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Universidad San Pablo VIII Psicologa San Pablo Yolanda Alvizu Charqueo Sistmico Trastornos de la Personalidad segn Kernberg

Introduccin Otto Kernberg, famoso psiquiatra de origen chileno alemn radicado actualmente en Estados Unidos, es autor de importantes aportes al desarrollo de la psicoterapia de orientacin psicoanaltica y psicoanlisis mundial. Dentro de sus contribuciones figura su propuesta de clasificacin de trastornos de personalidad, la que constituye un sistema de clasificacin que integra tanto criterios dimensionales como categoriales, yendo ms all de la simple descripcin conductual, otorgando mayor comprensin a las implicancias del diagnstico, pronstico y tratamiento de estos trastornos. Consideraciones previas Para comprender mejor la clasificacin de los trastornos de personalidad propuestos por Kernberg se deben considerar lo que l entiende por Temperamento, Carcter y Personalidad.
Temperamento:

Disposicin innata a reaccionar de forma particular a los estmulos ambientales, determinada genticamente. Especfica la intensidad, ritmo y umbral de la respuestas emocionales. Carcter: Organizacin dinmica de los patrones conductuales del individuo; manifestacin conductual de la identidad del yo, determinada por la integracin del concepto de si mismo y de los otros significativos Personalidad: Integracin dinmica de los patrones conductuales derivados del temperamento, carcter y los sistemas de valores internalizados (sper yo). Otro aspecto importante a considerar es que Kernberg propone una clasificacin de los trastornos de personalidad que combina criterios dimensionales de clasificacin (diferencias cuantitativas dentro de dimensiones generales: Identidad del yo, prueba de realidad, mecanismos defensivos) y categoriales (diferencias

cualitativas entre los tipos de trastorno de personalidad dentro de un grado dimensional). Esto significa: dentro de las dimensiones se pueden describir diferentes tipos de personalidad segn se alejen o acerquen a los polos de las dimensiones. CLASIFICACIN DE LAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD De acuerdo a los planteamientos de Kernberg, se distinguiran diferentes estructuras de personalidad en un continuo de gravedad
Estructura

de personalidad normal: donde no se encuentran trastornos de personalidad Estructura de personalidad de tipo neurtico: donde se encuentran los trastornos de personalidad menos graves Estructura de personalidad de tipo limtrofe: donde se ubican los trastornos de personalidad ms severos; dividida a su vez en limtrofe superior y bajo Estructura de personalidad de tipo psictico: que es un criterio de exclusin para los trastornos de personalidad. Criterios de clasificacin y evaluacin clnica: La clasificacin de estructuras de personalidad de Kernberg se basa en tres criterios bsicos:
identidad

del yo juicio de realidad mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados 1) Identidad del yo: Incluye dos puntos esenciales (1) concepto integrado (aspectos positivos y negativos) de s mismo a travs del tiempo y en distintas situaciones, (2) el concepto integrado de las personas importantes o significativas en la vida del sujeto. La identidad del yo est presente slo en las estructuras neurticas, por lo tanto es un criterio diferenciador con las estructuras limtrofes y psicticas. La evaluacin clnica de este criterio no se debe realizar en personas que presenten cuadros psicticos y/u orgnicos. Para explorar la integracin del s mismo a travs del tiempo y en distintas situaciones las preguntas que se hacen son: "ahora que me ha contado por qu

