ICTERICIA NEONATAL
entonces es importante tenerlos en cuenta.
Cuál sería la conducta a seguir?
¿Qué significa la palabra ictericia?
El principal objetivo que se tiene al detectar
de forma temprana esta enfermedad es
detectar estos pacientes con altos riesgos
de hiper-bilirrubinemia como la
encefalopatía hiperbilirrubinemica que
puede llevar a conducir secuelas a largo
plazo como el kernicterus, que impregnan
los ganglios basales e generan alteraciones
cognitivas y déficit motriz dejando secuelas
como convulsiones, discapacidad física,
Transitorio y benigno y se resuelve a lo lago
de los días?
Se produce la Bb desde la vida fetal de
forma no conjugada, la conjugada está
limitada por menor flujo sanguíneo
hepático
Ese metabolismo de la bilirrubina pasa por
5 pasos importantes
Primer paso es el sustrato de la fracción
HEM de la bilirrubina……, en ese paso inicial
actúa la HEMOXIGENASA que la desdobla
en un proceso de óxido reducción y la
transforma a BILIVERDINA, sobre ella actúa
la b. reductasa y la transforma en Bb no
conjugada con 2 características esenciales:
liposoluble que por eso pasa fácil por la
barrera hematoencefalica, puede estar libre
o ligada (albumina) y la presenta al
hepatocito pasando la membrana celular
donde se ….. se presenta al RER que por la
CPG la transforma en Bb conjugada y ……
canalículos biliares hacia el intestino.

Puede ser eliminada por vía urinaria en

forma de urobirilógeno o por vía intestinal
en forma de …….

La betaglucoronidasa permite su
reabsorción a través de la circulación
enteropática. Existen unos criterios, porque al 60% de los
RN a término presentan ictericia en la
primera semana debida. Se debe poner
amarillo las 24 horas después de haber
nacido. Hay que mirar los valores de Bb
conjugada en relación a la no conjugada (no
ser mayor al 20%).

Los valores pueden aumentar de Bb la

primera semana de vida por el consumo de
leche materna o de fórmula

Pero no debe durar más de 7-10 en los RN a

término.

Al ser fisiológica, es una condición benigna,

transitoria, espontánea de resolución
pronta. No requiere ningún manejo
Se puede deber por aumento de la
producción de la bilirrubina donde una de
ellas es porque la vida media del eritrocito
en el RN es más corta que en el adulto, es
cerca de 80-90 días en el prematuro es 60-
80 días. A menor vida corta hay posibilidad
de hacer un recambio más frecuente
La eritropoyesis ineficaz debido a la
inmadurez del RN
Los primeros días los niveles de HEM es
mayor a otras edades
Esto puede ser porque puede tener una
condición e hipoalbuminemia transitoria y
por lo tanto una disminución en su
transporte.
Dependiendo del tipo de población y la
edad gestacional van a variar los valores de
Bb
Por eso en lugar de usar la definición de
fisiológica y patológica utilizamos términos
de bilirrubinemia neonatal y de acuerdo a
su nivel sérico le damos la denominación
grave o extrema.
Cuando no cumple criterios para hablar de
ictericia fisiológica
Tenemos que buscar la causa posible y de
acuerdo a eso las causas son
desencadenadas por incremento en su
producción como en enfermedades
hemolíticas, Incremento en la reabsorción
porque no hay un adecuado tránsito
intestinal o por una disminución en su
eliminación como en enf. de Gibert por
déficit en la Glucoronil transferasa y lleva a
que se acumule de forma no conjugada, o
defectos congénitos que llevan a
obstrucción intestinal llevado a que no se
elimine de forma adecuada.
O cuando hay alteración en la circulación
entero hepática
Causas muchísimas, indirectas o directas
(colestasis neonatal) que son dos
condiciones totalmente diferentes
En ocasiones hay pacientes que presentan
ictericia prolongada cuando presentan
Hiperbilirrubinemia luego de 10 días de vida
Esta foto es un px de 14 días de vida, está
hipoactivo, llanto apagado, intolerancia a la
vía oral y constipación. Estos signos
mencionados, son signos tempranos para
detectar en forma precoz para detectar el
HIPOTIROIDISMO CONGENITO para lo cual
hoy en dia se hace una prueba de tamizaje
de tsh neonatal. Importante su manejo
temprano para manejo oportuno y evitar
secuelas como retardo mental, retraso en el
crecimiento. Esto es de alto valor
pronóstico.
También otras causas por incompatibilidad
de grupo o por condiciones genéticas
● La procedencia es importante debido
a enfermedades tropicales como la
malaria que acompañan la ictericia, o
por ejemplo descendencia
afroamericana la predisposición de
hemoglobinopatías que puede
generar como signo la ictericia
● Siempre preguntar en qué momento
apareció (si es antes de las 24 horas de
vida), si se acompaña de otro signo o
síntoma, si ha recibido otro manejo,
preguntar qué tipo de alimentación
está recibiendo, conocer si ya hizo
 deposición o micción para descartar
malformaciones congénitas
● En los antecedentes, va a ser muy
importante la parte perinatal, si el
parto fue espontáneo, conducido o
inducido, pues estos niños tienen alto
riesgo de asfixia con mayor riesgo de
ictericia
● Los niños muy macrosomicos o
restricción de crecimiento
intrauterino tiene predisposición a
presentar…..
● Conocer los antecedentes maternos y Coloración depende de la experiencia del
el tamizaje prenatal, serología en cada clínico y puede llevar a falsos positivos
trimestre, prueba de VIH en el primero Niños con lactancia materna exclusiva tiene
y tercero, si hubo seguimiento en los tendencia a perder primer peso en las
niveles serológicos para toxoplasma, primeras horas de vida, si esa pérdida de
para hepatitis B (STORCH) peso supera el 11 en a primera semana de
● RECONOCER HEMOCLASIFICACIÓN Y vida
RH de la madre para conocer riesgos, Identificar que no haya infección
porque si su Rh es negativo, y el niño Detectar que no hay visceromegalias
nace con grupo sanguíneo A o B con Valorar rasgos fenotípicos: MIRAR SI el niño
positividad, hay mayor riesgo de es armónico y que no tenga malformaciones
isoinmunización por incompatibilidad menores como hipoplasia de pabellón
de Rh auricular………
● Antecedentes familiares de
esferocitosis o de hemoglobinopatías
para que el niño en el momento del
nacimiento presente estos signos y
síntomas, por ejemplo niños que
sufren por glucosa 6 P deshidrogenasa
● Familiares que fallecen e forma
temprano, si ha habido mortinatos o
abortos recurrentes tener en cuenta el
aborto innato del metabolismo
● Medicamentos mencionados en la
Medidas antropométricas acordes para la
diapositiva que pueden desplazar l
edad gestacional
gran transportador de la Bb no
conjugada como la albumina y deja Presencia de hematomas, como los
libren el grupo y hacen que s acule chichones que le nacen al niño después de
más fácilmente nacer pone en duda porque puede ser un
capususedaño????-
……………………………………… son transitorias y
se resuelven solitas y pueden durar en los
primeros 2 meses de vida y hay
acumulación de glóbulos rojo s

