REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXXI (613) 759 - 763, 2014
N E O N ATO G A
SUMMARY
Neonatal jaundice remains
a common pathological
condition in newborns and
one of the leading causes of
hospitalization during the first
week of life. The Kernicterus is
a preventable cause of cerebral
palsy if hyperbilirubinemia
is found early, therefore,
because now children are
being discharged at an early
age should be considered a
screening for BST or BTc,
because visual assessment it
is not always reliable, and
to educate mothers about
feeding, 8-12 times a day to
ensure adequate caloric intake.
The treatment is performed
ICTERICIA NEONATAL
Carolina Madrigal Quirs*
according to the Guidelines
issued by the American
Academy of Pediatrics in 2004,
which help determine the most
effective treatment between
phototherapy and exchange
transfusion.
INTRODUCCIN
La ictericia neonatal ocurre
aproximadamente en el 60%
de los recin nacidos a trmino
en la primer semana postnatal,
es el resultado del depsito
de la bilirrubina en la piel y
membranas mucosas, dando una
coloracin amarillenta, debido
al aumento de la bilirrubina no
*Mdico General.
conjugada, por una formacin
excesiva y porque el hgado
neonatal no la puede excretar
rpidamente. Para la mayora de
los recin nacidos estos depsitos
dan leves consecuencias, pero
deben ser monitorizados porque
la bilirrubina es potencialmente
txica para el sistema nervioso
central, la consecuencia ms
severa es el Kernicterus.(4)(5)(9)
METABOLISMO DE
LA BILIRRUBINA
La bilirrubina proviene del
catabolismo del hemo, cuya
fuente mayor es la hemoglobina
de los glbulos rojos. El hemo
760 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
se transforma en bilirrubina
mediante reacciones enzimticas
en las que intervienen sobre todo
la hemo oxigenasa y la bilirrubina
reductasa. La bilirrubina no
conjugada es un pigmento
hidrfobo y txico que circula en
la sangre unida a la albmina. En el
hgado, la bilirrubina se capta por
el hepatocito, y es conjugada por
la uridin difosfato glucoronosil
tranferesa 1A1 (UGT-1A1).
Los derivados de la bilirrubina
son hidrfilos, no txicos y
se eliminan en la bilis.(4)(7)
TOXICIDAD DE
LA BILIRRUBINA
La encefalopata bilirrubnica
aguda es la manifestacin aguda
de la toxicidad bilirrubnica
durante las primeras semanas de
vida, la cual ocurre en tres fases:
primera fase ocurre entre 1-
2 da, presenta pobre succin,
llanto fuerte, letargo, hipotona
y convulsiones, la segunda
fase transcurre en la mitad de
la primer semana postnatal,
se caracteriza por hipertona
de los msculos extensores,
opisttonos, retrocolis y fiebre,
y la tercer fase ocurre despus de
la primer semana, presenta de
estupor a coma, no se alimenta,
llanto estridente, hipertona
apnea, fiebre y convulsiones.
(5)(7) El Kernicterus son las
secuelas crnicas y permanentes
del depsito biliar en los ganglios
basales y ncleos del tronco
cerebral, parlisis cerebral
coreoatetosica, tremor, displasia
dental, sordera neurosensorial,
dao cognitivo.(5)(7)
CLASIFICACIN
No patolgicas:
a) Ictericia Fisiolgica: es
una hiperbilirrubinemia no
conjugada que ocurre despus
del primer da postnatal y
puede durar una semana. La
bilirrubina total srica hace su
pico entre el tercer al quinto
da. Los recin nacidos tienen
aumento de produccin de
bilirrubina como resultado del
aumento del hematocrito y
del volumen del glbulo rojo,
adems de una vida de los
eritrocitos ms corta 90das,
y la inmadurez heptica para
excretarla por medio de la
UGT-1A1.(5)
b) Ictericia por Lactancia
Materna: es de inicio
temprano, es la mayor causa de
hiperbilirrubinemia indirecta,
se da en la primera semana
por deprivacin calrica y
aumento de la circulacin
enteroheptica. Se puede
asociar con deshidratacin
leve y con retraso en el paso
del meconio.(5)
c) Ictericia por leche materna:
es de inicio tardo, ocurre
entre el 6-14 da, puede
persistir de uno a tres meses,
la causa no es clara pero se
cree que la leche materna
contiene beta-glucoridasa y
cidos grasos no esteroideos
que inhiben la bilirrubina
directa del hgado.(5)
Patolgica:
Es la ictericia que ocurre en las
primeras 24 horas, se acompaa
de otros sntomas, la bilirrubina
aumenta mas 5mg/dl/da, la
bilirrubina directa es superior
a los 2mg/dl o dura ms de una
semana en el recin nacido de
termino o ms de dos semanas
en el pretrmino.(11) Las
condiciones patolgicas que
pueden aumentar la produccin
de bilirrubina incluyen la
isoinmunizacin, trastornos
hemolticos hereditarios y la
sangre extravasada como los
cefalohematomas; entre las que
disminuyen la excrecin de la
bilirrubina estn la prematuridad,
el hipotiroidismo, los trastornos
genticos de conjugacin de
bilirrubina como el sndrome de
Crigler-Najjar y el sndrome de
Gilbert.(4)(7)
FACTORES DE
RIESGO
Segn las Guas del Academia
Americana de Pediatra, los
factores de riesgo para desarrollar
hiperbilirrubinemia severa en
nios de 35 semanas son el nivel
de Bilirrubina srica total (BST)
o bilirrubina transcutnea (BTc)
 MADRIGAL: ICTERICIA NEONATAL 761

