TEC

Por: Felipe Pino Kunze. Glasgow:

A.- Definición: Corresponde a cualquier traumatismo craneano que Apertura Ocular: Espontánea (4)
se asocie a alguna disfunción neurológica, siendo lo más frecuente Estímulo verbal (3).
el compromiso de conciencia. Estímulo doloroso (2).
Ninguna (1).

* Se considera la cefalea holocránea, persistente y progresiva como

Respuesta Verbal: Orientada (5).
disfunción del contenido craneal. Desorientada (4).
* Corresponde a la principal causa de muerte entre los 20-40 años Inapropiado (3).
“Accidente Tránsito, arma de fuego y accidente de trabajo”. Incomprensible (2).
Ninguna (1).
B.- Fisiopatología: Los mecanismo de daños pueden ser:
1.- Daño directo en encéfalo ---> Ej: Bala. Respuesta Motora: Obedece órdenes (6).
Localiza dolor (5).
2.- Fuerzas transmitidas ---> Golpe o fuerzas de desaceleración.
Retira frente al dolor (4).
Decorticación (Flexión) (3).
- Estas pueden producir lesiones primarias o secundarias:
Descerebración (Extensión) (2).
Ninguna (1).
Primarias:
- Hematoma: Puede presentarse al 2-3º día post-TEC. Pueden ubicarse en diferentes territorios,
destacando:
- Epidural (1-2% de TEC Severos): Por rotura de la Art. Meníngea Media. Se presenta
con deterioro rápido y herniación.
- Subdural (10-20% de TEC Severos): De origen venosa. Se presenta horas o días post-
TEC. Mortalidad del 40%.

- Hemorragias Intracerebrales, Subaracnoídeas o Sub/Extradurales.

- Daño Axonal: Por estiramiento. Produce manifestaciones difusas.

- Muerte súbita por compromiso de tronco-encéfalo.

Secundarias: Se producen por hipoxia, hipotensión o hipertermia---> Pueden aumentar la mortalidad en

un 50%.

+2
* Existiría un estado neurotóxico por actividad astrocítica ---> Glutamato ---> Ca ---> Apoptosis.

C.- Clasificación: Existen distintas clasificaciones, las cuales son complementarias.

1.- Escala de Severidad: Glasgow + Tiempo de Inconsciencia + Duración de Amnesia Post-TMT.

TEC Leve (80%): GCS 15-14 puntos ---> Mortalidad 0,9%.

Inconsciencia 0-20 minutos.
Amnesia Post-TMT < 24 horas.

TEC Moderado (10%): GCS 13-9 puntos ---> Mortalidad de 6,8%.

Inconsciencia de 20 minutos – 6 horas.
TEC Severo (10%): GCS 8-3 ---> Mortalidad de 48%.
Inconsciencia > 6 horas.

2.- Abierto v/s Cerrado: Según compromiso de meninges. Esto se puede evidenciar de forma directa, en
fractura expuesta, o de manera indirecta, con la identificación de salida de LCR.

3.- TEC Simple v/s Complicado:

TEC Simple: - Concusión cerebral --- > Manifestaciones neurológicas transitorias y leves.
- GCS de 15 puntos.
- Edad entre los 2 y 65 años.
- Sin cefalea, vómitos ni convulsiones.
- Examen Neurológico Normal.
- Sin amnesia anterógrada.
- TAC Normal.

TEC Complicado: Se definirá por el desarrollo de complicaciones, o presencia de factores de riesgo.

- GCS < 15 puntos.

- Deterioro progresivo de conciencia (incluye agitación psicomotora).
- Déficit Focal.
- Cefalea y Vómitos importantes.
- Convulsiones (+).
- Sospecha de HIC: Anisocoria y/o Triada de Cushing.
- Fractura de Cráneo.
- TAC Anormal.
- Tº > 37 ºC en TEC Abierto.
- Amnesia pre o post-TMT.
- Inconsciencia de más de 5 minutos.
- Edad < 2 años o > 65 años.
- Antecedentes Mórbido Neurológico (NCx, Epilepsia, etc).
- Antecedente de intoxicación por OH.
- Coagulopatía.
- Accidente de mecanismo de alta energía.

D.- Manejo:

1.- ABC ---> Observar a todo TEC por al menos 6 horas para evaluar aparición de signos de alarma.
- Manejo según protocolo de PoliTMT si corresponde.
- Manejo de vía aérea asumiendo compromiso cervical. De considerarse la intubación, se deberá
realizarse en “secuencia rápida”, con pre-medicamentación para evitar HIC.
- Mantener normocapnia.
- Se debe entregar analgesia para evitar HIC. En paciente estable se puede utilizar Morfina o Midazolam,
de estar contraindicada, se pueden recurrir a los AINEs.
 - Lidocaína 2%: 1 mg/kg iv.
- Fentanyl: 3 ug/kg iv.

Etomidato: 0,15-0,3
0,3 mg/kg iv.
o
Midazolam: 0,3 mg/kg iv.
Succinilcolina: 1-1,5
1,5 mg/kg iv.

