Historia clínica general

Unidad Médica. Paraíso Expediente. 4503

Fecha de elaboración. 17/Abril/23 Hora de elaboración. 03:33 P.m.

Tipo de interrogatorio. Mixto

I. Ficha de identificación
Nombre del paciente. Gonzales Celes Dulce Edith Género. Femenino

Edad. 16 años Fecha de nacimiento. 21/Noviembre/2006 Estado civil. Soltera

Ocupación del paciente. Estudiante Religión. No profesa religión

Domicilio. Calle Niños Héroes, colonia Emilio M. González

C.P. Desconocido Teléfono. 311 108 37 22

Lugar de residencia. Tepic, Nayarit, México Lugar de nacimiento. Tepic, Nayarit

Grado de escolaridad. Preparatoria Grupo y RH sanguíneo. No especifico

Parentesco del tutor. Madre

II. Antecedentes heredofamiliares

Abuelo paterno finado a los 62 años por causas desconocidas.
Padre vivo de 42, patologías negadas, aparentemente sano.
Madre viva de 38 años, patologías negadas, aparentemente sana.
Hermano mayor vivo de 19 años, patologías negadas, aparentemente sano.

III. Antecedentes personales no patológicos

Casa propia, a base de bloc y concreto, piso con vitropiso y techo de cemento. Cuenta
con drenaje, agua potable, luz eléctrica y servicio de recolección de basura. La casa tiene
2 habitaciones, con baño dentro de la casa, habitan 4 personas sin hacinamiento. Calle de
empedrado. Sin fumadores dentro de la casa. Presenta apetito normal, dieta balanceada
deficiente en proteínas y fibra, abundante en hidratos de carbono y grasas. Realiza
deportes al aire libre. Buena higiene en general, baño diario y cepillado de dientes 3 veces
al día. Niega visita con el servicio de dentista. Niega consumo alcohol, tabaco y drogas.

IV. Antecedentes personales patológicos

Tendinitis Rotuliana en la rodilla derecha. Cuenta con esquema de vacunación completo,
desconoce su grupo sanguíneo. Niega enfermedades externas a padecimiento. No refiere
cirugías, alergias, actos quirúrgicos y transfusiones sanguíneas negadas.
 V. Antecedentes gineco-obstétricos o pediátricos o andrógenos
Sin vida sexual activa, escala de tanner IV, inicio de crecimiento axilar y púbico a los 12
años. Menarca: a los 12 años, IVSA: negada, Número de parejas sexuales: 0, Gestas: 0,
Cesárea: 0, Abortos: 0

VI. Padecimiento actual

Paciente femenino de 16 años que acude a consulta acompañado de su madre, ya que
refiere dolor leve en la rodilla derecha. Previo diagnóstico de tendinitis rotuliana en patela
derecha.
Evolución de los síntomas y tratamiento previo.
Refiere dolor y limitación al realizar movimientos de extensión y flexión. Principalmente al
momento de caminar grandes distancias con escala EVA 4. Tratamiento preinscrito previo
presentando mejoría, con diclofenaco 100 miligramos, paracetamol 500 miligramos y
reposo general.
Estado actual de los síntomas.
El paciente refiere leve dolor en la rodilla derecha, debilidad y dolor muscular en el
miembro inferior derecho.

VII. Interrogatorio por aparatos y sistemas

Cardiovascular. El paciente refiere no presentar dolor precordial, edemas, disnea,
ortopnea, trepopnea, cianosis, sincope ni lipotimia. Sin presencia de arritmias, soplos,
espasmos, taquicardia, palpitaciones fuertes o regurgitación yugular. Sin presencia de
varices.

¿Siente un dolor opresivo en el pecho? (Dolor precordial).- No

¿Tiene alguna hinchazón en sus brazos y/o piernas? (Edema en miembros).- No

¿Siente que el latido de su corazón estando sentado? (Palpitaciones).- No

¿Cuándo esta dormido siente que no puede respirar? (Disnea paroxística nocturna).- No

¿Cuándo esta acostado le cuesta o duele respirar? (Ortopnea).- No

¿Cuándo esta acostado de lado le cuesta respirar? (Trepopnea).- No

¿Siente que se acelera su corazón estando en reposo? (Taquicardia).- No

¿Alguna parte de su cuerpo tiene coloración azul? (Cianosis).- No

¿Cuenta con calambres de manera constante? (Espasmos).- No

¿Cuándo camina después de unos minutos tiene dolor y debilidad en sus piernas?
(Claudicación intermitente).- No
¿Ha observado si sus venas de las piernas se encuentran más visibles? (Varices).- No

