1 labio mayor con aplicador de algodón, la

respuesta normal es la contracción de ambos labios por igual
o Reflejo ano cutáneo: Frotar piel perianal con aplicador de algodón debe haber
una contracción circunferencial normal del esfínter anal
Ambos reflejos se integran en la médula a nivel de S2- S4 por lo que su deficiencia
podría indicar deficiencias neurológicas centrales o periféricas

- Valoración del soporte pélvico

o Valorar la fuerza de músculos pélvicos
- Prueba del aplicador
o Uretra con soporte deficiente= ↑ movilidad durante los incrementos de presión
intraabdominal. Colocar el extremo cubierto de algodón de un hisopo dentro de
la uretra (analgesia con lidocaína al 1% en el aplicador). Después de la
colocación, solicitar M. Valsalva. Ángulo mayor a 30 grados indica
hipermovilidad ureteral.
- Exploración bimanual: útil para detectar masa pélvica o aumento del tamaño uterino por
miomas/ adenomiosis que pueden inducir incontinencia por aumento de la presión
externa transmitida a la vejiga
- Tacto rectal: Identifica retención fecal, control esfínter anal

PRUEBAS DX
Análisis y cultivo de orina: descartar infección
Volumen residual pos miccional: Cuantificado por ECO o sonda transuretral (residuo
significativo= mayor a 50 ml o 33% de la capacidad vesical)
Pruebas urodinámicas (realizadas x especialistas)

- Cistometría simple: Identifica IU de esfuerzo e hiperactividad del detrusor. SS en

jeringa de 60 ml y sonda Foley. Introducir la sonda y drenar la vejiga, luego llenar con
SS hasta que px perciba sensación de plenitud vesical, y pedir al px que haga M.
Valsalva mientras está de pie. Valorar filtración
- Cistometría de canales múltiples: 2 sondas, 1 en vejiga y otra en vagina/ recto para
calcular lecturas de presión distintas en cada sonda (p. intraabdominal, vesical)
- Uroflujometría: Pedir al px que vacíe la vejiga en un medidor de flujo y registrar la
velocidad máxima de flujo
MANEJO
NO FARMACOLÓGICO

- Líquidos y comidas: Controlar ingesta de líquido, evitar alimentos y bebidas que

incrementen la formación de orina (alcohol, bebidas carbonatadas, café, té) e irritantes
(picante)
- Distribución horaria de la toma de líquidos: Beber más durante la mañana para reducir
los líquidos durante la noche
- Diarios miccionales
- Higiene corporal adecuada
- Mejorar actividad física
- Micción programada en IU de urgencia (la necesidad de orinar puede aparecer cada 10-
15 min): Se busca inicialmente prolongar este intervalo de la micción a media hora.
Ejercicios para fortalecer el piso pélvico
Busca proporcionar sostén para que pueda cerrarse la uretra, útiles tanto en IU de esfuerzo como
de urgencia.
Mejora en síntomas leves-moderados, brinda mejoría, pero no curación
EJERCICIOS DE KEGEL: Contracción voluntaria de los músculos elevadores del ano
Ejercicios en que px constriñe y mantenga contraídos los músculos elevadores del ano (px suele
contraer de forma errónea los músculos de la pared abdominal y no los elevadores, para ayudar,
el medico puede confirmar si se contrae los músculos elevadores anales al colocar 2 dedos en la
vagina mientras se realizan los ejercicios)

- Contracción sostenida 10 s, empezar la duración que el px pueda sostener y pedirle que

prolongue este intervalo y luego se relaje por un intervalo 1 o 2veces mayor que esta
duración. Repetir la contracción 10-15 veces y a lo largo del día efectuar 3 series (45
contracciones).
- A lo largo de las semanas, duración de contracción debe ir aumentando de forma
uniforme.
Contracciones isométricas

- Contracción y relajación con rapidez de los elevadores, estos ejercicios son útiles
cuando surgen ondas de urgencia urinaria
FARMACOLÓGICO
Estrógenos tópicos
Estriol (crema u óvulos)
Incremento del depósito de colágeno y vascularidad del plexo capilar periuretral.
Durante 2 semanas diariamente y luego 2 veces x semana
Estrógenos conjugados

HIERRO
PROPLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Es el descenso de uno o más órganos desde su posición anatómica habitual
Este desplazamiento se produce a consecuencia del fallo en estructuras de soporte.

