MODULO

PACIENTE Programa de Educación a Distancia

en Emergencias y Cuidados Críticos
CON
CARDIOPATÍA

PERICARDITIS AGUDA Y
TAPONAMIENTO PERICÁRDICO

PABLO PETRACCA-JULIETA VILAR

PERICARDITIS AGUDA Y TAPONAMIENTO PERICÁRDICO

Objetivos:
Al final de la lectura el alumno podrá
-reconocer la entidad patológica, conociendo su fisiopatología,
-realizar diagnóstico presuntivo,
-iniciar los estudios confirmatorios y
-realizar el tratamiento adecuado.

Esperamos que, al finalizar este módulo, el alumno pueda:

-Definir mediante semiología y clínica el concepto de Pericarditis – taponamiento
cardíaco y Drenaje pericárdico.

-Reconocer signos y síntomas que provocan dichas entidades clínicas.

-Recordar la secuencia de atención de un paciente con riesgo inminente de muerte.

-Enumerar los requerimientos técnicos y de procedimiento para realizar una

pericardiocentesis exitosa.

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INTRODUCCION

L
a pericarditis es la inflamación del pericardio, frecuentemente con acumulación de
líquido. Puede deberse a numerosos trastornos como infección, traumatismos, tumores,
trastornos metabólicos, en adultos también infarto de miocardio, etc, pero a menudo es
idiopática.
Los síntomas incluyen dolor o rigidez torácica, que a menudo se acentúan con la inspiración
profunda. El gasto cardíaco puede disminuir en forma significativa. El diagnóstico se basa en los
signos y síntomas del paciente, en la auscultación, el hallazgo de un roce pericárdico, los cambios
electrocardiográficos y los signos de acumulación de líquido pericárdico en la radiografía de tórax
o el ecocardiograma.
El tratamiento depende de la causa, pero las medidas terapéuticas generales incluyen
administración de analgésicos, antiinflamatorios, pericardiocentesis y, en ocasiones, cirugía.

DEFINICIÓN

Se denomina pericarditis aguda a la inflamación del pericardio de cualquier etiología.

Habitualmente, la reacción del pericardio ante una lesión se limita a exudación de líquido, fibrina
y células, produciendo un derrame de variada composición, que dependiendo de la causa
etiológica que origine la afección pericárdica, puede ser seroso, purulento, quiloso o hemático.
Con el desarrollo de técnicas de imágenes que permiten matizar la presencia de derrames de
mínima cantidad, se ha demostrado que pueden oírse roces aún con aumento de líquido
pericárdico y que éste es más frecuente de lo que se creía. En la práctica clínica, pueden aparecer
como una lesión fibrinosa estrictamente inflamatoria sin evidencia de aumento de líquido
pericárdico demostrable, pero en gran parte de los casos muestran efusiones de pequeño o
moderado volumen, si bien solo una minoría de ellos evolucionan hacia el taponamiento
cardíaco.

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Es necesario señalar que puede existir derrame pericárdico e incluso taponamiento sin que exista
inflamación pericárdica, por ejemplo, los derrames hemorrágicos, traumáticos o secundarios a
rotura de un aneurisma disecante de aorta. (1-2-3-5)

BREVE RESEÑA ANATÓMICA

El pericardio es un saco fibroseroso que envuelve al corazón. Se compone de 2 capas:

 Saco fibroso pericárdico: la exterior o superficial.
 Serosa pericárdica: la profunda. Esta a su vez tiene una hoja visceral y una hoja
parietal aplicadas una contra otra, limitando entre sí una cavidad virtual
denominada cavidad pericárdica.
El pericardio visceral está compuesto por 1 sola capa de células mesoteliales adheridas al
miocardio, que se repliega sobre sí misma en el origen de los grandes vasos y se une con una
capa dura y fibrosa que envuelve al corazón (pericardio parietal). En adultos la cavidad que
queda entre estas 2 capas contiene una pequeña cantidad de líquido (entre 15 a 50 ml),
compuesto sobre todo por un ultrafiltrado plasmático. (13)
Dentro de sus funciones el pericardio limita la distensión de las cámaras cardíacas y aumenta la
eficiencia del corazón. El pericardio recibe una inervación rica de aferentes simpáticos y
somáticos. Los nervios frénicos están inmersos en el pericardio parietal y son vulnerables a las
lesiones durante una cirugía cardíaca. Los mecanorreceptores sensibles al estiramiento registran
los cambios de volumen y tensión del corazón y pueden ser responsables de transmitir el dolor
pericárdico. (1-2)

FISIOPATOLOGÍA

La pericarditis puede ser:

