**************HOSPITAL GENERAL AMBATO

**************SERVICIO DE PEDIATRIA

**************HISTORIA CLINICA

NOMBRE: CAISAGUANO CASTAÑEDA JOSEPH ALEXANDER

FECHA DE NACIMIENTO: 2021/04/07

CEDULA: 0651063653

SEXO: MASCULINO

EDAD: 2 años 3 meses

LUGAR DE NACIMIENTO: AMBATO

LUGAR DE RESIDENCIA: AMBATO

DIRECCION: TARQUI Y CIRCUNVALACION BARRIO LA BASIJA PARROQUIA

RELIGION: CATOLICA

TIPO DE SANGRE O NEGATIVO.

TRANSFUSIONES SANGUINEAS: NO

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICAR CON: CASTAÑEDA DANIELA

96 06862035

NOMBRE DE PADRE: CASTAÑEDA PEÑA MILTON ARMANDO

CEDULA: 0602082760

CONTACTO: 96 06862035

DIRECCION: TARQUI Y CIRCUNVALACION BARRIO LA BASIJA PARROQUIA

ESCOLARIDAD: BACHILLER

OCUPACION: NO REFIERE

TIPO DE SANGRE: O NEGATIVO.

.
NOMBRE DEL MADRE: LEMA ERAZO NARCIZA ABIGAIL

CEDULA: 0602582363

CONTACTO: 96 06862035

DIRECCION: TARQUI Y CIRCUNVALACION BARRIO LA BASIJA PARROQUIA

ESCOLARIDAD: BACHILLER

OCUPACION: NO REFIERE

TIPO DE SANGRE: O NEGATIVO.

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

ANTECEDENTES PRENATALES: G: 3, P: 2, A: 1, C: 0, HV: 0 HM: 0, PRODUCTO DE LA

TERCERA GESTA, CONTROLES PRENATALES: 11, ECOGRAFIAS: 4, TODOS CON REPORTE

NORMAL, HIERRO Y ACIDO FOLICO SI, VACUNA ANTITETANICA: DOS DOSIS,

COMPLICACIONES AMENAZA DE ABORTO EN EL PRIMER TRIMESTRE, A LAS 36 SEMANAS

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO.

ANTECEDENTES NATALES: NACE POR PARTO CEFALOVAGINAL LAS 38,6 SEMANAS, LLANTO

INMEDIATO, ALOJAMIENTO CONJUNTO, NO REQUIERE INGRESO A NEONATOLOGIA.

ANTROPOMETRIA: TALLA 49 CM, PESO 3600 GRAMOS, APGAR 8/10, PC NO RECUERDA.

ANTECEDENTES POSTNATALES: TAMIZAJE NEONATAL Y AUDITIVO SI NORMAL,

INMUNIZACIONES COMPLETAS PARA LA EDAD SEGUN REPORTE VERBAL DE LA MADRE NO SE

VERIFICA EN CARNET, SI RECIBIO VACUNA PARA LA INFLUENZA, ALIMENTADO CON SENO

MATERNO Y FORMULA, DESARROLLO PSICOMOTOR ACORDE A LA EDAD.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

INFECCIONES RESPIRATORIAS A REPETICION

NO REFIERE

-
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NO REFIERE

ALERGIAS: IBUPROFENO

ANTECEDENTES FAMILIARES:

LINEA MATERNA: BISABUELO CON CA DE ESTOMAGO

LINEA PATERNA: BISABUELOS CON CA PROSTATA, HTA, HIPOTIROIDISMO, BISABUELA CON

CA SENO

ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS: SI CON HERMANA CON SINTOMATOLOGIA RESPIRATORIA

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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

DESARROLLO PSICOMOTOR

MOTOR FINO: ADECUADO PARA LA EDAD

MOTOR GRUESO: ADECUADO PARA LA EDAD

SOSTEN CEFALICO: NO REFIERE

GATEO: 8 MESES

SEDESTACION CON APOYO: 8 MESES

SEDESTACION SIN APOYO: 10 MESES

BIPEDESTACION CON APOYO: 1 AÑO 3 MESES

BIPEDESTACION SIN APOYO: 1 AÑO 6 MESES

MARCHA CON APOYO: 10 MESES

MARCHA SIN APOYO: 11 MESES

CONTROL DE ESFINTERES: 1 AÑO Y 6 MESES

ANTECEDENTES NUTRICIONALES

SENO MATERNO HASTA LOS 1 AÑOS¿ 10 MESES

ABLACTACION: 8 MESES

INTOLERANCIA ALIMENTARIA: NO

INTRODUCCION A DIETA FAMILIAR: 6 MESES

.

HABITOS:

ALIMENTACION: 5 VECES AL DIA

MICCION: 10 VECES AL DIA

DEPOSICION: 2 VECES AL DIA

TECNOLOGIA: TELEFONO: SI; TELEVISION: SI ( 3 HORAS)

ALERGIA ALIMENTARIA: NO REFIERE

ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:

PACIENTE VIVE JUNTO A SU MADRE, PADRE. CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS, BUENA
RELACION FAMILIAR, BUENOS INGRESOS ECONOMICOS.

