Apendicitis

1ra. causa de Abdomen Agudo no traumtico.

Smitk. Rozhl Chir. 2009 Aug;88(8):466-8.UK
1736,1er apendicectoma
(nio con una fstula
enterocutnea en una
hernia inguinal).


Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
1886 fue el primero en
describir la historia natural
de la inflamacin del
apndice, acuando el
trmino "apendicitis.


Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254

1889 describe el
punto que lleva su
nombre y su tcnica.
Maingot.Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
Epidemiologa:
Hombre: mujer de 1.4:1

Incidencia, un 8,6% y el 6,7%

El 70% < de 30 aos de edad.

Rango de edad:
Hombres 10 - 14
Mujeres 15 - 19

Riesgo de perforacin en < de 5 y > de 65 aos.
Embriologa:
Forma parte del ciego (tiene ms tejido
linftico en su interior).

Aparece en la 8va. semana de gestacin
en el futuro polo cecal, y el tejido linftico
de su pared se hace evidente en la
semana 14-15.
Patogenia:
Capacidad luminal: 0.1ml

La distensin del apndice estimula
fibras nerviosas viscerales aferentes
T8, T10.

Anatoma (variaciones):
Anatoma (variaciones):
Retrocecal 65.28 %

Pelviana 31.01 %

Medioinguinal (subcecal) 2.26 %

Preileal 1 %

Paraclica

Posileal 0.4 %

Promontorica



Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
Anatoma (irrigacin):
Etiologa:
Apendicitis catarral

Apendicitis obstructiva
Inflamacin
mucosa,
submucosa
Fecalito
Cuerpos extraos
Estrangulacin
Parsitos

Clculo biliar

Restos alimento
Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
Patogenos frecuentes:
Bacteroides fragilis.

Escherichia coli

Estreptococus fecalis.
Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
Clnica:
Dolor abdominal continuo (tipo clico).

Nusea, vmito.

Lengua saburral

Aumento 1c temperatura corporal.

Constipacin vs diarrea.

Maingot. Operaciones Abdominales 8va.edicin 1992.Tomo II. Pag 1224-1254
Exploracin fsica:
Sensacin de dolor en el epigastrio o
en la regin precordial por la presin en el
punto de McBurney.

La palpacin del cuadrante inferior
derecho del abdomen produce la
retraccin del testculo del mismo lado
(en las apendicitis gangrenosas).


Dolor en la regin cecal provocado por
el paso rpido y profundo de la mano,
de izquierda a derecha, a lo largo del
colon transverso, a la vez que se
oprime el colon descendente.

Dolor provocado al descomprimir
bruscamente la fosa iliaca derecha.

Dolor provocado en el hipogastrio al
flexionar el muslo derecho y rotar la
cadera hacia adentro.

Aumento del dolor en fosa iliaca derecha al
realizar la flexin activa de la cadera derecha.



Desviacin del ombligo hacia la derecha
de la lnea media.

Dolor por la compresin sobre y por
debajo del punto de McBurney, estando
la pierna derecha en extensin y
aduccin (en las apendicitis
retrocecales)


Incremento del dolor en la FID con la tos.

Dolor en la FID por la compresin
del nervio vago derecho a nivel del cuello.

Si se limita con exactitud el rea de
sensibilidad en la parte baja del abdomen y
luego se coloca al paciente sobre el lado
sano, en un lapso de 15 - 30 minutos, el rea
de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas
notables y extensas.

12 -
Dolor agudo, difuso, a la descompresin
brusca del abdomen (es signo de peritonitis
generalizada)

Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca
derecha.



Dolor a la percusin suave sobre la
zona de inflamacin peritoneal.


Dolor en fosa iliaca derecha por la
traccin suave del testculo derecho




Diferencia de la temperatura
axilar en ambos lados.


La descompresin del nervio frnico derecho
a nivel del cuello produce dolor en la FID.

En la apendicitis aguda la FI izquierda no es
dolorosa a la presin profunda de la mano,
pero si al retirar bruscamente esta (se
produce un dolor intenso).