 Aguda
 Crónica

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La pericarditis aguda es de comienzo súbito a partir de una reacción inflamatoria. La pericarditis
crónica se define por persistir más de 3 meses, se desarrolla con mayor lentitud y en todos los
casos lleva aparejado el derrame.
Los signos y síntomas del derrame pericárdico dependen del aumento de la presión
intrapericárdica, variable dependiente del volumen del líquido, velocidad de acumulación y
capacidad de distensibilidad del pericardio. (15)
Los efectos hemodinámicos adversos y los trastornos del ritmo son inusuales, aunque en ciertos
casos puede producir taponamiento cardíaco.
En algunos casos, la pericarditis puede causar una mayor inflamación y fibrosis del pericardio,
disminuyendo el gasto cardíaco y la capacidad contráctil del miocardio, estableciendo la
pericarditis constrictiva. El epicardio puede verse comprometido por la inflamación a punto de
partida del pericardio.
El derrame pericárdico es definido como la acumulación de líquido entre las hojas visceral y
parietal del pericardio. Los tipos de derrame según las características del líquido pueden definirlo
como seroso (fibrina), serohemático, hemático, purulento o quiloso.
El síndrome postpericardiotomía es una causa poco frecuente de pericarditis, generalmente
asociado a cirugía cardíaca, con cuadro clínico de iguales características a la pericarditis con
derrame, y en algunos casos, derrame pleural, artralgias y neumopatía intersticial. Se presenta
luego de 2 a 4 semanas posquirúrgico. (16)
El taponamiento cardíaco es el síndrome clínico-hemodinámico resultante de la compresión del
tejido miocárdico por la acumulación de derrame que impide el adecuado llenado diastólico. Se
produce cuando el derrame pericárdico compromete el llenado cardíaco y reduce el gasto
cardíaco (disminución del llenado, precarga, volumen sistólico, y del diámetro sistólico), lo que
puede a su vez provocar shock y muerte del paciente.
Si el derrame se acumula rápidamente, incluso un pequeño volumen (mayor a 1 ml/kg, o mayor
de 15-50ml en adolescentes y adultos), puede causar taponamiento porque el pericardio no
puede estirarse a una velocidad suficiente para adaptarse. La acumulación lenta del derrame
(hasta 1.500 ml en pacientes mayores) puede no producir un taponamiento. El derrame tabicado
puede causar un taponamiento localizado o de una sola cavidad haciéndose luego global.

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La pericarditis constrictiva se produce como resultado del engrosamiento inflamatorio y
consecuente fibrosis del pericardio. Puede producirse la adherencia de las capas visceral y
parietal entre sí o al miocardio. El tejido fibroso puede contener depósitos de calcio. El pericardio
engrosado y fibrótico disminuye el llenado ventricular y compromete el volumen sistólico y el
gasto cardíaco. Generalmente los derrames son escasos. Los trastornos del ritmo son frecuentes.
Las presiones diastólicas se igualan en las aurículas, los ventrículos y el lecho venoso. El paciente
comienza con congestión venosa, lo que impacta con aumento del trasudado de líquido desde
los capilares sistémicos y con edema en distintas zonas anatómicas, incluso ascitis. La elevación
crónica de la presión venosa sistémica y hepática puede ocasionar cirrosis. La restricción al
llenado de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo o ambos puede traducirse en un aumento
de la presión en la vena pulmonar. A veces se requiere una biopsia cardíaca derecha para excluir
una miocardiopatía restrictiva. (1-2-3-5)
También está descripta la miopericarditis como la entidad donde dentro de un cuadro de
pericarditis se demuestra la inflamación miocárdica. (13)

ETIOLOGÍA
Anomalías congénitas:
quistes
enanismo de Mulibrey
Causas Infecciosas:
Virales: coxackie B, Epstein-Barr, gripe, adenovirus, echovirus tipo 6, influenzae, virus de
la gripe, herpes zoster, virus de inmunodeficiencia humana (HIV). Si un paciente con
síndrome de inmunodeficiencia adquirida presenta un linfoma, un sarcoma de Kaposi o
ciertas infecciones (Mycobacterium avium, M. tuberculosis, Nocardia, otras infecciones
micóticas o virales), puede producirse una pericarditis.
Bacterianas: estreptococo, neumococo, estafilococo, meningococo, micoplasma,
tularemia, listeria, leptospirosis.
Micóticas: histoplasmosis, coccidioidomicosis, candidiasis, blastomicosis, aspergilosis
Parasitarias: toxoplasmosis, amebiasis, equinococosis, rickettsias.

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Por inmuno-complejos:
Bacterianas: meningococo, HiB, tuberculosis
Fúngica: histoplasmosis, actinomicosis
Parasitarias: toxoplasmosis, equinococosis, áscaris, estrongiloides (síndrome de Löffler)
Enfermedades autoinmunes
artritis reumatoide
lupus eritematoso sistémico
esclerosis sistémica
Enfermedades inflamatorias
Amiloidosis
enfermedad inflamatoria intestinal
sarcoidosis
Enfermedades del tejido conjuntivo:
artritis reumatoidea
fiebre reumática
lupus eritematoso sistémico
esclerosis sistémica
sarcoidosis
granulomatosis de Wegener
Metabólicas-endocrina:
Uremia (puede no afectar el ECG)
Hipotiroidismo
quilopericardio
Hemato-oncologica:
diátesis hemorrágicas
tumores malignos
inducida por radioterapia
Otras:
Traumatismos (manubrio de bicicleta, cinturón de seguridad, catéter venoso central)

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 Iatrogénicas
Postpericardiotomia
Disección aórtica
Idiopática
Fiebre mediterránea familiar
Vacunación frente a varicela
Pancreatitis

La pericarditis infecciosa se debe con mayor frecuencia a infecciones virales. La pericarditis

bacteriana purulenta es poco común, pero puede producirse después de una endocarditis
infecciosa, una neumonía, una septicemia, un traumatismo penetrante o una cirugía cardíaca.
En general, entre el 40% a 85% de los casos, no se puede identificar la causa del cuadro clínico,
pericarditis inespecífica o idiopática, (9) pero es probable que varios de estos casos sean de
origen viral. En forma global, las causas más frecuentes son las virales y las idiopáticas. El infarto
agudo de miocardio es responsable entre 10 y 15% de los casos de pericarditis aguda en los
adultos. En el 5 al 30% de las cardiocirugias aparece una pericarditis tras la pericardiotomía,
denominado síndrome pospericardiotomía. (1-2-3-5-8)

