Espondiloartropatías

Por: Felipe Pino Kunze.

A.- Definición: Corresponden a un conjunto de enfermedades inflamatorias con afección primaria de

articulaciones periféricas y axiales, compartiendo elementos clínicos, epidemiológicos y genéticos. Se
reconocen como espondiloartritis “seronegativas”, por la ausencia de de Factor Reumatoídeo (IgM Anti-
IgG).

Clasificación: - Espondilitis Anquilosante (EA).

- Artritis Reactiva (ARc).
- Artritis Psoriática (APs).
- Artritis Enteropática (AE).
- Espondiloartritis Juvenil.
- SAPHO (Sinovitis + Acné + Pustulosis + Hiperostosis + Osteitis).
- Whipple.

B.- Epidemiología:
- Prevalencia entre 0,2 - 1,9%, siendo menor en población africana y japonesa.
- Se asocia principalmente al HLA-B27, el cual posee una distribución heterogénea según raza, estando
presentes en un 5-8% en caucásicos.
- En Chile existe un 4% de la población con HLA-B27, de los cuales sólo un 2% presentan enfermedad.
- La asociación HLA-B27 es diferentes según la enfermedad en particular:

Espondilitis Anquilosante ---> 90%.

Artritis Reactiva ---> 63-75%
Artritis Psoriática ---> 20%.
Artritis Enteropática ---> 10%.

C.- Fisiopatología:

1.- Genética:
- Un 15-20% de pacientes con EA tienen al menos 1 pariente de 1º con el mismo diagnóstico.
- En EA existe concordancia de un 63-75% en gemelos monocigotos.
- Se ha evidencia que la EA se asocia en un 97% a susceptibilidad poligénica.
- Se identifica al HLA-B27 como principal factor fisiopatológico de susceptibilidad, reconociendo que sólo
el 2-6% de los que lo presentan desarrollan enfermedad.
- Durante el último tiempo se han identificado otros marcadores genéticos: ARTS1, IL23R e IL1α.

2.- Ambiental:
- Se basa en que la exposición a agentes infecciosos en pacientes susceptibles, definirían la expresión
clínica de la patología.
- ARc se asocia a Infecciones Entéricas (Shigella, Yersinia y Campylobacter), ETS (Chlamydia y
Ureaplasma) e Infecciones Respiratorias (Chlamydia).
- Estudios en líquido sinovial de ARc han mostrado la presencia de IgA que reaccionan con el
microorganismo original. De igual manera, los LT proliferarían frente al mismo estímulo.
- Estudios en animales que crecen en ambiente estéril, muestran menor incidencia de EA.
- La APs se activaría en presencia de infección streptocócica de las placas.
C.- Clínica: En términos generales se puede identificar.

- Afección Sacroiliaca.
- Inflamación Ascendente de la Columna con Fusión Ósea.
- Oligoartritis Asimétrica.
- Sinovitis y Entesitis ---> Costocondritis y Afección Intercostal (pleurodinia).
- Inflamación Extra-Articular: Ocular, Válvula Ao, Sistema Excito-Conductor, Tracto GI, Sistema GU y Piel.

D.- Tratamiento: Sin evidencia respecto a drogas que logren modificar la evolución de la enfermedad.

3.1.- AINEs: Sin evidencia para recomendar uno en particular. Se debe ver de forma individual. Se
recomienda Indometacina, Diclofenaco, Piroxicam y Tolmetina.

3.2.- Bifosfonatos: Pamidronato mensual mejoraría síntomas en pacientes que no responden a AINEs
(RCT Arthritis Rheum 2002).

3.3.- Corticoides: Sólo como infiltración articular en pacientes refractarios. Manejo sintomático.

3.4.- Sulfasalazina (2-3 gr/día): En EA sólo logra disminuir rigidez y parámetros inflamatorios, sin
impactar en dolor, funcionalidad, y entesitis (RS Cochrane 2005). Similares conclusiones se han
evidenciado para el resto de las espondiloartropatías.

3.5.- Metrotexato: Efectivo en Psoriasis Cutánea y Artritis (RS Cochrane 2006).

3.6.- Antagonistas TNFα: Ha logrado demostrar efectividad en EA y APs, mejorando rápidamente la

sintomatología, cambios inflamatorios imagenológicos y parámetros inflamatorios. Sin evidencia
pronóstico a largo plazo (Rev Rheum 2012).

3.7.- Doxiciclina: Efectivo en recurrencia en ARc.

E.- Espondilitis Anquilosante:

Epidemiología:
- Prevalencia en población caucásica de un 0,2-0,9% ---> Desarrollan EA en un 2-6%.
- Es 3x más frecuente en hombres.
- Edad promedio de presentación de 20-30 años.
- HLA-B27 en un 90%. El 10% restante se presenta en edades más tardías y sin antecedente familiar. Sin
diferencia en severidad del cuadro.

