Trastorno de personalidad limite

Explicar examen mental

Relacionarlo con FREUD

Indice
 Introducción
 Consideraciones Previas

 Clasificación De Las Estructuras De Personalidad

o 1) Identidad Del Yo :

o 2) Juicio De Realidad:

o 3) Predominio De Mecanismos De Defensa Primitivos v/s Avanzados:

 Trastornos De Personalidad En Las Estructuras De Personalidad.

 Relaciones Entre Las Estructuras Y Trastornos De Personalidad

 Cuadro Resumen Clasificación De Estructuras Y Trastornos De Personalidad Según Kernberg

 Referencia

- Propuesta de clasificación de trastornos de personalidad. Basada en un sistema

de clasificación, con criterios dimensionales y categoriales, mas allá de la
descripción conductual, con mayor comprensión en el diagnóstico, pronostico y
tratamiento.

- Propone la Entrevista Estructural, como instrumento de utilidad para identificar

trastornos.

Consideraciones previas
Clasificaciones a considerar por Kernberg: Temperamento, Carácter y
Personalidad.

 Temperamento: Disposición innata a reaccionar de forma particular a los

estímulos ambientales, determinada genéticamente. Específica la
intensidad, ritmo y umbral de la respuestas emocionales. El aspecto
temperamental más importante para la clasificación de los trastornos de
Kernberg es la Introversión / Extroversión.
  Carácter: Organización dinámica de los patrones conductuales del
individuo; manifestación conductual de la identidad del yo, determinada por
la integración del concepto de si mismo y de los otros significativos.
 Personalidad: Integración dinámica de los patrones conductuales derivados
del temperamento, carácter y los sistemas de valores internalizados (súper
yo). A la estructura de personalidad de un individuo subyacen dos
precondiciones: Estructurales y Dinámicas.

o Precondiciones estructurales: grado en que se hayan integrado y

internalizado, a través de las relaciones tempranas, el si mismo y las
relaciones objetales; llegando en el caso de la personalidad normal
(y neurótica) a la constancia objetal.

o Precondiciones dinámicas: se refiere a la organización de los

impulsos (libido y agresión) que se van activando en las relaciones
objetales tempranas. En la estructura de personalidad normal se da
una integración de la agresión y la libido bajo la dominancia de los
impulsos libidinales.

Kernberg propone una clasificación de los trastornos de personalidad que combina

criterios dimensionales de clasificación (diferencias cuantitativas dentro de
dimensiones generales: Identidad del yo, prueba de realidad, mecanismos
defensivos) y categoriales (diferencias cualitativas entre los tipos de trastorno de
personalidad dentro de un grado dimensional).

Esto significa: dentro de las dimensiones se pueden describir diferentes tipos de

personalidad según se alejen o acerquen a los polos de las dimensiones. Sin
embargo también se pueden diferenciar, dentro de una misma dimensión, un tipo
de personalidad de otro por características que lo hacen claramente diferentes y
por qué la cantidad hace también que una entidad nosográfica se pueda distinguir
de otra, configurándose en un tipo de personalidad.

CLASIFICACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD

Kernberg, se distinguirían diferentes estructuras de personalidad en un continuo
de gravedad (Kernberg, 198?, 199?; Gomberoff, 1999):

 Estructura de personalidad normal: donde no se encuentran trastornos de

personalidad
 Estructura de personalidad de tipo neurótico: donde se encuentran los
trastornos de personalidad menos graves
  Estructura de personalidad de tipo limítrofe: donde se ubican los trastornos
de personalidad más severos; dividida a su vez en limítrofe superior y bajo
 Estructura de personalidad de tipo psicótico: que es un criterio de exclusión
para los trastornos de personalidad.

Criterios de clasificación y evaluación clínica:

La clasificación de estructuras de personalidad de Kernberg se basa en tres

criterios básicos (Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999):

 identidad del yo
 juicio de realidad
 mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados

1) Identidad del yo:

Incluye dos puntos esenciales:

(1) concepto integrado (aspectos positivos y negativos) de sí mismo a

través del tiempo y en distintas situaciones.

(2) el concepto integrado de las personas importantes o significativas en la

vida del sujeto. La identidad del yo está presente sólo en las estructuras
neuróticas, por lo tanto es un criterio diferenciador con las estructuras
limítrofes y psicóticas. La evaluación clínica de este criterio no se debe
realizar en personas que presenten cuadros psicóticos y/u orgánicos
(Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999).

ENTREVISTA DE EVALUACION "ahora que me ha contado por qué vino y cuáles

son sus problemas, me gustaría que se describiera a sí mismo en unas pocas
palabras ¿cuáles son las cosas que lo diferencian a usted de las demás
personas? ".

Se espera que una persona normal o con estructura neurótica pueda dar una
descripción donde se integren aspectos negativos y positivos, identificar sus
características estables sin desconocer que en ciertas circunstancias puede
salirse de esos patrones; además el entrevistador puede formarse una imagen
relativamente clara de la persona a partir del relato del paciente.