2.- Estudio:
A todos Rx Cráneo AP, L y Towne.
TAC Cerebral dentro de las 24 horas para los TEC Complicados.
TAC Cerebral de urgencias (primeras 6-12
6 horas) si: - Deterioro progresivo de consciencia.
iencia.
- Focaliza.
- Persisten GSC 13-14
14 luego de 6 horas.
- Fractura de Cráneo.
- Persisten signos de alarma por más de 6 horas.
3.- ¿Hospitalizar?

3.1.- No requieren hospitalización:

hospitalización
- TEC Simple.
- TEC Leve + TAC Normal.

3.2.- Requieren hospitalización:

- TEC Complicado --->> Interconsultar a NCx dentro de las 12 horas.
- Quienes no tengan un observador responsable, o no existe acceso rápido a servicio médico.

* En pacientes con TAC normal, que no presenten signos de alarma en las primeras 24 horas, se pueden
pued
dar de alta.

* Si en mi centro no hay disposición de TAC o NCx, se debe trasladar a la brevedad.

4.- Manejo Específico:

4.1.- HIC: (Ver Resumen).

4.2.- Indicaciones NCx:

Fracturas de Cráneo:

Lineales sin desplazamiento:: No requieren tratamiento.

Hundimiento:: Si se encuentra en área cosmética, sobre área elocuente (Ej:

( j: corteza motora) o el
hundimiento
ento es mayor al grosor de la tabla
tab ósea ---> NCx.

Expuestas ---> NCx.

* Fosa Media: Equimosis retroauricular (Signo de Battle), otorragia y/o otorraquia.
* Fosa Anterior: Equimosis en “ojo
ojo de mapache” y/o Rinorraquia.
* No utilizar tapones ni ATB.
Hematoma Extradural: Causa más frecuente es la fractura de hueso sangrante.
- Volumen > 30 cc.
- Espesor > 10 mm + síntomas.

Hematoma Subdural Agudo: Causado por lesión intraparenquimatosa o compromiso de vena puente.
- Espesor > 10 mm.
- Desviación línea media > 5 mm.
- GCS < 9 + HIC sospechada o confirmada.

Lesiones Focales:
- Hemorragia IC > 25 cc.
- Efecto masa: - Desplazamiento de línea media de 5 mm o más.
- Compresión de cisterna ambiens.
- Compresión del ventrículo lateral ipsilateral.
- Dilatación compensada del ventrículo lateral contralateral.

Lesiones de fosa Posterior:

- Efecto de masa en TAC: - Distorsión del IV ventrículo.
- Disminución de las cisternas basales.
- Hidrocefalia obstructiva.

- Con deterior neurológico atribuible.

Craniectomía Descompresiva: Paciente con “masa” evacuada o lesiones difusas, que eleven la PIC y/o
presenten deterioro neurológico progresivo y/o tengan alteraciones severas en el TAC.

- Contraindicación: - GCS < 5.

- Daño axonal difuso.
- TMT devastador.
- Coagulopatía.
- Daño de tranco.
- Edad > 60 años.

4.3.- TEC Severo (GCS < 9): Manejo UCI.

Medidas Generales:

- Monitorización Invasiva: - PIC (PPC > 50 mmHg).

- ECG + PVC + PA.
- Saturación O2 de Bulbo Yugular (Si < 50% implica peor outcome).
- Oximetría de pulso.
- Capnografía.

- Posición: Inclinación a 30º, en posición neutra o Fowler en quienes no se haya descartado lesión de
columna toracolumbar.

- Control Tº: - Evitar hipertermia. Se debe mantener una Tº central < 38 ºC.
- Medidas: Paracetamol, ventilador de aire frío, bolsas de hielo, suero frío y CEC.

- Control Glicemia: Mantener glicemias entre 140-180 mg/dl.

 +
- Control ELP: Principalmente se debe poner énfasis en vigilar niveles de Na , ya que el 5-15% de los
pacientes presentan hiponatremia.

Hiponatremia Hiper o Euvolémica ---> Restricción hídrica.

Hiponatremia Hipovolémica ---> Suero Fisiológico o Mineralocorticides.

Características SIAD SPS

OsM Plasmática Disminuida Disminuida
OsM Urinaria Aumentada Aumentada
+
Na Urinario Aumentado Aumentado
VEC Normal o Aumentado Diminuido
BUN/Creatinina Disminuida Aumentada
Ác. Úrico Disminuido Disminuido, Normal o Aumentado
Hematocrito Normal Aumentado
PVC Normal Disminuida
Fc Normal Auemntada

- Corticoides: En caso de ISR. Aumentarían mortalidad.

- Anticonvulsivantes: Profilaxis por 7 días. Principalmente en trauma penetrante o contusiones

hemorrágicas corticales.

- DVA: Se recomienda uso de NA. La dopamina y adrenalina produciría aumento del consumo de
oxígeno y aumento del flujo sanguíneo cerebral.

- Optimizar entrega de O2 al cerebro: - Hb 10 gr/dl.

- SatO2 > 95%.
- Normocapnia.
- Sedación y analgesia.