SIGNOS Y SÍNTOMAS

El primer síntoma de enfermedad pericárdica suele ser el dolor precordial y la fiebre o el

antecedente del cuadro febril. Si el niño puede hablar se quejará de una punzada aguda en el
pericardio y también en el hombro izquierdo y la espalda. En decúbito, aumenta el dolor y en la
sedestación alivia. Como el pericardio carece de inervación sensitiva, el dolor es referido y se
debe a la irritación del diafragma y pleura. También puede ir acompañado de tos, disnea, dolor
abdominal, vómitos y fiebre.
Muchos de los signos se relacionan con la cantidad de líquido acumulado. En un derrame
pequeño puede hallarse un roce de fricción, el roce pericárdico, que generalmente es
patognomónico de pericarditis aguda, aunque su ausencia no la excluye. Es similar al ruido de

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frote de dos superficies de cuero o del frote del pelo entre los dedos. Se ausculta mejor con el
paciente sentado e inclinado hacia delante y con la campana del estetoscopio.
Característicamente es evanescente y presenta cambios entre las distintas exploraciones clínicas.
En la medida que aumenta el derrame pericárdico, el roce se vuelve intermitente hasta
desaparecer por completo. (1-13)
La intensidad del frote con frecuencia aumenta después de la aplicación de una presión firme en
el diafragma, conteniendo la respiración, y con el paciente inclinado hacia delante o apoyando
los codos en las rodillas. Esta última maniobra está diseñada para aumentar el contacto entre el
pericardio visceral y parietal. La contención de la respiración permite diferenciar el frote
pericárdico de un frote pleural. (13)
En derrames de mayor cantidad se puede auscultar los ruidos cardíacos apagados. Y en la medida
que aumente podemos encontrar pulsos débiles, taquicardia, distensión de las venas del cuello y
aumento del pulso paradojal.
El pulso paradójico se produce por la ligera disminución normal de la presión sistólica con la
inspiración.
Algunos pacientes presentan signos y síntomas de inflamación (pericarditis aguda), mientras que
otros presentan hallazgos compatibles con acumulación de líquido (derrame pericárdico). Los
signos y síntomas varían de acuerdo con la gravedad de la inflamación y la magnitud y la
velocidad de acumulación del líquido. Un gran volumen de líquido pericárdico puede no provocar
síntomas si se acumula lentamente (p. ej., durante varios meses).
En la medida que aumenta el derrame y la presión intrapericárdica se desarrolla el taponamiento
cardiaco. Los niños suelen manifestarse intranquilos y con dificultad respiratoria.
Los movimientos precordiales están disminuidos, con ruidos cardiacos apagados por estar
atenuados por el derrame. (1-2-3-4-5-6-8)
Los signos característicos de taponamiento son la ingurgitación yugular, pulso paradójico con
descenso de la presión sistólica y de la presión diferencial del pulso. Al disminuir el volumen
sistólico aparece taquicardia, taquipnea y vasoconstricción periférica; y cuando estos
mecanismos compensatorios fallan, aparecen signos de hipoperfusión sistémica y oliguria.

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Las manifestaciones clínicas de taponamiento pericárdico, según el grado de derrame, pueden
presentarse solo algunos o todos:
• Ingurgitación yugular
• Tonos cardíacos débiles
• Pulso paradójico > 20 mmHg
• Pinzamiento de la presión del pulso
• Taquicardia
• Hipotensión
• Disnea/Taquipnea
• Enlentecimiento del relleno capilar
• Hepatomegalia
• Oliguria
Las manifestaciones tempranas de taponamiento pericárdico pueden ser el aumento de las
presiones diastólicas ventricular, auricular, pulmonar y venosa sistémica.
La función sistólica ventricular, basada en la fracción de eyección, suele estar conservada. El
aumento prolongado de la presión en la vena pulmonar provoca disnea, en particular durante el
ejercicio, y ortopnea. Puede detectarse distensión de las venas del cuello con aumento de la
presión venosa durante la inspiración (signo de Kussmaul).
Cuando ocurre un taponamiento cardíaco agudo y grave, se produce una disminución severa del
gasto cardíaco, shock y muerte. En pacientes neonatos con catéteres centrales ubicados en
cámaras cardíacas pueden presentar un brusco deterioro de la función respiratoria o
hemodinámica, como causa de la perforación del miocardio por el catéter, produciendo un
taponamiento agudo. Esto requiere la sospecha del médico tratante. (1-2-5-6)

