LATINA DE PANAMÁ

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD DR. WILLIAM C. GORGAS

“Propedéutica”

Folleto de rotación

Profesor:

Dra. Gaspar Arenas

Grupo 2

Estudiante:

Ángela González Torres

2022
 Historia clínica
Interrogatorio

Cédula: Estado civil: Soltero

Nombre: Antonio Procedencia:
Medina Panameño
Edad: 64 años Residencia actual:
Panama, chorrera.
Sexo: M
Ocupación: Fecha actual: 14/1/22
Desempleado
Fecha de ingreso: Cama: 3
12/1/22
Sala: 9 Religión: Evangélico

Inicio, evolución, estado actual y DOLENCIA PRINCIPAL

característica de cada síntoma en su orden Presenta dolor abdominal cuando se mantiene
de aparición- Dolor: localización, tipo, mucho tiempo de pie o sentado.
intensidad, duración, irradiación, síntomas
que lo acompañan, factores que lo aumentan
o mejoran, periodicidad
ENFERMEDAD ACTUAL

Px masculino de 64 años con APP HTA, no vidente. Acude por dolor abdominal punzante al
mantenerse mucho tiempo de pie y sentado. Presenta yba hernia ventral gigante de 30 años de
evolución.

Antecedentes Familiares Antecedentes personales no patológicos

Familia Vivo Causa de Enfermeda Si o Si No Cantidad
y muerte d de la no
sano O enfermedad familia
actual
Padre fallec desconoce Anemia NO Fuma NO
ido Falciforme
Madre fallec Desconoce Diabetes NO Licor NO
ida
Espos ____ Artritis NO Drogas NO
o (a) ___ (tipo)
Herma ____ Cáncer NO Escolaridad 2do año colegio
nos
Cardiopatía NO Calzado zapatos abiertos bajos
s
Hipertensió SÍ Vivienda piso de baldosa y techo de
n zinc
 Hemofilia NO
Tuberculosi NO Alimentación Buena alimentación
s
Sífilis NO
Abuelo fallec Alcoholism NO Agua que toma Agua potable
s ido o
Tíos, fallec Demencia NO Deposición de excretas Servicio
otros ido higienico
Hijos sano Epilepsia NO Estado socio económico media bajo
(1)
Hepatitis NO No vidente.
Bocio NO
Otra Sí
(indique)

Antecedentes Personales Patológicos

Enferm S No Observ Enfermed S No Observa Enfermed S N Observaci
edad í aciones ad í ción ad í o ones
Anemia NO Varicela N Nefropatí N
O as O
Epileps NO Sífilis N Neumopa N
ia O tías O
Hepatiti NO Tifoidea N Cardiópat N
s O a O
Malaria NO Tuberculo N Hipertens S Enapril,
sis O ión Í Indapamid
a 2 veces
al día
Parotidi NO Cáncer N Hepatopa N
tis O tías O
Saramp NO Asma N Enf. N
ión O autoinmu O
ne
Rubeol NO Diabetes N Enf. N
a O vascular O
cerebral
VIH/SIDA N
O

Otras enfermedades: Poliometilis 2 años tratado en el hospital del niño. Desprendido de la retina,
atendido en consultoria YEE en 1989
Intenversiones quirúrgicas: 1989, extracción de bala en abdomen y cuello. 2017, obstrucción
intestinal. Ambas atenidas en el hospital Santo tomas.
Historia de tranfusiones: niega transfusiones.
Historia de alérgias: niega alergías.
Antecedentes traumaticos: 1989, extracción de bala en abdomen y cuello en HST.
Hospitalizaciones anteriores (fechas y diagnósticos): 1989, extracción de bala en abdomen y
cuello. 2017, obstrucción intestinal. Ambas atenidas en el hospital Santo tomas.
Medicación:

Inmunizaciones Poli Difteria Tos- Sarampión Hepatitis Hepatiti Influenza

o ferina B sA
Sí No No Sí No Sí Sí

Interrogatorio por aparatos y sistemas

DIGESTIVO: Disfagia, odinofagia, Dolor abdominal.
náuseas, vómitos, dolor abdominal,
llenura post-pandrial, pirosis,
hematemesis, melena, prurito,
tenesmo, hemorroides
CARDIOVASCULAR: dolor torácico, Niega todos los síntomas mencionados.
palpitaciones, disnea, cianosis,
edema, claudicación intermitente,
hipertensión arterial, várices,
úlceras varicosa, flebitis
RESPIRATORIO: rinorrea, epistaxis, Niega todos los síntomas mencionados.
disnea, catarros frecuentes,
disfonía, tos, expectoración asma
bronquial, traumatismo torácico,
hemoptisis.
URINARIO: Disuria, polaquiuria, Incontinencia urinaria.
hematuria, piura, nicturia, oliguria,
retardo para iniciar la micción,
incontinencia, lumbalgia, tenesmo
vesical, cólico renal.
GENITAL: Menarca, F. U. M, Difusión eréctil, libido sexual disminuido.
embarazo, partos, abortos,
características de la menstruación,
climaterio, menopausia, tumores,
radiaciones, secreción uretral,
úlceras genitales, dolor testicular,
número de compañeros sexuales,
líbido.

SISTEMA NERVIOSO: traumas Niega todos los síntomas mencionados.

craneales, trastornos de la visión,
audición, olfacción, gusto,
sensibilidad, memorias (inmediata,
reciente (anterograda), remota
(retrograda)), lenguaje, ideación,
conciencia, convulsiones.
ENDOCRINO: Polifagia, poliuria, Niega todos los síntomas mencionados.
sueño, bocio, nerviosismo,
exoftalmos, intolerancia al calor o
frío, sudoración, trastornos
menstruales, esterilidad.