Las personas con estructuras limítrofes relatan aspectos contradictorios de sí

mismos pero sin darse cuenta de la contradicción de su relato, el entrevistador
puede tener la sensación de que el paciente esta hablando de distintas personas
por lo que no puede percibir en forma clara la descripción del paciente y tener la
sensación de caos.

Las personas con estructuras psicóticas no pueden responder esta pregunta

porque es poco estructurada y requiere mantener empatía con el entrevistador.
Las personas con problemas orgánicos (delirio, demencia, alteraciones del
sensorio) tampoco logran estructurar una respuesta pues implica concentración,
introspección y relaciones abstractas (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999).

Para explorar el concepto integrado de las personas importantes o significativas

en la vida del sujeto, primero se debe captar cuales serían esas personas y luego
preguntar (ENTREVISTA DE EVALUACION)"¿por qué no me describe la
personalidad de su mamá y de su hermano? Cuénteme ¿cómo son ellos?" .

Los pacientes con estructura limítrofe dan una descripción superficial que impide
conocer los aspectos más profundos de esas personas, además muchas veces
caen en profundas contradicciones cuando describen características sin que se
percaten de ello.

En pacientes con estructura neurótica la descripción incluye aspectos relevantes,

integración de aspectos negativos y positivos que permiten que el entrevistador se
haga una imagen más o menos clara de esas personas.

En el caso de estructuras psicóticas o con problemas orgánicos no se continua

con la exploración de la Identidad del yo y se pasa a indagar más en la
sintomatología específica (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999).

2) Juicio de realidad: El juicio de realidad esta mantenido en las estructuras

neuróticas y limítrofes, no así en las psicóticas por lo que es un criterio
diferenciador entre estructuras psicóticas y limítrofes.
Este segundo criterio de clasificación y valuación clínica, implica la capacidad de:

(1) diferenciar el yo del no-yo

(2) diferenciar el origen de los estímulos ya sea intrapsíquico o extrapsíquico

(3) mantener criterios de realidad socialmente aceptados.

La evaluación de este criterio se hace en tres etapas (Gomberoff, 1999):

I. Presencia / ausencia de alucinaciones o ideas delirantes: si en ese

momento las tiene significa que el juicio de realidad esta perdido. Si ha
tenido estas manifestaciones se pregunta por el significado de
ellas (ENTREVISTA DE EVALUACION)"¿qué le parece lo que le pasó?" si
el paciente responde que no lo entiende y teme estar perdiendo la razón
significa que se recobró el sentido de realidad (lo que puede ocurrir en las
estructuras limítrofes), por el contrario si lo describe como algo natural, el
juicio de realidad aún esta perdido.
 II. Mantención de criterios sociales: si el paciente nunca ha tenido
alucinaciones ni ideas delirantes se evalúa, mediante la observación o
análisis del discurso, lo más extraño o absurdo de la conducta del paciente
o de los afectos. Después de tener claro esto se le pregunta (ENTREVISTA
DE EVALUACION)"yo quisiera hablar con usted de algo que he observado
en nuestra interacción ¿me permite que le señale algo que me llamó la
atención y que me tiene al o sorprendido, que no entiendo?...yo vi que
usted estaba haciendo esto o reacciona de tal forma y esto me pareció raro
¿usted entiende que a mí me haya parecido extraño o es un problema
mío?.

Un paciente con el juicio de realidad mantenido entiende que al entrevistador le

resulte extraño lo que él le señaló y explica la situación mejorando el
entendimiento de éste. Por el contrario, el juicio de realidad se denota perdido si el
paciente no puede ver por qué a otra persona le resulte extraño cierto
comportamiento.

III. Identificar en la interacción mecanismos de defensa primitivos e

interpretarlos: este paso es el más difícil. Se debe tener una visión global
del paciente, tomar en cuenta su comportamiento y como responde a las
preguntas del entrevistador.

Las reacciones defensivas primitivas comienzan a aparecer en las estructuras

limítrofes y psicóticas al pedirle al paciente que se describa y continúan
apareciendo en el transcurso de la entrevista estructural Ante las defensas del
paciente, interpretar en el presente y ver la reacción de este. Los pacientes
limítrofes mejoran con esta intervención, los psicóticos empeoran (Kernberg,
198?;Gomberoff, 1999).

3) Predominio de mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados:

La constelación neurótica o mecanismos avanzados se centra en la represión

además de ir acompañado de proyección, intelectualización, racionalización,
negación y formación reactiva.