DIAGNÓSTICO

Ante la sospecha de pericarditis aguda, se debe plantear la hospitalización para realizar la

evaluación inicial. Los estudios complementarios indicados inicialmente son el

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electrocardiograma (ECG), la radiografía de tórax y la ecocardiografía, además de la pesquisa
etiológica, así como también de los laboratorios habituales (hemograma, hepatograma,
reactantes de fase aguda etc.).
El diagnostico clínico puede realizarse con dos de los cuatro siguientes criterios (1-3-5-13):
-dolor en el pecho (85-90% de los casos) típicamente de puntada y pleurítico, que mejora
en posición de sentado e inclinado hacia adelante.
-frote pericárdico (≤33% de los casos).
-cambios en el ECG (hasta el 60% de los casos), con nueva elevación generalizada del ST o
depresión del PR en la fase aguda.
-derrame pericárdico (hasta 60% de los casos, generalmente leve). Aunque la
ecocardiografia a menudo es normal, y la ausencia de un derrame pericárdico no excluye
la pericarditis, el ecocardiograma sigue siendo una parte esencial de la evaluación, si
existe evidencia de un derrame y/o signos de taponamiento pericárdico. (3-13)

Algunos signos y síntomas adicionales pueden presentarse de acuerdo con la etiología

subyacente o la enfermedad sistémica, es decir, los signos y síntomas de infección sistémica,
como fiebre, proteína c reactiva, procalcitonina y leucocitosis, o enfermedad inflamatoria
sistémica u oncológica, evidencia de pericarditis con alguna técnica de imágenes (TC o RMN).

Radiografía de tórax
La silueta cardiaca puede ser normal o aumentada, así como también el índice cardiotorácico. La
silueta aumentada puede deberse al grado de derrame, pero no refleja el compromiso
hemodinámico.

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 Fig. 1 Radiografía de tórax frente con imagen de botellón o garrafa.

Electrocardiograma
En la evolución típica de la pericarditis pueden definirse cuatro etapas típicas, aunque no es
frecuente verlas todas en los pacientes pediátricos. En el ECG suelen verse cambios en la
repolarización ventricular. QRS con bajos voltaje; leve elevación del segmento ST; inversión
generalizada de ondas T (1-2-3-13).
-Fase 1 (primeros días o horas): elevación generalizada del segmento ST con onda T positiva y
depresión del intervalo PR (Figura 3). Esta fase puede durar horas o pocos días, y no es
constante. PR y ST cambian en direcciones opuestas
Fase 2 (típicamente en la primera semana): normalización del ST, de la onda T y del PR.
Fase 3: inversiones de la onda T de forma difusa, pudiendo durar esta fase hasta semanas o
meses.
Fase 4: normalización del ECG o persistencia de la inversión de la onda T.

En los pacientes con derrames importantes, puede detectarse bajo voltaje generalizado y, en
ocasiones, variaciones cíclicas de la amplitud de QRS (alternancia eléctrica). (1-2-3-5-6-13)

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Elevación generalizada del segmento ST y depresión del intervalo PR en la fase inicial de
pericarditis. Fig. 3. Tomado de libro de protocolos 2010 Sociedad española de cardiología
pediátrica y cardiopatías congénitas. Capitulo 42 Ortega Montes A.

Ecocardiografía

Para el diagnóstico, cuantificación y seguimiento del derrame pericárdico al lado de la cama del
paciente, la ecocardiografía es la técnica de elección. Si bien es operador dependiente, es la
técnica más sensible para evaluar el tamaño y la progresión de los derrames.
Es condición que el derrame sea suficiente en volumen para producir la separación de ambas
hojas pericárdicas.
Inicialmente, pequeñas cantidades de líquido, pueden acumularse entre la pared del ventrículo
izquierdo y el pericardio posterior. Al aumentar, el volumen puede ocupar toda la circunferencia
del corazón y permitir visualizar la separación anterior entre el ventrículo derecho y el pericardio
anterior.
Los derrames tabicados (generalmente posteriores a cirugía cardiaca) se circunscriben a
determinadas regiones.

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Los signos ecocardiográficos más sensibles para diagnosticar el taponamiento cardiaco son el
colapso telediastólico de la aurícula derecha (movimiento de inversión de la pared libre auricular
que queda comprimida por el derrame) y el colapso diastólico de ventrículo derecho.

Fig. 2. Tomado de libro de protocolos 2010 Sociedad española de cardiología pediátrica y

cardiopatías congénitas. Capítulo 42 Ortega Montes A.

El ecocardiograma en modo M puede ayudar en el diagnóstico de pericarditis constrictiva, al

mostrar dos líneas paralelas (pericardio visceral y parietal) engrosadas o múltiples ecos
hiperdensos.
El ecocardiograma en modo 2D puede mostrar un pericardio de aspecto inmóvil y engrosado,
desplazamiento brusco del tabique interventricular durante el llenado diastólico precoz y
dilatación de las venas hepáticas y la vena cava inferior. (1)

Otros estudios
La Resonancia Magnética Nuclear cardíaca puede realizarse si el ecocardiograma es poco
concluyente, pero se sospecha el diagnóstico de pericarditis aguda, especialmente en pacientes
con fiebre continua, mala respuesta al tratamiento, o sospecha de compromiso hemodinámico.
Entre los exámenes de imagen la ecocardiografía es más a menudo el estudio de primera línea,
seguido por RMN /TC. (13)

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Exámenes de laboratorio
El laboratorio puede mostrar datos inespecíficos salvo en algunas etiologías como uremia o
leucemia.
El hemograma suele mostrar leucocitosis con desviación hacia la izquierda y aumento de la
eritrosedimentacion (ERS o velocidad de sedimentación globular VSG), que tienen utilidad para
monitorizar la evolución. Deben realizarse cultivos de sangre, heces y orina, serologías y reacción
en cadena de la polimerasa (PCR) para virus, también PPD (reacción de Mantoux) y proteína C
reactiva.
Según la evolución y la sospecha diagnóstica, deben descartarse infecciones por Mycoplasma,
Epstein-Barr (VEB), VIH, estudios para Lupus, anticuerpos antinucleares (ANA), factor reumatoide
y hormonas tiroideas.
Puede observarse aumento de la troponina T en los niños con pericarditis aguda, en ellos debe
descartarse el compromiso miocárdico. (1-9-13)

Análisis del líquido pericárdico

En los casos en que esté indicada la pericardiocentesis, se investigará el estudio citológico,
bioquímico (proteínas, glucosa, colesterol y triglicéridos), cultivos para virus, bacterias, hongos y
micobacterias, densidad, lactato deshidrogenasa (LDH), adenosina deaminasa (ADA) y tinción de
Ziehl-Neelsen.

