Apendicitis Aguda

Dra.Elosa Morales Ramos.

Docente UPAO.
Asistente Ciruga H B T.

APENDICITIS AGUDA

DEFINICION

Inflamacin aguda
del Apndice
cecal.

HISTORIA
Epoca Medieval descripcin de enfermedad
caracterizada por una tumoracin grande
conteniendo pus y que fue denominada Fosa
Ilaca. Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que
la fosa ilaca era originada por la inflamacin del
ciego y no del apndice.
Registros mas exactos a partir del Renacimiento
Primera apendicetoma 1736, Amyand
1886 Reginald Fitz: Apendicitis
1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectoma
exitosa por ruptura de apndice.
1889 Charles McBurney: etiologa, sntomas,
localizacin, y evolucin

EPIDEMIOLOGIA
Causa mas comn de abdomen agudo
quirrgico
Apendicetoma ciruga mas frecuente
Incidencia 1.33/1000 hombres y 0.99/1000
mujeres
Relacin H/M es 3/2
Incidencia global de 7%
Factores predisponentes o asociados: los
excesos alimentarios, y estreimiento deben
tenerse en cuenta.

 7% de occidentales desarrollan apendicitis.

Una de c/15 personas lo presentar en
alguna etapa de su vida, mayor entre el 2 y
3 decenio.
Incidencia <2% en menores de 2 aos.
Preescolares y escolares, incidencia de
perforacin 30 60%.

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA
Luminales:
o Fecalito (35%)
o Parsitos, cuerpo

extrao, bario espeso

(5%)
Parietales:
o Hiperplasia de folculos linfoides
o Tumores de ciego o apndice

(carcinoide, mucocele,
adenocarcinomas.
Extraparietales:
o Tumores o metstasis
o Torsin, adherencia apendicular

(60%)

 Divertculo intestinal ciego ( 6 a 10 cm)

Cara posteromedial del ciego, debajo de la
unin ileocecal.
Mesoapndice.
Arteria apendicular.
Vena ileoclica.
Ganglios linfaticos ileoclicos.
Inervacin simptica y parasimptica:
(porcin torcica inferior (hasta T10) y N. Vago)

ANATOMA

 Posicin:
2/3 retrocecal o retroclica.
1/3 plvicas.
Subcecal, preileal o postileal o ectpico.
Cuadrante superior derecha.
Posicin alta ( debajo del hgado).

ANATOMA

FISIOPATOLOGIA
1.Obstruccin de drenaje linftico Edema de
apndice Ulceras mucosas. (A. Edematosa)
2.Obstruccin venosa Edema e isquemia del
apndice Disemina bacterias en pared. (A.
Flemonosa)
3.Trombosis venosa/arterial Infarto de pared
escape bacteriano. (A. Necrosada)
4.Perforacin Disemina pus.(A. Perforada)

ETIOPATOGENIA

Apendicitis aguda: Evolucin

APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Catarral (congestiva). Hiperemia leve

sin exudado superficial.

APENDICE SANA

APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA

Flemonosa (purulenta o supurada).

Apndice dilatado, superficie opaca y
exudado fibrinopurulento

APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA

APENDICITIS GANGRENADA O
NECROSADA

Necrosada (gangrenada).
Apndice dilatado con necrosis
en parches.

APENDICITIS PERFORADA

Perforada. Necrosis transmural, solucin de

continuidad. Peritonitis focal o difusa.

APENDICITIS PERFORADA

APENDICITIS PERFORADA

FACTORES DE RIESGO
Edad
Sexo
Embarazo
Obesidad
Inmunodeprimidos
Posicin anatmica
Retraso en la atencin

BACTERIOLOGIA
Bacteroides fragilis (anaerbio Gram - ) Patgeno
mas importante y que en situaciones normales es
uno de los menos frecuentes.
Escherichia coli. Le sigue en importancia es una
bacteria Gram negativa aerbica,
En A. Congestiva: cultivos de lquido peritoneal
son a menudo estriles.
En A. Flemonosa: aumento en los cultivos
aerbicos positivos.
En A. Gangrenoso: el Bacteroides fragilis, muestra
un incremento alarmante en complicaciones
infecciosas tipo abscesos postoperatorios.

Bacterias frecuentemente aisladas en la

APENDICITIS PERFORADA

AEROBIAS Y
FACULTATIVAS

Escherichia Coli
Estreptococos viridans.
Pseudomona aeruginosa
Estreptococo del grupo
D.
Estreptococo spp.

