lunes, 26 de abril de 2021 7:00 a. m.

El sistema digestivo comienza en la boca y termina en el ano.

La pelvis está contenida en el sistema genitourinario.

Exploración del Abdomen:

Equipo: Estetoscopio, cinta métrica, guantes.
Requisitos:
1. Buena iluminación.
2. Abdomen totalmente descubierto.
3. Paciente cómodo y relajado.
4. Tenga las manos calientes y la uñas cortas.
5. Paciente debe vaciar su vejiga previamente.
6. Examine al final las zonas dolorosas.
7. Paciente debe respirar por su boca.
8. Si el paciente está en decúbito supino, las piernas deben estar semiflexionadas para que se logre la relajación de los músculos anteriores del abdomen.

Orden del Examen Clínico:

1. Inspección.
2. Auscultación.
3. Percusión.
4. Palpación.
→ Superficial.
→ Profunda.

• En el abdomen, la auscultación se hace de segunda y la palpación a lo último porque el tocar la pared abdominal cambia los ruidos peristálticos x min y
la presencia de masas o aneurisma de la aorta es riesgoso para hacer palpación profunda..
• En el tórax primero se inspecciona, se palpa y luego se ausculta.
Puntos de Referencia:

Línea nigra

Ubicar apéndice xifoides y el reborde costal. Es muy observable en niños y personas delgadas.
Línea media/ alba: desde el apéndice xifoides hasta el pubis. En condiciones normales no tiene coloración, pero en mujeres embarazadas puede tomar un
pigmento café por efecto hormonal y se denomina "Línea nigra".

Ombligo: debe estar ni muy hundido ni salido.

• En obesos el ombligo es profundo porque se le sobrepone panículo adiposo.
• La protrusión del ombligo en el embarazo es fisiológico por el aumento de la presión abdominal. Ascitis y tumores también protruyen el ombligo.

Espinas iliacas anterosuperiores: se observan las crestas iliacas.

Anatomía del Abdomen:

Está cubierto por el recto anterior del abdomen.

Tener referencia de la localización de órganos superficiales y profundos
Los riñones NO son palpables, pero en jóvenes y delgados se puede palpar el polo renal superior izquierdo (el derecho está por debajo del hígado
entonces no se palpa)

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entonces no se palpa)

Regiones Abdominales (líneas imaginarias divisorias):

Versión americana divide el abdomen en 4 cuadrantes.

• Línea media desde el esternón hasta el pubis Versión francesa divide el abdomen en 9 regiones. Se recomienda utilizar esta división
• Línea horizontal que pasa por el ombligo porque es más específica por órganos
- 2 líneas verticales, que son continuidad de la línea medio clavicular hasta las fosas iliacas
- 2 líneas horizontales, una pasa por el reborde costal y la otra por el ombligo

Los flancos también se conocen como zona lumbar. No deben estar ocupados (básicamente
por colon ascendente y descendente) a no ser que el paciente presente hepatomegalia o
esplenomegalia

Interrogatorio:

¿Qué?/ Motivo de consulta: ponerlo explícitamente, es una palabra o frase. A partir de este motivo se generan las otras preguntas para entender la
enfermedad actual.
¿Cómo? ¿cuándo?¿por qué? ¿dónde? ¿qué ha tomado? ¿qué lo mejora y empeora? ¿horario particular? Detalles que se necesitan sobre el motivo de
consulta.

Principales Motivos de Consulta:

1. Dolor ¿es permanente?, calificación de 1-10, ¿cómo duele? ¿cuándo duele? ¿tiene relación con algún movimiento o alimento?
2. Vómito- diarrea: manifestaciones de irritación del tracto digestivo alto (vómito) y bajo (diarrea).
• Vómito ¿cuántos episodios al día? ¿algún color o sabor característico? ¿tiene presencia de alimentos? ¿es inmediato luego de comer o es tardío?
• Diarrea ¿cuántos episodios al día? ¿se acompaña de pujo y tenesmo? ¿presencia de sangre o moco?
Pujo: necesidad de hacer mucha fuerza para poder hacer la deposición.
Tenesmo: sensación de que la deposición no fue suficiente.