MOTIVO DE CONSULTA:

FIEBRE

ENFERMEDAD ACTUAL:

MADRE DE PACIENTE REFIERE CUADRO CLINICO DE APROXIMADAMENTE 2 DIAS DE EVOLUCION

CARACTERIZADO POR FIEBRE NO CUANTIFICADA POR LO QUE ADMINISTRO PARACETAMOL 7 ML

CON LO QUE MEJORA ALZA TERMICA AL CUADRO SE SUMA TOS PRODUCTIVA NO

CIANOTIZANTE, CONTINUA CON FIEBRE, PRESENTA RINORREA HIALINA ABUNDANTE POR LO

QUE ACUDE A ESTA CASA DE SALUD, SEGUN NOTAS DEL SISTEMA AS400 AL EXAMEN FISICO

PACIENTE PRESENTA FEBRIL, OROFARINGE: ERITEMATOSA, CONGESTIVA, HIPERTROFICA

GRADO II, PULMONES: MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO, SE AUSCULTAN RONCUS Y

SIBILANCIAS BILETERALES, POR LO QUE REALIZAN NEBULIZACIONES DE RESCATE CON

SALBUTAMOL MAS BROMURO DE IPRATROPIO CADA 20 MINUTOS POR 3 OCASIONES, RECIBEN

COMPLEMENTARIOS Y DECIDEN SU INGRESO A HOSPITALIZACION.

EXAMEN FISICO
TEMPERATURA: 36,4 C°
SATURACION: 97% A 1 LITRO DE OXIGENO
FRECUENCIA CARDIACA: 129 LPM
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 26 RPM
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
PESO: 13,6 KG
EXAMEN FISICO
PACIENTE DORMIDO, PERO REACTIVO A LA MANIPULACION, AFEBRIL, HIDRATAD0, CON

ESCALA DE DOWNES DE 3

PIEL: EUTERMICA

OJOS: PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ.

FOSAS NASALES: CONGESTIVAS, PRESENCIA DE CANULA NASAL

BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS

OROFARINGE: CONGESTIVA, ERITEMATOSA, AMIGDALAS HIPERTROFICAS GRADO II

CUELLO: NO ADENOPATIAS.

TORAX: NO RETRACCIONES

CORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NORMOFONETICOS, NO SOPLOS

PULMONES: MURMULLO VESICULAR DISMINUIDO CON PRESENCIA DE CREPITANTES.

ABDOMEN: SUAVE DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA, RHA PRESENTE,

NO MEGALIAS

EXTREMIDADES: SIMETRICAS, MOVILIDAD Y SENSIBILIDAD CONSERVADA, NO EDEMAS,

LLENADO CAPILAR MENOR DE 3 SEGUNDOS,

EXAMEN NEUROLOGICO: GLASGOW 15/15, NO SIGNOS DE FOCALIDAD NEUROLOGICA, NI

SIGNOS MENINGEOS.

DIAGNOSTICO:

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD MAS SINUSOPATIA

1. AISLAMIENTO RESPIRATORIO

2. DIETA PARA LA EDAD SIN COLORANTES, NI PRESERVANTES MAS LACTANCIA MATERNA SI

FRECUENCIA RESPIRATORIA ES MENOR DE 40 RPM CON VIGILANCIA ESTRICTA DE

ENFERMERIA

1. NADA POR VIA ORAL SI FRECUENCIA RESPIRATORIA ES MAYOR A 40 RPM

2. FAMILIAR PERMANENTE

3. SEMIFOWLER ESTRICTO

4. MONITOREO CONTINUO

5. CONTROL DE SIGNOS VITALES MAS SATURACION CADA 4 HORAS.

6. CURVA TERMICA CADA 4 HORAS.

7. CONTROL DE INGESTA / EXCRETA Y DIURESIS HORARIA.

8. BAJAR TEMPERATURA POR MEDIOS FISICOS EN CASO DE FIEBRE

9. OXIGENO POR CANULA NASAL A 0,5 LITROS PARA MANTENER SATURACION MAYOR AL 90%

PERMANENTE

10. DEXTROSA AL 5% EN SOLUCION SALINA 0,9 % 1000 ML MAS 10 ML DE CLORURO DE

POTASIO PASAR INTRAVENOSO A 35 ML/ HORA.

11. CEFTRIAXONA 680 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA 12 HORAS - (DIA: 0).

12. HIDROCORTISONA 22 MG VIA INTRAVENOSO CADA 8 HORAS DIA 1

13. PARACETAMOL 200 MG PASAR INTRAVENOSO CADA 6 HORAS

14. OMEPRAZOL 13 MG VIA INTRAVENOSO CADA DIA

15. ACIDO ASCORBICO 400 MILIGRAMOS INTRAVENOSO CADA DIA.

16. NEBULIZAR CON 0,2 ML DE SALBUTAMOL MAS 0,4 ML DE BROMURO DE IPATROPIO EN

2,5 ML DE SOLUCION SALINA AL 0,9% CADA 6 HORAS CON VIGILANCIA DE FRECUENCIA

CARDIACA

17. LIMPIEZA DE FOSAS NASALES CON SUERO FISIOLOGICO CADA 4 HORAS Y POR RAZONES

NECESARIAS

18. ELECTROLITOS, UREA, CREATININA PENDIENTE RESULTADOS

19. HISOPADO PARA COVID 19, INFLUENZA TIPO A, B

20. COMUNICAR A EPIDEMIOLOGIA

21. NOVEDADES