HEMÁTICO: Anemia, tendencia Niega todos los síntomas mencionados.

hemorrágica, petequias, equimosis,
adenopatías.

MÚSCULO ESQUELÉTICO: Deformidad asimétrica mano y pierna izquirda.

Artralgias, flogosis, limitación Limitación funcional motriz y visual.
funcional, deformidad, fracturas,
atrofia muscular.

SÍNTOMAS GENERALES: Astenia, Niega todos los síntomas mencionados.

adinamia, anorexia, fiebre, pérdida
de peso.

TERAPÉUTICA EMPLEADA:
EXPLORACIÓN FÍSICA
P.A.(M.-sup.) P.A. (M. inf.) FC
anterior
Edad aparente, estado de
conciencia y nutricional, facies,
actitud, deformidades.
Piel, pelo, exostosis, endostósis,
cicatrices, tipo de cráneo.
Cejas-hendidura parpebral-
conjuntiva- esclera- córnea-Iris
Exoftalmos, tensión ocular, pupilas,
simetría, reflejos, ictericia, fondo de
ojo, campos visuales.
Componentes de la boca: labios,
mucosas, paladar, amigdalas,
lengua y piso de la boca, dientes y
encías.
Dientes, lengua, mucosas, faringe,
amígdalas, paladar
Rinorrea, rinorragia, tabique.
Secreciones, audición, otoscopía.
Ingurgitación yugular, adenopatías,
pulso carotideo, tiroides
(características, frémito, soplos,
etc.).
Pulso FR Temp. Peso actual Peso
Inspección general: Edad aparente a la edad
cronológica, estado consciente: alerta. Orientado en
tiempo y espacio, decúbito dorsal cooperador,
deformidad asimétrica en brazo y pierna izquierda.
Cabeza: cráneo: normocefalico, braqiocefalico,
cicatriz parte postero-lateral del cuello, cabello canoso
poca cantidad, cejas poco pobladas canosas.
OJOS: Simetricos, deterioro visual total.
BOCA: mucosa oral hidratda, lengua hidratada
geográfica, dientes completos, sin lesiones, uvula
central, sin inflamación en la amígdala.
NARIZ: tabique nasal central, sin rinorrega ni
rinorragia, ni epistaxis, sin lesiones
OÍDOS: simétricos, sin otorrea, sin cicatricesm sin
dolor al movilizar el pabellón auricular, audición
conservada.
CUELLO: cuello simétrico, con libertad de movimiento
sin lesiones visible, cicatriz postero-lateral, sin
ingurgitaciones yugular, glándulas palpables, sin
soplos cardiacos, ni alteraciones en la traquea.
Forma, volumen, simetría, tipo de
respiración, tiraje.
Forma, simetría, retracciones,
masas anormales, cambios en la
areola y/o el pezón.
Abombamiento o retracción, mayor
impulso, frémito, ruidos cardíacos,
frecuencia, ritmo, intensidad, ruidos
anormales (soplos, galope,
chasquido, etc.)
Amplexión y amplexación,
vibraciones vocales, zonas
dolorosas, de timpanismo, de
matidez, o submatidez, estertores,
soplos, frotes, murmullo vesicular.
Forma, volumen, cicatrices,
circulación colateral,
telangiectasias, hiperestesia, dolor,
defensa, rebote, masas anormales
(forma, tamaño, situación,
motilidad, consistencia, superficie,
dolor, pulsaciones), ascitis,
peristaltismo.
Volumen, consistencia, superficie,
dolor.
Forma, volumen, deformidades,
integridad.
Dolor, deformidad, incapacidad
funcional, anquilosis.
Adenopatías, localización, tamaño,
motilidad, dolor, superación.
Erupciones, petequias, equimosis,
elasticidad, hidratación,
descamación, hiperpigmentación,
linfedema.
Columna vertebral (forma,
movilidad, dolores, contracturas
musculares), signos meníngeos,
sensibilidad (superficial, profunda),
pares craneales, afasia, disartria,
coordinación, lasegue, Patrick, tono
muscular, fuerza, estado cognitivo.
Varices, ulceras varicosas,
temperatura de los miembros, signo
de Homans, trayectos dolorosos,
TÓRAX: normolineo, simétrico, con aplexion y
aplexion normal, sin deformidades, sin lesiones, sin
cicatrices en la parte superior del pezón derecho.
MAMAS: simétrico, laterales, poco tejido graso areola
y pezón, sin deformidades y sin alteraciones, no
presenta bultos ni masas palpables, no presenta
ginecomastia.
CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, sin ruidos
agregados.
PULMONES: amplexacion y aplexion normal,
movimientos normales no forzados, vibraciones
vocales normales, sin presencias de silbilancias,
murmullos y soplos. Campos pulmonares sanos,
entrada y salida de aire sin resistencia.
ABDOMEN: Sin estrías, Cicatriz central, no distendido,
sin masas, sin bultos palpables, ruidos hidroaereos
normales, hernia ventral gigante.
HÍGADO: Sin hepatomegalias, sin dolor a la palpación.
BAZO: Sin esplenomegalia.
EXTREMIDADES: Deformidad asimétrica en brazo y
pierna izquierda, llenado sanguíneo menor de 2s.
MÚSCULO ESQUELÉTICO: Sin dolor, sin
deformidades, atrofia muscular en pierna izquierda.
incapacidad funcional motriz.
SISTEMA LINFÁTICO: Sin adenopatías ni dolor.
PIEL Y MUCOSAS: piel hidratada, buena elasticidad,
pigmento uniforme, absceso en la parte superior de la
espalda.
SISTEMA NERVIOSO:
VASCULAR PERIFÉRICO: Sin varices, sin ulceras
varicosas, sin edema.
edema, pulsos.
Vulva, vagina (cistocele, rectocele, EXAMEN GENITAL:
leucorrea, sangrado), cuello, útero,
anexos, periné (secreción uretral,
masas, dolor vulvar, ulceras).