¿Ha observado si en su cuello se resalta alguna vena? (Regurgitación yugular).- No

¿Ha observado que sus manos o pies se torna de un color rojizo intenso? (Frialdad
cutánea).- No

¿Últimamente se ha desmayado? (Sincopes).- No

¿Ha notado si se exaltan alguna arteria en sus brazos, cuello o piernas? (Pulsaciones
anormales) .- No

Respiratoria. El paciente refiere no presentar tos, hemoptisis, dolor torácico, disnea,

taquipnea, bradipnea, disfonía, egofonía, esputo, vómica, epistaxis, rinorrea, prurito nasal o
cianosis. Sin alergias.

¿Últimamente ha tenido dificultad para respirar? (Disnea).- No

¿Últimamente ha tenido tos? (Tos).- No

¿Ha tenido algún dolor en el pecho? (Dolor torácico).- No

¿Al momento de toser ha sacado sangre? (Hemoptisis).- No

¿Ha presentado coloración azulada en alguna zona del cuerpo? (Cianosis).- No

¿Últimamente siente que se le va la voz? (Disfonía).- No

¿Cuándo habla siente que se escucha como un eco? (Egofonía).- No

¿Últimamente ha tenido escurrimiento nasal? (Rinorrea).- No

¿Últimamente siente que respira más rápido? (Taquipnea).- No

¿Últimamente ha sentido que respira en menos ocasiones? (Bradipnea).- No

¿Últimamente ha tosido de manera brusca y repentina? (Vómica).- No

¿Últimamente ha sangrado por la nariz? (Epistaxis).- No

¿Normalmente al momento de toser expulsa alguna flema? (Esputo).- No

¿Últimamente ha tenido picazón constante en la nariz? (Prurito nasal).- No

¿Cuándo se expone a cambios de clima suele empezar a toser y escurrir moco? (Alergia).-
No
Gastrointestinal. El paciente no presenta polifagia, polidipsia ni flatulencias. Menciona
no presentar náuseas, vómitos, dispepsia, disfagia, odinofagia, anorexia, hiporexia, eructos
excesivos, halitosis, reflujo, rumiación, rectorragia, melenas, abdominalgia, epigastralgia,
distensión abdominal, diarrea, pirosis, hematemesis, hematoquecia, acolia, estreñimiento,
tinte ictérico, prurito anal, Induración nodular perianal, meteorismo o tenesmo. Sin ictericia
ni cibofobia.

¿Últimamente algún familiar le ha dicho que ha bajado de peso?/ ¿Cuándo se ve en el

espejo se observa con obesidad? (Anorexia).- No

¿Tiene más sed de lo habitual? (polidipsia).- No

¿Presenta flatulencias? (meteorismo).- No

¿Siente que hace mal digestión, que es lenta o pesada? (Dispepsia).- No

¿Al momento que come sufre algún tipo de dolor o dificultad? (disfagia).- No

¿Siento dolor al tragar? (Odinofagia).- No

¿Tiene dolor en el abdomen?/ ¿en qué zona?/ ¿desde cuándo?/ ¿cómo comenzó el
dolor?/ ¿es continuo o intermitente? (Abdominalgia).- No

¿Qué tan recurrente va a defecar al baño? (Estreñimiento).- No

¿Ha disminuido la cantidad de comida que consume? (hiporexia).- No

¿Últimamente ha sentido el abdomen inflamado? (Distensión).- No

¿Normalmente siente ardor o sensación de quemado en la garganta? (Pirosis).- No

¿Últimamente ha sentido la sensación de vomitar? (Vómito).- No

¿Al momento de hacer del baño ha notado falta de coloración en las heces? (Acolia).- No

¿Ha contado con nauseas? (Náuseas).- No

¿Últimamente ha tenido diarrea? (Diarrea).- No

Una vez que hace del baño, ¿siente la necesidad de volver a defecar? (Tenesmo).- No

¿Cuenta con comezón en la zona del ano? (Prurito anal).- No

¿Siente dolor al momento de defecar? (Induración nodular perianal).- No

¿Últimamente ha tenido eructos constantes? (Eructos).- No

¿Las demás personas le han dicho que cuenta con mal aliento? (Halitosis).- No

¿Últimamente ha vomitado sangre? (Hematemesis).- No

¿Últimamente come en exceso por tener mucha hambre? (Polifagia).- No

¿Últimamente ha contado con dolor en la zona alta del abdomen? (Epigastralgia).- No