ANAEROBIAS

Bacteroides fragilis.
Bacteroides spp.
Peptostreptococcus
micros
Bilophila spp.
Lactobacillus spp.
Fusobacterium spp

CLINICA

Dolor abdominal
Anorexia y nauseas
Vmitos
Constipacin o Diarrea

CLINICA
Facies: puede ser txica plida y
con tinte terroso (facies
peritontica).
Paciente quieto, posicin antalgica
Movimientos agravan
sintomatologa, paciente se queja.
Fiebre: En general no es evidente
(<38), pero en caso de perforacin
aumenta por sobre 39. Extremos
de vida hasta hipotermia.

CLINICA

Punto de Mac Burney

Signo de Sumner
Signo de Blumberg
Signo de Rovsing

CLINICA
Signo del Psoas.
(Irritacin), paciente DD y
que levante la pierna
derecha.

Signos Apendiculares

Punto de McBurney
Signo de Rovsing
Signo de Blumberg
Signo contralateral de Blumberg
Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis):dolor
intenso a la descompresin manual brusca
Punto de Lanz
unin externo derecho y 1/3 medio lnea biespinosa (
apndice plvica )

Signos Apendiculares
Punto de Lecene: Presin 2 traveses de dedos
encima y detrs de cresta ilaca superior. (
patognomnico de apendicitis retrocecal y
ascendentes ext.)
Punto de Morris: 1/3 interno lnea espino-umbilical
D. (apendicitis ascendente interna)
Hiperestesia cutnea de Sherren.
Prueba del Psoas.
Signo de la Roque:
( presin continua en P. Mc Burney, contraccin del
cremaster)

Signo de Rovsing

Punto de McBurney

Dolor a la palpacin en punto de McBurney (1/3 prox y 2/3 distal)

Punto de Lanz

Unin 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa.

Apndices descendentes plvicos.

Punto de Lecene

2 traveces de dedo por encima y detrs de espina iliaca antero

superior. Retrocecal.

Punto de Morris

Unin 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical.

Apndices ascendentes internos.

Signo de Blumberg
(rebote)

Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano.

Irritacin peritoneal: parietal.

Signo contralateral de Descompresin en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha.

descompresin
Irritacin peritoneal parietal.
Signo de Rovsing

Se percute FII se produce dolor en la FID. Indica presencia de proceso

infalamtorio n FID. Apendicitis Aguda

Signo de Gueneau de Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritacin

Mussy
peritoneal y en vias de extensin.
Signo de Chutro

Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por

compromiso peritoneal.

Signo de Kuster

Disminucin de mov. Abdominales durante respiracin

Signo de Dielafoy

Hiperestesia cutnea en tringulo de Sherren. espina iliaca

anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-

Signo de Aaron
Signo del Psoas

Palpacin profunda en FID desencadena dorlor en zona epigstrica.o

precordial.
Px. En decbito izq, hiperextensin de MID y dolor. Apndice Retrocecal.

Signo del Obturador

Dolor en rotacin interna del MID. Prueba positiva si hay dolor en hipogastrio.
Apendicitis plvica

Signo de Guinard
Demonds

Contractura muscular local, persistente, espstica, involuntaria y espontnea de

mm. Abdominales: irritacin peritoneal.

Signo de La Roque

Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presin y ascenso del testculo

derecho en el varn, por contraccin del cremster.

Signo de Held

Dolor intenso por la presin en el centro de la regin lumbar con propagacin a

la fosa ilaca derecha: retrocecal.

Signo de Dumphy

Dolor en FID cuando tose o estornuda.

Signo de Baldwin

Presin en pto de Mc Burney,con MID y rodilla rgidos: dolor. Retrocecal

Signo de Summer

Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre una zona de

inflamacin intraperitoneal.

Signo de Rove

Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.

Signo de Markle o de
Infante Diaz.

Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones

en el suelo. Irritacin peritoneal.

Signo de percusin de
Murphy

Dolor en percusin en FID.

Triada de Dieulafoy

Hiperestesia cutnea, dolor y contractura en FID.

Tacto Rectal

Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.

Grito de Douglas

Dolor en palpacin del fondo de saco de Douglas (tacto): plvica.

Maniobra de San Martino Con una mano se palpa FID y con un dedo se efecta dilatacin.

CLINICA
Signo del Obturador:
(Irritacin
retroperitoneal) dolor
a la rotacin interna
la rodilla

CLINICA
Tacto Rectal: Si A esta
completamente intraplvico.
Esencial plvico en todo nio. La
presencia de dolor plvico sobre la
pared derecha es sugestivo de
apendicitis as como tambin la
palpacin de una masa plvica.