- Signos: Descenso de 1 o más: pared vaginal anterior o posterior, útero, cérvix, cúpula
vaginal (después de histerectomía), vejiga, recto, colon sigmoide, intestino delgado
- Síntomas: Abultamiento vaginal, presión pélvica

En la exploración ginecológica se manifiesta como un descenso del cuello uterino o paredes

vaginales (anterior, posterior, lateral o superior) tras las cuales están los otros órganos
prolapsados.
Compartimiento anterior

- Vejiga→ Cistocele
o Alteración de ligamentos pubovesicouterinos
- Uretra→ Uretrocele
o Alteración ligamento triangular

Compartimiento medio

- Útero → Histerocele
o Falla de ligamentos de sostén uterinos
- Cúpula vaginal (en ausencia de útero) → Colpocele
- Intestino delgado → Enterocele

Compartimiento posterior

- Recto → Rectocele
o Alteración de tabique recto vaginal

Epidemiología

- 11,8% de mujeres son intervenidas por prolapso genital a lo largo de su vida

- Hasta el 30% de cirugía mayor ginecológica son a causa de prolapso.
- 30- 65% de mujeres que acude a consulta ginecológica tiene prolapso en estadío 2

FR
Multiparidad Parto vaginal incrementa el riesgo de POP 1,2 veces con cada parto vaginal
Otros riesgos Trabajo de parto prolongado
obstétricos Episiotomía
Macrosomía
Laceración del esfínter anal
Analgesia epidural
Uso de fórceps
Estimulación del trabajo de parto con oxitocina
Etnia Riesgo menor en raza negra y asiática x diferencias en contenido de colágeno
La raza negra con mayor frecuencia tiene un arco púbico estrecho y pelvis androide.
Esta forma protege contra el POP más que la pelvis ginecoide típica de mujeres
caucásicas.
Presión Obesidad
intraabdominal Estreñimiento crónico
elevada Tos crónica: tabaquismo, EPOC
Levantamiento repetitivo de peso
Sobrepeso: mayor frecuencia POP 31-39%
Obesidad: 40-75%

Clasificación
Valoración POP Q
Se basa en la medición de las distancias comprendidas entre 6 puntos situados en la vagina y un
punto fijo de referencia que es el himen
+: Indica que el punto se encuentra por debajo del himen
-: Indica que el punto se encuentra por encima del himen
Himen: Valor 0

Puntos de referencia
Pared anterior de la vagina

- Punto Aa: a 3 cm del meato uretral

- Punto Ba: No es un punto fijo, representa el punto más distal de la pared vaginal desde
el punto Aa hasta el fondo de saco vaginal anterior.
Pared posterior de la vagina

- Punto Ap: Justo en frente del punto Aa (a 3 cm himen)

- Punto Bp: Justo al frente del punto Ba

Cérvix o cúpula vaginal

 - Punto C

Punto más distal del fondo de saco posterior de la vagina (fondo de saco de Douglas)

- Punto D

Otros puntos

- TVL: Longitud total de la vagina al

- Pb: Punto del cuerpo perineal
- Gh: Punto del himen: Valor 0

Grados
Tomar como referencia LTV y el punto más extremo

Los valores obtenidos se agrupan en estadíos

I Parte más distal del prolapso no alcanza al himen

II La porción más distal del prolapso está entre 1cm por encima y 1 cm
por debajo del himen.
III La porción más distal del prolapso está más de 1 cm por debajo del
himen, pero no es mayor que LTV -2
IV Eversión o salida completa de la LTV. La porción más distal del
prolapso está al menos LTV -2

Clasificación de Baden Walker

GRADO 0 Posición normal de cada sitio respectivo

GRADO I Compartimiento prolapsado a la mitad de camino al himen
GRADO II Compartimiento prolapsado a la altura del himen
GRADO III Compartimiento prolapsado sobrepasa el himen. (A la mitad de la distancia
después del himen)
GRADO IV Prolapso total del compartimiento, máximo descenso posible de cada sitio.

Fisiopatología
El soporte de los órganos pélvicos se mantiene gracias a la interacción entre músculos del piso
pélvico (elevador del ano y coccígeo), tejido conjuntivo del piso pélvico y pared vaginal
La falta de soporte (x predisposición genética, desgaste del soporte muscular, debilidad de pared
vaginal, destrucción de uniones conjuntivas entre pared vaginal, músculos piso pélvico y
vísceras pélvicas) ocasionan prolapso
Elevador del ano
 - Porción iliococcígea: Forma una capa horizontal que discurre desde una pared lateral de
la pelvis a la otra
- Porción pubococcígea: Se fija en las paredes de la vagina, uretra, ano, y cuerpo perineal.
Suspende la pared vaginal en la pelvis
- Porción puborrectal: Cabestrillo que se origina en el hueso púbico, envuelve por la parte
posterior al recto y se extiende hasta el esfínter anal externo

En la mujer sana, la actividad contráctil en reposo de estos músculos eleva al piso pélvico y
comprime la vagina, uretra y recto hacia el hueso pubis
Cuando el elevador del ano tiene un tono normal y la vagina una profundidad suficiente, el
tercio superior de la vagina está horizontal en la mujer de pie y forma un efecto de válvula
cuando se eleva la presión abdominal.
Al disminuir el tono del elevador del ano, la vagina adquiere una posición semi vertical, lo que
ensancha o abre el hiato genital y predispone al prolapso de vísceras pélvicas.