Diagnóstico: En base a Criterios Modificados de New York ---> 1 de los siguientes:

- Lumbago por 3 meses, y de características inflamatorias. Sacroileitis Rx:

G I ---> Sospecha.
- Rigidez Lumbar ---> Schober < 4 cms.
G II ---> Esclerosis en ambas caras articulares.
- Expansión Pulmonar Disminuida (< 2,5 cms).
G III ---> Esclerosis y Erosiones.
G IV ---> Fusión Ósea.
* Agrega Sacroileitis Rx ---> Bilateral: G II a IV.
---> Unilateral: G III a IV.
---> “Caña de Bambú”.
* Otras: - Dolor glúteo alternante.
- Entesitis.
- Oligoartritis (30%) ---> Caderas, Hombros y Rodillas.
- Uveítis Aguda Anterior (25%) ---> Se asocia a HLA-B27.
- Fibrosis CV (2-10%) ---> IAo y Bloqueo AV.
- EPD (1%).
- Nefropatía IgA y Amiloidosis (4%).
- Neurológico: Fx Vertebral y Aracnoiditis (Sd. Cauda Equina).
- Sd. Ormond.

F.- Artritis Reactiva ---> Sd. Reiter: Uretritis + Conjuntivitis + Artritis.

Epidemiología:
- Es la causa más frecuente de artritis en hombres jóvenes.
- HLA-B27 en un 63-75%. Al exponerse a agentes clásicos en un 20% se desarrolla ARc.
- Se asocia a Infecciones Entéricas (Shigella, Yersinia y Campylobacter), ETS (Chlamydia y Ureaplasma) e
Infecciones Respiratorias (Chlamydia).

Diagnóstico:
- Se manifiesta 10-30 días después de la infección características.
- Es de carácter autolimitado en un 70%, con plazo de 4 a 12 meses.
- Oligoartritis Asimétrica de predominio EEII (Rodillas, Tobillos y Pies).
- Sacroileitis Unilateral (20%).
- Otros: - Dactilitis.
- Entesitis (Tendón de Aquiles y Fascia Plantar).
- Keratoderma Blenorrágico y Balanitis Circinada (50%).
- Uñas engrosadas y deformadas.
- Uveítis Aguda Anterior (20%).
- Fibrosis CV ---> IAo y Bloqueo AV.

* Cuadro puede ser más severo en VIH (+).

* Imágenes no son necesarias para el diagnostico.

G.- Artritis Psoriática:

Epidemiología:
- Prevalencia de Psoriasis Cutánea de 2% ---> Un 5-7% desarrollan APs.
- En un 15% puede aparecer la APs previa a la Psoriasis Cutánea.
- HLA-B27 en un 20% de las APs. Este aumenta a un 50% al presentar espondilitis.
- Sin clara asociación en severidad respecto a compromiso cutáneo y articular.

Diagnóstico: Existen 5 tipos de compromiso articular.

1.- Oligoartritis Asimétrica (30-50%): Principalmente IFD y Dactilitis.

2.- Poliartritis Simétrica (30-50%): Similar a la AR. Deben ser (-) el FR y Anti-CCP.
3.- Artritis Mutilante (5%): Habitualmente hay espondilitis.
4.- Espondilitis (20%): Suele existir sacroileitis asimétrica.
5.- Artritis IFD Dominante o Exclusiva (15%).

* Rx Manos ---> “Pencil in Cup”.

H.- Artritis Enteropática:

Artritis Periférica: En un 20% se produce de forma concomitante a la actividad de la EII. Suele

comprometer rodillas, tobillos y muñecas. Su tratamiento es el de la crisis en sí misma.

Espondilitis: En un 10% de los pacientes con EII. No se asocia a actividad de la enfermedad. Suele
asociarse a HLA-B27 en un 50%. Es indistinguible a la EAA. Se trata de igual manera que la EAA.

I.- Otras:

- Espondiloartritis Indiferenciada.
- Espondiloartritis Juvenil.
- Artritis asociada a Acné.
- Whipple: Enfermedad multisistémica infrecuente. Es secundaria a la infección por Tropheryma
whipelii. Es 9x más frecuente en hombres. Suele presentar poliartritis no deformante, y compromiso
sacroiliaco variable. Además refiere diarrea malabsortiva, baja de peso, hiperpigmentación cutánea,
serositis, linfoadenopatías, uveítis, encefalopatía o parálisis ocular. En los exámenes presenta
leucocitosis y trombocitosis. Diagnóstico en base a biopsia de intestino con PAS (+), PCR o cultivo. Se
trata con Ceftriaxona x 2 semanas ---> Cotrimoxazol x 1 año.