Pene, testículo y escroto.

Hemorroides, fístula, induraciones, EXAMEN RECTAL:
tono de esfínteres, ampolla rectal,
características de las heces, masas,
próstata.
DIAGNÓSTICOS PROVISIONALES: Hernia Ventral
Gigante.
 Historia clínica
Interrogatorio
Cédula: Estado civil: Soltero
Nombre: Eustaquio Procedencia:
Moreno Panameño
Edad: 60 años Residencia actual:
Panamá
Sexo: M
Ocupación: Jubilado Fecha actual:
12/1/2022
Fecha de ingreso: Cama: 17
8/1/ 2022
Sala: 6 Religión: Católico

Inicio, evolución, estado actual y DOLENCIA PRINCIPAL

característica de cada síntoma en su orden Intenso dolor en la boca del estómago con tres
de aparición- Dolor: localización, tipo, días de evolución presentando nauseas.
intensidad, duración, irradiación, síntomas
que lo acompañan, factores que lo aumentan
o mejoran, periodicidad
ENFERMEDAD ACTUAL

Px masculino de 60 años con app hipertensión y glaucoma acude al hospital santo tomas con
cuadro clínico de dolor abdominal tipo cólico en el hipocondrio derecho y epigastrio de dos días de
evolución aumenta al ingerir alimentos líquidos calientes.

Antecedentes Familiares Antecedentes personales no patológicos

Famil Vivo Causa de Enfermedad de la Si o S No Cantidad
ia y muerte familia no i
sano O enfermedad
actual
Padr vivo Artritis, HTA, Anemia NO Fuma NO
e aneurisma Falciforme
Madr Viva Demencia señil, Diabetes NO Licor NO
e HTA
Espo viva HTA Artritis NO Drogas NO
so (tipo)
(a)
Herm HTA Cáncer NO Escolaridad Secundaria
anos
(3) Cardiopatías NO Calzado zapato cerrado
Hipertensión NO Vivienda piso de baldosa, techo de
zinc
Hemofilia NO
Tuberculosis NO Alimentación Buena alimentacion
 Sífilis NO
Abue fallec Desconoce Alcoholismo NO Agua que toma Agua potable
los ido
Tíos, desconoce Demencia NO Deposición de excretas Servicio
otros higienico
Epilepsia NO Estado socio económico medio bajo
Hepatitis NO Glaucoma severo
Bocio NO
Otra (indique) SÍ

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermed S No Obs Enfermeda Sí No Observac Enfermedad S No Observ
ad í erva d ión í acione
cion s
es
Anemia NO Varicela sí SIN Nefropatías NO
MEDICA
CIÓN,
5AÑOS
Epilepsia NO Sífilis NO Neumopatía NO
s
Hepatitis NO Tifoidea NO Cardiópata NO
Malaria NO Tuberculos NO Hipertensión NO
is
Parotiditi NO Cáncer NO Hepatopatía NO
s s
Sarampió NO Asma NO Enf. NO
n autoinmune
Rubeola NO Diabetes NO Enf. NO
vascular
cerebral
VIH/SIDA NO
Otras enfermedades: glaucoma hace tres años atendido en consultoria YEE
Intenversiones quirúrgicas: niega intervenciones quirúrgicas.
Historia de tranfusiones: 8 años, por anemia de baja hemoglobina atendida en el hospital del niño.
Historia de alérgias: niega historia de alergías.
Antecedentes traumaticos: niega atencedentes traumáticos.
Hospitalizaciones anteriores (fechas y diagnósticos): niega antecedentes de hospotalizaciones.
Medicación:
Inmunizacione Polio Difteria Tos- Sarampión Hepatitis Hepatitis Influenza
s ferina B A
Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

Interrogatorio por aparatos y sistemas

DIGESTIVO: Disfagia, odinofagia, Nauseas, vómitos, dolor abdominal
náuseas, vómitos, dolor abdominal,
llenura post-pandrial, pirosis,
hematemesis, melena, prurito,
tenesmo, hemorroides
CARDIOVASCULAR: dolor torácico, Niega todos los síntomas mencionados.
palpitaciones, disnea, cianosis,
edema, claudicación intermitente,
hipertensión arterial, várices, úlceras
varicosa, flebitis
RESPIRATORIO: rinorrea, epistaxis, Niega todos los síntomas mencionados.
disnea, catarros frecuentes, disfonía,
tos, expectoración asma bronquial,
traumatismo torácico, hemoptisis.
URINARIO: Disuria, polaquiuria, Niega todos los síntomas mencionados.
hematuria, piura, nicturia, oliguria,
retardo para iniciar la micción,
incontinencia, lumbalgia, tenesmo
vesical, cólico renal.
GENITAL: Menarca, F. U. M, Niega todos los síntomas mencionados.
embarazo, partos, abortos,
características de la menstruación,
climaterio, menopausia, tumores,
radiaciones, secreción uretral, úlceras
genitales, dolor testicular, número de
compañeros sexuales, líbido.

SISTEMA NERVIOSO: traumas Glaucoma avanzado.

craneales, trastornos de la visión,
audición, olfacción, gusto, sensibilidad,
memorias (inmediata, reciente
(anterograda), remota (retrograda)),
lenguaje, ideación, conciencia,
convulsiones.
ENDOCRINO: Polifagia, poliuria, Niega todos los síntomas mencionados.
sueño, bocio, nerviosismo, exoftalmos,
intolerancia al calor o frío, sudoración,
trastornos menstruales, esterilidad.

