MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS

Dr. Edgar Manjarrez Retes

Evaluación:

• Exámenes parciales 60%.

• Participación 20%.
• Asistencia 20%.

¿Qué es la medicina basada en evidencias?

Se define como un proceso cuyo objetivo es el de obtener y aplicar la mejor evidencia científica en el ejercicio de la
practica medica cotidiana.

Principales ventajas de la MBE para el profesional de la salud:

• Disminución de la amplia variabilidad (injustificada) en la atención médica.

• Reducción de le brecha entre la generación del conocimiento y su aplicación.
• Superación de modas, propagandas, inducciones y otras formas de imposición.
• Estimulación de la evaluación critica del conocimiento establecido.
• Estimulación para la práctica reflexiva.
• Facilitación de aprendizaje de las estrategias de búsqueda y recuperación de la información.
• Promoción de la capacidad de discernir ente información científica y no científica.
• Promoción del establecimiento de un sistema propio de educación continuada.
• Promoción de la interconexión entre la atención médica, la educación y la investigación.
• Favorecer la aparición del valor de la verdad.
• Favorecer la aparición del valor de la mejor alternativa.
• Eliminación de las alternativas que no representan las mejores opciones para los pacientes de acuerdo con el
avance científico y tecnológico.

CASO CLÍNICO 1: APENDICITIS

Paciente femenino de 12 años de edad que es traído al presente nosocomio por presentar dolor abdominal, el cual inicia
en mesogastrio y migra a CID, vomito, fiebre 38.5 C.

Exploración física:

paciente consciente, orientado en tiempo, lugar y persona, facie dolorosa, abdomen duro con hipersensibilidad en
cuadrante inferior derecho, signo de rebote +, +

¿Qué es apendicitis?

• Apendicitis aguda: Es la inflamación del apéndice cecal o vermiforme, que inicia con obstrucción de la luz
apendicular, lo que trae como consecuencia un incremento de la presión intraluminal por el acumulo de moco
asociado con poca elasticidad
de la serosa.
• Apendicitis simple: Apéndice
inflamado, en ausencia de
gangrena, perforación o
absceso periapendicular.
• Apendicectomía: Es la
remoción quirúrgica del
apéndice cecal.
Puntos dolorosos de apendicitis:

• De Monro. • De McBurney.
• De Jalaguier. • De Morris.
• De Lanz. • De Sonnerburg.

Signos clínicos en la apendicitis aguda:

• Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por la presionen el punto de
McBurney.
• Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa iliaca derecha. Se presenta en 80%
de los casos.
• Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen produce la retracción del testículo
del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).
• Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y profundo de la mano, de izquierda a
derecha, a lo largo del colon transverso, a la vez que se oprime el colon descendente.
• Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera
hacia adentro.
• Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la flexión activa de la cadera
derecha.
• Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.
• Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de McBurney, estando la pierna
derecha en extensión y aducción (en las apendicitis retrocecales).
• Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.
• Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a nivel del cuello.
• Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la parte baja del abdomen y luego se
coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez
son más notables y extensas.
• Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del abdomen.
• Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.
• Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación peritoneal.
• Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo derecho.
• Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados .
• Signo de liescu: La descompresión del nervio frenito derecho a nivel del cuello produce dolor en la FID.
• Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a la presión profunda de la mano,
pero si al retirar bruscamente esta.
• Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).
• Signo de Lennander: Diferencia de más de 0.5 grados entre la temperatura axilar y la rectal.
• Signo de Mastin: Dolor en la región clavicular en la apendicitis aguda .
• Signo de Mannaberg: Acentuación del segundo ruido cardiaco en las afecciones inflamatorias del peritoneo
(especialmente en la apendicitis aguda).
• Signo de Meltzer: Dolor intenso en la FID por la compresión del punto de McBurney al mismo tiempo que se
levanta el miembro inferior derecho extendido.
• Signo de Ott: Sensación dolorosa, de “estiramiento”, dentro del abdomen, al poner al paciente en decúbito
lateral izquierdo.
• Signo de Piulachs (S. del pinzamiento del flanco): Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se
abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca
derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.
 • Signo de Priewalsky: Disminución de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha.
• Signo de Reder: Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la derecha del esfínter de
OBeirne (esfínter de OBeirne = banda de fibras en la unión del colon sigmoides y el recto).
• Signo de Richet y Nette: Contracción de los músculos aductores del muslo derecho.
• Signo de la Roque: La presión continua del punto de McBurney provoca, en el varón, el ascenso del testículo.
• Signo de Roux: Sensación de resistencia blanda por la palpación del ciego vacío.
• Signo de Rovsing: La presión en el lado izquierdo sobre un punto correspondiente al de McBurney en el lado
derecho, despierta dolor en este.
• Signo de Sattler: Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo se
presiona el ciego, se produce un dolor agudo.
• Signo de Simón: Retracción o fijación del ombligo durante la inspiración, en las peritonitis difusas.
• Signo de Soresi: Si estando el paciente acostado en decúbito supino, con los muslos flexionados, se comprime el
ángulo hepático del colon, al mismo tiempo que tose, se produce dolor en el punto de McBurney.
• Signo de Sumner: Aumento de la tensión de los músculos abdominales percibido por la palpación superficial de
la fosa iliaca derecha.
• Signo de Tejerina - Fother - Ingam: La descompresión brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la
derecha.
• Signo de Thomayer: En las inflamaciones del peritoneo, el mesenterio del intestino delgado se contrae y arrastra
a los intestinos hacia la derecha; de ahí que, estando el paciente en decúbito supino, el lado derecho sea
timpanito y el izquierdo mate.
• Signo de Tressder: El decúbito prono alivia el dolor en las apendicitis agudas.
• Signo de Wachenheim - Reder: Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca derecha.
• Signo de Wynter: Falta de movimientos abdominales durante la respiración.

