Síndrome Neuroléptico Maligno

Por: Felipe Pino Kunze.

A.- Introducción: Neurolépticos Típicos y Atípicos

- Emergencia neurológico idiosincrática, secundaria a uso de
neurolépticos. Antieméticos: Domperidona.
Metoclorpramida.
- Incidencia de 0,02-3% de los pacientes usuarios de neurolépticos.
Droperidol.
- Se considera FR el uso reciente de neurolépticos, rápida escalada Proclorperazina.
en dosis, y uso parenteral.
- La edad y el género no son FR. Levo-DOPA (*)
Bromocriptina (*).
- Existiría predisposición genética (Receptor D2). Cabergolina (*).
- Recuperación dentro de 2 semanas, pudiendo existir síntomas
residuales hasta 6 meses. (*) Asociado a su desuso. Algunos autores lo
identificarían como un síndrome distinto,
- Mortalidad estimada de 10-20%. denominándolo hiperpirexia parkinsoniana.

B.- Clínica:
1.- Síntomas: En un 70% de los casos se presenta según la siguiente secuencia.

1.1.- Compromiso de Conciencia (82%).

- Síntoma inicial en la mayoría de los casos.
- Generalmente se presenta como delirium, que puede avanzar al coma.

1.2.- Rigidez Muscular Generalizada:

- Extrapiramidalismo es raro.
- Paralelamente pueden presentar sialorrea, disartria y disfagia.

1.3.- Hipertermia: > 38 ºC en un 87%.

> 40 ºC en un 40%.

1.4.- Disautonomía ---> Taquicardia (88%).

---> HTA/Inestabilidad HDN (60-77%).
---> Taquipnea (73%).
- También pueden presentarse disrritmias y diaforesis.

Diagnóstico Diferencial:
- También se debe considerar en el diagnóstico diferencial la Catatonía
Otros cuadros a considerar:
Maligna, la cual se presenta con rigidez e hipertermia. Por otro lado, este - Infecciones SNC.
cuadro presenta un pródromo de semanas, caracterizado por psicosis y - Infecciones Sistémicas.
catatonia (elementos motores positivos). - Convulsiones.
- Hidrocéfalo Agudo.
2.- Laboratorio: - Lesión Espinal Aguda.
- “Heat Stroke”.
2.1.- Elevación CK-MB ---> Se correlaciona con severidad y pronóstico. - Distonía Aguda.
- Tétanos.
- Vasculitis SNC.
2.2.- Hemograma:
3 - Tirotoxicosis.
- Leucocitosis ---> Puede llegar a 40.000/mm . - Intoxicación (Ej: Cocaína, éxtasis, etc).
- Deprivación.
2.3.- Alteración de Pruebas Hepáticas. - Porfiria Aguda.
2.4.- Insuficiencia Renal:
2.5.- Alteración Electrolítica: - Hipocalcemia.
- Hipomagnesemia.
- Hipo/Hipernatremia.
- HIperkalemia.
- Acidosis Metabólica.

2.6.- Neuroimagen ---> Para descartar patología subyacente.

2.7.- Punción Lumbar ---> Puede presentar disociación albúmino-citológica en un 37%.
2.8.- EEG.

C.- Tratamiento:

1.- Manejo General:

1.1.- Eliminar agente causal y posibles potenciadores (Ej: ISRS).

1.2.- Monitorización Cardiaca
1.3.- Optimización de O2
1.4.- Volemización
---> Puede llegar a requerir antiarrítmicos o marcapasos.
---> Puede llegar a requerir VMNI o VMI.
---> Mantener euvolemia.
---> Considerar pérdidas insensibles por hipertermia/diaforesis.
---> En caso de elevación CK se debe ser generoso en aporte.

1.5.- Medidas de Antipirexia ---> Farmacológicas y Físicas.

1.6.- Mantener HDN estable ---> Puede requerir antiHTA. Complicaciones:
- Alteración hidro-electrolítica.
1.7.- Profilaxis Antitrombótica.
- IRA 2º a rabdomiolisis.
1.8.- Manejo de Agitación ---> BDZ.
- Arritmias.
- IAM.
2.- Manejo Específico: - Cardiomiopatía.
- Sólo en base a casos clínicos y opiniones de expertos. - Falla Respiratoria 2º rigidez muscular.
- Reducen días de recuperación v/s manejo general (10 v/s 15 días). - TVP.
- Reducen mortalidad v/s manejo general (6-9% - 20%). - CID.
- Trombocitopenia.
2.1.- Dantrolene: - Convulsiones.
- Falla Hepática.
- Dosis: 0,25 mg/kg – 2 mg/kg c/ 6-12 hrs ---> Máximo: 10 mg/kg/día.
- Sépsis.
- Se recomendaría su uso por 10 días.
- Permite reducir hipertermia y la rigidez.
- Existe RR de hepatotoxicidad.
2.2.- Bromocriptina:
- Dosis: 2,5 mg c/6-8 hrs ---> Máximo: 40 mg/día.
- S recomendaría su uso por 10 días.

2.3.- Amantadina: Efecto dopaminérgico y antiAch.

- Dosis: 100-200 mg c/12 horas.
- Usar como alternativa a la Bromocriptina.

2.4.- Terapia Electroconvulsiva:

- Su uso se ha derivado de experiencias en pacientes con Catatonia Maligno y Parkinsonismo.
- Adicionalmente, la racionalidad de su indicación se basa en el contexto psiquiátrico de los pacientes.
- Se reserva en paciente que no responda a tratamiento farmacológico.

D.- Reinicio de Neurolépticos:

- El RR de recurrencia no es predecible ---> 10-90%.
- Se debe esperar al menos 2 semanas para reiniciar terapia.
- Usar neurolépticos de baja potencia y en dosis mínimas (Ej: Clorpromazina).
- Evitar potenciadores (Ej: Litio) y deshidratación.