La segunda constelación la constituyen los mecanismos más primitivos los que se

centran en la escisión, junto con esta aparecen la identificación proyectiva,
idealización primitiva, omnipotencia, control omnipotente, devaluación y negación
primitiva

Los mecanismos avanzados usualmente no interfieren la relación paciente-

terapeuta, se ven más indirectamente. En cambio los mecanismos primitivos
pueden observare directamente ya sea en el contenido del discurso del paciente
(contradicciones, adjetivos muy positivos hacia el terapeuta o negativos, etc.)
como en el comportamiento (reacciones de angustia, muestras de desprecio,
provocación, rechazo en el lenguaje corporal). Junto con el uso de estas defensas
se puede apreciar regresiones transferencias y contratransferenciales desde las
primeras sesiones (Kernberg, 198?; Gomberoff, 1999).

La exploración de estos tres criterios permite diferenciar entre estructuras

psicóticas, neuróticas y limítrofes, sin embargo a menudo la clasificación de las
estructuras limítrofes se hace dificultosa por su carácter intermedio. Para clarificar
el diagnóstico, Kernberg propone otros criterios que caracterizan a las estructuras
limítrofes y las diferencian de las neuróticas. Estas son:

 Dificultades graves y crónicas en las relaciones de objetos: los

pacientes limítrofes no logran establecer relaciones verdaderas con otra
persona, caen en la manipulación, control y desvalorización del otro.
 Manifestaciones inespecíficas de debilidad yoica: falta de control de
impulsos, incapacidad para tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de
canales de sublimación,
 Tendencia problemática del súper yo: puede manifestarse como el
apego a normas morales por el "qué dirán" o en conductas antisociales,
mentira crónica, robo, engaño, estafa, agresiones abiertas a otros o
explotación parasitaria.
 Síntomas neurótico crónicos, polimorfos y difusos: presencia de
angustia, depresión, fobias, síntomas obsesivos, tendencias
hipocondríacas.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN LAS ESTRUCTURAS DE

PERSONALIDAD.
Uno de los principales aportes de Kernberg a la comprensión de los trastornos de
personalidad es haber explicitado la configuración estructural y dinámica
subyacente que los hace tanto similares como distintos entre sí. Se analizarán los
trastornos de personalidad comenzando desde la menor a mayor severidad:

 Trastornos de personalidad en estructura neurótica: Incluye a los

trastornos Depresivo masoquista, obsesivo compulsivo e histérico.

Se caracterizan por una identidad del yo y capacidad de relaciones profundas,

control de impulsos y tolerancia a la ansiedad; creatividad en el trajo por la
capacidad de sublimación.

Poseen capacidad para amar sexualmente e intimar, pero esta está afectada
por sentimientos de culpa inconscientes que se reflejan en patrones
patológicos de interacción; de hecho el conflicto dinámico (impulsos) consiste
en la patología de la libido.

En el caso del trastorno depresivo masoquista existe un conflicto oral que se

ha llevado (relativamente inmodificado) al plano edípico.
 En el obsesivo compulsivo una constelación de conflicto anal es llevado al
plano edípico. La personalidad histérica es un ejemplo de conflicto edípico
que se refleja en una inhibición sexual (Kernberg, 199?)

 Trastornos de personalidad en estructura limítrofe superior: Incluye los

trastornos de personalidad ciclotímico, sadomasoquista, infantil o
histriónico, dependiente y narcisismo de buen funcionamiento.

Estos trastornos se caracterizan por presentar el síndrome de difusión de

identidad, pero conservan algunas funciones yoicas con buen funcionamiento,
tienen un súper yo integrado, se adaptan mejor al trabajo, pueden establecer
relaciones íntimas benignas, integrar impulsos sexuales y de ternura.

Se consideran en transición entre los trastornos de personalidad neuróticos y

limítrofes

 Trastornos de personalidad en estructura limítrofe inferior: Incluye el

trastorno de personalidad limítrofe (en sentido estricto), esquizoide,
esquizotípico, paranoico, hipomaniaco, hipocondríaco, narcisismo maligno y
antisocial.

Estos trastornos se caracterizan por la difusión de identidad, no se ha logrado

la constancia objetal, no se perciben objetos totales sino que idealizados (tanto
buenos como malos); un desarrollo desproporcionado del impulso agresivo
ligado al uso masivo de la escisión como mecanismo defensivo para poder
contar con objetos buenos que protejan de los malos para escapar de la
agresión atemorizante; también se observan problemas en las relaciones
íntimas; el súper yo es arcaico, no integrado.

Todo esto se traduce en problemas para establecer relaciones íntimas

duraderas, falta de metas en la vida, incapacidad de sublimar ligada a poca
persistencia y creatividad en el trabajo; patología de la vida sexual por estar
contaminada la libido con la agresión, incluyendo tendencias polimorfas
(Kernberg, 199?).

Así como existen similitudes entre los trastornos de personalidad en un tipo de

estructura, también existen similitudes o líneas de trastornos (sobretodo con
respecto a características conflictivas y dinámicas) dentro de las estructuras y
también a través de ellas. Es aquí donde se aprecia la característica dimensional y
categorial del sistema clasificatorio de Kernberg.

