HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS:
 FECHA DE ADMISIÓN: 3 de noviembre del 2009.
 FECHA DE ABORDAJE: 3 de noviembre del 2009.
 HORA: 7:00 a.m.
 TIPO DE ANAMNESIS: Directa
 CREDIBILIDAD: Si

1. FILIACION:

- NOMBRE y APELLIDO: Fermina Edita Flores Briceño.

- EDAD: 28 años.

- SEXO: Femenino.

- RAZA: Mestiza.

- IDIOMA: español.

- ESTADO CIVIL: Casada.

- RELIGIÓN: Evangélica.

- GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria incompleta (tercer año)

- OCUPACIÓN: Ama de casa

- LUGAR DE NACIMIENTO: El porvenir.

- FECHA DE NACIMIENTO: 28 de mayo de 1981.

- DOMICILIO: Lorenzo Farfán 149, distrito del Porvenir.

 - PERSONA RESPONSABLE: Lorenza Briceño Valderrama (Madre).

- REFERIDA: Hospital Miguel Grau.

2. PERFIL DE PACIENTE:
1) Estilo de vida actual:
Paciente conviviente manifiesta vivir con su pareja y sus suegros; además refiere
mantener buena relación familiar. Tienen una casa propia de material noble de dos
pisos con techo de Eternit, con 3 dormitorios, 1 sala-comedor, 1 cocina, 2 baños y un
patio.
Situación socioeconómica regular, la paciente es ama de casa. Sus relaciones sociales
son normales y no participan de ninguna actividad cultural.

 Día rutinario: Se levanta a las 7:00 am. a preparar el desayuno a su esposo ya

que se va al trabajo. Hace limpieza, se va de compras al mercado casi siempre,
regresando a cocinar a las 11:00 am estando el almuerzo a la 1 y varía de vez en
cuando. Por la tarde a veces lava o plancha. luego toma una siesta desde 5pm
hasta las 6pm. Una vez descansada se levanta y se dedica a preparar la cena la
cual esta lista a las 8pm. Espera a su esposo que llegue a las 10 o 10:30pm para
descansar. La señora realiza esta rutina de lunes a domingo.
2) Datos biográficos:
Fermina Edita Flores Briceño 28 de mayo de 1981 en el Porvenir. Provincia de Trujillo.
Dpto. La Libertad. Penúltima de 4 hijos, su madre Cecilia Briceño falleció cuando ella
era muy niña y no la recuerda. Su padre Alfonso Flores Navarro. Durante su niñez era
muy traviesa e inquieta; le agradaba jugar y corretear por las chacras de su padre.
Estudio hasta tercero de secundaria, en el colegio Francisco Lizan Saburo. Se enamoró
de Fidel Vega Vega con el que convive desde hace 4 años. Tienen un solo hijo, recién
nacido. Viven con sus suegros en Lorenzo Farfán 149 que pertenece al provenir de la
ciudad de Trujillo desde hace 4 años, lugar donde radica actualmente.

3. MOLESTIA PRINCIPAL:
 Dolor en región pélvica
  Sensación de dar a luz a su primer hijo

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
 40 semanas de gestación
 Dolor y contracciones intensas en región pélvica
 Curso: progresivo
Paciente mujer de 40 años de edad. Embrazada de su cuarto hijo y con cuarenta semanas
de gestación manifiesta que el día miércoles 28 de octubre cerca de las 9 de la mañana
mientras trabajaba sintió dolores y contracciones en su vientre por lo que pidió a su
esposo la llevara a la clínica “Anticona” donde se estaba tratando, en este nosocomio se le
hospitalizó y programó el parto para las 9am del día viernes 30 de octubre. La paciente
refiere que no podía esperar mas puesto que tenía la sensación de que su hijo nacería en
cualquier momento por lo que fue llevada de emergencia al Centro Materno Infantil
“Santa Isabel” –El Porvenir, ingresando a las 3:30 am, dando a luz las 3:58 am del día
viernes 29 de octubre del 2009.

Biológicas Funciones:
- Apetito: normal.

- Sed: normal.

- Orina: normal.

- Deposiciones: estreñida.

- Sueño: normal.

- Variación de peso: aumentado debido al proceso de gestación.

5. ANTECEDENTES MEDICOS:
- Estrés por el trabajo.

- No tabaquismo.