MIRAR como luce el paciente

Siempre hacernos esta cinco preguntas

Mirar antecedentes familiares de patologías

hemolíticas como incompatibilidades de Rh,
hemoglobinopatías.

Ictericia muy temprana es una condición Cuantificar el nivel de bB y mirar la

patológica y de entrada una condición distribución de bilirrubina total e indirecta.
HEMOLITICA por la gravedad de la
condición porque empiecen a si…….?¿

● Siempre preguntar SI HAY

El niño se evalúa desvestido y se mira el
estado de coloración. La ictericia se
distribuye cefalocaudalmente
Ese grado de distribución llevo en un tiempo
a que Kramer determinara con más
exactitud: Si ese color amarillo llega a los
tobillos, o a las……., en especial si no
desaparece la coloración a la digito presión.
FACTORES DE RIESGO PARA
ICTERICIA
● HAY SIGNOS CLINICOS que
acompañen la ictericia? Como
visceromegalias o hematomas?
● NIVEL SERICO para evaluar
necesidad de tratamiento
● Estudios complementarios??

Esa evaluación es limitada por la
subjetividad entonces puede conducir a
errores. Que no tiene mucha utilidad en la
práctica clínica, por lo tanto se puede tomar
o medir la Bb con diferentes métodos
Si debuta las primeras 24 h se debe medir la
Bb de forma precoz en máximo 2 h y si no
alcanzan un umbral de tratamiento se hace
una nueva toma 6 h después
24 h después y si no hay factores de riesgo
altos entonces nivel sérico de Bb en 6 horas
o por medio de un bilirrubinometro
transcutáneo
Mide a través de espectrometría y
colorimetría muy útil después de las 24h de
vida para hacer tamizaje e identificar de
forma rápida los pacientes que puedan
necesitar manejo terapéutico.
No invasiva, fácil de utilizar con algunas
contraindicaciones: Niños con factores de
riesgo alto se les mide a nivel sérico, y
pacientes debajo de las 35 semanas o de
raza oscura o con peso muy alto o muy bajo
se pueden generar falsos negativos.
Solo es útil en el alojamiento conjunto (¿¿?)
Se puede subestimar valores altos de Bb
sérica total sobre todo por encima de 13mg
/dL
Siempre tener en cuenta el grupo sanguíneo
y Rh de la madre. -------------------------------
Con incompatibilidad e grupo o de Rh
cuando M es O y RN es A o B, bajo esta
condición y cuando pensemos enfermedad
hemolítica contemplamos:
Hemograma y pedir recuento de
reticulocitos para clasificar la anemia en
caso de haberla
Extendido de sangre periférica para mirar la
morfología de los G.R, útil en cierta medida
para hacer el diagnóstico diferencial por
esas patologías de origen hemolítico por
malformaciones del glóbulo rojo