Una primera línea es la del trastorno limítrofe y esquizoide que reflejan una fijación
en la separación / individuación, existe una escisión de las relaciones objetales
internalizadas, que en el esquizoide - por una tendencia temperamental
introvertida - se expresa en empobrecimiento de las relaciones objetales
(empobrecimiento social) con poca expresión afectiva debido a la escisión de los
afectos, e hipertrofía de la vida fantasiosa; en el caso del limítrofe - con tendencia
temperamental extrovertida - se expresa en relaciones impulsivas en el plano
interpersonal, que remplazan su autoconciencia.

La personalidad esquizotípica es una forma más severa de la personalidad

esquizoide; la personalidad paranoide se caracteriza por un aumento de agresión
y proyección (del tipo identificación proyectiva) en relación al esquizoide, unida a
una auto idealización defensiva.

La personalidad hipocondríaca también está unida a la línea esquizoide, en este

caso los objetos persecutorios (producto de la escisión esquizoide) se proyectan al
interior del cuerpo, lo que las asemeja al trastorno paranoide (proyecta fuera de si
los objetos persecutorios).

Otra línea de trastornos es la que cruza los trastornos hipomaníaco,

ciclotímico y depresivo masoquista. Estos trastornos están unidos por una
disposición temperamental de activación afectiva; el estado más grave es el
hipomaníaco, que puede evolucionar a ciclotímico si hay mejor funcionamiento
yoico, y a depresivo masoquista si hay una identidad del yo y súper yo integrado,
pero extremadamente punitivo (lleva a la culpa y a la necesidad de sufrir para
obtener placer sexual). La línea depresivo masoquista tiene otra rama que la
liga al trastorno sado masoquista (que a su vez viene de la paranoia); la evolución
de personalidad paranoide a sado masoquista y de esta a depresiva masoquista
es equivalente a la transición hipomaniaco-ciclitímico-depresivo masoquista.

También es posible observar la línea narcisista que se caracteriza por un sí

mismo integrado, pero patológico y grandioso; dentro de esta línea se encuentran
de menor a mayor gravedad: el trastorno narcisista, narcisismo maligno y trastorno
antisocial. Lo que diferencia a estos trastornos es el nivel de agresión e
integración del súper yo. En el narcisismo se observa un sí mismo irreal e
idealizado con algún grado de conducta antisocial; se transforma a narcisismo
maligno cuando se agrega agresión egosintónica (crueldad, sadismo u odio) y un
súper yo desintegrado que genera tendencias paranoides por la reproyección de la
agresión; el estado más grave es el trastorno antisocial donde no existe la
capacidad de sentir culpa o preocupación por otros, ya no existe un súper yo ni
tampoco una capacidad de proyectarse en un futuro personal.

Siguiendo la línea limítrofe se encuentra la personalidad infantil o histriónica y

la histérica. En la personalidad infantil (estructura limítrofe) no hay capacidad
de establecer relaciones personales maduras, se observan tendencias sexuales
polimorfas y conflicto indiferenciado con hombres y mujeres; en la personalidad
histérica (estructura neurótica) los conflictos se restringen al ámbito sexual, con
seudohipersexualidad e inhibición sexual, mayores conflictos con las mujeres que
con los hombres, que son por competir por los hombres.

Finalmente se observa la personalidad obsesivo compulsiva, este trastorno

sigue la línea esquizoide paranoide y es su representante mejor integrado, con
estructura neurótica. En ese caso la agresión es neutralizada por un súper yo
integrado y sádico, lo que lleva al perfeccionismo, necesidad de control y
autodudas.

RELACIONES ENTRE LAS ESTRUCTURAS Y TRASTORNOS DE

PERSONALIDAD
 CUADRO RESUMEN CLASIFICACIÓN DE
Estructuras y TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
SEGÚN KERNBERG
  Estructura de Personalidad

Criterios Neurótico Limítrofe alto Limítrofe bajo Psicótico

Identidad del yo Presente Ausente Ausente Ausente

Juicio de Mantenido Mantenido Mantenido, pero con Ausente

realidad alteraciones

Defensas Avanzadas Primitivas Primitivas Primitivas

Trastornos de  Obsesivo  Sadomasoquista  Paranoide  

personalidad compulsivo
 Ciclotímico  Hipocondríaco
 Masoquista
depresivo  Dependiente  Esquizotípico
 Histriónico  Esquizoide
 Histérico
 Limítrofe
 Narcisista
 Hipomaníaco
 Narcisismo
maligno

 Antisocial
 

Referencia
Gomberoff L. (1999). Otto Kernberg, introducción a su obra. Santiago:
Mediterráneo.

Kernberg, O. F (198?) Trastornos Graves de Personalidad: Estrategias

Psicoterapéuticas. México D.F.: Manual Moderno.

Kernberg, O.F. (199?) Una teoría psicoanalítica de los trastornos de personalidad.