- Hace tres meses tuvo dolor estomacal, nauseas, vómitos y diarreas tras ingerir caldo
de gallina en el mercado donde trabaja, se autoprescribió suero. No asistió al medico.
- No tuvo intervenciones quirúrgicas.
 - Dosis de vacunas completas.

- No TBC, no fiebre reumática, no varicela, no rubéola, no paperas.

- Bebe en pequeñas cantidades, solo en reuniones.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Su madre falleció producto de “cólicos al hígado”.

- Su padre de 76 años tuvo hemoptisis, se le detecto un “problema pulmonar” debido a

que toca la trompeta y se dedica a la enseñanza de música con instrumentos de
viento.
- Hermanos que son gemelos.

- No hay diabéticos ni hipertensos.

7. REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y SISTEMAS:

A. CONSTITUCIONAL:
- Variación de peso. Si

- Anorexia. No

- Fatiga. No

- Debilidad. No

- Fiebre. No

- Sudores. No

- Escalofríos. No

- Insomnio. Si

- Irritabilidad. No

B. PIEL:
- Prurito. No

- Antecedentes de lesiones cutáneas. SI

- Ulceras que no curan. No

 - Contusiones. No

- Trastornos hemorrágicos. No

C. CABEZA:
- Cefaleas. No

- Perdida de conocimientos. No

- Convulsiones. No

- Traumatismos. No

D. OJOS:
- Visión. Normal

- Fecha del último examen ocular: No se realizo ninguno

- Antecedentes de glaucoma. No

- Fotofobia. No

- Dolor. No

- Enrojecimiento. No

- Irritación. No

- Lagrimeo excesivo. No

- Diplopía. No

- Escotomas. No

E. OÍDOS:
- Audición. Normal

- Descarga o dolor. No

- Vértigo. No

- Tinnitus. No

F. RESPIRATORIO SUPERIOR:
- Resfriados frecuentes. Si
 - Problemas de senos para nasales. No

- Goteo pos nasal. Si

- Epistaxis. No

- Obstrucción. No

G. RESPIRATORIO INFERIOR:
- Tos. No

- Falta de aliento. No

- Sibilantes. No

- Hemoptisis. No

- Antecedentes de enf. torácica. No

- Hábitos tabáquicos. No

H. LINFÁTICO:
- Aumento de tamaño de nódulos. No

I. MAMAS:
- Inflamación. No

- Bultos. No

- Dolor. No

- Descarga. No

J. CARDIOVASCULAR:
- Dolor torácico o malestar. No

- Palpitaciones. No

- Presión arterial. Normotensa

- Falta de aliento. No

- Ortopnea. No

- Edemas. No
 - Dolor en piernas calambres. Si

- Otros antecedentes cardiacos. No

- Factores de riesgo. SI

- Nicturia. Si

K. GASTROINTESTINAL:
- Lesiones orales. Si

- Disfagia. No

- Pirosis. No

- Otros signos de indigestión. No

- Nauseas. No

- Hematemesis. No

- Dolor abdominal. No

- Intolerancia a los alimentos. No

- Antecedentes de las enf. GI. Si

- Hematoquezia. No

- Ictericia. No

- Cambios en las heces. No

- Diarrea. No

- Estreñimiento. No

L. GENITO URINARIO:
- Poliuria. No

- Disuria. No

- Hematuria. No

- Nicturia. Si

- Tenesmo vesical. No

- Otros síntomas renales. No

M. MENSTRUAL:
- Menarquía. 12 años

- Amenorrea. No

- Menorragia. No

- Ultimo periodo. 10/02/09

- Ultimo frotis de Papanicolaou. a los 27 años

- Embarazos. 01 embarazo

- Secreción vaginal. No

N. VENÉREA:
- Historia de enfermedad venérea. No

- Historia de chancro. No

O. HÁBITOS SEXUALES: vida sexual activa.

P. ARTICULACIONES MUSCULO ESQUELÉTICAS:

- Dolor. No

Q. GENERAL:
- Debilidad. Debilidad post parto

- Calambres. No

- Historia de molestias de la espalda. Si

- Historia de traumatismos, fracturas. No

- Historia de enfermedades endocrinas. No

- Síntomas de diabetes. No

- Síntomas tiroideos. No

- Cambios de la talla de cabeza. No

R. SISTEMA NERVIOSO:
 - Problemas neurológicos. No

S. LOCOMOTOR:
- Atrofia. No

- Debilidad movimientos involuntarios. No

T. SENSITIVO:
- Anestesia. No

- Parestesia. No

- Hiperparestesia. No

U. ESTATUS MENTAL:
- Cambios en la función cortical. No

- Cambios en la escritura, lectura. No

II. EXAMEN FISICO:

1. FUNCIONES VITALES:

- Temperatura: 36 ºc

- Pulso: 80 por minuto.

