1.

APENDICITIS
DEFINICIÓN

Proceso inflamatorio agudo del apéndice cecal que obedece a múltiples causas,
afecta a todas las capas del órgano, incluso la serosa, y tiene traducción
morfológica: macroscópica y microscópica.

2. APENDICITIS AGUDA

Inflamación aguda del apéndice

• Constituye la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente.

• Representa 60% de todos los casos de abdomen agudo

• Su pronóstico es más favorable cuanto más precoz es la intervención.

3. APÉNDICE CECAL

• El apéndice aparece por primera vez hacia la 8va semana de gestación formando
una evaginación del ciego

• La base del apéndice se mantiene en una posición fija Preileal con respecto al
ciego, mientras que la punta puede terminar en  Pericólica distintas posiciones
derecha. Retro cecal Pélvica subcecal

La posición más frecuente es la RETROCECAL.

Posición pélvica en un 30%.

Retroperitoneal 7%

4. ANATOMÍA DEL APÉNDICE

El apéndice cecal mide de 6-20 cm de longitud. Y 4-8 mm de diámetro en adultos.

La capacidad luminal es 0.1 ml.

Posee las cuatro capas del intestino.

Arteria apendicular ,rama de Art. Ileocólica, rama de Art. mesentérica superior.

Las venas drenan en la vena mesentérica mayor.

Los linfáticos del ciego drenan a la cadena ganglionar ileocólica.

Los nervios vienen del plexo solar por el plexo mesentérico superior.
5. EPIDEMIOLOGÍA

Mayor incidencia: 10–30años.

Disminuye en extremos de la vida.

No hay diferencias entre ambos sexos.

Mortalidad global: 0,1%.

Apendicitis perforada: 0,6–5%.

Complicaciones: 10% de casos.

Apendicitis perforada: 40%.

6. FISIOPATOLOGÍA.- La principal
causa de apendicitis aguda:
Obstrucción de la luz apendicular, luz
reducida en comparación con longitud
predispone a obstrucción de asa
cerrada.
 Causas de obstrucción:
 Espesamiento fecal (Fecalitos).
 Hiperplasia linfoide.
 Parásitos.
 Materiales vegetales.
 Neoplasia.
Obstrucción de la luz apendicular favorece la proliferación bacteriana. La Secreción
ininterrumpida de moco, Distensión intraluminal y aumento de presión sobre las
paredes.

La Distensión luminal es la causante de la sensación de dolor visceral periumbilical.

El compromiso posterior del drenaje linfático y venoso, Isquemia.

La combinación de estos fenómenos favorece un proceso inflamatorio localizado

que puede progresar a la grangrena y perforación (luego de 48hras):
7. BACTERIOLOGÍA

Flora del apéndice normal:

Bacterias aerobias
facultativas y anaerobias.

Apendicitis perforada:
Carácter polibacteriano

Frecuentemente se aíslan E.
Coli, S. viridans,
Bacteroides y Pseudomona.

8. ESTADIOS EVOLUTIVOS

Apendicitis aguda edematosa (“catarral”) o

congestiva:

– Aspecto macroscópico: Apéndice

normal/hiperemia. Al abrir apéndice,
mucosa engrosada, edematosa y enrojecida.

Apendicitis aguda flemonosa o supurada:

– Proliferación bacteriana en todas las

capas.

– Ulceraciones en mucosa.

– Infiltrado inflamatorio en submucosa y

muscular.
Apendicitis aguda necrótica o gangrenosa:

– Exudado peritoneal purulento.

– Placas de necrosis sobre el apéndice.

Apendicitis aguda perforada( 48 horas):

-Con peritonitis local o circunscrita (más

frecuente).

-Con absceso localizado.

-Con peritonitis difusa

9. DIAGNÓSTICO.- El diagnóstico es principalmente CLÍNICO

1. Síntomas compatibles con apendicitis aguda

.2. Un examen físico confiable.

3. Hallazgos de laboratorio que avalen los hallazgos físicos.

10. LA EVOLUCIÓN CLÍNICA es uno de los elementos diagnósticos
frecuentemente utilizados.

El cuadro clínico típico comienza con Dolor periumbilical, seguido de anorexia y

náuseas.

Para después localizarse en el CID. Puede producirse un acceso de vómitos.

Posteriormente desarrolla fiebre, y después leucocitosis.

11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

• Dolor: Moderadamente intenso, a veces se superponen cólicos. Habitualmente

epigástrico o periumbilical al comienzo, que se traslada, posteriormente, a la fosa
ilíaca derecha ( 4- 6 horas) , pudiendo variar según la localización topográfica del
apéndice: ilíaca, pelviana, subhepática, retrocecal.