Los pacientes con umbral de dolor alto son muy aguantadores (campesinos) pero también hay pacientes muy quejumbrosos. La escala de dolor es subjetiva.
El ligamento de
1. Hemorragia digestiva: Treitz se localiza
entre la tercera y
• T. Digestivo alto (por encima del ángulo de Treitz): primera y segunda porción del duodeno, estómago, esófago… cuarta porción del
duodeno

Melanemesis: vómito con sangre roja oscura (algunos pacientes refieren vómito negro, como carbón). Lo más probable es que la sangre tuvo contacto con el
HCl del estómago y fue oxidada.
Hematemesis: vómito con sangre rojo vivo. Depende de que tan abundante es el sangrado y su ubicación, por ende el HCl no alcanza a oxidar toda la sangre.
Varices esofágicas.
La misma sangre del TDAlto puede salir por el ano y se conoce como Melenas: heces con sangre oscura, olor a Fe+ y consistencia pegajosa/pastosa.
• T. Digestivo bajo (por debajo del ángulo de Treitz): se divide en 2 porciones:
Porción proximal: yeyuno e íleon.
Hematoquezia: materia fecal mezclada con sangre rojo vivo.

Porción distal: recto, colón descendente, sigmoide…

Rectorraquia: sangrado espontáneo rojo vivo y brillante (se describe como mermelada) , NO esta mezclada con la materia fecal.

2. Distención por:
• Gas: cuando hay obstrucción intestinal o retención de gas.
• Liquido: normalmente en la cavidad abdominal hay entre 1200-1500 cc3 de líquido libre.
Si esta cantidad aumenta, se conoce como Ascitis (2-3L de líquido libre), produce:

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Si esta cantidad aumenta, se conoce como Ascitis (2-3L de líquido libre), produce:
• Protrusión del ombligo.
• Onda ascítica: se percibe la sensación de "choque" dentro de la cavidad, esto indica la presencia de líquido.
• Signo del Tempano: se genera por vísceras grandes, se observa como si estas se hundieran y flotaran luego de deprimir la pared abdominal.
• Abdomen de Batracio: liquido protruye hacia los flancos.
Mirar si el paciente en realidad esta distendido o tiene visceromegalia.
3. Masas:
Buscar hernias en la pared abdominal durante la inspección .
• Hernias supraumbilicales, umbilicales, infraumbilicales o inguinales
Diástasis de los rectos: fusión incompleta en la línea alba de los rectos anteriores del abdomen

Para clasificar una hernia se introduce el dedo a través del conducto inguinal y se le pide al paciente que aumente su presión abdominal:
• Hernia directa: el dedo es aplastado por la hernia.
• Hernia Indirecta: la punta del dedo es rozada por la hernia.
• Hernia asintomática: entra y sale del anillo herniario.
• Hernia sintomática: entra por el anillo herniario.
• Hernia encarcelada: no es capaz de salir. Es una urgencia médica.
• Hernia estrangulada: el tejido del asa intestinal definitivamente se obstruye porque el anillo es muy estrecho y se puede necrosar. Es una emergencia
médica, ya que puede llevar a peritonitis y con ello la muerte. El paciente presenta mayor distensión, dolor abdominal intenso y posiblemente fiebre.

La hernia directa e indirecta requieren cirugía.

Para que se genere una hernia debe haber un anillo/orificio natural por el que salen estructuras abdominales (asas intestinal es).

• Masas en la zona inguinal: son adenopatías/ adenomegalias y hay que describirlas.

Zonas de Head/de Dolor:

Son una expresión en piel de zonas dolorosas que implican la afección de alguna víscera. NO son
precisas pero sirven para orientarse.
Estómago (gastritis, úlcera): epigastrio, se puede referir a los hipocondrios. El dolor precordial de una
angina o IAM también se refiere al epigastrio.
Hígado y vesícula biliar: hipocondrio derecho con irradiación al hombro derecho o zona escapular. El
dolor se irradia a través del nervio frénico.
Páncreas (pancreatitis): mesogastrio con irradiación a la espalda.
Riñón (cólicos renales por cálculos): desde la zona lumbar (fosa renal) hacia adelante y se puede irradiar
a la base del pene o labios mayores.
Apéndice (apendicitis): fosa iliaca derecha es lo común, pero el dolor también puede comenzar en la zona
periumbilical y luego se irradia hacia la fosa iliaca.
Bazo (trauma, hemorragia): hipocondrio izquierdo con irradiación al hombro izquierdo. El dolor también es
irradiado por el nervio frénico (Signo de Kehr).

Características del Dolor:

Dolor pleurítico: por irritación de las pleuras. El
paciente prefiere tener una respiración superficial y
evita toser o estornudar.
Irritación peritoneal: el paciente prefiere estar
acostado y quieto (porque si se mueve, le duele).