vino y cules son sus problemas, me gustara que se describiera a s mismo en unas pocas palabras cules son las cosas que lo diferencian a usted de las dems personas? ". Se espera que una persona normal o con estructura neurtica pueda dar una descripcin donde se integren aspectos negativos y positivos, identificar sus caractersticas estables sin desconocer que en ciertas circunstancias puede salirse de esos patrones; adems el entrevistador puede formarse una imagen relativamente clara de la persona a partir del relato del paciente. Las personas con estructuras limtrofes relatan aspectos contradictorios de s mismos pero sin darse cuenta de la contradiccin de su relato, el entrevistador puede tener la sensacin de que el paciente esta hablando de distintas personas por lo que no puede percibir en forma clara la descripcin del paciente y tener la sensacin de caos. Las personas con estructuras psicticas no pueden responder esta pregunta porque es poco estructurada y requiere mantener empata con el entrevistador. Las personas con problemas orgnicos (delirio, demencia, alteraciones del sensorio) tampoco logran estructurar una respuesta pues implica concentracin, introspeccin y relaciones abstractas. Para explorar el concepto integrado de las personas importantes o significativas en la vida del sujeto, primero se debe captar cuales seran esas personas y luego preguntar "por qu no me describe la personalidad de su mam y de su hermano? Cunteme cmo son ellos?" . Los pacientes con estructura limtrofe dan una descripcin superficial que impide conocer los aspectos ms profundos de esas personas, adems muchas veces caen en profundas contradicciones cuando describen caractersticas sin que se percaten de ello. En pacientes con estructura neurtica la descripcin incluye aspectos relevantes, integracin de aspectos negativos y positivos que permiten que el entrevistador se haga una imagen ms o menos clara de esas personas. En el caso de estructuras psicticas o con problemas orgnicos no se continua con la exploracin de la Identidad del yo y se pasa a indagar ms en la sintomatologa especfica. 2) Juicio de realidad: Este segundo criterio de clasificacin y valuacin clnica, implica la capacidad de: (1) diferenciar el yo del no-yo (2) diferenciar el origen de los estmulos ya sea intrapsquico o extrapsquico (3) mantener criterios de realidad socialmente aceptados. El juicio de realidad esta mantenido en las estructuras neurticas y limtrofes, no as en las psicticas por lo que es un criterio diferenciador entre estructuras psicticas y limtrofes. La evaluacin de este criterio se hace en tres etapas:

I. Presencia / ausencia de alucinaciones o ideas delirantes: si en ese momento las tiene significa que el juicio de realidad esta perdido. Si ha tenido estas manifestaciones se pregunta por el significado de ellas "qu le parece lo que le pas?" si el paciente responde que no lo entiende y teme estar perdiendo la razn significa que se recobr el sentido de realidad (lo que puede ocurrir en las estructuras limtrofes), por el contrario si lo describe como algo natural, el juicio de realidad an esta perdido. II. Mantencin de criterios sociales: si el paciente nunca ha tenido alucinaciones ni ideas delirantes se evala, mediante la observacin o anlisis del discurso, lo ms extrao o absurdo de la conducta del paciente o de los afectos. Despus de tener claro esto se le pregunta "yo quisiera hablar con usted de algo que he observado en nuestra interaccin me permite que le seale algo que me llam la atencin y que me tiene al o sorprendido, que no entiendo?...yo vi que usted estaba haciendo esto o reacciona de tal forma y esto me pareci raro usted entiende que a m me haya parecido extrao o es un problema mo?. Un paciente con el juicio de realidad mantenido entiende que al entrevistador le resulte extrao lo que l le seal y explica la situacin mejorando el entendimiento de ste. Por el contrario, el juicio de realidad se denota perdido si el paciente no puede ver por qu a otra persona le resulte extrao cierto comportamiento. III. Identificar en la interaccin mecanismos de defensa primitivos e interpretarlos: este paso es el ms difcil. Se debe tener una visin global del paciente, tomar en cuenta su comportamiento y como responde a las preguntas del entrevistador. Las reacciones defensivas primitivas comienzan a aparecer en las estructuras limtrofes y psicticas al pedirle al paciente que se describa y continan apareciendo en el transcurso de la entrevista estructural Ante las defensas del paciente, interpretar en el presente y ver la reaccin de este. Los pacientes limtrofes mejoran con esta intervencin, los psicticos empeoran (Kernberg, 198?;Gomberoff, 1999). 3) Predominio de mecanismos de defensa primitivos v/s avanzados: En la prctica clnica se aprecia que los mecanismos de defensa se utilizan en constelaciones o conjuntos. La constelacin neurtica o mecanismos avanzados se centra en la represin adems de ir acompaado de proyeccin, intelectualizacin, racionalizacin, negacin y formacin reactiva. La segunda