 Durante el parto, se produce distensión o compresión nerviosa que produce denervación

parcial del elevador del ano. El músculo sin inervación pierde su tono y el hiato genital
se abre.

Función del tejido conjuntivo

El tejido conjuntivo de la pelvis consta de colágeno, elastina, músculo liso y microfibras que se
sujetan en una matriz extracelular de polisacáridos, confiere gran soporte.

Arco tendinoso de la Debe soportar el descenso de la pared vaginal anterior, cúpula

fascia pelviana vaginal y tercio proximal de la uretra.
Fascia endopélvica Capas muscular y adventicia de la pared vaginal

Niveles de soporte vaginal

Nivel I Inserción de ligamentos cardinales y uterosacros al cuello uterino y la parte superior de la vagina.
Mantiene la longitud y eje horizontal de la vagina y coloca al cérvix por encima de las espinas ciáticas.
Los defectos de este soporte originan prolapso apical
Nivel II Inserciones paravaginales contiguas al complejo cardinal/ útero sacro en las espinas ciáticas
Los defectos de este tejido conjuntivo del arco tendinoso de la fascia pélvica producen prolapso lateral
 o paravaginal
Nivel III Cuerpo perineal y tejido fibromuscular, proporcionan soporte al tercio distal de la vagina y el introito.
Su daño contribuye al prolapso anterior y posterior de la pared vaginal, abertura del introito y descenso
perineal

Teorías de POP

Atenuación de la pared vaginal sin pérdida de Prolapso por distensión, aspecto de la pared
las uniones con la fascia vaginal es liso y sin rugosidades.
Defectos por falta de tejido conjuntivo Prolapso por desplazamiento
Se identifican rugosidades vaginales

Clínica

Asintomática en estadíos iniciales

EF
Examinar vulva y perineo en busca de signos de atrofia vulvar o vaginal, lesiones, cicatrices o
anomalías.
Examen neurológico: Reflejo bulbocavernoso y guiño anal
Exploración del prolapso mediante m. Valsalva, identificar IU asociada al prolapso
Examen con espéculo para determinar

- Grado de prolapso
- Presentación del prolapso: Apical, anterior o posterior
- Hiato genital se amplía con la elevación de la presión abdominal

Exploración ano-rectal: Evaluación del tono, capacidad contráctil del esfínter

DX pruebas complementarias

- EMO y urocultivo
- ECO Valoración de residuo pos miccional

Perfil vaginal
V: vejiga
U: uretra
H: Histerocele
E: Enterocele
R: Recto
D: Desgarros

Números: Indica el grado de prolapso o salida.

V U H E R D
Manejo
Para px asintomáticas o con síntomas leves el tto es expectante
Px sintomáticas puede elegirse tto quirúrgico o no quirúrgico
No quirúrgico
Pesarios son el tto no quirúrgico estándar en POP
Elaborados de silicona o plástico
Tipos de pesarios

- De soporte (ej: anular): Mecanismo de resorte que descansa en el fondo de saco

posterior y contra la cara posterior de la sínfisis del pubis. Confiere soporte vaginal
mediante la elevación de la parte superior de la vagina con el resorte. Eficaz en prolapso
de primer y segundo grado.
- Pesarios que llenan espacio: Mantiene su posición al producir succión entre el pesario y
las paredes vaginales. (ej: pesario de Gellhorn) en prolapso moderado- grave
Complicaciones de pesarios: Erosión en órganos adyacentes (poco frecuentes con el uso
adecuado y aparecen varios años después). En cada consulta se debe extraer el pesario e
inspeccionar la vagina en busca de erosiones, úlceras o tejido de granulación.

Ejercicios de Kegel
Tratamiento quirúrgico
Procedimientos oclusivos
Incluyen la colpocleisis de Lefort y la colpocleisis completa
Implican la eliminación del epitelio vaginal, unión de las paredes vaginales anterior y posterior,
cierre de la cúpula vaginal y de la vagina
Sólo son apropiados para px ancianas o con enfermedades concomitantes que ya no desean
actividad sexual.
Procedimientos reconstructivos
Buscan restablecer la anatomía pélvica y se realizan con más frecuencia que los procedimientos
oclusivos.
Abordaje vaginal, abdominal, laparoscópico.
Uso de mallas en la cirugía pélvica reconstructiva
Cerca del 30% de px que se someten a intervención por POP requieren una nueva operación x
recurrencia
Uso de injertos biológicos o mallas sintéticas para
1) crear un puente sobre un espacio
2) En presenciad e tejido conjuntivo débil o ausente
3) Riesgo elevado de recurrencias (obesidad, presión intraabdominal elevada de forma
crónica
4) Vagina corta