est en la zona de alto riesgo,
ictericia en las primeras 24 horas,
incompatibilidad sangunea u
otra enfermedad hemoltica por
ejemplo deficiencia de Glucosa
6 Fosfato deshidrogenasa, edad
gestacional 35-36 semanas,
hermano anterior con ictericia,
cefalohematoma o contusin
significativa, lactancia materna
exclusiva con prdida de peso y
raza asitica.(1)(8) Los factores
de riesgo de neurotoxicidad
incluyen enfermedad hemoltica
isoinmune, deficiencia de glucosa-
6-fosfato deshidrogenasa,
visual para la determinacin de hemograma completo con conteo
las cifras de bilirrubina segn de reticulocitos, grupo sanguneo
la localizacin cutnea; al ser y Rh tanto de la madre como del
una progresin cefalocaudal, la recin nacido, prueba de Coombs
escala es cabeza y cuello 5-6mg/ directo e indirecto y niveles de
dl, miembros superiores, trax bilirrubina.(4)
y abdomen superior 7-9mg/dl,
abdomen inferior y muslos 10- TRATAMIENTO
11mg/dl, piernas 12-13mg/dl y
plantas de los pies 14mg/dl.(3)(6) En los recin nacidos de termino
Por lo mencionado anteriormente, y prematuros tardos el manejo
es importante completar la se realiza de acuerdo a las Guas
evaluacin clnica con resultados publicadas por la Academia
de exmenes de laboratorio como Americana de Pediatra en 2004.
30 513
Nios con bajo riesgo (> 16 sem. y en buen estado general)
Nios con riesgo intermedio (> 38 sem. + factores de riesgo
Bilirrubina srica total (mg/dl)

o 35-37 6/7 sem. y en buen estado general)

asfixia, letargo, temperatura 25 Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)
inestable, sepsis, acidosis e 428

hipoalbuminemia menor a 20

mol/l
3mg/dl.(2) 342
15

DIAGNSTICO 257
10

Desde el punto de vista clnico, 171

el diagnstico de la ictericia Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 6 7
das das das
es evidente, pero no hay que Edad
confiar solo en la exploracin
fsica para apreciar su intensidad
25 428
porque el ojo humano subestima
Bilirrubina srica total (mg/dl)

la intensidad y la gravedad de 20
342
una ictericia cutaneomucosa. Los
bilirrubinmetros transcutneos 15
mol/l