HEMÁTICO: Anemia, tendencia Niega todos los síntomas mencionados.

hemorrágica, petequias, equimosis,
adenopatías.

MÚSCULO ESQUELÉTICO: Niega todos los síntomas mencionados.

Artralgias, flogosis, limitación
funcional, deformidad, fracturas, atrofia
muscular.

SÍNTOMAS GENERALES: Astenia, Niega todos los síntomas mencionados.

adinamia, anorexia, fiebre, pérdida de
peso.
TERAPÉUTICA EMPLEADA:
EXPLORACIÓN FÍSICA
P.A.(M.-sup.) P.A. (M. inf.) FC
Peso anterior 86 kg
Edad aparente, estado de conciencia y
nutricional, facies, actitud,
deformidades.
Piel, pelo, exostosis, endostósis,
cicatrices, tipo de cráneo.
Cejas-hendidura parpebral- conjuntiva-
esclera- córnea-Iris
Exoftalmos, tensión ocular, pupilas,
simetría, reflejos, ictericia, fondo de
ojo, campos visuales.
Componentes de la boca: labios,
mucosas, paladar, amigdalas, lengua y
piso de la boca, dientes y encías.
Dientes, lengua, mucosas, faringe,
amígdalas, paladar
Rinorrea, rinorragia, tabique.
Secreciones, audición, otoscopía.
Ingurgitación yugular, adenopatías,
pulso carotideo, tiroides
(características, frémito, soplos, etc.).
Forma, volumen, simetría, tipo de
respiración, tiraje.
Forma, simetría, retracciones, masas
anormales, cambios en la areola y/o el
pezón.
Abombamiento o retracción, mayor
impulso, frémito, ruidos cardíacos,
frecuencia, ritmo, intensidad, ruidos
anormales (soplos, galope, chasquido,
etc.)
Amplexión y amplexación, vibraciones
vocales, zonas dolorosas, de
timpanismo, de matidez, o submatidez,
estertores, soplos, frotes, murmullo
Pulso 80 FR Temp. Peso actual 86 kg
Inspección general: Edad aparente a la edad
cronológica, estado consciente: alerta. Orientado en
tiempo y espacio, decúbito dorsal cooperador.
Cabeza: cráneo: normocefalico, sin cicatrices, cabello
cimotico corto, cejas pobladas bien distribuida, sin
exostosis
OJOS: alineados y simétricos, normocinético, pupilas
normo reactiva, sin secreciones ni lagrimeo, glaucoma
avanzado.
BOCA:
mucosa oral hidratada, lengua hidratada, dientes
completos, sin lesiones, úvula central, sin inflamación
en la amígdala.
NARIZ: tabique nasal central, sin rinorrega ni
rinorragia, ni epistaxis, sin lesiones
OÍDOS: simétricos, sin otorrea, sin cicatrices sin dolor
al movilizar el pabellón auricular, audición conservada.
CUELLO: cuello simétrico, con libertad de movimiento
sin lesiones visible, sin ingurgitaciones yugular,
glándulas palpables, sin soplos cardiacos, ni
alteraciones en la tráquea.
TÓRAX: normolineo, simétrico, con aplexion y
aplexion normal, sin deformidades, sin lesiones, sin
cicatrices en la parte superior del pezón derecho.
MAMAS: simétrico, laterales, poco tejido graso areola
y pezón, sin deformidades y sin alteraciones, no
presenta bultos ni masas palpables, no presenta
ginecomastia.
CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, sin ruidos
agregados.
PULMONES: amplexacion y aplexion normal,
movimientos normales no forzados, vibraciones
vocales normales, sin presencias de silbilancias,
murmullos y soplos. Campos pulmonares sanos,
vesicular. entrada y salida de aire sin resistencia.
Forma, volumen, cicatrices, circulación ABDOMEN: Sin estrías, Cicatriz central, no distendido,
colateral, telangiectasias, hiperestesia, sin masas, sin bultos palpables, ruidos hidroaereos
dolor, defensa, rebote, masas normales.
anormales (forma, tamaño, situación,
motilidad, consistencia, superficie,
dolor, pulsaciones), ascitis,
peristaltismo.
Volumen, consistencia, superficie, HÍGADO: Sin hepatomegalias, sin dolor a la palpación.
dolor.
Forma, volumen, deformidades, BAZO: Sin esplenomegalia.
integridad.
EXTREMIDADES: Simétricos superiores e inferiores,
sin deformidades, riego sanguíneo menor de 2s.

Dolor, deformidad, incapacidad MÚSCULO ESQUELÉTICO: Sin dolor, sin

funcional, anquilosis. deformidades, atrofia muscular en pierna izquierda.
incapacidad funcional motriz.
Adenopatías, localización, tamaño, SISTEMA LINFÁTICO: Sin adenopatías ni dolor.
motilidad, dolor, superación.
Erupciones, petequias, equimosis, PIEL Y MUCOSAS: : piel hidratada, buena elasticidad,
elasticidad, hidratación, descamación, pigmento uniforme, absceso en la parte superior de la
hiperpigmentación, linfedema. espalda.
Columna vertebral (forma, movilidad, SISTEMA NERVIOSO:
dolores, contracturas musculares),
signos meníngeos, sensibilidad
(superficial, profunda), pares
craneales, afasia, disartria,
coordinación, lasegue, Patrick, tono
muscular, fuerza, estado cognitivo.
Varices, ulceras varicosas, VASCULAR PERIFÉRICO: Sin varices, sin ulceras
temperatura de los miembros, signo de varicosas, sin edema.
Homans, trayectos dolorosos, edema,
pulsos.
Vulva, vagina (cistocele, rectocele, EXAMEN GENITAL:
leucorrea, sangrado), cuello, útero,
anexos, periné (secreción uretral,
masas, dolor vulvar, ulceras).