DIAGNSTICO
ES FUNDAMENTALMENTE CLNICO:
Se basa en los signos y sntomas siendo el
dolor abdominal el principal elemento clnico
de esta patologa.

LABORATORIO
Hma. Leucocitosis con desviacin izquierda y
cuenta de leucocitos entre 15,000 20,000
o
o

La deshidratacin puede alterar Hto y Hb

Ojo con los Hma normales no descarta Ap. Ag.

Orina
o
o

Descartar ITU
Puede existir piuria o hematuria por contigidad

PCR:
o

Cuadro infeccioso

IMAGENES
Rx Trax: para descartar
principalmente proceso neumnico
Rx Abdominal: Niveles hidroareos
con asas intestinales dilatadas
ileocecales, fecalito calcificado (5%),
rechazo de vsceras, borramiento del
psoas(peritonitis )
TAC: Se reserva para diagnsticos
diferenciales en pacientes de alto
riesgo

CRITERIOS DE ALVARADO
7 Candidatos para ciruga.
4 a 6 Examenes seriados o nuevas pruebas son
necesarios ( ej. TC o US).
< 4 Muy baja probabilidad de apendicitis, raros casos se
observan con Score < a 4.

IMAGENES
ECO:
o til

en casos dudosos para descartar

otra patologa. S: 85 96% y E: 94
98%
o A. no compresible, Dimetro >= 7
mm.
o Presencia de apendicolito
o Solucin de continuidad de mucosa
o Liquido o masa periapendicular

USG

TAC

Sensibilidad

85%

90 to 100%

Especificidad

92%

95 to 97%

Usos

Evaluar pacientes
mujeres con
diagnstico dudoso

Evaluar pacientes mujeres con diagnstico dudoso

Ventajas

Seguro

Mayor certeza

No costoso

Identifica mejor Abscesos asociados

Descarta otras
patologas en las
mujeres.

Identifica mejor pacientes con apendice normal

Mejor en nios

Desventajas

Operador dependiente Alto Costo

No til en pacientes
distendidos

Utiliza Radiacin ionizante

No til en pacientes
varones con
diagnstico dudoso o
en pacientes obesos

Invasivo ( necestita de medio de contraste )

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Nios:
o Adenitis mesenterica
o Gastroenteritis
o Diverticulo de Meckel
o Intususcepcion de intestino
o Pielitis
o Duplicacion enterica
o Neumonia basal derecha

delgado

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Mujer Joven
o Embarazo ectpico roto
o Endometriosis
o EPI
o Salpingitis
o Quiste de ovario a pedculo

torcido

Hombre joven
o Enteritis regional
o Litiasis renal o ureteral

derecho
o Torsin testicular
o Epididimitis

de lado

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ancianos:
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Diverticulitis
Ulcera pptica perforada
Colecistitis y pancreatitis aguda
Obstruccin intestinal
Carcinoma cecal perforado
Oclucin vascular mesentrica
Ruptura de aneurisma aortico
Tumores
Enfermedad de Crohn

SITUACIONES ESPECIALES
INFANTES Y JOVENES

Su presentacin es similar a una

gastroenteritis aguda.
o Demora en el Dx tiene alta tasa de perforacin
infantes: 100%, < de 2 aos: 70% y < 5 aos:
50%.
o Mortalidad de apendicitis perforada es de
aprox 5%.
o Alta incidencia de peritonitis secundaria por
inmadurez del epipln para sellar la
perforacin.
o

SITUACIONES ESPECIALES
ANCIANOS
o Los sntomas no son pronunciados por
lo que hay demora en buscar ayuda
medica o tardanza en el Dx.
o Aproximadamente el 30% de los pctes al
momento de la ciruga estn perforados.
o Su pobre reserva fisiolgica aumenta la
morbimortalidad.
o Frecuentemente estn afebriles o no
tienen leucocitosis.

SITUACIONES ESPECIALES
EMBARAZO
o
o
o
o
o

Apendicetoma es el procedimiento mas comn

extrauterino abdominal durante el embarazo.
Es mas frecuente dentro de los primeros
trimestres.
Su presentacin y su curso natural es similar.
La ciruga no debe retrasada al tener el
diagnostico.
Retraso en Dx resulta en perforacin
incrementado mortalidad fetal un 35% vs un 10%
en no perforadas.