El síndrome pospericardiotomía, que aparece entre 2 semanas y varios meses después de la

cirugía, se caracteriza por el dolor, el frote y la fiebre, los cuales responden rápidamente a la
aspirina, antiinflamatorios no esteroides (AINE) o corticoides. Esto contribuye a fortalecer la
hipótesis diagnóstica.
En la pericarditis constrictiva, la TC o RMN permiten confirmar al diagnóstico, en los casos donde
se observe el pericardio engrosado, con los cambios hemodinámicos característicos, confirmaría
el diagnóstico de pericarditis constrictiva. En ausencia de engrosamiento pericárdico o de líquido,
el diagnóstico de miocardiopatía restrictiva es más probable, pero no es posible confirmarlo; un
espesor pericárdico normal no excluye el diagnóstico de pericarditis constrictiva. (1)

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HOSPITALIZACIÓN
Muchos pacientes con cuadros leves pueden estudiarse inicialmente y luego seguirse
ambulatoriamente. En pacientes adultos, se han descripto características relacionadas con el
riesgo de tratamiento ambulatorio, que pueden extrapolarse a pacientes pediátricos (13):
-Fiebre (>38°C) y leucocitosis.
-Taponamiento cardíaco
-Derrame pericárdico mayor a 20 mm (en pediatría un derrame mayor de 20mm es
sugestivo de posible taponamiento (14).
-Inmunosupresión
-Terapias anticoagulantes
-Traumatismo agudo como causa
-Falta de respuesta dentro de los 7 días a AINES
-Dosaje de troponina T aumentada

En resumen, un paciente con pericarditis aguda no complicada puede someterse a una

evaluación inicial en un hospital en 1-2 días y luego puede continuar en seguimiento ambulatorio
cercano y pautado. Por el contrario, los pacientes con características de alto riesgo, están en
mayor riesgo de complicaciones a corto plazo y tienen una mayor probabilidad de una
enfermedad específica, indicándose la internación con el fin de iniciar una terapia apropiada y la
evaluación etiológica. (13)

TRATAMIENTO
Principalmente antiinflamatorios y reposo, seguimiento con ecocardiografia, búsqueda del causal
y tratamiento específico (en caso de identificarse).

1. Reposo, sin actividad física, hasta la desaparición de la fiebre y del dolor.

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 2. Antiinflamatorios:
AINE: se administran durante un mínimo de 2 semanas y se retiran paulatinamente.
– AAS: 60-100 mg/kg/día en 3-4 dosis, durante un mínimo de 2 semanas. Debe realizarse dosaje
de salicilemia.
– Ibuprofeno: 15-30 mg/kg/día en 3-4 dosis.
– Indometacina: 1-3 mg/kg/día (máximo 100 mg/día) en 3-4 dosis.
Colchicina: sola o asociada a antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Opción de
tratamiento en la pericarditis recidivante.
La dosis inicial recomendada es de 0,02 mg/kg/día, pudiendo aumentarse cada día hasta
alcanzar la dosis deseada (no más de 1 mg/día, por lo general) según la tolerancia
digestiva. La diarrea es el principal efecto limitante, y suele responder rápidamente a la
supresión del fármaco. La duración del tratamiento varía entre 6 y 18 semanas. Como
regla general se puede utilizar en menores de 5 años 05mg/día, y en mayores de 5 años
de 1 a 1.5mg/día dividida en dos o tres dosis al día.
Anakinra (anti receptor -IL1) es una nueva opción de tratamiento, especialmente en
aquellos pacientes corticoide-dependiente (patologías de base autoinmunes y
reumatológicas.)
• Corticoides: no es el tratamiento de primera elección y puede ser controvertido, deberían
indicarse en pacientes refractarios a AINEs+ Colchicina. Su utilidad se manifiesta en casos de
persistencia del dolor intenso o fiebre alta, con mala respuesta a los AINEs, o de más de 5 días de
evolución.
Prednisolona o metilprednisolona, 1-2 mg/kg/día. Generalmente es suficiente con una semana
de tratamiento y con la reducción progresiva según la evolución. Si se presenta recurrencia
durante la retirada, se debe aumentar la dosis a la mínima que controló el cuadro y retirarlos
muy lentamente durante 2 o 3 meses. (1-3-5-6-13). El tratamiento con glucocorticoides en el
cuadro inicial puede aumentar la probabilidad de recurrencia, probablemente debido a su efecto
perjudicial sobre la replicación viral. (13)

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Los efectos adversos gastrointestinales del tratamiento específico (AINEs-Corticoides, etc.) deben
tenerse en cuenta para la indicación concomitante de protectores gástricos como los inhibidores
de la bomba de protones (omeprazol, esomeprazol, etc.) (13).