Presencia de bradicardia (en la apendicitis
gangrenosa).


Diferencia de mas de 0.5 grados entre la
temperatura axilar y la rectal.


Dolor en la regin clavicular en la apendicitis aguda.


Acentuacin del 2do ruido cardiaco en las
afecciones inflamatorias del peritoneo
(especialmente en la apendicitis aguda).
Dolor intenso en la FID por la
compresin del punto de McBurney al
mismo tiempo que se levanta el miembro
inferior derecho extendido
Sensacin dolorosa, de estiramiento,
dentro del abdomen, al poner al paciente en
decbito lateral izquierdo.

Dolor y defensa parietal que impiden
cerrar la mano cuando se abarca con la
misma el flanco derecho del paciente (con el
pulgar por encima y dentro de la espina iliaca
derecha y los otros dedos en la fosa lumbar
derecha.
Disminucin de la capacidad de sostener elevada
la pierna derecha.



Al realizar el tacto rectal se produce dolor en
un punto por encima y a la derecha del
esfnter de O'Beirne (esfnter de O'Beirne =
banda de fibras en la unin del colon
sigmoides y el recto).
Contraccin de los msculos aductores del
muslo derecho.



La presin continua del punto de McBurney
provoca, en el varn, el ascenso del testculo
Sensacin de resistencia blanda por la
palpacin del ciego vaco.



Si estando el paciente sentado extiende y
levanta la pierna derecha, y al mismo tiempo
se presiona el ciego, se produce un dolor
agudo
La presin en el lado izquierdo sobre un
punto correspondiente al de McBurney en el
lado derecho, despierta dolor en este (al
desplazarse los gases desde elsigmoides
hacia la regin ileocecal se produce dolor por
la distensin del ciego).
Retraccin o fijacin del ombligo
durante la inspiracin, en las peritonitis
difusas.


Aumento de la tensin de los msculos
abdominales percibido por la
palpacin superficial de la fosa iliaca derecha.

Si estando el paciente acostado en decbito
supino, con los muslos flexionados, se
comprime el ngulo heptico del colon, al
mismo tiempo que tose, se produce dolor en
el punto de McBurney.


La descompresin brusca de la fosa iliaca
izquierda despierta dolor en la derecha



El decbito prono alivia el dolor en las apendicitis
agudas

En las inflamaciones del peritoneo, el
mesenterio del intestino delgado se contrae y
arrastra a los intestinos hacia la derecha; de
ah que estando el paciente en decbito
supino, el lado derecho sea timpanico y el
izquierdo mate.
Al realizar el tacto rectal, se produce dolor
referido en la fosa iliaca derecha.



Falta de movimientos abdominales durante
la respiracin
TRIADAS:

De Murphy




De Dieulafoy

Dolor abdominal

Nusea y/o Vmito

Fiebre
Hiperestesia cutnea en FID

Defensa muscular en FID

Dolor provocado en FID
PUNTOS DOLOROSOS:

punto situado en el medio
de una lnea que va de la espina iliaca
anterosuperior derecha al ombligo.

: punto en el centro de
una lnea trazada desde la espina iliaca
anterosuperior derecha a la snfisis del pubis.



Situado en la
unin del tercio
derecho con el
tercio medio de
una lnea que
une ambas
espinas iliacas
anterosuperiores
.


Punto sensible a 5 - 6 centmetros de la
espina iliaca anterosuperior derecha, en la
lnea que une ambas espinas iliacas
anterosuperiores.


Punto sensible a 5 centmetros por debajo
del punto de McBurney.