TRATAMIENTO
Establecido el diagnostico el tratamiento de
eleccin es quirrgico y deber efectuarse a la
brevedad posible.
Se administrara profilaxis una a dos horas antes
de la operacin.
En caso de perforacin con absceso localizado
o peritonitis generalizada debe efectuarse
lavado peritoneal acucioso.

TRATAMIENTO
Dielafoy 1886: No hay tratamiento mdico de la
A.A. y no es suficiente operar, es necesario
hacerlo en el tiempo oportuno
Murphy: Cuando un apendictico muere,
alguien tiene la culpa
Actualmente: Cuando se diagnostica A.A.
durante el da, se opera antes que anochezca, y
viceversa

TRATAMIENTO
Cobertura adecuada: Contra Aerobios y
Anaerobios.
Esquema un aminoglucsido y un
antianaerobio (metronidazol, clindamicina o
cloranfenicol).
Profilaxis: Primeras 2 horas Pre Qx.
A. A. no Complicada: Dos dosis post Qx. Con
el aminoglucosido/gentamicina).
A. A. Complicada: Debe durar 7 a 10 das.
Patologia Renal: Aminoglucsidos se
sustituyen por quinolonas o cefalosporinas
de segunda y tercera generacin.

TRATAMIENTO
Adultos

Nios

Metronidazol

15 25 mg/Kg/d c/8 hs

------------

Clindamicina

150 300 mg (10 40 mg/Kg/d)

c/6 8 hs

------------

150 100 mg/Kg/d c/4 6 hs

Cloranfenicol

6,25mg /Kg/peso cada 6

horas VO o EV

Ciprofloxacino

3 5 mg/Kg/d (6 7.5) en 3 dosis 2mg a 2,5mg/kg cada 8

250 750 mg (20 30 mg/Kg/d) horas
7,5 a 15mg/kg/da vo,
c/12 hs

Ceftriaxona

1 2 gr c/4 8hs (max 12

gr/dia)

Gentamicina

administrados cada 12
horas.
5075 mg/kg/da i.v. o
i.m. divididos en dos
dosis

APENDICECTOMA

No perforada

Peritonitis
localizada

APENDICECTOMIA

Apendicitis.Agud
a

Perforada

Peritonitis
generalizada

No drenaje
No antibiticos
Cierre primario de
Drenaje
herida
Antibiticos
Absces
Cierre diferido
o
No
absceso

No drenaje
Antibiticos
Cierre diferido
No drenaje
Antibiticos
Cierre diferido

 CRITERIOS DE MAINGOT: accesibilidad,

extensibilidad y seguridad.
Rockey-Davis o Fowler-Mitchell: Transversal,
aponeurosis y musculos de pared abdominal se
inciden o separan.
o Rockey-Davis (extensin interna de Weir y
Harrington) idem + apertura de vaina de rectos.
o Paramediana Int. D: Infraumbilical, 2 3 cm de
linea alba abre vaina de recto anterior.
o Mediana: En lnea alba.
o

INCISION

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.
Los pro:
Se observa mejor la cavidad abdominal.
Recuperacin mas rpida.
Mejor resultado cosmtico.
Mtodo preferido en personas obesas,
mujeres y atletas.
Menos dolor postoperatorio.

Los contras:
Muy caro.
Mayor tiempo quirrgico.
En apendicitis agudas complicadas hay una
incidencia mayor de abscesos
postoperatorios.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.

El primer paso es liberar el apndice de su meso

Diseccin del meso con tijeras-bipolar, se realiza en

base un nudo de pescador y se aprieta
firmemente.

Finalmente se corta el apndice y se retira,

luego se revisa para detectar hemorragias o
fugas.

 LAVADO PERITONEAL
o Cuando

se rompe el apndice se
debe usar un lavado copioso con
solucin salina fisiolgica (3 o mas
litros)

DRENAJE
o De

pus localizado se logra por

drenes laterales. Si se rompe el
apndice, se dejan al descubierto la
grasa subcutnea y la piel para que
cicatricen por granulacin o cierre
secundario.

 1 Da Post Qx
o
o
o

Hemorragia.
Evisceracin por mala
tcnica.
Ileo adinmico.

2 - 3 Da Post Qx:
Dehiscencia del mun
apendicular.
o Atelectasia; Neumona.
o I.T.U.
o Fstula estercorcea.
o

COMPLICACIONES

4 - 5 Da Post Qx:
o

Infeccin de la H.O.

7 Dia Post Qx:

o

Absceso
intraabdominal.