En los casos de pericarditis recurrente o refractaria (no se consideran los que dentro del cuadro
recidivan al disminuir los corticoides), está descripta la utilización de otros fármacos como la
ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexato, hidroxicloroquina, inhibidores de IL 1-anakinra. (4)

EVOLUCIÓN

La resolución completa de la pericarditis se da en el plazo de 2-4 semanas.

En pediatría, la pericarditis vírica, la idiopática y el síndrome post-pericardiotomía son las causas
más frecuentes de pericarditis recurrente.
La recurrencia de la pericarditis y el derrame es posible en todas las formas etiológicas, bien por
recurrencia de la enfermedad causante (séptica, tuberculosa, reumática) o independiente del
curso de la enfermedad, apareciendo en el 10-30% de los casos.
El tratamiento en casos de recurrencia debe iniciarse de la misma manera que en el cuadro
inicial, teniendo en cuenta si en el periodo de tiempo de tratamiento las dosis de
antiinflamatorios fueron adecuados.
Si el derrame recidiva al suspender el tratamiento antiinflamatorio o en un lapso de tiempo
menor a 6 semanas desde el inicio del cuadro inicial, se describe por algunos autores como
pericarditis incesante. (3)

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

La pericarditis constrictiva se debe a un proceso fibrótico que abarca ambas hojas pericárdicas y
puede asociarse con cualquier tipo de pericarditis aguda, es la complicación frecuente en la
pericarditis tuberculosa y en la bacteriana, aparece precozmente a las pocas semanas o en los
primeros 3 meses luego del cuadro inicial.

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En algunos casos puede desarrollarse (en casos de tuberculosis o infección bacteriana del
pericardio) durante el inicio del cuadro clínico de pericarditis.

En la pericarditis constrictiva leve o moderada sin repercusión hemodinámica puede mantenerse

conducta expectante, con controles clínicos frecuentes, ya que puede retroceder
espontáneamente o con tratamiento corticoide. Ante signos de insuficiencia cardiaca derecha
severa o persistentes, la pericardiectomía es el tratamiento de elección (1-3-13).

Pericardiocentesis
Procedimiento terapéutico, que consiste en la evacuación o extracción del derrame pericárdico,
mediante una punción evacuación o colocación de un catéter de drenaje, ante el riesgo o cuadro
de taponamiento cardíaco (1-2-3-4-6-13).
El síntoma típico asociado a pacientes que requieran pericardiocentesis es la precordialgia.

Indicaciones
La pericardiocentesis se indica en derrames con compromiso hemodinámico, taponamiento
cardíaco, pericarditis purulenta, y sospecha de pericarditis neoplásica. El material extraído debe
ser evaluado para recuento de células y su fórmula, así como para infecciones bacterianas,
fúngicas y virales.
Si se sospecha un síndrome neoplásico o paraneoplásico, también debe realizarse la citología del
líquido. En casos recidivantes el acceso quirúrgico mínimamente invasivo o toracoscópico es la
opción, evaluando según la confirmación diagnóstica la pericardiectomía (extirpación quirúrgica
de parte o la totalidad del pericardio).
Se debe realizar ante un taponamiento cardíaco clínico (hipotensión, bajo gasto o shock), en
presencia de un derrame pericárdico moderado o severo en el ecocardiograma. En pediatría un
derrame mayor de 20mm es sugestivo de posible taponamiento (14).

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Drenaje quirúrgico

Mayormente indicado en los casos de pericarditis purulenta; su equivalente mayor, la

pericardiectomía, está indicado en pericarditis constrictiva con clínica de insuficiencia cardiaca
derecha severa y en pacientes clínicamente intratables (derrame pericárdico recidivante masivo
tras pericardiocentesis de más de 6 meses de evolución). Es muy efectivo para evitar recaídas. La
pericarditis constrictiva a veces requiere resección pericárdica.

Tratamiento del Taponamiento Cardíaco

El objetivo del tratamiento es drenar el derrame para mejorar el gasto cardiaco y disminuir o
evitar el taponamiento con la pericardiocentesis. No se recomiendan el uso de diuréticos y
vasodilatadores.
En caso que el paciente requiera asistencia respiratoria mecánica, hay que tener en cuenta que la
intubación y presión positiva aumenta la presión intratorácica y disminuye aún más el gasto
cardiaco. Deberían evitarse presiones positivas al final de la espiración (PEEP) elevadas. En caso
de tratamiento con anticoagulantes deben suspenderse.
La terapéutica del paciente debe centrarse en medidas básicas y adecuadas:
-Vía periférica
-Acceso venoso central, preferible de ser posible.
-Puede ser beneficiosa la infusión rápida de líquidos, cristaloides (20 ml/kg) previa a la
pericardiocentesis, optimizando el gasto cardiaco.
-Inotrópicos: dopamina, dobutamina, adrenalina en caso de taponamiento instalado y sin
respuesta a volumen.
-Oxigenoterapia. Soporte con oxigeno al 90-100%, intubación si hay shock o insuficiencia
respiratoria severa. (recordar el aumento de la presión intratorácica y la posible falla
miocárdica, extremando los cuidados de precarga e inotrópicos).
Debe contarse con acceso inmediato al equipo de reanimación.
Se recomienda sedación intravenosa.