• Náuseas y vómitos.

• Fiebre.

• Anorexia ( en 95% de pacientes antecede al dolor)

• La secuencia clínica de dolor en fosa ilíaca derecha, náuseas o vómitos y fiebre es

muy característica y se conoce como tríada de Murphy.

Triada de Dieulafoy

-Hipersensibilidad de la piel.

-Contracción muscular refleja o defensa muscular.

-Dolor a la presión en el punto de Mac Burney.

Apéndice en CID :Dolor en CID.

Apéndice retrocecal :Dolor en flanco o dorso.

Apéndice pélvico: Dolor suprapúbico.

Apéndice retroileal: Dolor testicular.

 12. SIGNOS CLÍNICOS

 McBurney(+): dolor directo

 Blumberg(+): dolor a descompresión en
punto de Mc Burney
 Leucocitosis
 Rovsing(+) : presión sobre CII causa dolor
en CID.
 Signo de Cheig: hipocondrio derecho

Signo del obturador (apendicitis pélvica):

Dolor pélvico a la rotación interna del
muslo derecho.

Signo del Iliopsoas: Dolor a la extensión en cadera derecha. Alivio al flexionar

(relaja el músculo psoas). Apendicitis retrocecal.

Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.

Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de
McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (apendicitis
retrocecales).

Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo
derecho.
13. SIGNOS DE APENDICITIS

1. Signo de Aarón: Sensación de dolor en el epigastrio o en la región precordial por

la presión en el punto de McBurney.

2. Signo de Bloomberg: Dolor provocado al descomprimir bruscamente la fosa

iliaca derecha.

3. Signo de Brittain: La palpación del cuadrante inferior derecho del abdomen

produce la retracción del testículo del mismo lado (en las apendicitis gangrenosas).

4. Signo de Chase: Dolor en la región cecal provocado por el paso rápido y

profundo de la mano, de izquierda a derecha, a lo largo del colon transverso, a la
vez que se oprime el colon descendente.

5. Signo de Cope (del obturador): Dolor provocado en el hipogastrio al flexionar el

muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.

6. Signo de Cope (del psoas): Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al realizar la
flexión activa de la cadera derecha.

7. Signo de Chutro: Desviación del ombligo hacia la derecha de la línea media.

8. Signo de Donnelly: Dolor por la compresión sobre y por debajo del punto de
McBurney, estando la pierna derecha en extensión y aducción (en las apendicitis
retrocecales)

9. Signo de Dunphy: Incremento del dolor en la FID con la tos.

10. Signo de Dubard: Dolor en la FID por la compresión del nervio vago derecho a
nivel del cuello

12. Signo de Gravitación: Si se limita con exactitud el área de sensibilidad en la

parte baja del abdomen y luego se coloca al paciente sobre el lado sano, en un lapso
de 15 - 30 minutos, el área de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y
extensas.

13. Guenneau de Mussy: Dolor agudo, difuso, a la descompresión brusca del

abdomen (es signo de peritonitis generalizada)

14. Signo de Head: Hiperestesia cutánea en la fosa iliaca derecha.

15. Signo de Holman: Dolor a la percusión suave sobre la zona de inflamación
peritoneal.

18. Signo de Horn: Dolor en fosa iliaca derecha por la tracción suave del testículo
derecho.

19. Signo de Hessé: Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.

20. Signo de liescu: La descompresión del nervio frenito derecho a nivel del cuello
produce dolor en la FID.

21. Signo de Jacob: En la apendicitis aguda la fosa iliaca izquierda no es dolorosa a

la presión profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (se produce un
dolor intenso).

22. Signo de Kahn: Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).

23. Signo de Lennander: Diferencia de mas de 0.5 grados entre la temperatura axilar
y la rectal
14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL:

– Gastroenteritis aguda: Se distingue por náuseas y vómitos que preceden al dolor

abdominal, que no suele focalizarse en FID, y diarrea.

– Adenitis mesentérica: Suele haber adenomegalias en otras localizaciones y está

asociada a procesos infecciosos de vías respiratorias superiores. El dolor cambia de
localización con el decúbito lateral izquierdo (signo de Klein)

– Diverticulitis de Meckel: El dolor suele focalizarse en hipogastrio. Puede haber

anemia e historia de dolor abdominal recurrente.

– Ileítis terminal: Historia de dolores abdominales cólicos de repetición, pérdida de

peso, diarreas.

– Úlcera gastroduodenal perforada: Historia ulcerosa previa, dolor de comienzo

brusco en epigastrio que se extiende de forma difusa. Neumoperitoneo

– Neoplasia de ciego: Historia de alteración del ritmo intestinal, anemia.