constelacin la constituyen los mecanismos ms primitivos los que se centran en la escisin, junto con esta aparecen la identificacin proyectiva, idealizacin primitiva, omnipotencia, control omnipotente, devaluacin y negacin primitiva. Este criterio sirve para diferenciar las estructuras neurticas de las limtrofes y psicticas ya que los mecanismos primitivos son tpicos de estas ltimas organizaciones. Para evaluar las constelaciones hay que poner atencin en la interaccin con el paciente. Los mecanismos avanzados usualmente no interfieren la relacin paciente-terapeuta, se ven ms indirectamente. En cambio los mecanismos primitivos pueden observare directamente ya sea en el contenido del discurso del paciente (contradicciones, adjetivos muy positivos hacia el terapeuta o negativos, etc.) como en el comportamiento (reacciones de angustia, muestras de desprecio, provocacin, rechazo en el lenguaje corporal). Junto con el uso de estas defensas se puede apreciar regresiones transferencias y contratransferenciales desde las primeras sesiones. La exploracin de estos tres criterios permite diferenciar entre estructuras psicticas, neurticas y limtrofes, sin embargo a menudo la clasificacin de las estructuras limtrofes se hace dificultosa por su carcter intermedio. Para clarificar el diagnstico, Kernberg propone otros criterios que caracterizan a las estructuras limtrofes y las diferencian de las neurticas. Estas son:
Dificultades

graves y crnicas en las relaciones de objetos: los pacientes limtrofes no logran establecer relaciones verdaderas con otra persona, caen en la manipulacin, control y desvalorizacin del otro. Manifestaciones inespecficas de debilidad yoica: falta de control de impulsos, incapacidad para tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de sublimacin, Tendencia problemtica del sper yo: puede manifestarse como el apego a normas morales por el "qu dirn" o en conductas antisociales, mentira crnica, robo, engao, estafa, agresiones abiertas a otros o explotacin parasitaria. Sntomas neurtico crnicos, polimorfos y difusos: presencia de angustia, depresin, fobias, sntomas obsesivos, tendencias hipocondracas. TRASTORNOS DE PERSONALIDAD. PERSONALIDAD EN LAS ESTRUCTURAS DE

Uno de los principales aportes de Kernberg a la comprensin de los trastornos de personalidad es haber explicitado la configuracin estructural y dinmica subyacente que los hace tanto similares como distintos entre s. Se analizarn los trastornos de personalidad comenzando desde la menor a mayor severidad:
Trastornos

de personalidad en estructura neurtica: Incluye a los trastornos Depresivo masoquista, obsesivo compulsivo e histrico. Se caracterizan por una identidad del yo y capacidad de relaciones profundas, control de impulsos y tolerancia a la ansiedad; creatividad en el trajo por la capacidad de sublimacin. Poseen capacidad para amar sexualmente e intimar, pero esta est afectada por sentimientos de culpa inconscientes que se reflejan en patrones patolgicos de interaccin; de hecho el conflicto dinmico (impulsos) consiste en la patologa de la libido. En el caso del trastorno depresivo masoquista existe un conflicto oral que se ha llevado (relativamente inmodificado) al plano edpico. En el obsesivo compulsivo una constelacin de conflicto anal es llevado al plano edpico. La personalidad histrica es un ejemplo de conflicto edpico que se refleja en una inhibicin sexual. Trastornos de personalidad en estructura limtrofe superior: Incluye los trastornos de personalidad ciclotmico, sadomasoquista, infantil o histrinico, dependiente y narcisismo de buen funcionamiento. Estos trastornos se caracterizan por presentar el sndrome de difusin de identidad, pero conservan algunas funciones yoicas con buen funcionamiento, tienen un sper yo integrado, se adaptan mejor al trabajo, pueden establecer relaciones ntimas benignas, integrar impulsos sexuales y de ternura. Se consideran en transicin entre los trastornos de personalidad neurticos y limtrofes Trastornos de personalidad en estructura limtrofe inferior: Incluye el trastorno de personalidad limtrofe (en sentido estricto), esquizoide, esquizotpico, paranoico, hipomaniaco, hipocondraco, narcisismo maligno y antisocial. Estos trastornos se caracterizan por la difusin de identidad, no se ha logrado la constancia objetal, no se perciben objetos totales sino que idealizados (tanto buenos como malos); un desarrollo desproporcionado del impulso agresivo ligado al uso masivo de la escisin como mecanismo defensivo para poder contar con objetos buenos que protejan de los malos para escapar de la agresin atemorizante; tambin se observan problemas en las relaciones ntimas; el sper yo es arcaico, no integrado. Todo esto se traduce en problemas