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Existen varias técnicas para la pericardiocentesis según la urgencia del caso y la disponibilidad de
medios. De menor a mayor demanda tecnológica serían las siguientes:

– Pericardiocentesis a la cabecera del paciente, con monitorización de electrocardiograma (ECG)

exclusivamente.
Se realiza con una aguja o cánula, por vía subxifoidea. El paciente estará colocado incorporado en
la cama (45°). La aguja se introduce con un ángulo de unos 45° con la piel, dirigiéndola hacia el
hombro izquierdo. Avanzando lentamente con visión directa del ECG, luego de atravesar la
membrana, no deben producirse alteraciones en el ECG.
– Pericardiocentesis con control ecocardiográfico además de ECG. Permite pericardiocentesis
muy completas con menores riesgos, pudiendo colocarse catéteres intrapericárdicos que pueden
permanecer como drenajes.
Idealmente deben ser realizadas en salas de hemodinamia, o quirófano, con cirujano de tórax,
cardiólogo y radioscopia disponible.

En condiciones asépticas, deben infiltrarse la piel y los tejidos subcutáneos con lidocaína, luego
debe ensamblarse una aguja de 75 mm y diámetro 16 con muesca corta a una llave de 3 vías y
una jeringa de 30 o 50 ml.
El pericardio se aborda desde el ángulo xifocostal derecho o izquierdo o desde la punta del
apéndice xifoides con la aguja en dirección interna (30°), superior y cerca de la pared torácica.
Luego se avanza la aguja mientras se aplica aspiración constante con la jeringa. Puede emplearse
la ecocardiografía para guiar la aguja mientras se inyecta solución fisiológica a través de ella. La
ecocardiografía se emplea cada vez más para identificar el sitio de punción óptimo y la
trayectoria de la aguja. Una vez en su sitio, la aguja debe fijarse cerca de la piel para evitar que
avance más de lo necesario y que ingrese en el corazón o lesione un vaso coronario. La
monitorización electrocardiográfica resulta fundamental para detectar las arritmias producidas
cuando se contacta o se pincha el miocardio.

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El líquido se extrae hasta que la presión intrapericárdica desciende por debajo de la presión en la
aurícula derecha. Si requiere drenaje continuo, puede introducirse un catéter de plástico a través
de la aguja hasta ingresar en el pericardio, para luego retirar la aguja. El catéter puede
permanecer durante 2 a 4 días. (1-11)

El contacto de la aguja con el miocardio produce alteración el ECG que desaparece al retirar la
aguja.
Otra opción es la pericardiocentesis guiada por radioscopia (fluoroscopio), en sala de
hemodinamia.
Cuando el taponamiento no se soluciona con la pericardiocentesis o recidiva tras la misma, hay
que practicar un drenaje quirúrgico. Éste puede ser el tratamiento inicial de elección en caso de
sospechar una etiología específica como la tuberculosa o la bacteriana, ya que permite la toma
de biopsia del pericardio.
La pericardiocentesis de emergencia, es un procedimiento que puede presentar graves
complicaciones que lleven a la muerte del paciente.
Para diagnóstico, la pericardiocentesis se puede aconsejar a fin de obtener muestras de líquido
del derrame para el análisis bacteriológico y de laboratorio en un ambiente quirúrgico.
-Drenaje quirúrgico mínimamente invasivo: es otra opción terapéutica valedera en los centros
con disponibilidad de cirujano torácico pediátrico. (11)

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Tratamiento de la causa
Se recomienda la hospitalización del paciente. Deben suspenderse los fármacos que pueden
causar el cuadro (p. ej., anticoagulantes, procainamida, fenitoína). En presencia de taponamiento
cardíaco, es preciso llevar a cabo una pericardiocentesis inmediata, ya que pequeños cambios de
volumen pueden mejorar al paciente.
En la pericarditis secundaria a fiebre reumática, u otra enfermedad del tejido conectivo u
oncológicas, se dirige el tratamiento al trastorno subyacente.
En el derrame pericárdico hemorrágico provocado por un traumatismo de tórax, o politrauma, a
menudo debe indicarse la cirugía para reparar la lesión y evacuar la sangre del pericardio.
La pericarditis causada por uremia mejorará con el aumento de la frecuencia de la hemodiálisis,
drenaje o corticoides por vía intrapericárdica o sistémica. La administración intrapericárdica de
triamcinolona puede ser útil.
En los derrames crónicos debe tratarse rápidamente la causa subyacente.
Los derrames sintomáticos recidivantes o persistentes pueden manejarse con pericardiotomía
con balón o con la confección de una ventana pericárdica mediante cirugía (descripta en casos
oncológicos). (4)
El derrame recidivante provocado por la invasión tumoral maligna puede tratarse con fármacos
esclerosantes.
Los derrames asintomáticos idiopáticos pueden requerir sólo observación, seguimiento clínico y
ecográfico.
Los pacientes con pericarditis constrictiva secundaria a radioterapia o a una enfermedad del
tejido conectivo tienen más probabilidades de presentar una lesión miocárdica significativa y
pueden no beneficiarse con la resección pericárdica.

