HISTORIA CLINICA

DATOS DE AFILIACIÓN
NOMBRE: PIONCE LOOR MICHAEL ANTONIO
C.I: 0964372108
EDAD: 5 MESES
SEXO: MASCULINO
NACIONALIDAD: ECUATORIANO
FECHA DE NACIMIENTO: 4 DE JULIO 2020
LUGAR DE NACIMIENTO: GUAYAQUIL
DOMICILIO ACTUAL: COOPERATIVA UCOM 2, CALLE LOS COLONOS
TELEFONO: 0967540079
TIPIFICACIÓN SANGUÍNEA: O RH POSITIVO
TRANSFUCIONES SANGUÍNEAS NO
FECHA DE INGRESO: 16 DE DICIEMBRE DEL 2020

MOTIVO DE CONSULTA: FIEBRE

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE LACTANTE MENOR DE 5 MESES DE EDAD, ES TRAIDO A CASA
DE SALUD, ABUELA REFIERE HACE 24 HORAS APROXIMADAMENTE, EL
MENOR PRESENTO ALZA TERMICA NO CUANTIFICADA MAS
IRRITABILIDAD, POR LO QUE ADMINISTRA UMBRAL 100MG/1ML
(PARACETAMOL) 11 GOTAS CADA 6 HORAS, LA CUAL SEDE A LA
ADMINISTRACION DEL MEDICAMENTO, SIN EMBARGO 8 HORAS DESPUES
VUELVE A PRESENTAR EPISODIO FEBRIL DE 38.8 GRADOS ACOMPAÑADO
DE IRRITABILIDAD, POR LO QUE DECIDE TRAERLO A LA EMERGENCIA
DONDE ES VALORADO DECIDIENDO SU INGRESO A OBSERVACION DEL
AREA DE EMERGENCIA, DONDE SE REALIZAN EXAMENES
COMPLEMENTARIOS, LOS CUALES ORIENTAN A UNA INFECCION DE VIAS
URINARIAS

ANTECEDENTES PERSONALES
MADRE: CECILIA MONSERRATE LOOR MENDOZA
CI: 1311783169
EDAD: 31 AÑOS
ESCOLARIDAD: BACHILLERATO
OCUPACIÓN: AMA DE CASA
GRUPO SANGUÍNEO DE LA MADRE: O RH POSITIVO

PADRE: PIONCE ROCANO MICHAEL ANTONIO

EDAD: 31 AÑOS
ESCOLARIDAD: BACHILLERATO COMPLETO
CEDULA: 0927070888
OCUPACIÓN: TECNICO INDUSTRIAL
GRUPO SANGUÍNEO DEL PADRE: O RH POSITIVO

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS

EMBARAZO NO PLANIFICADO
GESTAS 1 ABORTOS 0, PARTOS 0, CESAREAS 1 HIJOS VIVOS: 1
PRIMERA GESTA: MASCULINO DE 5 MESES (PACIENTE)

ANTECEDENTES PRENATALES:
CONTROLES EN EL SUBCENTRO DE SALUD NUEVO PORTOVIEJO, EN
NUMERO DE 10 CONTROLES, 4 ECOGRAFIAS, ESQUEMA DE VACUNACIÓN
COMPLETO, TOMO HIERRO ÁCIDO FÓLICO Y CALCIO, DURANTE TODO EL
EMBARAZO. MADRE CON DIABETES MELLITUS TIPO 1 NO REFIERE
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO.

HISTORIA DE NACIMIENTO:
TIPO DE ALUMBRAMIENTO: CESAREA
TIPO DE ANESTESIA: EPIDURAL
PRESENTACION: CEFALICA
ANTECEDENTES NATALES:
NACIDA POR CESAREA EN LA CLINICA ABEL GILBERT, PRE TERMINO DE
GESTACIÓN (36 SEMANAS). PESO: 2758 GRAMOS APGAR: 7 - 8 LONGITUD:
47 CENTIMETROS, PERIMETRO CEFALICO: 34 CENTIMETROS, PERIMETRO
TORACICO 32 CENTIMETROS, PERIMETRO ABDOMINAL: 34 CENITMETROS
PERIMETRO BRAQUIAL: 10 CENTIMETROS, PERIMETRO PLANTAR: 8
CENTIMETROS. MICCION: PRESENTE DENTRO DE LAS PRIMERAS 24
HORAS. DEFECACION: PRESENTE DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS

ANTECEDENTES POSTNATALES:
ALIMENTACION: FORMULA LACTEA, NUTRILON 0 A 6 MESES 4 ONZAS
CADA 2 HORAS.
DIURESIS: USA PAÑAL (CAMBIA PAÑAL ALREDEDOR DE 6 - 8 VECES AL
DIA)
DEPOSICIONES: 5 -6 VECES AL DIA
DESARROLLO: PACIENTE CON DESARROLLO PSICOMOTRIZ ACORDE A LA
EDAD EN SU PERIODO POSTNATAL, SOSTEN CEFALICO: 4 MESES
INMUNIZACION: COMPLETO HASTA EL MOMENTO SEGÚN ESQUEMA DE
MSP.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NO REFIERE
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: NINGUNO
ALERGIAS: NO REFIERE

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

MADRE DIABETES MELLITUS TIPO 1, HIPOTIROIDISMO, COLELITIASIS,
DISCPACIDAD AUDITIVA 60%
ABUELA MATERNA HIPERTENSION ARTERIAL
ABUELO MATERNO HIPERTENSION ARTERIAL, INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA, CARDIOPATIA ISQUEMICA.
ABUELO PARTERNO CARDIOPATIA ISQUEMICA.