Ante un niño con ictericia un buen
interrogatorio dirigido para detectar
factores de riesgo (en cuadro)
Si tiene factores de riesgo alto se toma
muestra sanguínea y si tiene F.R bajo o
medios mirar la posibilidad de utilizar el
bilirrubinogeno transcutaneo teniendo en
cuenta los falsos negativos mencionados
anteriormente.
Entonces de entrada diferenciar entre lo
que es ictericia fisiológica y patológica
Ampliar el estudio en caso de sospecha de
hemólisis, si aumenta el valor de
hemoglobina no conjugada, mirar si
estamos ante una condición inmune como
el TEST DE COOMBS; en donde si es positivo
estamos en una condición de inmunidad en
relación a compatibilidad de grupo o Rh
Si COOMBS es negativo entonces miramos
si hay anomalía en la morfología o déficit
enzimático que más frecuente es el de
G6PDHG.
Si el recuento de hemoglobina es normal y
de reticulocitos también buscar otras
causas como el CEFALOHEMATOMA o el
incremento desmedido de glóbulos rojos
como en la policitemia, también otra
condición cuando los pacientes solo
consumen leche materna exclusiva y ha
perdido peso en los primeros días, porque
las primeras etapas de maduración de la
leche materna es de bajo aporte calórico y
de poco volumen
Otro: hipotiroidismo
TAMBIEN incremento de Bb conjugada
como en la colestasis neonatal, buscar
patologías diferentes
Normogramas predictivos de bilirrubinemia
donde se corteja lo niveles séricos de Bb de
acuerdo a la edad gestacional del paciente
Para definir el riesgo se divide en 3 niveles:
Alto, intermedio y bajo
Tener en cuenta que todo paciente que
tenga un nivel sérico por encima del
percentil 95 necesita un control un poco
más frecuente que el que no supere ese
percentil (las primeras 6 horas de vida)
Este es el normograma que depende de los
pacientes de alto o bajo riesgo la más alta es
para los de alto riesgo, esto nos ayuda para
el pronóstico del paciente de acuerdo al
riesgo
Ojo aquí no podemos tolerar los niveles de
Bb muy alto
Además de esto hay factores de riesgo para
encefalopatía o neurotoxicidad como que al
nacer: Presenten asfixia, acidosis, niveles
bajos de albúmina, son de mucho riesgo y
hay que tratarlos de forma temprana
porque no toleran niveles altos de Bb. Se
toman las muestras las dos primeras horas
de vida
+ frecuente la luminoterapia junto con la
exsanguinotransfusión. Son los que tienen
mayor evidencia
Para definir tratamiento:
De acuerdo a las horas de vida se mira la
correlación con los niveles para que aquel
que tenga factores de riesgo alto debe
considerarse la línea más baja en cuanto a
la tolerancia, si lo supera el paciente debería
iniciar fototerapia

En factores de riesgo bajo se tolera la línea

más alta.

Luego de valorar fototerapia se mira si

cumple requisitos para sanguinotransfusión

El niño debe estar totalmente liberado de la

ropa y tener en cuenta la distancia del
bombillo al paciente si es simple o doble
(continua) para el grado de exposición y
suoerficie corporal, esa luz debe
mantenerse en un rango de 460 nm

Consiste que a través de la luz se El uso de lámparas LED reducen las tasas de
reabsorben niveles de bilirrubina hospitalización a 12-16 h pero las demás
transformándolos en otros productos que también son útiles
se eliminan rápidamente :
 Pueden haber complicaciones como
colapso circulatorio, cambios
hidroelectrolíticos por lo tanto requiere
mucha experiencia.

Parce se puso a explicar como se hace y no

me parece relevante

Todo esto va dirigido a detectar de forma

temprana la hiperbilirrubinemia severa y
Puede generar el incremento de pieles
sus complicaciones como el kernicterus
sensibles, niño bronceado o quemado

Cuando el objetivo de los niveles séricos no

se alcanza con luminoterapia nos dirigimos
a esta

Usualmente se busca una via periférica, en

caso de no lograrse se usa vía cordón
umbilical

Durante este procedimiento dependiente

de la edad gestacional del paciente se usan
recambios de acuerdo a la volemia del
paciente (80cc por kilo y en el pre termino
de 100cc por kilo) se hace dos veces la
volemia del paciente entonces en el
término 160, y pretermino 200cc