Sistema de puntuación clínica para diagnosticar la apendicitis: 70 a 90% de los pacientes tienen leucocitos elevados.

Estándar de oro para diagnosticar apendicitis en casos de

duda:

• Tomografía axial computarizada.

CASOS CLÍNICO 2- DIVERTICULITIS COMPLETADA CON PERITONITIS

• Nombre: ERO.
• Edad: 41 años.
• Sexo: Femenino.
• Estado civil: Unión libre.
 • Residencia: Cd. Juárez.

Antecedentes heredofamiliares:

• Madre: Finada por causas desconocidas.

• Padre: Finado por IAM, se refiere antecedentes de diabetes e hipertensión arterial.
• Hijos: 2 (sin antecedentes de importancia).

Antecedentes no patológicos:

• Hogar: Casa no cuenta con todos los servicios, sin agua potable, piso de tierra, casa de madera, zoonosis positiva
a razón de 2 perros.
• Ejercicios: Sedentario.
• Higiene: Mala.
• Alimentación: Mala, se refiere poca ingesta de frutas y verduras, así con ingesta de carnes una vez a la semana.
• Tabaquismo: positivo a razón de 4 cigarros al día, refiere fumar desde los 20 años.
• Alcoholismo: 1 caguama el fin de semana.
• Toxicomanías: Negadas.
• Alergias: penicilina: Rash.

Antecedentes patológicos:

• Traumatismos: Fractura de radio.

• Quirúrgicos: 2 cesáreas, 1 colocación de placa radio.
• Hospitalizaciones: Se refiere fue internada por transfusiones.
• Transfusiones: Se refiere a hemorragia obstétrica.
• Enfermedades: Diabética de larga evolución tratada con metformina 850 mg 1 tableta cada 12 horas, hipertensa
de larga evolución tratada con losartan 50 mg 1 cada 24 horas, refiere tomar aspirina 100 mg cada 24 horas.

Antecedentes gineco-obstétricos:

• Menarca: 12 años.
• FUM: 12/07/21.
• Ciclo: Regular,
• IVSA: 15 años.
• G: 3 P: 2 A: 0
• Fecha de ultimo PAP: Hace 1 año.
• Fecha de mastografía: Hace 1 año.

Padecimiento actual:

Paciente femenino de 41 años la cual refiere iniciar hace 12 horas con cuadro de dolor en cuadrante inferior derecho,
posteriormente generalizado, de carácter lancinante, 8/10 en escala EVA, el cual no irradia, aumenta a la movilidad,
niega nauseas, vomito o cualquier síntoma acompañante.