Pene, testículo y escroto.

Hemorroides, fístula, induraciones, EXAMEN RECTAL:
tono de esfínteres, ampolla rectal,
características de las heces, masas,
próstata.
DIAGNÓSTICOS PROVISIONALES:

Historia clínica
 Interrogatorio

Cédula: Estado civil: Soltera

Nombre: Libia flores Procedencia:
Colombia, Medellín.
Edad: 57 Residencia actual:
Panamá
Sexo: F
Ocupación: Ama de Fecha actual:
casa 11/1/2022
Fecha de ingreso: Cama: 9
9/1/2022
Sala: 7 Religión: católica.

Inicio, evolución, estado actual y característica DOLENCIA PRINCIPAL

de cada síntoma en su orden de aparición- Dolor en la boca del estómago.
Dolor: localización, tipo, intensidad, duración,
irradiación, síntomas que lo acompañan,
factores que lo aumentan o mejoran,
periodicidad
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 57 años acude con historia de evolución de dolor abdominal en el epigastrio
e hipocondrio derecho tipo cólico asociado a vómitos que aumenta luego de las comidas.

Antecedentes Familiares Antecedentes personales no patológicos

Familia Vivo y Causa de Enfermed Si o no Si No Cantidad
sano muerte ad de la
O familia
enfermedad
actual
Padre Fallecido Desconoce Anemia NO Fuma NO
Falciforme
Madre fallecido Cancer de Diabetes NO Licor NO
colon
Espos ---------- Artritis NO Drogas NO
o (a) (tipo)
Herma vivos Diabetes, Cáncer Escolaridad secundaria
nos HTA, asma.
(5) Cardiopatí NO Calzado zapatillas
as
Hipertensi NO Vivienda piso de baldosa, techo de zinc
ón
Hemofilia NO
Tuberculo NO Alimentación Buena alimentación
sis
Sífilis NO
Abuelo Fallecido Desconoce Alcoholis NO Agua que toma Agua potable
s mo
Tíos, Vivos desconoce Demencia NO Deposición de excretas Servicio higienico
otros
Hijos sano Epilepsia NO Estado socio económico media bajo
Hepatitis NO
Bocio NO
Otra NO
(indique)

Antecedentes Personales Patológicos

Enferme S N Observacio Enfermed S N Observac Enfermed S N Observacio
dad í o nes ad í o ión ad í o nes
Anemia N Varicela N Nefropatía N
O O s O
Epilepsia N Sífilis Neumopat
O ías
Hepatitis Tifoidea N Cardiópat N
O a O
Malaria N Tuberculo N Hipertensi N
O sis O ón O
Parotiditi N Cáncer N Hepatopat N
s O O ías O
N
O
Sarampió N Asma N Enf. N
n O O autoinmun O
e
Rubeola N Diabetes N Enf. N
O O vascular O
cerebral
VIH/SIDA N
O
Otras enfermedades: niega antecedentes de enfermedades.
Intenversiones quirúrgicas: 2000, histerectomía por problemas uterinos atendida en el San miguel
arcángel.
Historia de transfusiones: transfusiones en el tercer parto atendido en la caja de seguro social.
Historia de alergias: niega antecedentes de alergias.
Antecedentes traumáticos: niega antecedentes traumáticos.
Hospitalizaciones anteriores (fechas y diagnósticos): 28/3/1988, primer parto atendido en el HST,
24/10/1992 parto y 11/8/1998 parto ambas en la CSS.
Medicación:
Inmunizaciones Polio Difteria Tos- Sarampión Hepatitis Hepatitis Influenza
ferina B A
DESCONOCE ---------- ----------- ----------- -------------- ------------- ------------- -------------
------ ---- --- --

Interrogatorio por aparatos y sistemas

DIGESTIVO: Disfagia, odinofagia, Nauseas, vomitos, dolor abdominal sin procedencia,
náuseas, vómitos, dolor abdominal, hemorroides.
llenura post-pandrial, pirosis,
hematemesis, melena, prurito,
tenesmo, hemorroides
CARDIOVASCULAR: dolor torácico, Niega todos los síntomas mencionados.
palpitaciones, disnea, cianosis,
edema, claudicación intermitente,
hipertensión arterial, várices, úlceras
varicosa, flebitis
RESPIRATORIO: rinorrea, epistaxis, Niega todos los síntomas mencionados.
disnea, catarros frecuentes, disfonía,
tos, expectoración asma bronquial,
traumatismo torácico, hemoptisis.
URINARIO: Disuria, polaquiuria, Nicturia.
hematuria, piura, nicturia, oliguria,
retardo para iniciar la micción,
incontinencia, lumbalgia, tenesmo
vesical, cólico renal.
GENITAL: Menarca, F. U. M, FUM: en el año 2000. P3C0A1, libido bajo.
embarazo, partos, abortos,
características de la menstruación,
climaterio, menopausia, tumores,
radiaciones, secreción uretral, úlceras
genitales, dolor testicular, número de
compañeros sexuales, líbido.

SISTEMA NERVIOSO: traumas Niega todos los síntomas mencionados.

craneales, trastornos de la visión,
audición, olfacción, gusto, sensibilidad,
memorias (inmediata, reciente
(anterograda), remota (retrograda)),
lenguaje, ideación, conciencia,
convulsiones.
ENDOCRINO: Polifagia, poliuria, Niega todos los síntomas mencionados.
sueño, bocio, nerviosismo, exoftalmos,
intolerancia al calor o frío, sudoración,
trastornos menstruales, esterilidad.