- Posición Mahometana: casi no se ve, pero

tenerla en cuenta para pancreatitis y pericarditis.
- Posición fetal/ en gatillo
- Posición inmóvil: en decúbito dorsal

Diagnósticos Diferenciales:
Aprender a diferenciar el origen torácico del abdominal de una patología.
• IAM: si es de la cara inferior puede producir síntomas en el abdomen.
• ERGE: dolor en el epigastrio, sensación de acidez y opresión en el tórax, puede producir un sabor amargo en la boca por el reflujo de HCl
Gastralgia: dolor en el epigastrio.
• Duodenitis: dolor en el mesogastrio, tiende a irradiarse hacia atrás y se confunde con el dolor por pancreatitis.
• Pielonefritis: relacionada con alteraciones renales, el dolor es intenso hacia la región lumbosacra. El paciente refiere dolor de espalda y abdomen.
• Colangitis/ cálculos vesícula biliar: produce vómito amarillo y amargo en la madrugada (1-3 am), con frecuencia está relacionado a la ingesta de alimentos
ricos en grasas y el cuadro clínico se acompaña de ictericia.
• Apendicitis.

Las alteraciones abdominales también pueden producir síntomas en el tórax por la intermediación de los dermatomas.
La ictericia primero se observa en las conjuntivas, escleras y mucosas (como min hay 2mg de bilirrubina circulante), después en la piel ( hay más de 3mg de

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La ictericia primero se observa en las conjuntivas, escleras y mucosas (como min hay 2mg de bilirrubina circulante), después en la piel ( hay más de 3mg de
bilirrubina circulante).

- Punto de McBurney: se traza una línea imaginaria entre el ombligo y la espina iliaca anterosuperior derecha,
en la unión de los 2/3 internos con el 1/3 externo está ubicado el 90% de los apéndices. No tiene maniobra, ni
palpación, es sólo un punto.
- Punto de Murphy: es el punto vesicular y tiene maniobra. Está localizado en el reborde costal derecho en la
intersección con la línea medio clavicular derecha.
- Signo de Murphy: se ponen los dedos pulgares en el punto de Murphy y se le pide al paciente que inspire
hondo, si detiene la respiración por dolor es positivo. Indica irritación de la vesícula biliar, colecistitis,
colelitiasis, coledocolitiasis, colestasis y todo lo relacionado con inflamación o acumulación del pigmento biliar.
- Maniobra de Pront (poner dedos pulgares en el punto de Murphy) sirve para buscar el signo de Murphy.

Eritema, ulceras sangrantes y Úlcera sangrando Inflamación, eritema y úlcera Acantosis: mucosa empedrada y
cicatrizadas. Probablemente termine en cicatrizándose blanquecina, tiene invasión de Candidas
carcinoma y úlceras. Pésimo pronóstico

Inspección General:

1. Piel
• Cianosis
• Palidez
• Ictericia
• Rubicundez

2. Mucosas
• Hidratación
• Turgencia
• Color
• Aspecto
• Queilitis angular

3. Cavidad oral
• Dientes
• Lengua y sus características

4. Características abdomen y pelvis

Signo de Courvoisier: palpación de la vesícula distendida en el hipocondrio derecho, sin inflamación de su pared (sin colecistitis aguda), por una obstrucción
completa del colédoco.

Colangitis: inflamación del conducto colédoco.

Colelitiasis: presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar.
Coledocolitiasis: presencia de cálculos biliares en el conducto colédoco.
Colestasis: disminución o ausencia del flujo normal de la bilis desde el hígado hasta el duodeno.
Colecistitis: inflamación de la vesícula biliar.

Tipos de Ictericia:
Depende de la causa por la que se acumula bilirrubina.
• Rubínica: congestión hepática por insuficiencia cardiaca. Paciente verde-rojizo.
• Verdínica: obstrucción del árbol biliar. Paciente amarillo-verdoso.
• Flavínica: pacientes con hemolisis. Paciente ictérico y pálido.
• Melánica: alteraciones crónicas de la vesícula biliar (tumores). Paciente café color tierra.

Examen Físico del Tracto Digestivo:

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Cavidad Oral:
Labios: deben ser elásticos, lisos, húmedos, rosados y sin queilitis angular (lesiones en las
comisuras, se observa en pacientes desnutridos).

Lengua: con leve saburra es lo normal (color blanquecino, son detritos celulares). Describir
tamaño, color, movilidad y características de las papilas.