para establecer relaciones ntimas duraderas, falta de metas en la vida, incapacidad de sublimar ligada a poca persistencia y creatividad en el trabajo; patologa de la vida sexual por estar contaminada la libido con la agresin, incluyendo tendencias polimorfas. Una primera lnea es la del trastorno limtrofe y esquizoide que reflejan una fijacin en la separacin / individuacin, existe una escisin de las relaciones objetales internalizadas, que en el esquizoide - por una tendencia temperamental introvertida - se expresa en empobrecimiento de las relaciones objetales (empobrecimiento social) con poca expresin afectiva debido a la escisin de los afectos, e hipertrofa de la vida fantasiosa; en el caso del limtrofe - con tendencia temperamental extrovertida - se expresa en relaciones impulsivas en el plano interpersonal, que remplazan su autoconciencia. La personalidad esquizotpica es un aforma ms severa de la personalidad esquizoide; la personalidad paranoide se caracteriza por un aumento de agresin y proyeccin (del tipo identificacin proyectiva) en relacin al esquizoide, unida a una auto idealizacin defensiva. La personalidad hipocondraca tambin est unida a la lnea esquizoide, en este caso los objetos persecutorios (producto de la escisin esquizoide) se proyectan al interior del cuerpo, lo que las asemeja al trastorno paranoide (proyecta fuera de si los objetos persecutorios). Otra lnea de trastornos es la que cruza los trastornos hipomanaco, ciclotmico y depresivo masoquista. Estos trastornos estn unidos por una disposicin temperamental de activacin afectiva; el estado ms grave es el hipomanaco, que puede evolucionar a ciclotmico si hay mejor funcionamiento yoico, y a depresivo masoquista si hay una identidad del yo y sper yo integrado, pero extremadamente punitivo (lleva a la culpa y a la necesidad de sufrir para obtener placer sexual). La lnea depresivo masoquista tiene otra rama que la liga al trastorno sado masoquista (que a su vez viene de la paranoia); la evolucin de personalidad paranoide a sado masoquista y de esta a depresiva masoquista es equivalente a la transicin hipomaniaco-ciclitmico-depresivo masoquista. Tambin es posible observar la lnea narcisista que se caracteriza por un s mismo integrado, pero patolgico y grandioso; dentro de esta lnea se encuentran de menor a mayor gravedad: el trastorno narcisista, narcisismo maligno y trastorno antisocial. Lo que diferencia a estos trastornos es el nivel de agresin e integracin del sper yo. En el narcisismo se observa un s mismo irreal e idealizado con algn grado de conducta antisocial; se transforma a narcisismo maligno cuando se agrega agresin egosintnica (crueldad, sadismo u odio) y un

sper yo desintegrado que genera tendencias paranoides por la reproyeccin de la agresin; el estado ms grave es el trastorno antisocial donde no existe la capacidad de sentir culpa o preocupacin por otros, ya no existe un sper yo ni tampoco una capacidad de proyectarse en un futuro personal. Siguiendo la lnea limtrofe se encuentra la personalidad infantil o histrinica y la histrica. En la personalidad infantil (estructura limtrofe) no hay capacidad de establecer relaciones personales maduras, se observan tendencias sexuales polimorfas y conflicto indiferenciado con hombres y mujeres; en la personalidad histrica (estructura neurtica) los conflictos se restringen al mbito sexual, con seudohipersexualidad e inhibicin sexual, mayores conflictos con las mujeres que con los hombres, que son por competir por los hombres. Finalmente se observa la personalidad obsesivo compulsiva, este trastorno sigue la lnea esquizoide paranoide y es su representante mejor integrado, con estructura neurtica. En ese caso la agresin es neutralizada por un sper yo integrado y sdico, lo que lleva al perfeccionismo, necesidad de control y autodudas. Referencia Gomberoff L. (1999). Otto Kernberg, introduccin a su obra. Santiago: Mediterrneo. Kernberg, O. F (198?) Trastornos Graves de Personalidad: Estrategias Psicoteraputicas. Mxico D.F.: Manual Moderno. Kernberg, O.F. (199?) Una teora psicoanaltica de los trastornos de personalidad. En. Personalidad y Psicopatologa