10 Dia Post Qx:

o

Adherencias.

15 Dia o Ms:
o

Bridas.

 A.A. sin perforacin en 5% de

casos hay complicaciones.
A.A. con perforacin las
complicaciones se presentan en
un 30% de casos.
COMPLICACIONES

COMPLICACIONES

Infeccin de Herida Operatoria

o Abscesos
o grmenes

locales
fecales principalmente
Bacteroides fragiles, siguen aerobios
Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E.
coli.
o Signos: dolor, tumor, calor y rubor
quizs no se encuentren.
o Abrir de inmediato piel y tejidos
subcutneos.

COMPLICACIONES

Absceso Intraabdominal
o Contaminacin

con microorganismos
que escapan del A. gangrenoso o
perforado, menos frecuente derrame
transoperatorio.
o Fiebre hctica o en agujas, fiebre,
MEG, anorexia recurrente.
o Ab. Plvicos, Subfrnico,
Intraabdominal.
o Todos los abscesos deben ser

COMPLICACIONES

Fstula Cecal o Estercorcea

o

Retencin de cuerpo extrao (grasa o dressing),

puntos muy apretados, ligadura deficiente de mun,
erosin de pared del ciego (dren), obstruccin del
colon por neoplasia, retencin de una porcin
apendicular, enteritis regional.

Mayor parte cierran espontneamente, requiere que

trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda
drenaje.

No cierran: queda punta de apndice, cuerpo

extrao o obstruccin intestino distal a la fstula o si
mucosa del intestino qued en continuidad con la
piel.

COMPLICACIONES

Piliflebitis o Empiema Portal

o Septicemia

del sist. venoso portal

con desarrollo de abscesos
hepticos mltiples.
o Ictericia, escalofro y fiebre elevada.
o Acompaa a la A. gangrenosa o
perforada y puede aparecer en el pre
o postoperatorio.
o Germen mas frecuente E. Coli.

COMPLICACIONES

leo Paraltico o Adinmico

24 hs: espera presencia de leo reflejo por
espasmo debido a manipulacin cuya resolucin
es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo
puede persistir como resultado de una peritonitis
difusa o una apendicitis complicada
o Resolucin lenta y tratamiento de orden mdico:
Hidratacin mas electrolitos, SNG y ATB
especficos.
o

COMPLICACIONES
Dehiscencia del Mun Apendicular
o Ligadura inadecuada del mun, administracin
indebida de enema evacuante.
o Laparotoma y cecostoma con antibiticos
especficos.
Hemorragia
o Filtracin desde el mun, deslizamiento de
ligadura art.
o Dolor Abd. sbito y shock hipovolmico (72 hs
post Qx).
o Se explora incisin removiendo sangre coagulada
de cavidad plvica y parietoclica derecha,
ubicndose el sitio de la hemorragia. Se deja un
buen drenaje.

COMPLICACIONES TARDAS
Hernia incisional
o A travs

de la incisin en fosa iliaca

derecha con antecedentes de infeccin
prolongada y drenaje grande en el sitio
de la hernia.

Obstruccin mecnica
o Producida

por la presencia de bridas

intestinales; ms frecuentes en las
apendicitis complicadas.

Infertilidad
o Un

absceso en fosa iliaca derecha en

mujeres puede provocar obstruccin de

 No perforada 0.1 %
Perforacin Apendicular 3.0 %
Cifra mas alta en A. A. Perforada
se registra en > 60 aos 15.0 %

MORTALIDAD

APENDICECTOMIA
PERITONITIS LOCALIZADA

PREPARACIN DE LA ZONA OPERATORIA

COLOCACIN DE CAMPOS ESTRILES

INCISIN TRANSVERSA

APERTURA DE CAVIDAD Y UBICACIN DEL APNDICE

TRACCIN DEL APNDICE

DISECCIN DEL APNDICE

UBICACIN DE LA BASE APENDICULAR

APNDICE GANGRENOSO PERFORADO

LIGADURA DE MUN Y MESO APENDICULAR

DRENAJE Y HERIDA ABIERTA

Factores que influyen en la mortalidad:

Edad (mayor en ancianos)
Perforaciones antes del tto quirrgico (ms en nios)
Las principales causas de muerte son la sepsis no
controlada, peritonitis, absceso y bacteremia (Gram -),
insuficiencia cardiaca y pulmonar, embolia pulmonar y
broncoaspiracin.
47% de las complicaciones se dan en pacientes con
perforacin.

GRACIAS!!.