¿Cuándo come regurgita la comida no digerida y la vuelve a consumir? (Rumiación).- No

¿Tiene algún miedo o rechazo para comer? (Cibofobia).- No

¿Últimamente ha defecado sangre? (Hematoquecia).- No

¿Sus heces son de un color negro con olor fétido? (Melena).- No

¿Últimamente ha notado que su piel se torna de un color amarillento? (Ictericia).- No

Genitourinario. El paciente refiere haber presentado su primera menarca a los 12 años,

con ritmo menstrual de 28/5. La paciente no refiere presentar nicturia, polidipsia, poliuria,
polaquiuria, estranguria, secreciones, leucorrea, dolor suprapúbico. Menciona no presentar
disuria, coluria, incontinencia urinaria, anuria, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea,
amenorrea, metrorragia, dismenorrea, hipogonadismo, tenesmo, clamidia, hernia inguinal.

Genital

¿Ha presentado ardor al orinar?/ ¿secreciones extrañas al orinar? (Clamidia).- No

¿Ha notado la aparición de una masa extraña en la ingle? ¿Le causa dolor? (Hernia
inguinal).- No

¿Ha desaparecido su vello púbico? ¿Se ha presentado algún tipo de reducción del pene o
despigmentación? (Hipogonadismo pospuberal).- No

¿A qué edad fue su primera regla? (Menarquia).- No

¿Cada cuánto le suele venir la regla?/ ¿Y cuánto suele durar? (Ritmo menstrual).- No

¿Mancha mucha cantidad?/ ¿Tiene menos flujo de lo habitual?

(Hipermenorrea/Hipomenorrea).- No

¿Desde cuando no tiene la regla? (Amenorrea).- No

¿Mancha fuera del periodo de la regla? (Metrorragia).- No

¿Tiene flujo blanco o amarillo, maloliente? (Leucorrea).- No

¿Tiene una menstruación dolorosa? (Dismenorrea).- No

Urinario

¿Siente la necesidad ir al baño con mayor frecuencia? (Polaquiuria).- No

¿Presenta ardor o dolor al momento de orinar? (Disuria).- No

¿Por las noches, siente la necesidad ir al baño constantemente? (Nicturia).- No

¿Tiene más sed de lo habitual? (polidipsia).- No

¿Su orina tiene una coloración muy oscura? (Coluria).- No

¿Últimamente le cuesta orinar? ¿Es doloroso y escasa la cantidad? (Estranguria).- No

¿Suele orinar grandes cantidades? (Poliuria).- No

¿Últimamente ha disminuido las veces que orina?/ ¿Bajo la cantidad que orina
constantemente? (Anuria).- No

¿Últimamente a orinado sangre? (Hematuria).- No

¿Normalmente tiene un deseo de orinar constantemente? ¿Suele suceder después de

haber orinado? (Tenesmo vesical).- No

¿Últimamente se ha visto incapaz de aguantarse las ganas de orinar? (Incontinencia

urinaria).- No

Hemático. El paciente refiere presentar astenia. No presenta adinamia, palidez,

hemorragias, hemorragias cutáneas, hemofilia o adenopatías. Con buen llenado capilar.

¿Ha presentado últimamente cansancio? (Astenia).- Sí

Preguntar a familiares si lo han notado más pálido de normal. / ¿Se ha notado más pálido
últimamente? (Palidez).- No

¿Sangra por algún sitio con frecuencia (nariz, epistaxis)?/ ¿Orina de color rojo?/ ¿Ha notado
sus heces muy oscuras? (Hemorragias).- No

¿nota algún bulto en el cuello, axilas, en ingle u otras zonas? (Adenopatías).- No

¿Últimamente su cabello ha perdido color y se cae con facilidad? ¿Sus uñas son frágiles y
con surcos longitudinales o transversales? (Anemia ferropénica).- No

¿Normalmente suele salir sangre de su nariz? (Hemofilia).- No

¿Últimamente ha presentado sarpullido de color purpura/rojizo? (Hemorragias cutáneas).-

No

¿Ha presentado sarpullido purpura, sangrado de nariz severos y/o hemorragias en otra
parte del cuerpo? (Trombocitopenia).- No
Si se presionar el dedo, ¿Vuelve la tonalidad en menos de 7 segundos? (Llenado capilar).- Sí

Linfático. Paciente no presenta adenopatías ni adenomegalias.