En. Personalidad y Psicopatología
EL TRASTORNO LÍMITE DE PERSONALIDAD EN
PSICOANÁLISIS: LA EVOLUCIÓN TEÓRICA DE
LOS ORÍGENES A LA MENTALIZACIÓN
Carles Pérez Testor, Eulàlia Arias Pujol y Salvatore Cosentino

El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) ha sido considerado durante mucho

tiempo una entidad clínica confusa desde el punto de vista nosográfico y difícil de
tratar desde el punto de vista psicoterapéutico.

La condición límite ha despertado un gran interés quizás porque parece expresar

el malestar de nuestro tiempo, de la modernidad tardía, del mismo modo en que la
histeria expresaba el malestar de la modernidad, relacionada con aspectos de
represión pulsional.

El trastorno límite, con sus características de inestabilidad, difusión de la identidad,

imprevisibilidad y licuefacción de las fronteras, exprime otro tipo de sufrimiento de
la identidad. Al contrario que en la histeria, el malestar no se da por exceso sino
por debilitamiento de los organizadores (personales y colectivos) de la identidad,
de los sistemas simbólicos, de los contenedores colectivos que hacían de
conectores y de la trasmisión transgeneracional de la vida psíquica (Barale,
2009). 

En el ámbito psicoanalítico uno de los primeros y más interesantes trabajos

sobre el límite fue el de Helene Deutsch, con el artículo Some forms of emotional
disturbance and their relationship to schizophrenia (1942). Este artículo fue un
trabajo pionero ya que dio inicio a toda una serie de contribuciones sobre los
estados prepsicóticos. Deutsch describe aquí por primera vez un tipo de
personalidad, que ella llama personalidad como-si. De estas personalidades la
autora dice: “la relación con la vida tiene algo de falta de autenticidad, pero aún
así, externamente, funciona como si fuese completa”. Aparecen perfectamente
ajustados, e incluso son capaces de una cierta empatía, pero en una serie de
circunstancias se revelan carentes de profundidad emocional.
Perspectivas teóricas para abordar el concepto de límite

En las últimas décadas se ha investigado mucho sobre los trastornos límite y

existe numerosa literatura al respecto, también en el ámbito psicoanalítico. Para
poder llevar a cabo una clasificación de las contribuciones más significativas para
la comprensión del límite, puede ser útil hacer referencia a la aportación de André
Green, que en su obra La folie privée. Psychanalyse des cas limites clasifica las
contribuciones más importantes en tres corrientes:

a) La corriente freudiana

En los trabajos de Freud, hay pocas indicaciones que hagan referencia directa a
los casos límite, pero algunos trabajos anticipan las características de los mismos.
Por ejemplo, en Neurosis y psicosis (1924; citado por Green, 1991) Freud dice:

“[…] el Yo conseguirá evitar la ruptura si consigue alterarse a si mismo y disminuir

su propia compactez y unidad, hasta el punto de fragmentarse. Estando así las
cosas, las incoherencias, las extravagancias y las locuras de los hombres podrían
ser concebidas de forma análoga a la de sus perversiones, aceptando las cuales
los individuos consiguen evitar las represiones.

En conclusión, hay que enfocarse en el problema de cuál podría ser el

mecanismo, análogo a la represión, que permite al Yo separarse del mundo
exterior.”

Esta cita anticipa el rol de la escisión del Yo, que tendrá cada vez más importancia
en las obras de Freud. La escisión no será limitada entonces a las perversiones,
sino que dañará el funcionamiento intrínseco del Yo; la escisión puede ser
observada en lo que Freud llama “incoherencias, extravagancias y las locuras de
los hombres”. El rol de defensa contra la psicosis que estos rasgos desarrollan
permite reconducirlos a los casos límite.

A lo largo de la obra freudiana, muchos conceptos y teorías pueden ser

conectadas con los casos límite, como la importancia de los primeros traumas y de
las primeras distorsiones del Yo, la fijación a mecanismos de defensa más
antiguos, la concepción de la pulsión de muerte, donde muchos analistas
reconocerán la importancia de la agresividad, aunque conceptualizada e
interpretada de forma diferente.

El autor atribuye al trauma el papel de “desorganizador” que está en la base de lo

que él llama “tronco común de los estados límite”. Otto Kernberg (1979), sin
embargo, ha desarrollado las ideas de Freud desde una perpectiva diferente, tanto
a nivel estructural como a nivel dinámico-genético, adoptando lo que puede ser
considerado un punto de vista modificado de la psicología del Yo, junto a una
concepción basada en las relaciones objetales. Green define la obra de Kernberg
como una “teoría límite” entre psicología del Yo y orientación kleiniana.
b) La corriente kleiniana

Una de las teorías más importantes aportadas por Melanie Klein es la hipótesis
sobre la existencia de las relaciones objetales desde el nacimiento. Su
contribución es fundamental para la descripción de la rigidez de las emociones, de
la escisión, de la idealización y el descubrimiento de la identificación proyectiva, la
importancia de la naturaleza narcisista de la relación de objeto esquizoide.

