CASO CLINICO

ALYNA VILLACRESES COBO ANDRES SANCHEZ VIVANCO LUIS ALBERTO VELEZ ROMAN

DATOS DE FILIACIN
NOMBRE: MANUEL RICARDO ZAMBRANO EDAD: 74 AOS ESTADO CIVIL: CASADO NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 537911 PROCEDENCIA Y RESIDENCIA: JAMA FECHA DE LTIMO INGRESO: 16/04/2012 DIAS DE HOSPITALIZACIN: 10 DIAS

ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA

+ VOMITO + MELENA + TOS PRODUCTIVA DE CONTENIDO NEGRUZCO

EVOLUCIN

PACIENTE DE 74 AOS DE EDAD, DE ANTECENDENTES PATOLOGICOS PERSONALES DE FIBROSIS PULMONAR HACE 2 AOS, ARTRITIS REUMATODIDEA BAJO TRATAMIENTO CON CFM EN CICLOS; A QUIEN ANTERIORMENTE FUERE REALIZADO COLONOSCOPIA POR CUADRO CARACTERIZADO POR MELENAS, ACUDE POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE 4 DIAS DE EVOLUCIN, CARACTERIZADO POR VOMITOS ACUOSOS NEGRUZCOS EN NUMEROS DE 3 DIARIOS PRECEDIDOS DE TOS, ACOMPAADOS DE DEPOSICIONES DE CANTIDAD VARIABLE, CONSISTENCIA NORMAL A MANERA DE BOLITAS, DE COLOR NEGRUZCO (MELENA?) A SU INGRESO SE LE REALIZARON LOS DISTINTO EXAMENES DE LABORATORIO E IMAGENOLGIOS

ENFERMEDAD ANTERIOR
APP: FIBROSIS PULMONAR DE 2 AOS DE EVOLUCIN

APROXIMADAMENTE Y ARTRITIS REUMATOIDEA PROSTATA / SOBRINO CANCER DE LOS HUESOS

APF: MADRE CANCER DE UTERO / HERMANO CANCER DE

ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NO REFIERE ANTECEDENTES TRAUMATICOS: NO REFIERE ALERGIAS: NO REFIERE

HBITOS
ALCOHOL: MODERADO CIGARRILLO: 1 CAJETILLA DIARIA POR 25

AOS APROXIMADAMENTE
DROGAS: ANTIREUMATOIDEO EN CICLOS

(CICLOFOSFAMIDA)

EXAMEN FISICO GENERAL

PACIENTE QUE DESCANSA EN DECUBITO DORSAL

ACTIVO ELECTIVO, DE FASCIE CAQUETICA; CON GRADO DE CONCIENCIA NORMAL, ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, SIN FOCALIDAD NEUROLGICA.

DE ASPECTO LEPTOSOMICO, CON LIGERO TINTE

DE PALIDEZ GENERALIZADA EN PIEL Y FANERAS

TEMPERATURA CORPORAL: 37 TENSION ARTERIAL : 120/80 mm/Hg PULSO: 80 l/m

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA Y CUELLO: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS,

ALOPECIA, NEVOS EN FRENTE. A LA INSPECCION DE OROGARINGE SE OBSERVA HIPEREMIA

TRAX: SIMTRICO CSPS: SIBILANCIAS AISLADAS,

DISMINUCION DE MURMULLO VESICULAR RSCS: APARENTEMENTE RITMICOS

ABDOMEN: LIGERAMENTE DISTENDIDO, DOLOROSO EN

MARCO COLONICO I EPIGASTRIO.

EXTREMIDADES SUPERIORES: VIA PERMEABLE EXTREMIDADES INFERIORES: SIN ANOMALIAS O LESIONES

APARATOS Y SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO: VOMITOS ACUOSOS

NEGRUZCOS Y MELENAS
APARATO RESPIRATORIO: DISNEA DE

MODERADOS A GRANDES ESFUERZOS, TOS

APARATO CIRCULATORIO: TAQUICARDIA

SUPRAVENTICULAR

EXAMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA # 1
HEMATOLOGIA Y COAGULACION TP 16,2 seg TTP 33,2 BIOMETRIA HEMATICA LEUCOCITOS 8,86 k/l NEUTROFILOS 5,92 k/l LINFOCITOS 1,5 k/l MONOCITOS 0,8 k/l EOSINOFILOS 0,59 k/l BASOFILOS 0,05 k/l NEUTROFILOS % 66,8 % LINFOCITOS % 16,9 % MONOCITOS % 9% EOSINOFILOS % 6,7 % BASOFILOS % 0,6 % RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS 4,29 m/l HEMOGLOBINA 11,9 g/dl HEMATOCRITO 36,2 % VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 84,4 fL CONCENTRACION MEDIA HEMOGLOBINA 27,7 pg DIAMETRO GLOBULAR MEDIO 13,9 CONCENTRACION CORPUSCULAR MEDIA HEMOGLOBINA 32,8 g/dL PLAQUETAS 533000 k/l VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 6,5 fL 10,8 - 14,5 20 - 33,3 4,50 - 10,00 2,20 - 4,60 1,10 - 3,20 0,30 - 0,80 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 40,0 - 65,0 40,5 - 45,5 5,5 - 11,7 0,9 - 2,9 0,2 - 1,0 4,70 - 6,10 14,0 - 18,0 42,0 - 52,0 80,0 - 94,0 27,0 - 31,2 32,0 - 36,0 130000 - 400000 7,4 - 10,4