¿Ha sentido algún tipo de bola en la zona cercana a la boca? ¿Causa dolor?-. No
¿Ha sentido algún tipo de bola en la zona cercana en el cuello? ¿Causa dolor?-. No

¿Ha sentido algún tipo de bola en la zona cercana a la axila? ¿Causa dolor?-. No

¿Ha sentido algún tipo de bola en la zona cercana a la ingle? ¿Causa dolor?-. No

Endocrino. El paciente no presenta nicturia, polidipsia, poliuria, polaquiuria, pérdida de

peso ni letargo. Sin presencia de diaforesis, perturbaciones mentales, irritabilidad, bocio o
exoftalmos. Sin presencia de perdida de vello, piel seca, intolerancia al frio o calor, paño,
giba de búfalo o dolor de huesos.

¿Se despierta por la noche para tener que orinar? (Nicturia)-. No

¿Tiene más sed de lo habitual? (polidipsia).- No
¿Esta orinando con mucha frecuencia últimamente? (Polaquiuria)-. No
¿Ha variado su peso últimamente? (perdida de peso).- No
¿ha sentido que suda excesivamente durante actividades cotidianas? (Diaforesis).- No
¿Últimamente se le ha caído el cabello o vello? (Pérdida de vello).- No
¿Su piel se reseca con mayor frecuencia y facilidad? (Piel seca).- No
¿Últimamente sus familiares le han comentado que se enoja fácilmente? (Irritabilidad).- No

¿Normalmente escucha voces o tiene pensamientos que le molesten? (Perturbaciones

mentales).- No
¿Últimamente ha sentido dolor en la garganta? Se debe explorar con técnica de Quervain
(Bocio).- No
¿Ha notado si sus ojos se exaltan o salen? (Exoftalmos).- No
¿Suele tener bastante frio o calor? (Intolerancia al frio o calor).- No
¿Han aparecido manchas cafés en su rostro? (Paño).- No
¿Últimamente se ha presentado algún tipo de joroba cerca del cuello? (Giba de búfalo).-
No
¿Ha notado si presenta líneas rojas en la piel, especialmente en extremidades? (Estrías
violáceas cutáneas).- No
¿Suele presentar dolor en sus huesos? (Dolor óseo).- No
¿Suele orinar grandes cantidades? (Poliuria).- No
¿Últimamente ha tenido más cansancio o falta de energía? (Letargo).- No
Nervioso. El paciente se muestra tranquilo. Niega presentar cefalea, convulsiones,
confusión, obnubilación, problemas en la marcha, perdida de equilibrio alteraciones en el
sueño o vigilia, convulsiones, paresia, disestesias parálisis, parestesias, TIC, temblores, síncope
ni lipotimia.

¿Siente dolor de cabeza?/ ¿Desde cuándo?/ ¿Ha surgido de manera brusca o de manera
paulatina?/¿ Es la primera vez que le ocurre?/ ¿En que zona?/ ¿Es un dolor pulsátil?
(Cefalea).- No

¿Ha presentado convulsiones? (Convulsiones).- No

¿Siente dificultad para concentrarse o realizar tareas complejas? (Obnubilación).- No

Preguntar a familiares ¿Camina como siempre o camina raro? (Problemas en la marcha).-

No

¿Siente que haya cambiado su ciclo de sueño últimamente? (Sueño y vigilia).- No

¿En algún momento se ha caído?/ ¿Siente una sensación de giro de objeto o que su
alrededor se mueve? (Perdida de equilibrio).- No

¿Últimamente sus familiares le han comentado que se enoja fácilmente? (Irritabilidad).- No

¿Suele tener problemas para dormir o insomnio? (Insomnio).- No

¿Suele tener constantemente sensaciones de temblar? (Temblor).- No

¿Ha desarrollado algún tipo de tic nervioso? (TIC).- No

¿Últimamente ha tenido un fuerte deseo de dormir y no poder hacerlo? (Somnolencia).- No

¿Últimamente ha presentado debilidad o cambios en sus sentidos? (Disestesias).- No

¿Suele marearse constantemente estando en reposo? (Lipotimias).- No

¿Normalmente suele desmayarse? (Sincopes).- No

Musculo Esquelético. El paciente presenta dolor, mialgias, disminución de fuerza,

cansancio en la rodilla derecha y con presencia de dolor en la marcha al momento de
realizar caminatas largas y movimientos de escala. Con limitación y dolor escala EVA 4 al
realizar movimientos de flexión y extensión. Sin presencia de distonía, inflamaciones, crujido
articular, lumbalgia, hipertonía muscular, espasmos, calambres o diaforesis.