Amígdalas hipertróficas

Lengua saburral: llena de moco y nata. Lengua candidiásica/
Si se desprende, no sangra. Indica moniliásica: muy eritemosa,
congestión del tracto digestivo carencial, bordes definidos y
acumulación de hongos. Si se quita
lo blanco, sangra
Lengua geográfica: depende de la Lengua escrotal: tiene fisuras, es
acidez y dieta seca, grande (prácticamente no cabe
en la boca porque tiene marcas de
dientes) y de mal aspecto

Llagas: Lesión blanquecina con borde Lengua de fresa: típica de la Niño deshidratado: llora sin Leucoplaquia: lesión blanquecina
eritematoso, son dolorosas y fiebre escarlatina lágrimas, está eritematoso y sus indolorosa. Es premaligna
autolimitadas mucosas se ven secas

Lengua geográfica Lengua macroglósica: se ve en pacientes con síndrome de Carcinoma de lengua Lengua candidiásica/
Down, hipotiroidismo congénito y cretinismo moniliásica

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 Lengua peluda: en pacientes con Lengua saburral Lengua bífida
hipertrofia de las papilas gustativas

Inspección:

Protrusión del ombligo (probablemente por una hernia umbilical) Ascitis Signo de Gray Turner
Circulación colateral
Signo de Cullen: eritema periumbilical (indica sangrado de la cavidad abdominal)

Ambos signos aparecen por hemorragia en la cavidad abdominal.

Venas Superficiales:

- Circulación colateral en cabeza de medusa: por hipertensión u obstrucción de la vena

porta. "Sol alrededor del ombligo"
- Circulación colateral hacia los flancos: por hipertensión u obstrucción de la vena cava
inferior.

Circulación colateral por obstrucción de la vena cava inferior

Circulación colateral por obstrucción de la vena porta
Signo de Cullen y Grey Turner

Mirar si el abdomen es obeso, su ombligo es profundo.

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 Pthirus pubis: es un piojo que da en el pubis, produce
prurito y por rascarse se disemina

No es circulación colateral, son estrías cutáneas en

una paciente que es muy blanca y seguramente fue
obesa. También puede tener Síndrome de Cushing

Defensa Abdominal:
Signos de Irritación Peritoneal:

• Signo de Blumberg: con el paciente acostado y relajado, se hunden los dedos en su abdomen y se sueltan bruscamente. El paciente se va a quejar de
dolor al soltar los dedos por el estiramiento del peritoneo
• Signo de Rovsing y Rovsing invertido: dolor en la fosa iliaca derecha cuando se comprime la izquierda. Probablemente es por irritación del colon
derecho (el gas que se desplaza de izquierda a derecha produce dolor por distensión). Si se ocurre al revés (dolor en fosa iliaca izquierda al comprimir la
derecha) debe haber sospecha de pólipos intestinales u otra alteración del colon izquierdo
• Signo psoas iliaco: flexionar el muslo sobre el abdomen, si el estiramiento del psoas produce dolor, el signo es positivo. Aparece por apendicitis,
pielonefritis, dolor lumbar, psoitis
• Signo obturador: flexionar el muslo, aducirlo y abducirlo estando flexionado, si produce dolor en los tendones del obturador interno o externo, es positivo
• Signo de Merckle: pedirle al paciente que se empine y se deje caer, si produce dolor abdominal es positivo. Casi no se usa porque es impreciso

Estos signos apoyan el diagnóstico de apendicitis pero no son exclusivos.

Maniobras especiales:

Las vísceras abdominales NO se palpan, exceptuando el hígado hasta los 7 años.

• Maniobra de Mathieu.
• Maniobra de Chaufard.
• Maniobra de Schuster: paciente en decúbito lateral derecho con el miembro inferior izquierdo flexionado y con las manos en la cabeza (todo esto hace
que el bazo se vaya hacia la zona media).

Puño percusión renal:

Tacto Rectal: Tacto Inguinoescrotal:

Se pone la mano en la espalda del paciente y se Tiene indicaciones muy precisas para hacerlo
da un golpe en seco, si se queja de dolor la puño En los varones, aprovechar y mirar las características
percusión es positiva y se debe a infección de la próstata
urinaria, pielonefritis o cálculo renal

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 Para evaluar hernias directas e indirectas

Niño con hernia umbilical Hernias inguinales (asas intestinales se introducen a Varicocele Hidrocele
través del conducto inguinal hacia el escroto)

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