257
actuales aportan datos obtenidos
10
en forma no invasiva, y
85
han probado ser tiles como 5 Nios con bajo riesgo (> 38 sem. y en buen estado general)
Nios con riesgo intermedio (> 38 sem. + factores de riesgo
instrumentos de monitoreo, sus o 35-37 6/7 sem. y en buen estado general)
0 Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo) 0
valores corresponden alrededor Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 6 7
de 2-3mg/dl inferiores a los de das das das
bilirrubina srica, especialmente Edad

en niveles inferiores a 15mg/ Figura 1. Guas para Fototerapia (A) y Exanguineo Transfusin (B) en
dl. Kramer elaboro una escala nios de 35 semanas o ms. Imgenes tomadas (Martinez, 2005).
762 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
Estas guas no solo tienen en
cuenta el nivel de bilirrubina
srica total, sino tambin la edad
gestacional del neonato, la edad
en horas desde el nacimiento y la
presencia o ausencia de factores de
riesgo de neurotoxicidad.(1)(10)
Fototerapia: es el tratamiento
ms utilizado actualmente.
La energa lumnica modifica
la forma y la estructura de la
bilirrubina, convirtindola en
molculas hidrosolubles que se
excretan en la orina o bilis sin
necesidad de conjugacin en el
hgado. La bilirrubina absorbe
luz con mayor intensidad en la
regin azul del espectro, cerca
de 460nm, y colocando al recin
nacido bien cerca de las lmparas
(10-20cm). Son raros los efectos
adversos; en nios con colestasis
puede producir sndrome del
nio bronceado. La nica
contraindicacin verdadera es la
Porfiria Congnita o antecedente
heredofamiliar de Porfiria.(5)(9)
(10)
Exanguineo transfusin:
Fue el primer tratamiento
utilizado con xito para
hiperbilirrubinemias severas,
pero ha disminuido su frecuencia
en los ltimos aos. Solo se
realiza en la Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales. Consiste
en remover la bilirrubina y
cualquier anticuerpo, mediante
el cambio de la sangre del recin
nacido por sangre de un donador.
Hay muchas complicaciones,
incluyendo infeccin, trombosis
de la vena porta, Trombocitopenia,
enterocolitis necrotizante,
desequilibrio electroltico e
incluso la muerte.(5)
Farmacolgico:
a) Fenobarbital: es un inductor
mecnico que aumenta la
conjugacin y la excrecin de
la bilirrubina por el hgado.
Su accin tarda en iniciarse
hasta 3 das, por lo que se
indica en algunos prematuros,
sndrome de Crigler Najjar.
(11)
b) Inmunoglobulina Intravenosa:
acta bloqueando la
hemolisis en el Sistema
Reticuloendotelial para
los recin nacidos con
enfermedad hemoltica
isoinmune su administracin
reduce significativamente
la necesidad de exanguineo
transfusin.(5)(11)
RESUMEN
La ictericia neonatal sigue
siendo una condicin patolgica
frecuente en el recin nacido y una
de las principales causas de ingreso
hospitalario durante la primera
semana de vida. El Kernicterus es
una causa prevenible de parlisis
cerebral si se detecta a tiempo
la hiperbilirrubinemia, por lo
tanto, debido a que actualmente
los nios se estn dando de alta
a edades muy tempranas se debe
considerar un tamizaje por BST o
BTc, porque la evaluacin visual
no siempre es confiable, adems
de educar a las madres sobre la
alimentacin, de 8-12 veces al da,
que asegure una adecuada ingesta
calrica. El manejo se realiza de
acuerdo a las Guas publicadas
por la Academia Americana de
Pediatra en 2004, las cuales
ayudan a decidir el tratamiento
ms efectivo entre la fototerapia
y la Exanguineo transfusin.
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