¿Últimamente ha presentado dolor muscular? (Mialgias).- Sí

¿Ha sentido debilidad muscular? (Hipotonía muscular).- Sí

¿Últimamente ha tenido problemas para caminar? (Anormalidades en la marcha).- Sí

¿Siente alguna articulación hinchada, roja o caliente? (Inflamación).- No

¿Tiene dolores articulares?/ ¿Son más por las mañanas?/ ¿Ceden con la actividad o
aumenta con ella? (Artralgia).- No

¿Suele tener contracciones de sus brazos o piernas? (Distonía).- No

¿Suele sentir que cruje alguna parte de su cuerpo al moverse? (Crujido articular).- No

¿Ha presentado rigidez en sus piernas o dificultad para moverse? (Hipertonía muscular).- No

¿Últimamente ha presentado dolor en su espalda (lumbar)? (Lumbago).- No

Piel, mucosas y anexos. Paciente sin signos de alopecia, ni cambios de coloración en

el cabello. Piel sin cambios de pigmentación, sin aparecimiento de masas, prurito, heridas,
ulceras, alteración en las uñas, dermatosis, cicatrices, petequias, eritema o sequedad.

¿Últimamente ha notado la aparición de ronchas o manchas rojizas en alguna parte de su

cuerpo? (Exantema prurito).- No

¿Últimamente siente que ha cambiado la textura de su piel? (Cambios en textura).- No

¿Ha presentado algún cambio en la coloración en alguna zona de su cuerpo?

(Coloración).- No

¿Suele sudor en exceso? (Sudoración excesiva).- No

¿Ha notado cambios en el crecimiento de su cabello y uñas? (Crecimiento de pelo y

uñas).- No

¿Últimamente ha contado con alguna "roncha"? (Erupciones).- No

VIII. Signos vitales

T/A. 110/80 Temperatura. 36.0 FC. 70x’min FR. 18x’min Peso. 62.700kg Talla. 159cm

IMC. 24.8 PA. 79cms.

IX. Exploración física

Habitus exterior. Paciente femenino de edad aparente a la cronológica, consciente,
tranquila, orientada en sus tres esferas tiempo, espacio y persona, buen estado general sin
facies características. Adecuada higiene, constitución ectomorfa según la clasificación de
Sheldon. Signos vitales presenta frecuencia cardiaca de 70 latidos por minuto normal,
frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto lo cual es normal, presión arterial
110/80 lo cual es normal, temperatura de 36.0 °c normal, peso de 62.7 kg., talla de 159 cm,
IMC de 24.8 se encuentra normal y ICC de 0.84 valor fuera de zona de riesgo de desarrollar
problemas de salud asociados a la obesidad.

Cabeza. Cráneo normocéfalo sin endostosis ni exostosis, sin puntos álgicos, adecuada
implantación capilar. Oídos con pabellón auricular completo, simétricos, sin malformaciones
aparentes, bien implantados, sin dolor a la palpación, conductos auditivos externos
permeables, membrana timpánica y huesillos íntegros, cono luminoso presente, móviles a
maniobras de Valsalva y Toynbee, buena audición en general. Ojos simétricos, pupilas
isocóricas y con normoreflexia, conserva movimientos oculares, así como agudeza visual,
buena visual. Cejas y pestañas bien implantadas. Nariz céntrica de tamaño proporcional a
la cara, puente nasal integro, permeable en ambos orificios nasales, con olfato normal.
Labios simétricos, dentadura integra sin maloclusión dental, paladar blando y duro
diferenciados sin lesiones visibles, lengua seca con sensibilidad a los sabores y úvula central.
Amígdalas sin hipertrofia, sin presencia de hiperemia o material purulento.

Cuello. Cuello cilíndrico y simétrico sin adenomegalias visibles o palpables, no doloroso a

los movimientos de flexión, extensión, flexión lateral, rotación y laterización. Con pulso, sin
ingurgitación yugular, tráquea central, movible, signo de Moore positivo no doloroso, pulsos
carotideos normales, homócrotos y sincrónicos.