Riesgos
La pericardiocentesis es un procedimiento invasivo, con riesgos asociados. Estos han disminuido
gracias a las técnicas guiadas por imágenes.
Los posibles riesgos incluyen:
-punción del miocardio,

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 -punción de una arteria coronaria,
-infarto de miocardio
-arritmias inducidas por la aguja
-pneumopericardio,
-infección de las membranas de pericardio
-punción accidental del estómago, pulmón o hígado

Tasas de morbilidad y mortalidad

El éxito de la pericardiocentesis ha mejorado en gran medida con el uso del ecocardiograma
durante el procedimiento. Sólo alrededor del 5% de los pacientes experimentará una de las
principales complicaciones como resultado de la pericardiocentesis. El taponamiento cardíaco es
fatal en casi todos los casos a menos que se realice el drenaje.

Contraindicaciones de pericardiocentesis
La disección aórtica, la rotura miocárdica, y el derrame traumático con inestabilidad
hemodinámica son todas contraindicaciones para el procedimiento y son claras indicaciones de
resolución quirúrgica.
La pericardiocentesis en estos casos solo es una medida temporal de tratamiento del paciente
descompensado hasta poder llevarlo a quirófano.
Otras contraindicaciones relativas incluyen la coagulopatía no tratada o corregida, terapia
anticoagulante activa, y trombocitopenia (recuento de plaquetas de <50000).
Las contraindicaciones relativas pueden reevaluarse caso por caso en base a consideraciones
especiales, incluyendo el taponamiento agudo sintomático y anticipándose al colapso
hemodinámico.
Las colecciones inaccesibles (derrames posteriores loculados), presencia de adherencias extensas
y derrame pericárdico purulento son otras contraindicaciones potenciales. (10)

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BIBLIOGRAFIA
1-Libro de protocolos 2010 Sociedad española de cardiología pediátrica y cardiopatías
congénitas. Capitulo 42. Ortega Montes A.

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Company, 2000.

3-2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases - The Task Force
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(ESC) - European Heart Journal Advance Access published August 29, 2015

4-Controversial Issues in the Management of Pericardial Diseases. - Massimo Imazio, MD, FESC;
David H. Spodick, MD, DSc, FAHA; Antonio Brucato, MD; Rita Trinchero, MD; Yehuda Adler, Prof.-
(Circulation.2010;121:916-928.) DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA. 108.844753

5-Pericarditis- Christina Cartaya Blanco and Jillian Bandler Parekh- Pediatrics in Review
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6- Children Presenting with Acute Pericarditis to the Emergency Department - Ratnapalan,

Savithiri MBBS, MEd, MRCP, FRCPC, FAAP*; Brown, Kristen MD*; Benson, Lee MD - Pediatric
Emergency Care- July 2011 - Volume 27 - Issue 7 - pp 581-585

7- Etiology, Management, and outcome of pediatric Pericardial Effusions. Pediatr Cardiol (2008)
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8-Idiopathic Pericarditis and Pericardial Effusion in Children: Contemporary Epidemiology and

Management. - Divya Shakti, MBBS, MPH; Rebecca Hehn, MA; Kimberly Gauvreau, ScD; Robert P.
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10.1161/JAHA.114.001483

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10-Complications of pericardiocentesis. - Kumar, et al.- International Journal of Critical Illness and

Injury Science | Vol. 5 | Issue 3 | Jul-Sep 2015

11-Minimally invasive transxiphoid approach for management of pediatric cardiac tamponade –

one center’s experience- Ireneusz Haponiuk, Ewelina Kwasniak, Maciej Chojnicki, Radoslaw
Jaworski1, Mariusz Steffens, Aneta Sendrowska1, Katarzyna Gierat-Haponiuk3, Katarzyna
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12-Diagnostics and therapy of pericarditis and pericardial effusion- Maisch, B.; Ristic, A.D. Rev.
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13- Clinical presentation and diagnostic evaluation of acute pericarditis- Up to Date access Julio
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14- Myocarditis and Pericarditis in Children - Pediatric Clinics of North America (Pediatr Clin N Am
57 (2010) 1281–1303 ) Yamini Durani, Katie Giordano, Brett W. Goudie

15- Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio.
Versión resumida Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Tratamiento de las Enfermedades del
Pericardio de la Sociedad Europea de Cardiología Miembros del Grupo de Trabajo: Bernhard
Maisch, Coordinador* (Alemania), Petar M. Seferovic´ (Serbia y Montenegro), Arsen D. Ristic´
(Serbia y Montenegro), Raimund Erbel (Alemania), Reiner Rienmüller (Austria), Yehuda Adler

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(Israel), Witold Z. Tomkowski (Polonia), Gaetano Thiene (Italia) y Magdi H.Yacoub (Reino Unido)-
Rev Esp Cardiol 2004;57(11):1090-114

16- Síndrome pospericardiotomía: recurrencias tardías Cartas al editor - ANALES ESPAÑOLES DE

PEDIATRÍA. VOL. 56, N.º 4, 2002 A. Pérez-Muñuzuria, M. Fuster-Sieberta, M. Bravo-Matab, F.
Martinón-Torresc, J. Porto-Arceob y L. Monasterio-Corralb Unidades de aCardiología Infantil,
bPreescolares y cCríticos y Urgencias. Departamento de Pediatría. Hospital Clínico Universitario.
Santiago de Compostela. La Coruña.

Videos de interes:
https://www.youtube.com/watch?v=suHpdVywZJg
https://www.youtube.com/watch?v=OwLoAHrdpJA
https://www.youtube.com/watch?v=nS_VUNZTk-Y
https://www.youtube.com/watch?v=kFZpNuDWinc

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