– Otros cuadros gastrointestinales: diverticulitis aguda, obstrucción intestinal,
colecistitis

Patología urológica:

– Cólico renal: Dolor irradiado a fosa lumbar y a ingle. El paciente se encuentra

inquieto, “no encuentra postura”.

– Pielonefritis: Se acompaña de fiebre alta, puñopercusión claramente positiva

Patología ginecológica:

– Salpingitis: Dolor de localización más baja. Suele acompañarse de secreción

vaginal y fiebre alta.

– Rotura de quiste folicular: Dolor abdominal de locación baja, pélvico, con ligera
anemización. La paciente se encuentra en la mitad de su ciclo menstrual.

– Embarazo ectópico: Dolor de inicio en FID, test de embarazo positivo. Torsión

ovárica

15. TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento quirúrgico de la apendicitis consiste en la remoción del

apéndice inflamado antes de que se produzca su perforación.

Este objetivo presume que la perforación tiene relación directa con el tiempo que
transcurre entre el inicio de los síntomas y el tratamiento quirúrgico.

16. APENDICECTOMÍA

– Abierta o por vía laparoscópica

– Laparoscopía: • desventaja de tener mayor tiempo operatorio,

• mayor costo

• mayor cantidad de abscesos intraabdominales;

Cuando se sospecha apendicitis se debe canalizar una vena e iniciar hidratación con
cristaloides.

Una vez establecido el diagnóstico de apendicitis aguda, se lleva el paciente a

cirugía; se aplican antibióticos profilácticos, en dosis única, durante la inducción
anestésica con un agente que cubra microorganismos Gram negativos y anaerobios,
en los siguientes esquemas:
– Clindamicina 600 mg y amikacina 1g;

– Metronidazol 500 mg y gentamicina 80 mg;

– monoterapia con sulbactam-ampicilina 3 g,

– cefoxitín 1g u otros de acuerdo a la sensibilidad de la flora en cada hospital.

APENDICECTOMÍA ABIERTA.-

A través de una incisión transversal (de Rockey-Davis) en el CID o de una incisión

oblicua (de McArthur- McBurney).

Una vez que se penetra en el peritoneo, se identifica el apéndice inflamado por su

consistencia firme y se moviliza hacia el campo operatorio.

Se debe manipular con mucho cuidado los tejidos inflamados para limitar el riesgo
de rotura durante la intervención.

Hay que esqueletizar la base del apéndice a nivel de su unión con el ciego.

Se aplica una ligadura fuerte y absorbible alrededor de la base apendicular, y se

pinza y secciona la pieza.

Seguidamente, se aplica una sutura absorbible en bolsa de tabaco o en Z en la pared

cecal, y se invierte el muñón apendicular formando un pliegue en la pared del ciego.

TRATAMIENTO

• En presencia de un cuadro de abdomen agudo con peritonitis, el paciente debe ser

llevado a laparotomía a través de una incisión de línea media. Se toman muestras
del líquido peritoneal para coloración por Gram y cultivo.

• La herida se deja abierta para cierre primario tardío (laparostomía).

TRATAMIENTO POST-OPERATORIO:

– Se administrarán antibióticos de acuerdo al cuadro clínico.

– Analgésicos y sedantes, si fuera necesario.

– Hidratación – Mantener sonda nasogástrica hasta el inicio del peristaltismo.

– Los estimulantes del peristaltismo se usarán, excepcionalmente, de acuerdo con el

juicio del cirujano.
– Inicio de la alimentación oral y de la deambulación lo antes posible.

– Apendicitis aguda simple: La mayoría de los partes se recuperan al 3º o 4º día.

– Apendicitis supurativa y complicada: Cuidados intensivos hasta que haya cedido

la sepsis, el íleo paralítico, etc.

Apendicitis aguda sin perforación: Apendicectomía inmediata.

A. perforada y con peritonitis difusa: cirugía. Lavado profuso-drenes

17. PRONÓSTICO

Factores que influyen en la mortalidad: – Edad. – Perforación antes del Tx.

Quirúrgico.

La tasa de mortalidad por apendicitis aguda es del 0,1 %.

Para una apendicitis perforada es de 3 %

Y de la apendicitis perforada en ancianos es de 15 %.

El 47 % de las complicaciones se dan en ptes con una perforación.

18. COMPLICACIONES

1er Día Postoperatorio:

– Hemorragia.

– Evisceración por mala técnica.

– Ileoadinámico.

2 ó 3er Día Postoperatorio:

– Dehiscencia del muñón apendicular.

– Atelectasia; Neumonía.

– I.T.U.

– Fístula estercorácea.

4 o 5 Día Postoperatorio– Infección de la herida operatoria.