• SV:
• FC: 120 latidos/min.
• TA: 150/100 mmHg.
• FR: 20.
• T: 37ºC.
Exploración física:

Paciente consciente, orientada, con buena coloración de mucosas tegumentos, mucosa oral con buena hidratación,
cuello con tráquea central, tórax con amplexión y amplexación rítmica, campos pulmonares con buena entrada y salida
de aire, sin ruidos agregados, ruidos cardiacos con buen tono, rítmicos, sin soplos, abdomen globoso, duro, doloroso a la
palpación generalizada, signo de blumbeg, mcburney y Rovsing positivos, extremidades integras, con buen llenado
capilar.

Diagnóstico: Diverticulitis completada con peritonitis.

Exámenes: Biometría hemática, EGO, placa simple de abdomen, TAC, endoscopia contraindicada.

Tratamiento:

• Quirúrgico; Se realizó laparotomía exploradora, y se

observó peritonitis generalizada, diverticulitis
perforada en colon sigmoideo y múltiples divertículos
en colon sigmoides.
• Se realizó drenaje de peritonitis generalizada, lavado de
cavidad abdominal, colostomía tipo Hartmann.
• Antibióticos: quinolonas, cefalosporinas, metronidazol
y carbapenémicos.

Tratamiento quirúrgico (solo si se necesita):

• HARTMAN.
• Colectomía con anastomosis primaria.

CASO CLINICO 3-NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CON DERRAME PLEURAL DERECHO

Antecedentes:

Enfermedades concomitantes: Asma tratada con montelukast, salbutamol como rescate, HA con losartan.

Paciente femenino de 52 años que es traída al presente nosocomio por presentar dificultad respiratoria, refiere inicio
hace 1 semana con hipertermia de 39° C, tos con expectoración blanquecina y dolor pleurítico predominante en
hemitórax derecho que se exacerba con la tos y la respiración, presenta luego expectoración verdosa y empeoramiento
de la disnea, se refiere sialorrea y roncus audible.

Exploración física:

Paciente consiente, orientada, con mala condición general, mucosas secas, aleteo nasal, tráquea central, quejido
respiratorio, retracción xifoidea, tórax simétrico hipoexpansible, tiraje intercostal, matidez en mitad inferior de
hemitórax derecho, ruidos respiratorios hipofoneticos en hemitórax derecho, hemitórax izquierdo con estertores,
disociación toracoabdominal, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, sin datos de irritación peritoneal,
extremidades integras con cianosis distal.

Diagnóstico: Neumonía adquirida en la comunidad con derrame pleural derecho

• La neumonía es una infección del parénquima pulmonar

• Es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos
desencadenada por el hospedador.
• Se divide en neumonía adquirida en la comunidad y neumonía hospitalaria
• La NAC se clasifica en típica, atípica (virus o bacterias atípicas) y no clasificables
NAC:

• Sintomatología inicial: Puede variar de poco activa a fulminante y de leve a letal.

• Los principales síntomas son fiebre, disnea, tos, dolor torácico pleural y producción de esputo
• La tos a veces es productiva y expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico. Según la gravedad de la
infección, si hay infección de la pleura puede surgir el dolor pleurítico.
• Los signos en la EF varían con el grado de consolidación pulmonar y la presencia o ausencia de derrame pleural.
• Es frecuente observar taquipnea y el empleo de los musculos accesorios de la respiración
• A la palpación se puede detectar flemito táctil mas intenso o disminuido
• A la auscultación se perciben a veces estertores crepitantes, ruidos broquiales y quizás un flote pleural

Pruebas de imagen:

• Tele de tórax.
• Tomografía computarizada.
• Procalcitonina y proteína C reactiva.
• Cultivo de esputo.
• Hemocultivo (S,aureus y P. Aureginosa).
• Nitrógeno urémico en sangre.
• Gasometría.

Tratamiento: Se recomienda el tratamiento ambulatorio en las clases I y II del PSI, excepto que exista hipoxemia. Se
recomienda ingreso a unidades de observación de corta estancia en la clase III y el ingreso hospitalario en clase IV y V.