Se obtiene
presionando la fosa
ilaca derecha en un
punto que
corresponde a la
unin del 1/3 externo
con los 2/3 internos
de una lnea trazada
de la espina ilaca
anterosuperior
derecha hasta el
ombligo
situado en el punto medio de una
lnea que une la espina iliaca anterosuperior
derecha con el ombligo.

situado a unos 4 centmetros
por debajo del ombligo, en una lnea que va
de este a la espina iliaca anterosuperior
derecha.
punto situado en la
interseccin de la lnea que une ambas
espinas iliacas anterosuperiores, con el
msculo recto anterior derecho

TRIANGULO APENDICULAR

Mc Burney

Morris

Lanz

Exmenes de Laboratorio:

Biometra Hemtica




Examen general de Orina

Leucocitosis

Neutrofilia

Linfopenia

Bandemia
Estudios de Imagen:
Placa Simple de Abdomen

USG Abdomen Completo

TAC Simple de Abdomen
Radiografas de Abdomen:
Borramiento psoas.

Apndice con gas

Gas intraperitoneal libre

Deformidad zona gaseosa cecal.

Radiografas de Abdomen:
Niveles de lquido

leo

Aumento densidad de tejidos

Fecalito

Ausencia de gas en
colon derecho y
parte proximal del
transverso,
representando una
contraccin refleja
al compromiso
inflamatorio
apendicular.
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

A
P
E
N
D
I
C
O
L
I
T
O
S

Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Peritonitis
apendicular:
distensin de
asas con
niveles lquidos
y la presencia
de un
apendicolito en
la proyeccin
decbito
(Flecha en d).
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

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Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Ultrasonido:
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Ultrasonido:
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

TAC ABDOMEN:
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

TAC ABDOMEN:
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Act Med 2007; 1: 20-30. Chile.

Criterios tomogrficos
Dimetro mayor de 7 mm.

Lumen apendicular dilatado con
contenido lquido.

Alteracin de los planos grasos.


Criterios tomogrficos

Engrosamiento de las paredes del
ciego e ileon terminal (signo de la barra
cecal y de la punta de flecha).

Engrosamiento de las paredes del
apndice que se impregnan con el
medio de contraste IV.


Criterios tomogrficos
Apendicolito

Masa de partes blandas en flanco o fosa
ilaca derecha

Restos apendiculares

Aire extraluminal

Criterios tomogrficos
Ascitis

Colecciones lquidas intraperitoneales
(simples o complejas)

Obstruccin intestinal

Derrame pleural

Diagnsticos diferenciales:
Causas gastrointestinales:


















Diverticulitis cecal Carcinoma cecal
Diverticulitis sigmoide Neoplasia Apendicular
Diverticulitis de Meckel Linfoma
Apendicitis Epiploica Tiflito
Adenitis mesentrica
Obstruccin del intestino delgado
Torsin omental lcera
La enfermedad de Crohn Perforacin duodenal
Invaginacin intestinal Colecistitis aguda
Hepatitis Pancreatitis
Causas infecciosas:
Iletis terminal :
Yersinia
Tuberculosis
Citomegalovirus
Gastroenteritis
Colitis por citomegalovirus
Causas genitourinarias:
Pielonefritis o absceso perirrenal
Nefrolitiasis
Hidronefrosis
Otras infecciones del tracto urinario
Causas en mujeres:
General Embarazo
Quiste de ovario Embarazo ectpico
Cuerpo lteo Dolor del ligamento Redondo
Torsin de ovario Corioamnionitis
Endometriosis Desprendimiento de placenta
Enfermedad plvica
inflamatoria
Trabajo de parto prematuro
Absceso tubo-ovrico
Causas de ndole no abdominal:




Faringitis estreptoccica
Neumona lobar
Hematoma del msculo recto
abdominal
Clasificaciones diagnosticas:

Apendicitis catarral/congestiva

Apendicitis flegmonosa/ supurada

Apendicitis gangrenosa

Apendicitis perforada

Al ocurrir la perforacin del apndice
el cuadro clnico puede evolucionar a:

- Peritonitis localizada

- Peritonitis generalizada

- Plastrn apendicular:

-Migracin del dolor (a FID)
Anorexia y/o cetonuria.
Nuseas y/o vmitos.
Sensibilidad en CID.
Rebote.
Elevacin de la temperatura > de 38 C.
Leucocitosis > de 10500 por mm3.
Desviacin a la izq > del 75% (Neutrofilia)

Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564

Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis. Ann Emerg Med. 1986;15(5): 557-564
Comparativo de escalas:
Galindo, et al. EVALUACIN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO AUXILIARES DIAGNSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APNDICITIS.
CAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. Mx.