- P.A.: 100/70.

- F.R.: 20 por minuto.

2. SOMATOMETRIA:

- Peso: 72 Kg.
 - Talla: 1.54 metros.

- I.M.C.: 30.35 Kg/m2

3. APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE:

- Estado General: Bueno.

- Estado Nutricional: Regular (obesidad)

- Estado de Hidratación: Bueno.

- Higiene: buena.

- Actitud y posición: colabora con el interrogatorio, se encontraba en posición sentada.

- Conciencia: lúcida.

- Orientada en Espacio, Tiempo y Persona. Si responde a estímulos provocados.

4. PIEL Y ANEXOS:

- Piel: de color rosado, tibio, conservada turgencia y elástica, humedad normal.

- Uñas: de color blancas algo engrosadas.

- Pelo: color negro, cantidad conservada, distribución simétrica.

5. TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:

- Cantidad anormal y distribución con predominio abdominal.

- No edemas.

6. GANGLIOS LINFATICOS:

- No linfoadenomegalias.
7. CABEZA:

7.1. Cráneo: normoencèfalo, superficie lisa, a la palpación no se encontró abultamientos, a

la percusión no hay dolor.

CABELLO: color negro, cantidad regular, buena implantación, grueso, fragilidad

conservada.

7.2. Cara: facia no característica, color blanca, simétrica, movimientos faciales conservados,
bultitos en pómulo derecho e izquierdo.
7.3. Ojos:

CEJAS: simétricas y finas.

PARPADOS: hendidura palpebral conservada.

GLOBOS OCULARES: simétricos, movimientos conservados.

7.4. Nariz: tabique nasal en línea media, no hay dolor a la palpación en seno paranasal, sin
congestión nasal.
7.5. Oídos: pabellón auricular de tamaño e implantación conservados. Audición normal.

7.6. Boca:

LABIOS: color pálido y descamado, no conserva humedad, sin lesiones.

MUCOSA BUCAL: color rosada, con buena vascularización. Encías: sin gingivorragia.

DIENTES: regular estado de conservación, caries, no hay dolor ni prótesis.

LENGUA: papilas conservadas, movilidad y humedad conservada.

SUELO Y TECHO BUCAL: coloración rosada y con úvula vascularizada normalmente.

8. CUELLO: conformación simétrica, móvil, no hay dolor al movimiento y palpación. No

linfoadenomegalia.
 TRAQUEA: en línea media, móvil.

VASOS SANGUINEOS: latidos simétricos.

TIROIDES: ni hiperplasia. No dolor a la palpación.

9. TORAX:

9.1. Pared y caja torácica: simétrica, tamaño promedio, superficie lisa.

9.2. Aparato respiratorio:

a. Inspección: Tórax pícnico, no hay presencia de cicatrices, no se visualiza abultamientos

o masas en ambos campos pulmonares.

b. Palpación: No hay presencia de dolor a la palpación, frémito táctil conservado, no se

encuentra masas o abultamientos, expansión simétrica.

c. Percusión: Sonoridad normal.

d. Auscultación: ruidos normales.

III. DIAGNOSTICO

1. CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO:

 ANTECEDENTES:
. Mujer con 40 semanas de gestación
 SINTOMATOLOGÍA ACTUAL:
- Dolor en región pélvica de curso progresivo desde hace tres días.

2.- DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO DE INGRESO:

. Estado uterino de 40 semanas, feto vivo, expulsivo.

3.-DIAGNOSTICO DE EGRESO:

Parto eutòcico, E. Uterino de 40 semanas, recién nacido vivo y activo, puérpera sana.

IV. TRATAMIENTO:

 Reposo.
 Paracetamol de 500 mg por vía oral. 1 tableta cada 6 horas.
 Ergometrina 0,2 mg por vía oral. 1 tableta cada 6 horas.

V. PREVENCION:

Promover la lactancia materna para su hijo recién nacido.

Promover hábitos alimenticios saludables para contrarrestar el sobrepeso, así mismo
realizar ejercicio físico leve, como las caminatas diarias por 20 minutos.
Llevar al recién nacido a los programas de vacunación.
Evitar el estrés provocado por el trabajo.
Seguir el tratamiento indicado.