La capacidad de tolerancia que el bebé tendrá en relación a las frustraciones,

dependerá tanto de sus demandas pulsionales innatas como de la respuesta de la
madre real externa. Estos dos factores están indisociados y constituyen el modelo
de Bion de continente-contenido. Es la capacidad de continente de la madre la que
origina la construcción interna, en el bebé, de una barrera que permite el proceso
secundario, el juicio de realidad y la demora en la descarga.

KERNBERG

Hablando de organización límite, Kernberg la define como una estructura de

personalidad que por sus características específicas y estables se diferencia de
esas situaciones inestables entre neurosis y psicosis, inicialmente identificados
como estados límite.  De acuerdo con las teorías propuestas por Klein, Kernberg
plantea que en la formación de este tipo de organización de personalidad, la
agresividad primaria juega un papel muy importante, mucho más que los eventos
traumáticos.

El autor se refiere con esta definición a un grupo de pacientes que presentan

cuatro rasgos clave (Kernberg, 1975):

1. 1. Manifestaciones no específicas de debilidad del Yo:

Un aspecto del funcionamiento del Yo es la capacidad para demorar la descarga

de los impulsos y modular los afectos como la ansiedad. Los pacientes borderline,
según Kernberg, son incapaces de conducir las fuerzas Yoicas para realizar esas
funciones debido a debilidades inespecíficas inherentes. De modo similar, tienen
dificultad en sublimar pulsiones poderosas y utilizar su conciencia para guiar la
conducta.

1. 2. Tendencia hacia el proceso primario de pensamiento:

Estos pacientes tienden a regresar hacia el pensamiento de tipo psicótico en

ausencia de una estructura o bajo la presión de afectos intensos. Sin embargo,
estos cambios ocurren principalmente en el contexto de una prueba de realidad
por lo general intacta.
 1. 3. Operaciones defensivas específicas:

Como hemos dicho, la principal defensa es la escisión, que Kernberg ve como un

proceso activo de separar afectos e introyecciones contradictorias. La escisión en
este tipo de paciente se manifiesta de la siguiente manera:

a) una expresión alternada de conductas y actitudes contradictorias, que el

paciente no considera importantes y las niega débilmente.

b) una compartimentación de todas las personas que están vinculadas con el

paciente en partes “buenas del todo” o “malas del todo”, con oscilaciones
frecuentes entre estas partes en cada individuo.

c) visiones contradictorias coexistentes y representaciones del Self que

alternan en su predominio de día en día y de hora en hora.

Otras defensas como la idealización primitiva, la omnipotencia y la

desvalorización, reflejan de modo similar las tendencias de escisión. Según
Kernberg, otra defensa que predomina es la identificación proyectiva, en la cual
las representaciones del Self o del objeto son escindidas y proyectadas sobre
otros en un esfuerzo para controlarlas.

Relaciones de objeto patológicas internalizadas

Como resultado de la escisión, la persona con organización borderline de

personalidad no ve a las otras personas como poseedoras de una mezcla de
cualidades positivas y negativas, sino divididos en extremos polarizados. Estos
individuos no pueden integrar los aspectos libidinales y agresivos de los otros, lo
que inhibe su capacidad para apreciar verdaderamente las experiencias internas
de otras personas. Sus percepciones de los otros pueden alternar diariamente
entre la idealización y la desvaloración, lo cual puede ser muy perturbador para
cualquiera que esté relacionado con ellos. De modo similar, su incapacidad para
integrar representaciones se traduce en una profunda difusión de la identidad.

Kernberg (1975) vincula la etiología de la personalidad límite con el esquema del

desarrollo de Margaret Mahler (1971). Específicatamente para el autor, estos
pacientes han atravesado con éxito la fase simbiótica descrita por Mahler, de
manera que el Self y los objetos se pueden distinguir claramente. Pero han
quedado fijados durante la fase de separación-individuación. Exactamente en la
subfase de acercamiento, entre aproximadamente los dieciséis y los veinticuatro
meses, el niño teme que su madre pueda desaparecer y esto a veces provoca en
él una angustia intensa, sobretodo cuando no sabe donde está. Desde el punto de
vista del desarrollo se puede considerar que los pacientes reviven una crisis
infantil temprana en la cual temían que los intentos de separación de sus madres
provocarían la desaparición de éstas y el abandono. En la forma adulta de esta
crisis infantil, los individuos son incapaces de tolerar períodos de soledad y el
temor de que los seres más significativos los abandonen. Las razones de esta
fijación a la subfase de acercamiento, según Kernberg, están relacionadas con
una alteración de la disposición emocional de la madre durante este período
crítico, debido al exceso constitucional de agresión en el niño o a problemas de la
función materna, o a una combinación de ambas.