CASO CLINICO 4- MIOMAS

Antecedentes de importancia:

• Sedentarismo
• IMC: 40

Antecedentes gineco-obstetricos:

• Menarca: 9 años • FUM: hace 21 dias

• IVSA: 19 años • Regla: Regular, 28x5, refiere aumento de
• G: 3 sangrado
• P: 1 • Método de planificación familiar: Uso de
• C:1 anticonceptivos orales
• A:1
Paciente femenina de 37 años de edad que es referida a consulta por presentar sangrado transvaginal, se refiere
aumento en el sangrado de las menstruaciones, el cual posteriormente disminuye posterior a la menstruación, se refiere
ser regular aunque últimamente ha aumentado los días pasando de ser 5 dias a ser 8 dias de duración del sangrado,
además de aumento en la frecuencia de micciones, dolor pélvico desde hace 3 meses, 4/10 en escala de EVA, sin
irradiaciones, aumenta con las menstruaciones, disminuye con analgésicos, mas no desaparece.

Exploración física

Paciente consiente orientada, con ligera palidez de piel y tegumentos, mucosas semihidratadas, tórax con buena
entrada y salida de aire con fluidos agregados, ruidos cardiacos sin alteraciones, abdomen globoso a expensas de
panículo adiposo, depresible, doloroso a la palpación profunda en hipogastrio, percision mate, a la exploración bimanual
con forma irregular, consistencia semidura.

Diagnóstico: Miomatosis uterina.

Leiomiomas: Los leiomiomas son neoplasias
benignas compuestas de musculo liso que nacen
por lo general en el miometrio. En muchas mujeres
no tienen importancia clínica, por lo contrario su
número, su tamaño y ubicación dentro del útero
inducen la aparición de síntomas muy diversos.

Factores de riesgo:

• Edad y paridad. El riesgo de miomatosis

uterina incrementa con la menarca
temprana.
• Etnicidad. Son más comunes en mujeres de
raza negra.
• Peso. La obesidad incrementa la conversión
de los andrógenos adrenales a estrona y disminuye la globulina fijadora de hormonas sexuales, por lo que en
mujeres con índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 este riesgo es mayor.
• Embarazo. Se ha sugerido que los altos niveles de esteroides sexuales asociados al embarazo comúnmente
causan crecimiento de los miomas uterinos, así como su sintomatología.

Clasificación:

Manifestaciones clínicas:

• Se estima que solo 20 a 50 % de las mujeres con un mioma o más experimentan síntomas que pueden atribuirse
directamente al mioma en sí.
• Los síntomas varían e incluyen sangrado uterino anormal, dolor pélvico, presión pélvica, capacidad reducida de
la vejiga, constipación y disfunción reproductiva.

Diagnostico:

• Ultrasonido abdominal o transvaginal (tienen sensibilidad del 85% para detectar miomas de 3 o mas
centímetros).

Tratamiento:

• Medroxiprogesterona (no modifica el tamaño del mioma, pero es útil para el manejo de la hemorragia anormal).
• AINES (se recomienda en pacientes con sintomatología leve).
• Dispositivos endouterinos de progestágenos (útil ene le manejo de hemorragia, con una reducción del 85% a los
3 meses).
• Laparotomía por vía abdominal (técnica de elección).
• Miomectomía (se indica en miomas medianos y grandes).
 • Vía laparoscópica (para miomas subserosos de pequeños elementos).
• Miomectomía vaginal (para miomas cervicales pediculados).
• miomectomía histeroscópica (en pacientes con miomas submucosos o pediculados, puede considerarse de
primera línea para el manejo quirúrgico conservador en miomas intracavitarios sintomáticos).

CASO CLINICO 5- TUBERCULOSIS PULMONAR

Antecedentes de importancia:

• Actualmente vive en la calle, ha pasado temporadas en albergues y en presión durante los últimos años
• Alcoholismo + (1-1.7L por día en los últimos 15 años)
• Toxicomanias + (drogas IV)
• Tabaquismo + (60 cajetillas al año)

Masculino de 45 años de edad, que acude por padecimiento de 1 mes de evolución iniciada con fatiga, acompañado de
perdida de peso (alrededor de 10 kg), fiebre cuantificada en 38°c, de tipo intermitente, diaforesis nocturna y tos
productiva hemoptoica, de predominio masculino y dolor en el pecho.

Exploración física: Diagnóstico: Tuberculosis pulmonar.

• Fc: 77 Factor de riesgo: Inmunodeficiencia.