Tcnicas quirrgicas:

Preparacin prequirrgica:
Hidratacin.

Manejo del dolor.

Profilaxis antibitica.

Manejo de Temperatura.

Sonda Foley, evacuacin vesical.

Sonda Nasogstrica (casos indicados).


Abordaje Quirrgico:
Rockey Davis

Oblicua-Mc Burney

Paramedia

Media

Tcnicas quirrgicas:
Parker Kerr (cierre del muon intestinal)

Tcnicas quirrgicas:
Tecnica de Oshner:
Se hace muon. Se liga la arteria y sutura
en jareta.

Tecnica de Pouchet:
Se mete el muon.

Tecnica de Anton-Lilly
Invaginacion completa.
Indicada en nios.

Sutura del mun apendicular
http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm
http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm
http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm
http://www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/3/apendicitis_aguda.htm
Despus de la induccin anestsica,
se realiza una incisin sobre cualquier
masa apendicular obvia palpable.

Si no hay masa presente, se elige una
incisin transversa que atraviesa el
punto de Mc Burney (incisin de
Rockey-Davis).


Una incisin transversa permite
una fcil extensin medial para
mayor exposicin.


La peritonitis difusa debe
explorarse con una incisin en la
lnea media.

Se incide grasa subcutnea en la
direccin de la incisin transversa,
y se incide la aponeurosis del
oblicuo externo en la direccin de
las fibras musculares.

Se abren las fibras con una pinza
hemosttica.

Incidir la fascia del oblicuo interno y
abrir la incisin en la direccin de sus
fibras.

Morfologicamente incida la fascia del
musculo transverso, fascia
transversalis y peritoneo.

Ver de caractersticas de liquido
peritoneal.


Identifique la base del ciego por la
convergencia de las tenias coli, llegando al
ciego, para exponer la base del apndice.
Rodee con el ndice alrededor del apndice
para liberar gentilmente sus adherencias a
tejidos adyacentes.

Utilice gasas o compresas para aislar el
apndice y estabilice el apndice con una
pinza de Babcock.

Divida el mesoapendice entre pinzas
para despus ligar firmemente
utilizando sutura absorbible del 000.

Igualmente se divide el apndice en su
base y se ligan los extremos con crmico
del 00.

El mun apendicular se invagina con
una jareta con crmico del 00 sobre
ciego. Se revisa la hemostasia en
mesoapendice

Se valora necesidad de drenaje
en caso de absceso o
perforacin apendicular.

Se cierra la pared abdominal
en la forma acostumbrada por
el cirujano

Apendicectomia Abierta

http://www.youtube.com/watch?v=b36xYe-
kLIQ
Apendicectoma Laparoscopica

http://www.websurg.com/video/?doi=vd01es
1612&lng=es&redim=1
Complicaciones Prequirrgicas:

Plastrn apendicular caliente

Plastrn apendicular fro

Peritonitis generalizada

Sepsis

Muerte



Complicaciones Postquirrgicas

Abscesos intraabdominales

Obstruccin intestinal por bridas

Sepsis

Muerte
Complicaciones Postquirrgicas

leo posquirrgico

Infeccin del sitio operatorio

Dehiscencia del mun apendicular

Fstula cecal


Referencias Bibliogrficas:
Arce JD. Apendicitis aguda: Perspectiva desde las imgenes. Rev Acta
Mdica 2007; 1: 20-30. Chile.
Barcat. MEDICINA 2010; 70 6. Buenos Aires, Argentina.
Sanabria, et al.Biomedica. 2007;27,419:28. Universidad de la Sabana,
Colombia.
Galindo, et al. EVALUACIN DE LAS ESCALAS PUNTUABLES COMO
AUXILIARES DIAGNSTICOS EN CASOS DUDOSOS DE APNDICITIS.
CAL ES LA MEJOR? Rev Salud Pub IMSS, 2003, ed. Especial 2. Mxico.