QUIMICA SANGUINEA Y HEMOGRAMA # 2

HEMATOLOGIA Y COAGULACION GLUCOSA UREA BUN CREATININA EN SUERO COLESTEROL TOTAL EN SUERO TRIGLICERIDOS ACIDO URICO EN SUERO AST (TGO) ALT (TGP) BIOMETRIA HEMATICA LEUCOCITOS NEUTROFILOS LINFOCITOS MONOCITOS EOSINOFILOS BASOFILOS NEUTROFILOS % LINFOCITOS % MONOCITOS % EOSINOFILOS % BASOFILOS % RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO CONCENTRACION MEDIA HEMOGLOBINA DIAMETRO GLOBULAR MEDIO CONCENTRACION CORPUSCULAR MEDIA HEMOGLOBINA PLAQUETAS VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 10,42 k/l 7,21 k/l 1,78 k/l 0,81 k/l 0,55 k/l 0,06 k/l 69,2 % 17,1 % 7,8 % 5,3 % 0,6 % 4,32 m/l 11,9 g/dl 36,6 % 85 fL 27,7 pg 14 32,6 g/dL 522000 k/l 6,6 fL 122,3 mg/dL 18 mg/dL 9 mg/dL 0,82 mg/dL 183 mg/dL 122 mg/dL 4,1 mg/dL 18 U/I 13 U/I

FECHA: 26/04/12
70,0 - 115,0 10,0 - 50,0 4,0 - 22,0 0,5 - 1,4 135 - 200 3,4 - 7,0 0 - 40 0 - 41

4,50 - 10,00 2,20 - 4,60 1,10 - 3,20 0,30 - 0,80 0,00 - 0,00 0,00 - 0,00 40,0 - 65,0 40,5 - 45,5 5,5 - 11,7 0,9 - 2,9 0,2 - 1,0 4,70 - 6,10 14,0 - 18,0 42,0 - 52,0 80,0 - 94,0 27,0 - 31,2 32,0 - 36,0 130000 - 400000 7,4 - 10,4

COLONOSCOPIA # 1

FECHA: 12/04/12

LA BIOPSIA DETERMINA EN UNA DE LAS MUESTRAS DE UN

PLIPO EN COLON SIGMOIDEO, ADENOMA TUBULAR CON DISPLASIA DE BAJO GRADO; INFLAMACION CRONICA SEVERA ASOCIADA.
EN LA SEGUNDA MUESTRA TOMADA DE PLIEGUES DE VALVULA

ILEOCECAL DETERMINA POLIPO INFLAMATORIO CON HIPERPLASIA LINFOIDE REACTIVA

COLONOSCOPIA # 2

FECHA: 22/04/12

EN LA SEGUNDA BIOPSIA, CON 5 MUESTRAS, SE DETERMINA

QUE 4 POSEIAN NEOPLASIA MALIGNA EPITELIAL CONSISTENTE A UN ADENOCARCINOMA GASTRICO MODERADAMENTE DIFERENCIADO INFILTRANTE CON AREAS MUCOSECRETORAS
EN CUATRO DE LOS 5, GASTRITIS CRONICA LEVE, HIPERPLASIA

FOVEOLAR, HIPERPLASIA LINFOIDE, Y DOS DE ESOS, COLONIZACION POR H. PYLORY

EXAMENES DE IMAGEN

RX DE TORAX

RX DE TORAX

TAC ABDOMINOPLVICA

FECHA:12/04/12

TAC ABDOMINOPLVICA

FECHA:12/04/12

TAC ABDOMINOPLVICA

FECHA:12/04/12

SE REALIZA TAC DE ABDOMINOPELVICA SIMPLE Y CON

CONTRASTE IV MAS LLENADO DE ESTOMAGO CON AGUA EN LAS QUE SE DETERMINA:

APARENTE ENGROSAMIENTO DE PAREDES DE AREA DEL ANTRO

(ID: APARENTE MASA INFILTRATIVA EN ANTRO DE ESTOMAGO)

AORTA CON PLACAS DE ATEROMA PROSTATA AUMENTADA DE TAMAO

ENDOSCOPIA

FECHA: 19/04/2012

ENDOSCOPIA

FECHA: 19/04/2012

SE REALIZA LA ESOFAGO GASTRODUODENOSCOPIA, EN LA QUE

SE OBSERVA EN EL ESTOMAGO EXTENSA LESION ULCEROINFILTRANTE, DURA, FRIALE A NIVEL DE CURVATURA MENOR, QUE ABARCA INCISURA ANGULARIS, APROXIMADAMENTE DE 10 CM (ID: CA GASTRICO AVANZADO TIPO BORRMANN III DE CUERPO GSTRICO

ELECTROCARDIOGRAMA

FECHA:19/04/12

ELECTROCARDIOGRAMA

FECHA:19/04/12

EN EL ELECTROCARDIOGRAMA SE OBSERVO UNA

TAQUICARDIA DEL SENO MAS BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
ULCERA PEPTICA VARICES GASTROESOFGICAS DESGARROS DE MALLORY WEIS ESOFAGITIS GASTRITIS, GASTRODUODENITIS Y EROSION

GASTROINTESTINAL
ECTASIA VASCULAR DEL ANTRO GASTRICO TUMORES ESOFAGOGASTRICOS

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
CA GASTRICO AVANZADO TIPO

BORRMANN III DE CUERPO GSTRICO

TRATAMIENTO
CIRUGA