HEMÁTICO: Anemia, tendencia Niega todos los síntomas mencionados.

hemorrágica, petequias, equimosis,
adenopatías.
MÚSCULO ESQUELÉTICO:
Artralgias, flogosis, limitación
funcional, deformidad, fracturas, atrofia
muscular.
SÍNTOMAS GENERALES: Astenia,
adinamia, anorexia, fiebre, pérdida de
peso.
TERAPÉUTICA EMPLEADA:
EXPLORACIÓN FÍSICA
P.A.(M.-sup.) P.A. (M. inf.) FC
anterior
Edad aparente, estado de conciencia y
nutricional, facies, actitud,
deformidades.
Piel, pelo, exostosis, endostósis,
cicatrices, tipo de cráneo.
Cejas-hendidura parpebral- conjuntiva-
esclera- córnea-Iris
Exoftalmos, tensión ocular, pupilas,
simetría, reflejos, ictericia, fondo de
ojo, campos visuales.
Componentes de la boca: labios,
mucosas, paladar, amigdalas, lengua y
piso de la boca, dientes y encías.
Dientes, lengua, mucosas, faringe,
amígdalas, paladar
Rinorrea, rinorragia, tabique.
Secreciones, audición, otoscopía.
Ingurgitación yugular, adenopatías,
pulso carotideo, tiroides
(características, frémito, soplos, etc.).
Forma, volumen, simetría, tipo de
respiración, tiraje.
Forma, simetría, retracciones, masas
anormales, cambios en la areola y/o el
pezón.
Niega todos los síntomas mencionados.
Niega todos los síntomas mencionados.
Pulso FR Temp. Peso actual Peso
Inspección general: Edad aparente a la edad
cronológica, estado consciente: alerta. Orientado en
tiempo y espacio, decúbito dorsal cooperador.
Cabeza: cráneo: cráneo: normocefalico, sin cicatrices,
cabello lacio con canas, cejas pobladas bien
distribuida, sin exostosis
OJOS: alineados y simétricos, normocinético, pupilas
normo reactiva, sin secreciones ni lagrimeo, glaucoma
avanzado.
BOCA: mucosa oral hidratada, lengua hidratada,
dientes completos, sin lesiones, úvula central, sin
inflamación en la amígdala.
NARIZ: tabique nasal central, sin rinorrega ni
rinorragia, ni epistaxis, sin lesiones.
OÍDOS: : simétricos, sin otorrea, sin cicatrices sin
dolor al movilizar el pabellón auricular, audición
conservada.
CUELLO: cuello simétrico, con libertad de movimiento
sin lesiones visible, sin ingurgitaciones yugular,
glándulas palpables, sin soplos cardiacos, ni
alteraciones en la tráquea.
TÓRAX: : normolineo, simétrico, con aplexion y
aplexion normal, sin deformidades, sin lesiones, sin
cicatrices en la parte superior del pezón derecho.
MAMAS: simétrico, laterales, poco tejido graso areola
y pezón, sin deformidades y sin alteraciones, no
presenta bultos ni masas palpables, no presenta
ginecomastia.
Abombamiento o retracción, mayor CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, sin ruidos
impulso, frémito, ruidos cardíacos, agregados.
frecuencia, ritmo, intensidad, ruidos
anormales (soplos, galope, chasquido,
etc.)
Amplexión y amplexación, vibraciones PULMONES: amplexacion y aplexion normal,
vocales, zonas dolorosas, de movimientos normales no forzados, vibraciones
timpanismo, de matidez, o submatidez, vocales normales, sin presencias de silbilancias,
estertores, soplos, frotes, murmullo murmullos y soplos. Campos pulmonares sanos,
vesicular. entrada y salida de aire sin resistencia.
Forma, volumen, cicatrices, circulación ABDOMEN: Con estrías, no distendido, sin masas, sin
colateral, telangiectasias, hiperestesia, bultos palpables, ruidos hidroaereos normales.
dolor, defensa, rebote, masas
anormales (forma, tamaño, situación,
motilidad, consistencia, superficie,
dolor, pulsaciones), ascitis,
peristaltismo.
Volumen, consistencia, superficie, HÍGADO: Sin hepatomegalias, sin dolor a la palpación.
dolor.
Forma, volumen, deformidades, BAZO: Sin esplenomegalia.
integridad.
EXTREMIDADES: Simétricos superiores e inferiores,
sin deformidades, riego sanguíneo menor de 2s.

Dolor, deformidad, incapacidad MÚSCULO ESQUELÉTICO: Sin adenopatías ni dolor.

funcional, anquilosis.
Adenopatías, localización, tamaño, SISTEMA LINFÁTICO:
motilidad, dolor, superación.
Erupciones, petequias, equimosis, PIEL Y MUCOSAS: piel hidratada, buena elasticidad,
elasticidad, hidratación, descamación, pigmento uniforme, absceso en la parte superior de la
hiperpigmentación, linfedema. espalda.
Columna vertebral (forma, movilidad, SISTEMA NERVIOSO:
dolores, contracturas musculares),
signos meníngeos, sensibilidad
(superficial, profunda), pares
craneales, afasia, disartria,
coordinación, lasegue, Patrick, tono
muscular, fuerza, estado cognitivo.
Varices, ulceras varicosas, VASCULAR PERIFÉRICO: Sin varices, sin ulceras
temperatura de los miembros, signo de varicosas, sin edema.
Homans, trayectos dolorosos, edema,
pulsos.
Vulva, vagina (cistocele, rectocele, EXAMEN GENITAL:
leucorrea, sangrado), cuello, útero,
anexos, periné (secreción uretral,
masas, dolor vulvar, ulceras).

Pene, testículo y escroto.