Un componente importante de esa fijación es la falta de constancia objetal típica

de los pacientes límite. Como otros niños, a lo largo del periodo de separación-
individuación, estos niños son incapaces de integrar los aspectos buenos y malos
de sí mismos y de sus madres. Estas imágenes contradictorias son guardadas en
formas separadas a través de la escisión, de tal manera que tanto la madre y
el Self son vistos alternadamente como completamente buenos y completamente
malos. El resultado final de esta fijación en el desarrollo es una condición que
Kernberg caracterizó por su predominancia de introyecciones negativas.

Un concepto que tiene un papel importante en la teoría de Kernberg es el

de estructura mental. Una estructura es un patrón estable y duradero de las
funciones mentales que organizan el comportamiento, las percepciones y la
experiencia subjetiva de un individuo (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006).
Kernberg (1976) usa el término análisis estructural para describir la relación
entre la estructura de las relaciones de objeto internalizadas y los distintos niveles
de organización del funcionamiento mental.

El autor propone la existencia de tres organizaciones estructurales

amplias: neurótica, límite y psicótica. Estas organizaciones estructurales de la
personalidad se entrelazan con aspectos neurobiológicos del desarrollo de la
cognición social y de la teoría de la mente (Kernberg, 2015), plasmando en el
tiempo la estructura psíquica del sujeto. Esta estructura constituye la matriz
subyacente sobre la que se desarrollarán más tarde los síntomas o los rasgos de
carácter del sujeto. Estos tres tipos de organización se caracterizan por tres
elementos determinantes: 1) el grado de integración de la identidad, 2) el tipo
de operaciones defensivas, 3) la prueba de realidad.

La estructura de personalidad neurótica, en contraste con la estructura de

personalidad límite o borderline y la psicótica implica una identidad integrada. Su
organización defensiva se centra en la represión y en mecanismos defensivos
avanzados, es decir, aquellos constituidos con posterioridad al sepultamiento del
complejo de Edipo. Las estructuras límite o borderline y las psicóticas se
encuentran en pacientes que poseen un predominio de defensas primitivas que
tienen como base el mecanismo de escisión. Esta organización implica un menor
grado de integración de la identidad del Yo. La prueba de realidad se conserva
en la organización neurótica de la personalidad y en algunos aspectos de la
organización límite o borderline, pero está gravemente deteriorada en la
organización psicótica.
El modelo de trastorno de la personalidad de Otto Kernberg y su tratamiento,
constituye el fundamento de la Psicoterapia focalizada en la
transferencia (Transference-Focused Psychotherapy, TFP; Clarkin, Kernberg y
Yeomans, 2006), basada en la teoría psicoanalítica contemporánea de las
relaciones objetales. Es un tratamiento manualizado de psicoterapia
psicodinámica que ha sido desarrollado sobre todo para el tratamiento de
los pacientes límite, cuya estrategia principal consiste en facilitar la reactivación,
dentro del tratamiento y bajo control, de las relaciones objetales internalizadas
escindidas de naturaleza opuesta, persecutoria e idealizada que vienen
observadas e interpretadas en la transferencia (Yeomans y Diamond, 2010;
Kernberg y Foelsch, 2011).

Importante papel de la escisión como defensa “nuclear” en la economía de la

organización límite, activada sobre todo por la angustia profunda que un evento
traumático puede producir en la mente de estos pacientes. En este sentido, el
origen de la escisión se encuentra en una “división defensiva” del objeto y del Yo,
que si antes era un simple defecto de integración debido a la inmadurez del Yo,
con posterioridad vendrá siendo utilizada activamente con otras finalidades
(Kernberg, 1975). Alrededor de este mecanismo se organizan también las otras
defensas típicas: proyección, identificación proyectiva, denegación, idealización,
devaluación. La noción de escisión tiende a estar subordinada, en los modelos
teóricos de los diferentes autores, al punto que en la patología límite, este
mecanismo de defensa puede ser entendido como relacionado a la percepción
del Self (Winnicott), en relación con el Yo y el objeto (Klein, Kernberg) o como
deformación del Yo (Bergeret).

En este punto del trabajo resulta muy interesante, para la comprensión del límite,
analizar cómo este mecanismo puede afectar esta organización a nivel de
funcionamiento psíquico y de identidad. Como hemos dicho, los pacientes límite
conservan un buen examen de realidad. Pero puede pasar que bajo la presión de
emociones y afectos muy intensos, estos retrocedan a un pensamiento típico del
proceso primario. Según Kernberg esta regresión hacia el proceso primario es
debido a un defecto de los procesos de integración cognitiva, y a la reactivación de
modalidades típicas del funcionamiento borderline, donde la escisión juega un
papel fundamental.

El mecanismo de la escisión se refleja, dentro de la patología límite, también en

las dificultades de consecución de una identidad estable y en los sentimientos
internos a ella conectados como, por ejemplo, sentimiento de vacío interior y
angustia de separación.

El fracaso en la constitución del sentido de identidad personal puede ser

considerado una consecuencia de las pulsiones destructivas de los objetos
parentales, que llevan hacia relaciones objetales negativas (como en el modelo de
Kernberg) o relacionados con la interiorización de figuras parentales ambiguas en
el plano de la diferenciación individual y sexual, y que no son capaces de ofrecer
un buen soporte o referencia a nivel narcisista (como en el modelo de los objetos-
Self de Kohut).