Tórax. Tórax simétrico, y eutrófico longilíneo (pende), con expansión del tórax bilateral.
Campos pulmonares con buena entrada de aire, murmullo vesicular sin ruidos agregados,
respiración normal sin tiraje intercostal. Área cardiaca con ruidos rítmicos, de buen tono e
intensidad sin ruidos agregados. Con amplexión y amplexación normal.

Abdomen. Abdomen plano, sin lesiones en la piel, con ombligo en línea media situado en
mesogastrio. Abdomen blando, depresible, sin dolor a la palpación superficial ni profunda,
rebote negativo sin visceromegalias. Timpánico a la percusión. Peristalsis intestinal normal y
ruidos hidroaéreos presentes y normales.

Columna. Con alineación típica sagital sin puntos de dolor o masa palpables. No presenta
defectos posturales.

Genitales. Genitales de características normales, sin ninguna patología.

Extremidades. Extremidades inferiores simétricas, sin deformaciones con limitación del

movimiento en la flexión y extensión de la articulación de la rodilla, además de dolor escala
EVA 4 en caminatas largas y movimientos de escala. Leve dolor a la palpación superficial y
profunda. Cóndilos y estructuras anatómicas de referencia de la rodilla pálpales,
temperatura normal en ambas articulaciones de la rodilla, sin signos de inflamación.
Extremidades inferiores sin edema con pulsos poplíteos, pediales y tibiales posteriores
normales perceptibles. Extremidades superiores simétricas, sin deformaciones ni limitación
del movimiento.

Piel. Buen coloración, hidratación y temperatura de la piel, con buena higiene, sin
presencias de lesiones.
 X. Pares craneales
I PAR CRANEAL. El paciente logra reconocer tres tipos distintos de olores (café, alcohol,
fragancia dulce de tamarindo). No hay presencia de hiperosmia ni hiposmia.

II PAR CRANEAL. Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positiva.

Reflejo de acomodación presente normal. Test de campimetría por confrontación
encontrada normal y agudeza visual normal. Agudeza visual para el color encontrado
normal.

III PAR CRANEAL. Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral

adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de acomodación, convergencia y fotomotor
conservados.

IV PARA CRANEAL. Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor.

V PAR CRANEAL. Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad a

nivel del rostro

VI PARA CRANEAL. Se encuentran movimientos oculares normales.

VII PAR CRANEAL. no se encuentra desviación de la comisura labial, el paciente es capaz

de silbar y soplar, así como de flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas,
fruncir el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.

VIII PAR CRANEAL. la rama vestibular se evaluó mediante la prueba de bisbiseo y voz
hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de
diapasón. La rama vestibular se exploro con la prueba de Romberg, sin encontrar
alteraciones.

IX PAR CRANEAL. Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el reflejo nauseoso o

faríngeo.

X PAR CRANEAL. El paciente presente una adecuada calidad y articulación de la voz, el

reflejo faríngeo esta conservado y la úvula y el velo del paladar no presentan desviaciones.

XI PAR CRANEAL. Rotación de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador

adecuada; es capaz de encoger los hombros y no presenta anormalidades.

XII PAR CRANEAL. La lengua es simétrica, se conserva sus movimientos y la prueba de

fuerza muscular es positiva.
 XI. Interpretación de los resultados previos y actuales de
laboratorio, gabinete y otros.
Sin exámenes de laboratorio, imagenología o pruebas diagnósticas disponibles ni
requeridas.

XII. Interrogación diagnostica.

Impresión diagnostica. Paciente femenino de 16 años con tendinitis rotuliana derecha en
resolución.

Diagnostico sindromático. Síndrome doloroso.

Diagnostico nosológico. Tendinitis rotuliana en patela derecha.

Diagnostico diferencial. Bursitis prepatelar.

XIII. Tratamiento
1) Diclofenaco 100 miligramos. Tomar 1 cada 12 horas. Vía oral por 10 días.

2) Paracetamol 500 miligramos. Tomar 1 cada 6 horas. Vía oral por 3 días.

3) Dieta normal y abundantes líquidos.

4) Reposo general

XIV. Pronostico
Reservado a respuesta a tratamiento y apego.

XV. Envió a 2 y 3 nivel

Sin referencia a segundo ni tercer nivel de atención.
Familiograma estructural