Hemorroides, fístula, induraciones, EXAMEN RECTAL:
tono de esfínteres, ampolla rectal,
características de las heces, masas,
próstata.
 Historia clínica
Interrogatorio

Cédula: Estado civil: Soltera

Nombre: Gladys Procedencia:
Reyes Panameña
Edad: 50 años Residencia actual:
Panamá
Sexo: F
Ocupación: Ama de Fecha actual:
casa 11/1/2022
Fecha de ingreso: Cama: 13
24/1/1221
Sala: 15 Religión: católica.

Inicio, evolución, estado actual y característica DOLENCIA PRINCIPAL

de cada síntoma en su orden de aparición- Dolor en la garganta y fiebre recurrente.
Dolor: localización, tipo, intensidad, duración,
irradiación, síntomas que lo acompañan,
factores que lo aumentan o mejoran,
periodicidad
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina de 50 años acude por cuadro clínico de disfagia orofaringea, fiebre continua de
39-40°C, manejada con antibióticos sin mejora.

Antecedentes Familiares Antecedentes personales no patológicos

Familia Vivo y Causa de Enfermed Si o no Si No Cantidad
sano muerte ad de la
O familia
enfermedad
actual
Padre vivo Desconoce Anemia NO Fuma NO
Falciforme
Madre vivo desconoce Diabetes NO Licor NO
Espos ---------- Artritis NO Drogas NO
o (a) (tipo)
Herma vivos desconoce Cáncer Escolaridad secundaria
nos
(5) Cardiopatí NO Calzado zapatillas
as
Hipertensi NO Vivienda piso Apartamento
ón
Hemofilia NO
Tuberculo NO Alimentación Buena alimentación
sis
Sífilis NO
Abuelo Fallecido Desconoce Alcoholis NO Agua que toma Agua potable
s mo
Tíos, Vivos desconoce Demencia NO Deposición de excretas Servicio higienico
otros
Hijos sano Epilepsia NO Estado socio económico media bajo
Hepatitis NO Anemia
Bocio NO
Otra SÍ
(indique)

Antecedentes Personales Patológicos

Enferme S N Observacio Enfermed S N Observac Enfermed S N Observacio
dad í o nes ad í o ión ad í o nes
Anemia S Baja Varicela S 22 años, Nefropatía N
Í hemoglobin Í sin s O
, HST medicaci
ón.
Epilepsia N Sífilis Neumopat
O ías
Hepatitis Tifoidea N Cardiópat N
O a O
Malaria N Tuberculo N Hipertensi N
O sis O ón O
Parotiditi N Cáncer N Hepatopat N
s O O ías O
N
O
Sarampió N Asma N Enf. N
n O O autoinmun O
e
Rubeola N Diabetes N Enf. N
O O vascular O
cerebral
VIH/SIDA N
O
Otras enfermedades: niega antecedentes de enfermedades.
Intenversiones quirúrgicas: 23/8/1992, 27/8/1993, 29/10/1997 cesarias atendidas en el HST.
Histerectemia 2000 año por fibrosis uterina.
Historia de transfusiones: Recibio transfusiones en cada cesaría, 23/8/1992, 27/8/1993,
29/10/1997 cesarias atendidas en el HST.
Historia de alergias: niega antecedentes de alergias.
Antecedentes traumáticos: niega antecedentes traumáticos.
Hospitalizaciones anteriores (fechas y diagnósticos): 23/8/1992, 27/8/1993, 29/10/1997 cesarias
atendidas en el HST. Histerectemia 2000 año por fibrosis uterina
Medicación:

Inmunizaciones Polio Difteria Tos- Sarampión Hepatitis Hepatitis Influenza

ferina B A
DESCONOCE SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ

Interrogatorio por aparatos y sistemas

DIGESTIVO: Disfagia, odinofagia, Disfagía orofaringea, odinofagía, nauseas.
náuseas, vómitos, dolor abdominal,
llenura post-pandrial, pirosis,
hematemesis, melena, prurito,
tenesmo, hemorroides
CARDIOVASCULAR: dolor torácico, Niega todos los síntomas mencionados.
palpitaciones, disnea, cianosis,
edema, claudicación intermitente,
hipertensión arterial, várices, úlceras
varicosa, flebitis
RESPIRATORIO: rinorrea, epistaxis, Tos no productive que aumenta luego de comer
disnea, catarros frecuentes, disfonía, alimentos solidos.
tos, expectoración asma bronquial,
traumatismo torácico, hemoptisis.
URINARIO: Disuria, polaquiuria, Niega todos los síntomas mencionados.
hematuria, piura, nicturia, oliguria,
retardo para iniciar la micción,
incontinencia, lumbalgia, tenesmo
vesical, cólico renal.
GENITAL: Menarca, F. U. M, FUM: en el año 2000, libido bajo.
embarazo, partos, abortos,
características de la menstruación,
climaterio, menopausia, tumores,
radiaciones, secreción uretral, úlceras
genitales, dolor testicular, número de
compañeros sexuales, líbido.

SISTEMA NERVIOSO: traumas Niega todos los síntomas mencionados.

craneales, trastornos de la visión,
audición, olfacción, gusto, sensibilidad,
memorias (inmediata, reciente
(anterograda), remota (retrograda)),
lenguaje, ideación, conciencia,
convulsiones.
ENDOCRINO: Polifagia, poliuria, Niega todos los síntomas mencionados.
sueño, bocio, nerviosismo, exoftalmos,
intolerancia al calor o frío, sudoración,
trastornos menstruales, esterilidad.