Según las teorías de Kernberg la intervención de la escisión provoca una

cierta debilidad del Yo, porque la falta de integración de las introyecciones e
identificaciones provoca una insuficiente neutralización de la agresividad, fuente
de energía necesaria para el crecimiento del Yo. Se instaura, así, un círculo donde
escisión y debilidad del Yo se refuerzan la una a la otra (Kernberg, 1975). Esta
dinámica de debilidad de los procesos integrativos da lugar también a dispersión
de la identidad, debido a la falta de un concepto integrado del Self y de los objetos
en relación con el Self.

La relación límite con el objeto traumático

Uno de los puntos de esta contribución, que merece ser subrayado, es el intento
de conectar de forma coherente algunos elementos de los dos modelos principales
en la teoría sobre el límite, que ya han sido explicados a lo largo de este trabajo: el
primero es el modelo de Kernberg, que considera el trastorno caracterizado
prevalentemente por un exceso de sentimientos agresivos y destructivos donde,
para controlarlos, el paciente opera una escisión de su propio Self y de sus objetos
internos, dificultando la relación consigo mismo y con los otros.

El segundo modelo es el de Adler, referente a la psicología del Self; en este

modelo se considera como crucial una dificultad de los mecanismos de
introyección del objeto bueno, a causa de la cual el sujeto vive un continuo estado
de privación afectiva. Para compensarlos el sujeto busca comportamientos, a
veces incongruentes, para sentirse “revitalizado”.

Un aspecto importante de este tipo de relación es una modalidad “desvitalizante”

por parte del objeto. En estos casos el aspecto traumático parece conectado al
efecto de amortiguar los afectos y el entusiasmo del niño, que el objeto provocaría
no a través de ataques físicos o psíquicos directos, sino a través de una “activa
frialdad”, una hostilidad no explícita hacia la vida psíquica del niño. Muchos padres
de futuros pacientes límite actúan como si la vida psíquica del niño fuese para
ellos una fuerza caótica e incontrolable, que necesita ser amortiguada para poder
ser controlada. El niño puede experimentar esta actitud como un ataque a su
propio Self y a su desarrollo (Correale y col., 2009).

El límite y la mentalización

La función reflexiva está muy unida al apego. Si el apego seguro es concebido

como la adquisición de procedimientos para la regulación de los estados
indeseables de excitación, es muy probable que dicha información se adquiera de
manera más consistente, y esté representada más coherentemente, cuando el
estado afectivo del niño le sea devuelto de una manera acertada y no abrumadora.
Lo que es realmente crucial es la capacidad mental de la madre para contener al
bebé, y responder de  manera que demuestre conocimiento sobre de estado
mental del niño, y también devolverle la sensación de que puede contener dicho
estado. Si el apego seguro es producto de una contención exitosa, el apego
inseguro puede verse como una identificación del niño con la conducta defensiva
del cuidador. Si este es rechazante, puede fracasar en su respuesta a la ansiedad
del niño, mientras que el cuidador preocupado, puede reflejar el estado del niño
con demasiada claridad. En cualquier caso, el niño no habrá conseguido
interiorizar una representación de su estado mental. La proximidad al cuidador es,
en este caso, mantenida a costa de comprometer la función reflexiva.

La mentalización tiene la función de mantener un sentido de integración y

coherencia del Self vinculando actos observados y experiencias a estados
intencionales plausibles. Debido a la fragmentación del Self como resultado de
problemas en los procesos de mentalización, los pacientes límite, a menudo, se
caracterizan por una tendencia a exteriorizar partes ajenas del Self, las cuales son
a su vez percibidas como amenazantes para el propio Self, en un intento de
restaurar la coherencia de la experiencia del mismo. Esta necesidad de
externalizar puede ser expresada con comportamientos de exoactuación,
autolesiones, y/o tendencia a coaccionar a otros en roles específicos (por ejemplo,
el de la persona que abandona o descuida).

La principal causa de ruptura en el proceso de mentalización, y que juega un papel

importante en la psicogénesis de los estados fronterizos, es el trauma psicológico.
El trauma puede poner en peligro la capacidad del niño de desarrollar la capacidad
de mentalizar de cuatro maneras (Bateman y Fonagy, 2010):

1. El niño puede, defensivamente, inhibir la capacidad de pensar acerca de los

pensamientos y sentimientos de los otros, en relación a la experiencia de
intención malévola de los otros.
2. Un excesivo estrés precoz puede distorsionar la función de los mecanismos
de excitación, bajando el umbral de la mentalización automática.
3. Una prolongada excitación del sistema de apego por un trauma lleva hacia
discapacidades específicas en la mentalización.
4. La identificación con el agresor puede llevar a la disociación de un “Self-
ajeno” interiorizado.