• FR: 22 Estudios: Radiografía de tórax y frotis de esputo.
• TA: 130/90
• Temperatura: 39ºC ¿Qué se encuentra en la radiografía? Cavernas.
• Peso: 51 kg Prueba para confirmar diagnóstico: Prueba de tuberculina.
• Talla: 1.65
• IMC: 18.29 Tratamiento: Rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol.

Paciente consciente, con ligera palidez de tegumentos, con aparente deshidratación de tegumentos y mucosas. A la
exploración de tórax presenta estertores inspiratorios apicales, y murmullo vesicular disminuido, ruidos cardiacos de
intensidad y ritmo adecuados, sin ruidos anormales. Abdomen blando sin alteraciones.

Diagnóstico: Tuberculosis pulmonar.

• Infección causada por una mico bacteria.

• Agente etiológico: Mycrobacterium tuberculosis.
• Bacilo acido alcohol resistente.
• Aeróbico estricto.
• Se aloja en ápices donde hay mayor ventilación.

Factoras de riesgo:

• México: Diabetes mellitus y posterior VIH.

• Mundialmente: VIH.
• Otras: Neoplasias, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, bajo tratamiento con fármacos inmunosupresores,
desnutrición y tabaquismo.

Primera infección:

• Foco de Ghon: Neumonitis, linfangitis, adenitis.

• Complejo de Ranke: Foco de Ghon más calcificaciones de ganglios parahiliares. Estos dos se quedan como TB
latente y si vuelve a activarse: CAVERNA (ubicación en ápices pulmonares).
Cuadro clínico:

• Tos productiva más de 2 semanas.

• Fiebre vespertina o nocturna.
• Diaforesis nocturna.
• Pérdida de peso.
• Astenia.
• Adinamia.
• Hemoptisis: Enfermedad avanzada, paciente grave.

Diagnostico:

• PPD- Mantoux o tuberculina:

➢ Se utiliza para diagnosticar TB lactante.
➢ Se lee a las 72 horas.
➢ Falsos positivos: Vacunados, Contacto con mycobacterias ambientales o mala técnica.
• Medición de pápula en prueba PPD:
➢ Se mide la pápula, no el eritema.
➢ Positivo si mide más de 10 mm en inmunocompetente.
➢ Positivo si mide más de 5 mm en inmune comprometido.
• Baciloscopia o BAAR:
➢ De elección para diagnóstico de TBC Activa.
➢ 3 muestras de diferentes días de esputo.
➢ En paciente que no se pueda obtener esputo, 10 años o menos hay que hacer aspirado gástrico.
• Tinción de Ziehl-Nielsen y Kimyoun:
➢ Método de elección para seguimiento en pacientes con tratamiento (1 BAAR al mes).
➢ Se negativiza al segundo mes, de lo contrario es una TBC Resistente.
• Cultivo:
➢ Gold Estándar para diagnóstico y confirmación de la TBC .
➢ Dx de TBC extrapulmonar (Meningea, vertebral o genitourinaria).
➢ Medio de Lowenstein-Jensen.
➢ Se solicita si hay BAAR de 3 series negativo y alta sospecha clínica
➢ Resultado en 4 a 6 semanas
➢ Método de elección para seguimiento en pacientes con TBC resistente
(cada 2 meses).
• PCR:
➢ TBC pulmonar, prueba mas sensible.
➢ Resultado en 10 horas.
➢ Ofrece diagnostico y sensibilidad a fármacos.
➢ Detecta resistencia a fármacos anti TBC.

Tratamiento: Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado. Fármacos de primera línea antituberculosos: RIPE:

• Rifampicina.
• Isoniacida.
• Pirazinamida.
• Etambutol.

Se da por 6 meses en 2 fases:

1. Fase intensiva: 2 meses con todos los fármacos. 60 dosis de lunes a sábado.
2. Fase de sostén: 4 meses con solo rifampicina e isoniacida. 45 dosis (lunes, miércoles y viernes).
 3. Fase latente: Isoniacida de 6 a 12 meses.

Efectos secundarios de los medicamentos:

• Rifampicina: Mas hepatotóxico de todos, Tinción Naranja en palmas y plantas.

• Isoniacida: Neuropatía periférica (Se agrega Piridoxina que es vitamina B6).
• Pirazinamida: Hiperuricemia / Litiasis.
• Etambutol: Neuritis óptica, alteración para ver rojo y verde.