HEMÁTICO: Anemia, tendencia Anemia de baja hemoglobina.

hemorrágica, petequias, equimosis,
adenopatías.
MÚSCULO ESQUELÉTICO:
Artralgias, flogosis, limitación
funcional, deformidad, fracturas, atrofia
muscular.
SÍNTOMAS GENERALES: Astenia,
adinamia, anorexia, fiebre, pérdida de
peso.
TERAPÉUTICA EMPLEADA:
EXPLORACIÓN FÍSICA
P.A.(M.-sup.) P.A. (M. inf.) FC
anterior
Edad aparente, estado de conciencia y
nutricional, facies, actitud,
deformidades.
Piel, pelo, exostosis, endostósis,
cicatrices, tipo de cráneo.
Cejas-hendidura parpebral- conjuntiva-
esclera- córnea-Iris
Exoftalmos, tensión ocular, pupilas,
simetría, reflejos, ictericia, fondo de
ojo, campos visuales.
Componentes de la boca: labios,
mucosas, paladar, amigdalas, lengua y
piso de la boca, dientes y encías.
Dientes, lengua, mucosas, faringe,
amígdalas, paladar
Rinorrea, rinorragia, tabique.
Secreciones, audición, otoscopía.
Ingurgitación yugular, adenopatías,
pulso carotideo, tiroides
(características, frémito, soplos, etc.).
Forma, volumen, simetría, tipo de
respiración, tiraje.
Forma, simetría, retracciones, masas
anormales, cambios en la areola y/o el
pezón.
Niega todos los síntomas mencionados.
Niega todos los síntomas mencionados.
Pulso FR Temp. Peso actual Peso
Inspección general: Edad aparente a la edad
cronológica, estado consciente: alerta. Orientado en
tiempo y espacio, decúbito dorsal cooperador.
Cabeza: cráneo: cráneo: normocefalico, sin cicatrices,
cabello lacio con canas, cejas pobladas bien
distribuida, sin exostosis
OJOS: alineados y simétricos, normocinético, pupilas
normo reactiva, sin secreciones ni lagrimeo, glaucoma
avanzado.
BOCA: mucosa oral hidratada, lengua hidratada,
dientes completos, sin lesiones, úvula central, sin
inflamación en la amígdala.
NARIZ: tabique nasal central, sin rinorrega ni
rinorragia, ni epistaxis, sin lesiones.
OÍDOS: : simétricos, sin otorrea, sin cicatrices sin
dolor al movilizar el pabellón auricular, audición
conservada.
CUELLO: cuello simétrico, con libertad de movimiento
sin lesiones visible, sin ingurgitaciones yugular,
glándulas palpables, sin soplos cardiacos, ni
alteraciones en la tráquea.
TÓRAX: : normolineo, simétrico, con aplexion y
aplexion normal, sin deformidades, sin lesiones, sin
cicatrices en la parte superior del pezón derecho.
MAMAS: simétrico, laterales, poco tejido graso areola
y pezón, sin deformidades y sin alteraciones, no
presenta bultos ni masas palpables, no presenta
 ginecomastia.
Abombamiento o retracción, mayor CORAZÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, sin ruidos
impulso, frémito, ruidos cardíacos, agregados.
frecuencia, ritmo, intensidad, ruidos
anormales (soplos, galope, chasquido,
etc.)
Amplexión y amplexación, vibraciones PULMONES: amplexacion y aplexion normal,
vocales, zonas dolorosas, de movimientos normales no forzados, vibraciones
timpanismo, de matidez, o submatidez, vocales normales, sin presencias de silbilancias,
estertores, soplos, frotes, murmullo murmullos y soplos. Campos pulmonares sanos,
vesicular. entrada y salida de aire sin resistencia.
Forma, volumen, cicatrices, circulación ABDOMEN: Con estrías, no distendido, sin masas, sin
colateral, telangiectasias, hiperestesia, bultos palpables, ruidos hidroaereos normales.
dolor, defensa, rebote, masas
anormales (forma, tamaño, situación,
motilidad, consistencia, superficie,
dolor, pulsaciones), ascitis,
peristaltismo.
Volumen, consistencia, superficie, HÍGADO: Sin hepatomegalias, sin dolor a la palpación.
dolor.
Forma, volumen, deformidades, BAZO: Sin esplenomegalia.
integridad.
EXTREMIDADES: Simétricos superiores e inferiores,
sin deformidades, riego sanguíneo menor de 2s.

Dolor, deformidad, incapacidad MÚSCULO ESQUELÉTICO: Sin adenopatías ni dolor.

funcional, anquilosis.
Adenopatías, localización, tamaño, SISTEMA LINFÁTICO:
motilidad, dolor, superación.
Erupciones, petequias, equimosis, PIEL Y MUCOSAS: piel hidratada, buena elasticidad,
elasticidad, hidratación, descamación, pigmento uniforme, absceso en la parte superior de la
hiperpigmentación, linfedema. espalda.
Columna vertebral (forma, movilidad, SISTEMA NERVIOSO:
dolores, contracturas musculares),
signos meníngeos, sensibilidad
(superficial, profunda), pares
craneales, afasia, disartria,
coordinación, lasegue, Patrick, tono
muscular, fuerza, estado cognitivo.
Varices, ulceras varicosas, VASCULAR PERIFÉRICO: Sin varices, sin ulceras
temperatura de los miembros, signo de varicosas, sin edema.
Homans, trayectos dolorosos, edema,
pulsos.
Vulva, vagina (cistocele, rectocele, EXAMEN GENITAL:
leucorrea, sangrado), cuello, útero,
anexos, periné (secreción uretral,
masas, dolor vulvar, ulceras).

Pene, testículo y escroto.

Hemorroides, fístula, induraciones, EXAMEN RECTAL:
tono de esfínteres, ampolla rectal,
características de las heces, masas,
próstata.