HISTORIA CLINICA

Nombre: Armando Centeno Edad: 62 años Fecha de Nacimiento 28/julio de 1959

Direccion; Calle Beni Nro 28 ciudad de Viacha Procedencia La Paz -Murillo

Ocupación: Carpintería electrónica Estado Civil: Casado Religión: Católico

Caso Clinico Nro: 7 Fecha de Historia: 04/05/16 Sala 9 Cama 232

Motivo de la consulta:
Dolor testicular.

Enfermedad Actual.
Paciente ingresa al Hospital del Norte indicando que hace un año atrás, notó una pequeña
masa no dolorosa en la región posterior del testículo derecho, la masa pareció desaparecer ,
o al menos el paciente no la notó nuevamente. Un mes antes de la consulta, el dolor se le
volvió a presentar junto a la masa antes mencionada.
Diez días antes de la consulta, el testículo derecho comenzó a doler y a crecer rápidamente
sin embargo el paciente no tuvo fiebre ni síntomas generales. Por este motivo recurrió a la
posta de salud en la ciudad de Viacha, donde fue derivado por no haber especialista al
Hospital del Norte. El paciente al momento de su internación refiere dolor tipo punzante
localizado en la parte posterior del testículo derecho con una intensidad de 6/10, con
irradiación ascendente hacia zona umbilical, sin factores atenuantes ni agravantes, pero con
síntomas acompañantes de agitación progresiva e hipotermia referida por el paciente

Antecedentes:
a) Mórbidos:
-Varios episodios de infecciones urinarias.
b) Hábitos:
-Tabaquismo: No fuma.
-Alcohol: Ocasionalmente.
c) Medicamentos:
-Ninguno
d) Alergias: dice no tener alergias.
e) Antecedentes sociales y personales: El paciente vive con su esposa y una hija. Tiene
dos hijos casados. Desempeña varias de carpintería y electrónica. El apoyo que tiene de su
familia es muy bueno.
f) Antecedentes familiares: Su padre en buen estado de salud su madre fue hipertensa.
g) Inmunizaciones: las de la infancia.

Revisión por sistemas: No ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente

tiende a ser algo constipado.

Signos Vitales
 -Frecuencia cardiaca: 69 latidos por minuto
-Frecuencia Respiratoria: 17 respiraciones por minuto
-Pulso: 99 por minuto
-Presión arterial: 110/70 mmhg
-Estatura: 1,58 metros
-Temperatura: 37.4 grados centígrados
-Complexión: Delgado

Cabeza y cuello
-CUERO CABELLUDO Y CABELLO Normocefalica, con abundante cabello negro bien
tratado, bien implantado, ausencia de canicie. No presenta seborrea en el cuero cabelludo.

-CEJAS: simétricas, abundantes.

-PARPADOS: No presenta ptosis parpebral ni blefaritis.

-OJOS: simétricos, conjuntiva congestionada con pupilas foto reactivas.

-NARIZ: perfilada, central sin perforación del tabique, con secreciones.

-BOCA. Lengua con papilas bien distribuidas con la úvula bien centrada, con buena
distribución de los dientes sin caries importante, pero con ausencia de:
-incisivo lateral, segundo y tercer molar inferiores (hueso mandíbula) lado
derecho
-tercer molar (hueso maxilar) lado derecho
-tercer molar superior e inferior lado izquierdo
Mucosa bucal rosada sin inflamación.

- OREJAS: orejas simétricas, forma de coliflor, mucosa auditiva grisácea, sin secreción ni
inflamación.

- CUELLO: forma cilíndrica, sin regurgitación de la vena yugular, no presenta bocio,

ausencia de limitaciones en los movimientos. Tráquea movible, Sin nódulos, sin adenopatías,
glándulas tiroides movibles a la palpación, ausencia de dolor.

Examen de los Pares Craneales:

I Par Nervio Olfatorio: Normal distingue todos los olores presentados

II Par: Nervio óptico: Normal

-Campo Visual: Normal
-Agudeza visual: Normal
-Fondo de Ojo: No evaluado
III, IV, VI Pares Nervios Oculomotor, troclear y abducen
-Motilidad ocular normal, reflejo foto motor consensual y de acomodación conservados

V Par Trigémino
-Sensibilidad facial conservada y simétrica
-Reflejo cornea normal
-Masticación sin alteración

VII Par Nervio Facial

-Motilidad facial indemne

VIII Par Nervio vestíbulo coclear

-Audición Normal
-Presenta Nistagmos Bidireccional a la derecha y hacia abajo (vertical), por lo
tanto es de origen central, con disociación vertiginosa.

IX, X Pares Nervio Glosofaríngeo y vago

-Velo del paladar normal y simétrico
-No presenta problemas al deglutir
-Emite voz clara y normal

XI Par Nervio Espinal

-Don Armando rota adecuadamente la cabeza contra la resistencia, y eleva
normalmente los hombros.

XII Par Nervio Hipogloso

-Normal Motilidad, trofismo y simetría de la lengua conservados

Diagnósticos Diferenciales
Quiste testicular, quiste en el epidídimo, o cáncer testicular