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
HABITA EN CASA PROPIA, DE CEMENTO, UNA PLANTA, HABITAN 5
PERSONAS: 3 HABITACIONES, COCINA-COMEDOR Y SALA, DOS BAÑOS
DENTRO DE LA VIVIENDA.
MASCOTAS: 1 GATO FUERA DE LA CASA

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTE
APARATO RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTE
APARATO DIGESTIVO: SIN PATOLOGIA APARENTE
APARATO URINARIO: OLIGURIA
APARATO GENITAL: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA LOCOMOTOR: SIN PATOLOGIA APARENTE
SISTEMA ENDOCRINO: SIN PATOLOGIA APARENTE

SIGNOS VITALES:
-TEMPERATURA: 38.3 GRADOS CENTÌGRADOS
-FRECUENCIA CARDÍACA: 128 LATIDOS POR MINUTO
-FRECUENCIA RESPIRATORIA: 32 RESPIRACIONES POR MINUTO
- PRESION ARTERIAL: 88/52 MILIMETROS DE MERCURIO
-SATURACIÒN OXIGENO: 97 % AL AIRE AMBIENTE

DATOS ANTROPOMETRICOS:
PESO: 7 KILOGRAMOS
LONGITUD: 65 CENTIMENTROS
PERIMETRO CEFALICO: 41 CENTIMETROS
PESO/EDAD: SCORE Z 0
LONGITUD/EDAD: SCORE Z 0
PESO/LONGITUD: SCORE Z 0
PERIMETRO CEFALICO: SCORE Z -1
INDICE DE MASA CORPORAL: Z 0

EXAMEN FÍSICO:
PACIENTE DESPIERTO, ACTIVO - REACTIVO
CABEZA: NORMOCEFALICA CABELLO DE IMPLANTACIÓN NORMAL
CARA: COLOR CONCUERDA CON EL RESTO DELCUERPO.
OJOS: ISOCORICOS, REACTIVOS A LA LUZ.
OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO DE CARACTERISTICAS NORMALES,
PRESENCIA DE TAPON DE CERA EN AMBOS OIDOS
CAVIDAD ORAL: OROFARINGE LEVEMENTE ERITEMATOSA
CUELLO: SIMETRICO, SIN PRESENCIA DE ADENOPATIAS
TÓRAX: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE
CAMPOS PULMONARES: VENTILADOS.
RUIDOS CARDÍACOS: RITMICOS, NO SE AUSCULTA SOPLO CARDÍACO.
ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE, RUIDOS HIDROAÈREOS PRESENTES,
NORMOFONÉTICOS.
GENITALES: MASCULINOS. ANILLO FIBROTICO QUE IMPIDE LA REVISION
DE PREPUCIO MAS PREPUCIO ADHERIDO AL GLANDE.
EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS, LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
BIOMETRIA HEMATICA: GLOBULOS BLANCOS 23.45 NEUTROFILOS 60.5
LINFOCITOS 32.1 MONOCITOS 7.1 EOSINOFILOS 0.3 BASOFILOS 0
GLOBULOS ROJOS 4.52 HEMOGLOBINA 11.3 HEMATOCRITO 33.4
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 74 HEMOGLOBINA CORPUSCULAR
MEDIA 25 RDW-CV 15.3 RDW-SD 42.8 PLAQUETAS 358 000

URIANALISIS
FISICO: COLOR AMARILLO ASPECTO LIG. TURBIO DENSIDAD 1.010 PH 6.0
QUIMICA: LEUCOCITOS ++ (75) NITRITOS NEGATIVO PROTEINURIA
NEGATIVO GLUCOSURIA NEGATIVO CUERPOS CETONICOS NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO BILIRRUBINA NEGATIVO SANGRE
NEGATIVO HEMOGLOBINURIA NEGATIVO
MICROSCOPICO: CELULAS EPITELIALES 1 – 3 LEUCOCITOS 3 – 5 PIOCITOS
40 – 50 HEMATIES 1 – 2 BACTERIAS + ++ FILAMENTO MUCOIDE +
GRAM GOTA FRESCA:
COCO BACILOS GRAM POSITIVOS ++
BACILOS GRAN NEGATIVOS +

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA: INFECCION DE VIAS URINARIAS CIE 10 N39 0

TRATAMIENTO:
AMPICILINA MAS SULBACTAM 260 MILIGRAMOS VIA INTRAVENOSA
CADA 6 HORAS
PARACETAMOL 70 MILIGRAMOS VÍA INTRAVENOSO EN CASO DE ALZA
TERMICA MAYOR DE 38° CENTIGRADOS
SACCHAROMYCES BOULARDII 250 MILIGRAMOS (1 SOBRE) VIA ORAL
CADA DIA
SULFATO DE ZINC 10 MILIGRAMOS VIA ORAL CADA DIA
VITAMINAS ACD 10 GOTAS VIA ORAL CADA DIA
ANÁLISIS:
PACIENTE MASCULINO DE 5 MESES DE EDAD, HOSPITALIZADO CON
DIAGNOSTICO DE INFECCION DE LAS VÌA URINARIAS, QUE PRODRIA
ESTAR EN RELACIÒN CON FIMOSIS, CUMPLE ANTIBIOTICOTERAPIA DE
PRIMERA LINEA, HASTA EL MOMENTO PACIENTE CON EVOLUCIÓN DE
CUADRO CLÍNICO FAVORABLE.
CURVAS DE CRECIMIENTO ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD